多囊性卵巢癥
§正常卵巢的週期性變化：
婦女有一對卵巢位於骨盆左右兩側靠近子宮，是女性生殖系統最重要的器官。它的功能為釋出卵子和製造荷爾蒙。如果功能出了問(wèn)題，卵子便不能成熟釋出，荷爾蒙分泌也會(huì )不正常，於是造成月經(jīng)異常和不孕。
女?huà)朐谡Q生之時(shí)，兩側卵巢大約有40萬(wàn)個(gè)卵子。每個(gè)卵子又被細胞圍繞著(zhù)，後來(lái)長(cháng)成一個(gè)含有液體的小濾泡（以超音波看起來(lái)像個(gè)小囊）。月經(jīng)規則的婦女，受到腦下垂體荷爾蒙FSH（濾泡刺激荷爾蒙）和LH（黃體生成荷爾蒙）的作用，每一個(gè)月就會(huì )有一個(gè)濾泡長(cháng)到大約直徑兩公分，然後釋放出一個(gè)卵子細胞（稱(chēng)為排卵）移往輸卵管去。卵子和精子在輸卵管受精，然後受精卵繼續往子宮方向移動(dòng)，4至5天後到達子宮腔。受精第六天後形成的胚胎在子宮內膜壁上著(zhù)床，並開(kāi)始孕育。如果卵子精子沒(méi)有受精成功，或胚胎沒(méi)有著(zhù)床，子宮壁便會(huì )剝落成為來(lái)潮的月經(jīng)，時(shí)間在排卵後的第14天。每個(gè)卵子周?chē)募毎S著(zhù)濾泡的長(cháng)大會(huì )分化增生，並受FSH和LH兩種荷爾蒙的作用分泌雌激素（estrogen）、黃體素（progesterone）和少量的雄性素（androgen）。雌激素可刺激子宮內膜生成，黃體素（俗稱(chēng)安胎素）可增加子宮內膜血流，並使子宮內膜便厚，更適合著(zhù)床。
§什麼叫做多囊性卵巢癥及其發(fā)生率如何？
多囊性卵巢癥發(fā)生率佔婦女生育年齡的6%，大約生育年齡的婦女20個(gè)有一個(gè)罹患多囊性卵巢癥。是一種發(fā)生率很高的疾病。多囊性卵巢癥的病人在做超音波檢查時(shí)發(fā)現兩邊卵巢長(cháng)出許多小囊（內含有卵子），這些小囊大小約2~8mm，小囊數目每邊卵巢約10個(gè)以上，這種卵巢我們稱(chēng)為多囊性卵巢。隨著(zhù)時(shí)間愈久，這些小囊會(huì )只分布在卵巢周?chē)耐鈧?，中間則為實(shí)心的間質(zhì)所佔據(這間質(zhì)是由退化的小囊壓縮而成的)。這些小囊會(huì )分泌雄性荷爾蒙進(jìn)入血液中，使女性患者引起一些癥狀，如：月經(jīng)不順（月經(jīng)稀發(fā)或無(wú)月經(jīng)癥）、肥胖、多毛、長(cháng)青春痘、禿頭等癥狀。這些癥狀有輕有重，或具有多囊性卵巢者不一定有癥狀出現，有癥狀發(fā)生時(shí)才稱(chēng)為多囊性卵巢癥。有些腦下垂體及腎上腺的疾病會(huì )產(chǎn)生和多囊性卵巢癥同樣的卵巢變化及臨床癥狀。在診斷多囊性卵巢癥時(shí)，要把它們排除在外。
§什麼原因造成多囊性卵巢癥呢？
為什麼會(huì )形成多囊性卵巢癥呢？醫學(xué)對此還沒(méi)有完全的答案，不過(guò)最近的研究指示和遺傳基因有關(guān)。這種患者其身體細胞（肌肉和脂肪細胞）對胰島素的利用有缺陷（稱(chēng)胰島素阻抗），這種缺陷是先天性的，和遺傳基因有關(guān)。胰島素是我們的胰臟裡面的一種細胞所分泌的，胰島素主導我們身體細胞對葡萄糖的利用。因為身體細胞對胰島素的利用較差，故胰臟細胞代償性的分泌更多的胰島素，造成血中胰島素量比正常人高。