室外烈日高照、驕陽(yáng)似火，室內涼風(fēng)習習、清爽宜人，如此溫差之下，不少冠心病患者心絞痛、心肌梗死發(fā)作，嚴重威脅生命健康。
上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬第九人民醫院副院長(cháng)、心內科主任醫師王長(cháng)謙教授指出，藥物治療是冠心病最基本的治療方法，但是藥物只能減緩病變的發(fā)展，無(wú)法逆轉病變。在發(fā)生急性冠脈綜合征時(shí)，往往需要更加積極的治療措施才能挽救生命，比如介入治療。
王長(cháng)謙
急性冠脈綜合征常見(jiàn)三大類(lèi)型
冠心病的全稱(chēng)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，基本的病因是動(dòng)脈粥樣硬化。王長(cháng)謙教授介紹說(shuō)：“動(dòng)脈粥樣硬化是由于血液中的某些脂質(zhì)成分沉積在冠狀動(dòng)脈血管內皮下，引起的局部慢性炎癥反應。當內皮下沉積物越來(lái)越多，形成斑塊凸出到血管腔內時(shí)，管腔慢慢變細，狹窄、堵塞，就會(huì )引起心肌的缺血、缺氧?！?/p>
冠狀動(dòng)脈是給心肌供應血液的動(dòng)脈血管，血管的某段管腔狹窄了，血流不通暢，相應部位的心肌就得不到足夠的血液供應，從而引起心肌缺血，出現胸悶、胸痛等心絞痛癥狀，休息片刻后這些癥狀可緩解。如果某段血管完全堵塞，并且持續堵塞，相應部位心肌完全失去血液供應，心肌細胞就會(huì )壞死，出現胸悶、胸痛等心肌梗死癥狀，持續時(shí)間久，往往難以自行緩解。
如果冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的形成過(guò)程始終緩慢穩定，癥狀也會(huì )比較穩定，累積到一定程度后發(fā)病，服用藥物后癥狀緩解，稱(chēng)為穩定型心絞痛或者穩定型冠脈綜合征。當冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊突然破裂，導致血管堵塞發(fā)生急性心肌缺血時(shí)，被稱(chēng)為急性冠狀動(dòng)脈綜合征。據王長(cháng)謙教授介紹，急性冠脈綜合征常表現為三種主要類(lèi)型：
急性S-T段抬高型心肌梗死：
突發(fā)冠狀動(dòng)脈持續性完全性堵塞，表現為持續地胸悶、胸痛，難以緩解。
急性非S-T段抬高型心肌梗死：
突發(fā)冠狀動(dòng)脈非持續性完全性堵塞，即血管時(shí)而完全堵塞，時(shí)而血流通暢，交替出現，表現為胸悶、胸痛時(shí)而劇烈、時(shí)而緩解。
不穩定型心絞痛：
冠狀動(dòng)脈堵塞程度突然加重但沒(méi)有完全堵塞，導致心絞痛癥狀加重，如胸悶胸痛持續時(shí)間延長(cháng)、發(fā)作頻率增加等。
王長(cháng)謙教授解釋說(shuō)，當動(dòng)脈粥樣硬化斑塊在某些因素的作用下破裂，沉積在內皮下的脂質(zhì)成分突破內皮直接與血液接觸，就會(huì )引起凝血反應，斑塊的表面形成凝血塊，導致血管堵塞。但機體同時(shí)還有抗凝和纖溶系統，正常情況下與凝血系統保持平衡狀態(tài)。當凝血系統被激發(fā)后，纖溶系統也被激發(fā)，剛剛形成的血凝塊又被溶解，管腔狹窄得到改善，血流又能通過(guò)血管了。凝血系統與纖溶系統不斷對抗拉鋸，就形成了急性非S-T段抬高型心肌梗死。如果凝血系統明顯強于抗凝和纖溶系統，血塊就會(huì )在破裂的斑塊表面累積，從而造成血管狹窄加重。輕者導致心絞痛加重，即不穩定型心絞痛；重者凝血系統壓倒性地“戰勝”纖溶系統，造成管腔完全性持續性堵塞，這就是急性S-T段抬高型心肌梗死。
