理解古代醫家及古方，離不開(kāi)當時(shí)的歷史背景。本文試將補中益氣湯與當時(shí)疫病聯(lián)系，從李東垣生活年代的政治、經(jīng)濟、文化和疾病流行的背景，來(lái)加深對他的學(xué)說(shuō)及具體方治的認識，然后再延及中醫臨證的治療。
1《內外傷辨惑論》中的補中益氣湯
歷史背景
李東垣提及1232年的疫?。骸按税偃f(wàn)人豈俱感風(fēng)寒外傷者耶?大抵人在圍城中，飲食不節，及勞役所傷，不待言而知。由其朝饑暮飽，起居不時(shí)，寒溫失所，動(dòng)經(jīng)三兩月，胃氣虧之久矣。一旦飽食太過(guò)，感而傷人，而又調治失宜，其死也無(wú)疑矣。非惟大梁為然，遠在貞佑、興定間，如東平、如太原、如鳳翔，解圍之后，病傷而死，無(wú)不然者。余在大梁，凡所親見(jiàn)，有表發(fā)者，有以巴豆推之者，有以承氣湯下之者，俄而變結胸，發(fā)黃，又以陷胸湯丸及茵陳蒿湯下之，無(wú)不死者。蓋初非傷寒，以調治差誤，變而似真傷寒之證，皆藥之罪也。往者不可追，來(lái)者猶可及，輒以平生已試之效，著(zhù)《內外傷辨惑論》一篇，推明前哲之余論，歷舉近世之變故，庶幾同志者，審其或中，觸類(lèi)而長(cháng)之，免后人之橫夭!僭易之罪，將何所逃乎?”對這場(chǎng)突如其來(lái)的疫病，東垣否定了風(fēng)寒外傷，發(fā)汗攻下皆無(wú)效，遂認定為誤治。
病因病機
李東垣在該書(shū)的首篇“辨陰證陽(yáng)證”中提到：“陰陽(yáng)之證，不可不詳也……”“舉世醫者，皆以飲食失節，勞役所傷，中氣不足，當補之證，認作外感風(fēng)寒。有余客邪之病，重瀉其表，使榮衛之氣外絕，其死只在旬日之間。所謂差之毫厘，謬以千里，可不詳辨乎……計受病之人，飲食失節，勞役所傷。因而飲食內傷者極多，外傷者間而有之。世俗不知，往往將元氣不足之證，便作外傷風(fēng)寒表實(shí)之證，而反瀉心肺，是重絕其表也，安得不死乎?”誤治的原因很明確，東垣認為是錯把內傷當外感，所以犯了虛虛之誡。
方證解析
關(guān)于補中益氣湯立方本旨，李東垣講：“夫脾胃虛者，因飲食勞倦，心火亢甚，而乘其土位，其次肺氣受邪，須用黃芪最多，人參、甘草次之。脾胃一虛，肺氣先絕，故用黃芪以益皮毛而閉腠理，不令自汗，損其元氣。上喘氣短，人參以補之，心火乘脾，須炙甘草之甘溫以瀉火熱，而補脾胃中元氣;若脾胃急痛并太虛，腹中急縮者，宜多用之。經(jīng)云急者緩之。白術(shù)苦甘溫，除胃中熱，利腰臍間血。胃中清氣在下，必加升麻、柴胡以引之，引黃芪、甘草甘溫之氣味上升，能補衛氣之散解，而實(shí)其表也，又緩帶脈之縮急。二味苦平，味之薄者，陰中之陽(yáng)，引清氣上升也?！崩顤|垣寫(xiě)《內外傷辨惑論》(該書(shū)刊于1247年)，反復強調莫將內傷當外感，立補中益氣湯的證治?，F無(wú)法評價(jià)當時(shí)補中益氣湯對那場(chǎng)大疫究竟有無(wú)療效，但大致可判斷當時(shí)流行的是鼠疫，病原由元兵攜帶而至。針對鼠疫的流行，辛溫發(fā)散不行，苦寒清熱攻下亦乏效，李東垣對飲食失節和勞役困乏的人群立補中益氣湯證治，臨床觀(guān)察亦屬獨到。
2《脾胃論》中的補中益氣湯
病因病機