胰島素會(huì )作用在卵子周?chē)募毎V泡細胞），使濾泡細胞分泌更多的雄性荷爾蒙。這種病人的卵巢濾泡細胞對胰島素也特別敏感。並且血中胰島素增加也會(huì )使肝臟分泌性荷爾蒙結合蛋白減少，也相對的使血液中活性的雄性荷爾蒙增加。雄性荷爾蒙的增加會(huì )使濾泡（卵泡）不能長(cháng)大排卵，這些濾泡還是以小囊的型式存在卵巢內，積少成多，故稱(chēng)為多囊性卵巢。血液中雄性荷爾蒙增加，間接會(huì )造成腦下垂體持續分泌LH荷爾蒙。正常月經(jīng)週期之?huà)D女，LH荷爾蒙只在排卵前34~36小時(shí)才上升，LH上昇時(shí)使得卵子進(jìn)行第二次減數分裂(染色體數目減半)並使卵子從濾泡排出，奔向輸卵管準備和精子受精。這種上升大約持續48~50小時(shí)，然後下降至上昇前的水平?；级嗄倚月殉舶Y的病人，血液檢查時(shí)，LH值偏高，但是沒(méi)有沒(méi)有週期性的變化，LH/FSH比大於2（正常婦女LH/FSH比為1）。但對於患有肥胖癥的多囊性卵巢癥患者，LH反而不上升。
§多囊性卵巢癥的多種癥狀：
1. 月經(jīng)不規則： 多囊性卵巢癥患者因卵巢荷爾蒙（分泌過(guò)多的雄性荷爾蒙）及腦下垂體荷爾蒙（分泌過(guò)多LH荷爾蒙）失去均衡，故出現不正常排卵，造成月經(jīng)稀發(fā)?；蚴歉静慌怕?，造成無(wú)月經(jīng)癥。
2. 不孕： 精卵受精是懷孕的第一步。多囊性卵巢癥患者不易排卵或根本不排卵，所以懷孕機會(huì )當然減少。
3. 流產(chǎn)： 多囊性卵巢癥患者，血液中雄性荷爾蒙及LH荷爾蒙增加，會(huì )影響卵子的品質(zhì)，故受精懷孕後容易流產(chǎn)。
4. 肥胖： 30~60%的多囊性卵巢癥患者有肥胖癥（體重kg / 身高m2 > 27），這種肥胖主要是腰圍的變粗。因血液中胰島素增加，造成雄性素增加，形成肥胖癥。肥胖又會(huì )使血中胰島素增加，如此惡性循環(huán)。減輕體重可使血中胰島素濃度下降，而使排卵恢復正常。多囊性卵巢癥除肥胖癥外，容易罹患成人型糖尿病及心臟血管疾病，故減輕體重是很重要的。
5. 皮膚癥狀： 多囊性卵巢癥患者的卵巢會(huì )釋放出較多的雄性荷爾蒙（學(xué)名叫睪丸脂酮），跟著(zhù)血液循環(huán)至全身。當達到一定量時(shí)，青春痘便旺盛滋長(cháng)於臉部及背部，有時(shí)更長(cháng)出不受歡迎的毛在臉上、胸前、手臂及腿部。
§多囊性卵巢癥會(huì )對健康造成危險嗎？
多囊性卵巢癥患者雖然濾泡（內有卵子）不易發(fā)育成熟而排卵，但雄性荷爾蒙分泌增加。雄性荷爾蒙會(huì )轉變成estrone，它是一種比較弱的雌激素（正常卵泡成熟時(shí)分泌的雌激素為estrodiol），此種雌激素一樣會(huì )刺激子宮內膜增生增厚。但因不排卵，所以沒(méi)有黃體素(progesterone)的生成，因此子宮內膜不會(huì )定期剝落（即月經(jīng)），而持續的子宮內膜增生易造成子宮內膜癌。對於不想懷孕的婦女，可服用口服避孕藥或是定期投予黃體素，使子宮內膜定期剝落而防止這種癌癥的發(fā)生。
根據統計，年輕婦女罹患多囊性卵巢癥患者，其葡萄糖耐受性試驗不正常佔35%，發(fā)生成人型糖尿病佔10%，為正常婦女相同體重的三倍。多囊性卵巢癥患者，尤其是肥胖者，易罹患成人型糖尿病。多囊性卵巢癥併肥胖癥患者易有高血酯癥及高血壓癥，罹患心臟血管疾病也比一班人高。這些患者調適生活習慣、減輕體重是很重要的。對多囊性卵巢癥併發(fā)肥胖癥患者，定期抽血檢查看血中膽固醇、三酸甘油脂及飯前血糖濃度是必須的。