經(jīng)常心絞痛，要不要裝支架
穩定型冠心病如果冠狀動(dòng)脈狹窄程度加重，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，或者在急性冠脈綜合征發(fā)生時(shí)，就需要采取積極的治療措施，包括介入治療和搭橋手術(shù)。到底選擇介入治療還是搭橋手術(shù)，是在冠脈造影檢查的基礎上根據血管狹窄的嚴重程度來(lái)決定的。王長(cháng)謙教授介紹說(shuō)：“一般而言，對于急性心肌梗死患者優(yōu)先選擇介入治療'開(kāi)通’血管，能夠明顯降低患者的死亡率，在緊急救治過(guò)程中不適合做搭橋手術(shù)。對于急性S-T段抬高型心肌梗死，在發(fā)病的12小時(shí)內如果有條件者都應該選擇介入治療。對于急性非S-T段抬高型心肌梗死和不穩定型心絞痛，診斷明確后積極造影檢查，根據檢查結果判斷是否適合介入治療?！?/p>
而有些冠心病患者冠脈造影檢查血管狹窄程度并不嚴重，但經(jīng)常胸悶胸痛，服藥后或休息片刻之后能自行緩解，卻又擔心會(huì )發(fā)生急性心肌梗死，這種情況到底要不要裝支架呢？
對此，王長(cháng)謙教授表示，穩定型冠心病患者是否需要做介入治療，醫生一般都會(huì )比較慎重，需要考慮以下兩點(diǎn)：
1.血管狹窄程度
根據臨床研究證據表明，血管直徑狹窄超過(guò)80%，就會(huì )引起心肌缺血。50%以下狹窄一般不會(huì )引起心肌缺血，而50%~80%之間的狹窄可能會(huì )引起心肌缺血。如何確定是否出現了心肌缺血呢？王長(cháng)謙教授表示：“可以根據同位素心肌顯像、平板運動(dòng)心電圖顯示的缺血部位與冠脈造影檢查結果是否符合來(lái)判斷。如果符合就說(shuō)明病變血管的狹窄已經(jīng)造成心肌缺血了；如果不符合，可以進(jìn)一步做血管內超聲、血管內OCT光學(xué)相干斷層顯像等更加精確地判斷血管狹窄程度?！笨傊?，對于穩定型冠心病患者，只有在心外膜主要冠狀動(dòng)脈嚴重狹窄的情況下，才會(huì )考慮介入治療或搭橋手術(shù)，降低患者的死亡率。如果造影檢查發(fā)現血管直徑狹窄達到80%以上，就符合介入治療的指征了；血管直徑狹窄在50%~80%之間，則需結合上述無(wú)創(chuàng )檢查或血管內影像檢查來(lái)判斷，是否有必要做介入治療；50%以下的狹窄則沒(méi)有必要做介入治療。
2.病變血管的重要性
血管供血范圍不一樣，堵塞后的風(fēng)險也不一樣。王長(cháng)謙教授說(shuō)：“這就好比家里的一個(gè)水龍頭堵住跟小區內某根水管堵住，影響范圍完全不一樣?！彼远氯艿闹匾砸彩桥袛嗍欠裥枰b支架的重要指征之一。一般而言，越是靠近主支血管近端的堵塞影響越大，越是靠近遠端的血管堵塞影響越小。所以，冠狀動(dòng)脈關(guān)鍵部位的病變，如果血管內超聲或OCT檢查提示存在斑塊破裂或易損斑塊特征，即使血管狹窄程度沒(méi)有達到介入治療的標準，有時(shí)也可以考慮介入治療。
球囊、支架怎么選
目前，冠心病介入治療的方式也有多種選擇，包括球囊、支架等。