李東垣在《脾胃論》“飲食勞倦所傷始為熱中論”中提及：“若飲食失節，寒溫不適，則脾胃乃傷。喜怒憂(yōu)恐，損耗元氣。即脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛。心火者，陰火也。起于下焦，其系擊于心，心不主令，相火代之。相火，下焦胞絡(luò )之火，元氣之賊也?；鹋c元氣不兩立，一勝則一負。脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位，故脾證始得，則氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛，或渴不止，其皮膚不任風(fēng)寒，而生寒熱。蓋陰火上沖，則氣高，喘而煩熱，為頭痛，為渴，而脈洪。脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮，是春生之令不行，則無(wú)陽(yáng)以護其榮衛，則不任風(fēng)寒，乃生寒熱，此皆脾胃之氣不足所致也?！被鹋c元氣不兩立，一勝則一負，乃東垣名言。這里我們不糾纏心火、相火，只看癥狀，很明顯是一派陽(yáng)明實(shí)熱之證。
治則治法
李東垣繼續提出：“然而與外感風(fēng)寒所得之證頗同而實(shí)異，內傷脾胃，乃傷其氣，外感風(fēng)寒，乃傷其形。傷其外為有余，有余者瀉之，傷其內為不足，不足者補之。內傷不足之病，茍誤認作外感有余之病，而反瀉之，則虛其虛也。實(shí)實(shí)虛虛，如此死者，醫殺之耳!然則奈何?惟當以辛甘溫之劑，補其中而升其陽(yáng)，甘寒以瀉其火則愈矣。經(jīng)曰：勞者溫之，損者溫之。蓋溫能除大熱，大忌苦寒之藥，損其脾胃。脾胃之證，始得則熱中，今立治始得之證?！蓖飧袃葌?，治療別為二途。既然認為脾胃內傷在先，那么以辛甘溫熱之劑除熱無(wú)疑。
方藥解析
書(shū)中對方藥配伍、效用及煮服法作如下說(shuō)：黃芪，病甚，勞役熱者一錢(qián)。甘草，以上各五分，炙。人參，去蘆，三分，有嗽去之。以上三味，除濕熱煩熱之圣藥也。當歸身二分，酒焙干，或日干，以和血脈。橘皮不去白，二分或三分，以導滯氣，又能益元氣，得諸甘藥乃可，若獨用瀉脾胃。升麻，二分或三分，引胃氣上騰而復其本位，便是行春升之令。柴胡二分或三分，引清氣，行少陽(yáng)之氣上升。白術(shù)三分，除胃中熱，利腰臍間血。上諸藥呋咀，都作一服，水二盞，煎至一盞，量氣弱氣盛，臨病斟酌水盞大小，去食遠，稍熱服。如傷之重者，不過(guò)二服而愈，若病日久者，以權立加減法治之(加減法略)。理論確立在前，組方配伍思考在后，東垣的思路于此不難理解。
3補中益氣湯的承前與啟后
李東垣提出療疾須重視脾胃的理論完全正確，但外感疫病中，脾胃虛弱僅為致病條件，疫毒才為主因。話(huà)雖如此，但是，補中益氣湯畢竟還是針對熱病的治法方藥。按照常規，急性熱病初期不能以補法為治，現在竟然投用補中益氣，此應深思。李氏治病用藥一分為二，對身體虛弱不勝藥力者可資參考，同時(shí)也為慢性衰弱性病證的治療提供了有效的治法方藥。
脾胃中焦的重要性
關(guān)于脾胃中焦的重要性，具體體現于臨證治療用藥之中。在傷寒六經(jīng)病中以太陰和陽(yáng)明對舉，虛寒與實(shí)熱對應，溫補與寒瀉對立，升降浮沉，體現人體平衡，臨床也最易觀(guān)察和把握。少陽(yáng)證治處在寒熱虛實(shí)之中，在某種程度上也體現了要從脾胃的升降補瀉入手。半夏瀉心湯的證治則更加具有典型意義，用辛開(kāi)、苦降、甘補的三合一的治法來(lái)消除局部或全身的癥狀。