§多囊性卵巢癥患者如何治療？
多囊性卵巢癥患者的治療中，減輕體重至理想範圍內（BMI小於24）是最重要的。
§ 對於不想懷孕的患者的治療：
定期投予黃體素（每隔45~60天），使月經(jīng)來(lái)潮，以減少子宮內膜癌的發(fā)生?；蚩诜茉兴?，口服避孕藥可抑制性腺激素的分泌，可抑制卵巢分泌雄性荷爾蒙，並可維持每月月經(jīng)來(lái)潮。如果男性化比較厲害，可服用抗男性荷爾蒙較強的避孕藥，如：Diane。
上面提到多囊性卵巢癥的發(fā)生，主要是因為身體細胞對胰島素的利用不好所導致。所以目前很多醫生利用治療成人型糖尿病的藥物metformin來(lái)治療多囊性卵巢癥?？墒辜毎麑σ葝u素的利用變好，故可減低胰島素的需求，因而降低血中胰島素的量。血中胰島素量下降，使得卵巢分泌較少的雄性素，卵巢便可恢復排卵，雄性荷爾蒙下降也可使體重減輕，並降低糖尿病及心臟血管疾病的發(fā)生。據報告這種治療效果不錯，服用metformin副作用為引起腸胃道不適、下痢，有時(shí)會(huì )引起酸中毒，對於有胃疾、肝臟及腎臟不好者要小心使用。
§ 對於想懷孕的多囊性卵巢癥患者：
多囊性卵巢癥患者不懷孕主要是不排卵引起。對於肥胖的多囊性卵巢癥患者，減輕體重是很重要的。有時(shí)體重減輕可使卵巢自動(dòng)恢復排卵而懷孕，減輕體重也可減少排卵藥的用量。
治療多囊性卵巢癥不排卵的情況，最常用的藥物為口服排卵藥Clomifene Citrate。普通在月經(jīng)來(lái)的第3至第7天開(kāi)始服用（此種月經(jīng)通常是服用黃體素後而來(lái)的，俗稱(chēng)催經(jīng)），由每天50~100mg開(kāi)始服用，持續5天，必要時(shí)可增加天數。藥量增加，雖然可增加排卵率，但抗雌激素作用增加，反而不容易懷孕。通常用藥量一天150mg時(shí)，就不易懷孕?？诜怕阉幙烧T導80%的多囊性卵巢癥患者排卵，但其中只有40%會(huì )懷孕。這是因為排卵藥Clomifene Citrate有抗雌激素作用，使排的卵子品質(zhì)較差、子宮頸黏液變差、子宮腔內膜發(fā)育不良，所以雖然排卵但是不懷孕。還有服用口服排卵藥仍然不排卵者，大都是體重過(guò)重或肥胖的患者。通常在服用Clomifene Citrate後，醫生會(huì )安排患者到醫院做陰道超音波檢查，看卵泡發(fā)育如何。再輔以驗尿，測尿中LH荷爾蒙是否突然升高。在LH荷爾蒙開(kāi)始升高之後的34~36小時(shí)會(huì )排卵，但有時(shí)不易掌握確實(shí)什麼時(shí)候LH開(kāi)始上升，所以會(huì )安排病人在測知LH升高24小時(shí)左右行房?；蚴侵苯幼⑸銱CG排卵針，直接控制排卵時(shí)間。在注射HCG後36~40小時(shí)會(huì )排卵，可安排行房時(shí)間或做人工授精?？诜怕阉嶤lomifene Citrate是一種比較便宜的誘導排卵的藥物，且不需頻繁的監控卵泡的成長(cháng)，故適合第一線(xiàn)用藥。用Clomifene Citrate誘導排卵，前3次排卵週期懷孕率每次可達10~15%，但在經(jīng)過(guò)3個(gè)週期治療有排卵但不懷孕的話(huà)，再接下去的治療週期懷孕率則下降。普通在經(jīng)6~9個(gè)週期不懷孕的話(huà)，就要放棄這種治療方式?？诜怕阉幱械牟∪藭?huì )發(fā)生卵巢腫大（瘤）、熱潮紅、腹部不適、噁心及嘔吐、乳房不適、視覺(jué)障礙等癥狀。服用口服排卵藥，最好不要連續服用也不要超過(guò)12個(gè)週期。其它排卵藥物Tamoxifen和Letrozole此兩種較少用。