經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈擴張成形術(shù)（PTCA）：將未充氣的球囊通過(guò)金屬絲經(jīng)血管送入冠狀動(dòng)脈狹窄部位，然后利用體外充氣泵通過(guò)導管給球囊充氣，球囊膨脹后就會(huì )將斑塊、血凝塊等病變壓向血管壁，最后再撤出球囊。這時(shí)堵塞的血管已被撐開(kāi)，管腔內的血液也可以順暢地流通了，癥狀隨之緩解。
但是王長(cháng)謙教授坦言，PTCA存在兩大問(wèn)題：第一，球囊膨脹雖然將管腔擴張了，但同時(shí)也可能將斑塊壓破了，從而激活凝血機制，血栓形成的風(fēng)險很高。第二，球囊撤出后原先被撐開(kāi)的血管失去支撐，可能會(huì )塌陷造成再次堵塞，從而引起急性心肌梗死。PTCA術(shù)后半年內再次發(fā)生狹窄堵塞的幾率為40%~50%。
冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)：在PTCA技術(shù)基礎上，將網(wǎng)狀支架經(jīng)血管送入冠狀動(dòng)脈病變部位，然后撐開(kāi)支架固定在血管壁上。常見(jiàn)的支架有以下三種——
裸金屬支架：將金屬支架植入冠狀動(dòng)脈病變部位后，通過(guò)口服雙抗（兩種抗血小板藥物）藥物控制血栓形成的風(fēng)險。但是，由于病變部位的內膜增生問(wèn)題得不到解決，裸金屬支架植入后1年內發(fā)生再狹窄的風(fēng)險仍有30%~40%。
藥物涂層支架：在裸金屬支架上粘貼藥物涂層，將藥物“藏”在支架上，支架植入血管后，藥物在血管內緩慢釋放，發(fā)揮抑制內膜增生的作用，植入術(shù)后再狹窄的發(fā)生率被控制在5%以下。
可降解支架：金屬支架畢竟是異物，而且不像血管一樣具有彈性，留在體內或多或少會(huì )產(chǎn)生一些影響。采用生物可降解材料制成的支架，在血管內完成“使命”后，2~3年完全降解，不再對機體產(chǎn)生任何影響，此時(shí)血管再堵塞的風(fēng)險也已明顯下降。但目前研究發(fā)現，與藥物涂層支架相比較，可降解支架3年內發(fā)生局部血栓的風(fēng)險更高，其安全性還需進(jìn)一步改善，使用時(shí)必須遵循嚴格的3P使用原則。王長(cháng)謙教授認為，目前尚不建議在主干、近端血管等關(guān)鍵部位使用。
藥物球囊擴張術(shù)：冠脈介入治療后的再狹窄，是冠心病治療的一大難題。王長(cháng)謙教授介紹說(shuō)，對于再狹窄者，可以通過(guò)球囊帶藥的方式，擴張血管的同時(shí)將防止內膜增生的藥物留在血管壁上，緩慢釋放發(fā)揮長(cháng)期治療作用。有些患者經(jīng)常會(huì )有胸悶、胸痛的癥狀，但冠狀動(dòng)脈病變部位并非在致命部位，病變球囊擴張預處理后評估急性閉塞風(fēng)險較低時(shí)，也可以考慮藥物球囊介入治療。
記者：蔣美琴
原文刊于《健康財富》
專(zhuān)家介紹
王長(cháng)謙
上海交通大學(xué)醫學(xué)院附屬第九人民醫院副院長(cháng)、心內科學(xué)科帶頭人，主任醫師、教授、醫學(xué)博士、博士生導師。
醫學(xué)專(zhuān)長(cháng)：擅長(cháng)動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病的防治及冠心病、心肌梗塞的介入治療，尤其在冠心病介入治療方面有很深的造詣。
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