補中益氣湯的證治則是從局部入手來(lái)消除全身的發(fā)熱癥狀?！杜R證指南醫案》中提到：“脾宜升則健，胃宜降則和?！薄疤帩裢恋藐?yáng)始運，陽(yáng)明燥土得陰則安。以脾喜剛燥，而胃喜柔潤?！薄爸倬凹毕麓骊?，其治在胃;東垣大升陽(yáng)氣，其治在脾。華云岫亦言：“如脾陽(yáng)不足，胃有寒濕，則一臟一腑宜溫燥升陽(yáng)，自當格遵東垣之法。若脾陽(yáng)不虧而胃有燥火，當遵葉氏養陰法?！毖ι字v濕熱病證治，也重視脾胃：“中氣實(shí)則病在陽(yáng)明，中氣虛則病在太陰?！焙苊黠@，脾與胃，太陰與陽(yáng)明，是對立的統一，寒熱、虛實(shí)、表里、升降、潤燥等等，都蘊涵在脾胃之中，臨證應巧妙把握住這對矛盾。
從脾胃中焦的立場(chǎng)看桂枝湯
對桂枝湯的證治，也可站在脾胃中焦的立場(chǎng)上看。胃氣有無(wú)，關(guān)系到機體活力和存亡。如何認識桂枝在太陽(yáng)病證治中的重要性，徐大椿曾言：“二味(麻黃、桂枝)扶陽(yáng)補中?！甭辄S無(wú)桂枝，發(fā)汗力弱。曹穎甫更明確提出，桂枝湯乃太陰病第一效方。姜佐景認為：“桂枝湯證乃脾虛寒也，用桂枝湯鼓舞脾陽(yáng)，鼓動(dòng)營(yíng)血達表以發(fā)汗?！闭绿摴仍鴱娬{桂枝湯對于“風(fēng)寒濕熱之邪初在表者，可用助胃以托邪?！?br>
可見(jiàn)，桂枝湯亦可視為甘溫除熱法的先導，元氣中陽(yáng)不足的內傷體質(zhì)，一旦患發(fā)熱、惡風(fēng)、汗出，無(wú)疑是桂枝湯的適應癥。治虛人感冒，恒于辛散解表方劑中，須合益氣助陽(yáng)藥物，鼓舞陽(yáng)氣以出汗，如《局方》的人參敗毒散與參蘇飲，都借助于人參益氣以發(fā)汗?？虑俳忉尮鹬f(shuō)：“此方為仲景群方之冠，乃滋陰和陽(yáng)，解肌發(fā)汗，調和營(yíng)衛第一方也。凡中風(fēng)、傷寒、雜證，脈浮弱，汗自出而表不解者，咸得而主之，其它但見(jiàn)一二癥即是，不必悉具矣。粗工妄謂桂枝湯專(zhuān)治中風(fēng)，不治傷寒，使人疑而不用。不知此湯以治自汗、盜汗、虛瘧、虛痢，隨手而愈。因知仲景方可通治百病，后人遇癥，便集百方以眩人，使人無(wú)下手處，豈不陋哉!”張景岳指出：“夫汗本乎血，由乎營(yíng)也。營(yíng)本于氣，由乎中也。未有中氣虛而營(yíng)能盛者，未有營(yíng)氣虛而汗能達者?！笨梢?jiàn)，營(yíng)衛氣血與中氣息息相關(guān)，臨證用藥不可忽視這一點(diǎn)。
傷寒亦用寒藥，溫疫亦用熱藥
瞿文樓曾有如下敘述：“溫雖熱疾，切不可專(zhuān)事寒涼。雖衛氣營(yíng)血階段不同，方法各異，但必須引邪外透，透邪外出，氣機開(kāi)暢，熱郁開(kāi)，肺氣宣，熱自減。若不治邪，專(zhuān)事寒涼，氣機閉郁，何以透熱于外，又如何轉氣，輕則重，重則不治矣?！眰脺厮?，溫熱太過(guò)，即為誤治。同樣，溫病用寒藥，寒涼太過(guò)，也會(huì )抑傷正氣。
從歷史背景來(lái)分析補中益氣湯，用《傷寒論》的麻黃、桂枝或白虎瀉心治療當時(shí)瘟疫均無(wú)效，普濟消毒飲有效，但多大程度有效不得而知。晚年李東垣痛定思痛，從內傷脾胃、勞役過(guò)度立論，以補中益氣立方，盡管仍未抓到疾病的根本，但一定程度上對解決問(wèn)題還是有所幫助。即當我們對病因認識不足時(shí)，若退到辨證角度，重視機體在疾病中所出現的具體狀態(tài)這一現實(shí)，改從調整機體入手，亦不失為取效的重要途徑之一。李東垣的內傷學(xué)說(shuō)在中醫臨證中重視脾胃論治，使后人在臨床實(shí)踐時(shí)有所憑借，補中益氣湯后來(lái)被廣泛運用于雜病治療，但補中益氣湯其實(shí)是從熱病證治中走出來(lái)的一張名方。