對口服排卵藥無(wú)效者，可考慮使用HMG、FSH及r-FSH等針劑型排卵藥。前兩種針劑排卵藥是停經(jīng)後婦女尿液中提煉出來(lái)的，後者是利用生物基因科技合成的。90%口服排卵藥無(wú)效的患者，投予針劑排卵藥都明顯有效。為提高懷孕率，醫生會(huì )建議患者同時(shí)施行人工授精。前面說(shuō)過(guò)，多囊性卵巢癥患者的卵巢內有許多小卵泡（小囊），這些小卵泡對針劑荷爾蒙的刺激反應敏銳，因此療程一開(kāi)始，劑量都很少，且必需用超音波掃描，小心檢查卵泡大小。有時(shí)要配合抽血檢查（測量卵巢釋出雌激素進(jìn)入血流中的含量），做為投予藥物量增減的依據。萬(wàn)一同時(shí)有過(guò)多的卵泡一起長(cháng)大，為避免產(chǎn)生多胞胎或卵巢過(guò)度刺激癥候群的發(fā)生，有時(shí)必須停藥，並停止該次療程。在針劑排卵藥治療3~6個(gè)療程有排卵但不懷孕，則可嘗試試管嬰兒的療程，絕大部分的病人在以上方法失敗後，利用試管嬰兒技術(shù)都可懷孕。對於肥胖及男性化較嚴重的病人，據最近的研究指出，排卵藥物與metformin合併使用，可降低排卵藥物的用藥量。有報告指出，有些病人單獨使用metformin也會(huì )造成自然排卵而受孕。
§多囊性卵巢癥患者流產(chǎn)率偏高如何治療?
多囊性卵巢癥患者懷孕後流產(chǎn)率偏高，這和這些患者血液中LH荷爾蒙（腦下垂體所分泌）偏高有關(guān)。血液中LH荷爾蒙偏高會(huì )影響卵子的品質(zhì)。有人嘗試用GnRHa（腦下垂體釋放荷爾蒙的同類(lèi)劑）將LH壓下來(lái)，再給予針劑排卵藥誘導排卵，但報告指出用和不用GnRHa結果一樣，並沒(méi)有減少流產(chǎn)率。最近有人用metformin來(lái)治療期望能減低流產(chǎn)率，但至今研究報告還沒(méi)有很多，難以下結論是否有效。根據我們的臨床經(jīng)驗，較嚴重的多囊性卵巢癥患者（即血中雄性素較高）確實(shí)會(huì )增加病人的流產(chǎn)率，除了要叮囑病人減重之外，我們嘗試用Diane（一種抗男性賀爾蒙避孕藥）服用2至3個(gè)月再投予排卵藥物，期望能減少病人的流產(chǎn)率。
§ 結論：
多囊性卵巢癥在生育年齡婦女是一種常見(jiàn)的疾病。它的發(fā)生率和某種遺傳基因異常有關(guān)，生活型態(tài)也會(huì )影響此疾病表現的程度，它會(huì )引起女性血中雄性荷爾蒙過(guò)高（臨床出現多毛、青春痘、禿頭等癥狀）、月經(jīng)不順、肥胖、不孕及易流產(chǎn)等癥狀?；加羞@種疾病的婦女，改變生活型態(tài)維持理想體重很重要，如此可減少一些癥狀的發(fā)生（像高血脂癥及糖尿病的發(fā)生）。此疾病引起的不孕，醫學(xué)上已能克服，但在根本上，預防此疾病的發(fā)生醫界尚在努力。
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