心臟支架(Stent)又稱(chēng)冠狀動(dòng)脈支架，是心臟介入手術(shù)中常用的醫療器械。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是在堵塞的血管中，用一種細小的金屬支架，撐開(kāi)堵塞的血管，讓血液流通。
心臟支架手術(shù)是最近 20 年來(lái)全球普遍實(shí)施的，用于改善不穩定型心絞痛、心肌梗死的核心醫療手段。（治療冠心病的主要方式還包括藥物治療和冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。）
在很長(cháng)一段時(shí)間里，心臟支架手術(shù)以其創(chuàng )傷小、痛苦小、安全系數高等優(yōu)點(diǎn)備受患者和醫生青睞，甚至在使用過(guò)程中被過(guò)分夸大療效成為“神話(huà)”。
面對心臟支架手術(shù)逐漸被“神話(huà)”，社會(huì )乃至醫學(xué)界紛紛提出批評和質(zhì)疑，有些老百姓受其影響，又極端地認為心臟支架手術(shù)問(wèn)題很多，對身體傷害很大，甚至將其稱(chēng)之為“缺德手術(shù)”。
就這樣，關(guān)于心臟支架手術(shù)的各種“謊言”逐漸形成并四處擴散。
無(wú)論心臟支架手術(shù)是“神話(huà)”還是“謊言”，都會(huì )嚴重影響病人及家屬的治療決定。
關(guān)于心臟支架的“謊言”
一學(xué)生向我講述他曾診治的一位病人，是位六十多歲的大爺，在門(mén)診時(shí)就被診斷為冠心病。近兩周來(lái)病人頻繁出現發(fā)作性胸痛，每次持續5-10分鐘，伴大汗，既往有糖尿病、高血壓病史。
病人病情很不穩定，被學(xué)生立即收治入院。在一系列綜合治療后，病人胸痛癥狀并未得到有效緩解，甚至在休息時(shí)也發(fā)作胸痛。學(xué)生給病人做了冠脈造影檢查，顯示病人血管狹窄已達90%，隨時(shí)可能發(fā)生急性心肌梗死，威脅生命。
最佳的治療方案是立即做冠脈介入手術(shù)，植入心臟支架，人為撐開(kāi)血管，保證血流通暢。
結果病人兒子拒絕了治療方案，理由是網(wǎng)上說(shuō)心臟支架手術(shù)在在國外上世紀7、80年代早就被淘汰了。經(jīng)過(guò)一番溝通交流，學(xué)生最終還是未能說(shuō)服老人的家屬（給老人進(jìn)行手術(shù)），家屬選擇吃藥保守治療。
結果老人剛被接回家沒(méi)多久，病情加重，突發(fā)心梗，家屬還沒(méi)來(lái)得及送醫院，人就已經(jīng)不行了。
聽(tīng)學(xué)生講完，我并不感到意外，類(lèi)似的故事我聽(tīng)過(guò)的遠不止這一個(gè)。
網(wǎng)上流傳著(zhù)各種關(guān)于心臟支架的“謊言”：心臟支架早被國外淘汰、心臟支架是人體內的定時(shí)炸彈，心臟支架會(huì )突然斷裂….這些不實(shí)信息誤導了很多不明真相的老百姓，造成了嚴重后果。
華西偶爾也會(huì )有急性心肌梗死患者，本該爭分奪秒立即實(shí)施急診冠脈手術(shù)。但家屬聽(tīng)信“謊言”，直接放棄治療，或是心存疑慮猶豫不覺(jué)，錯失最佳救治機會(huì )。
這讓原本有機會(huì )搶救過(guò)來(lái)的患者心臟出現不可逆的損傷，迅速進(jìn)展為惡性心律失常、心力衰竭,甚至猝死,嚴重威脅患者的生命。
在這種危急的情況下，心臟支架的確是能救命的，而且它確實(shí)挽救過(guò)很多人的生命。
讓我們進(jìn)一步加深對救命心臟支架的了解。
心臟支架手術(shù)的“前世今生”
在幾十年前，醫生對于冠狀動(dòng)脈狹窄治療一籌莫展，盡管可以使用藥物治療，但效果并不理想。一旦血管內膜破裂導致血栓，造成病人急性心肌梗死，除了緊急實(shí)施開(kāi)胸外科搭橋手術(shù)，醫生別無(wú)他法。
但早期外科手術(shù)創(chuàng )傷大、死亡率高，風(fēng)險極大。全世界心臟病專(zhuān)家都在努力探尋治療冠心病的新方法。
直到1977年，德國心血管醫生Adreas Gruentzig發(fā)明了冠狀球囊擴張術(shù)，他利用冠狀動(dòng)脈專(zhuān)用球囊導管擴張血管狹窄的部位。病人冠狀動(dòng)脈狹窄明顯得到改善，全世界為之歡呼雀躍，認為冠心病能被治愈。
▲ Andreas Gruentzig醫生和球囊（圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò )）
可還沒(méi)高興太久，新問(wèn)題就出現了。病人血管狹窄部分被球囊擴開(kāi)的同時(shí)，血管內膜肌肉層被撕裂，血管沒(méi)有張力，直接塌陷，導致很大一部分病人病情加重變成急性心肌梗死。
醫學(xué)家們開(kāi)始努力思考到底如何做才能使被球囊擴開(kāi)的血管不再塌陷呢？
在法國圖盧茲工作的瑞士學(xué)者 Urich Sigwart找到一種記憶金屬，并于1986 年首次將這種金屬支架放入人體的冠狀動(dòng)脈，血管終于不再塌陷。人們再次為之歡呼，卻不料又出現了新問(wèn)題。
金屬支架畢竟是異物，雖然可以撐開(kāi)血管確保血液流通，但會(huì )破壞血管內壁平滑結構，還會(huì )刺激血管內膜的增生。
在沒(méi)有抑制的情況下血管內膜增生非?？?，在數個(gè)月到一年的時(shí)間里，可能就會(huì )把血管壁填滿(mǎn)造成血管管腔再狹窄。
冠心病的治療再次陷入困境。
醫學(xué)家們又開(kāi)始苦思，有什么辦法能抑制細胞增生呢？
抗癌藥！對，它能抑制癌細胞的增生肯定也能抑制血管內膜細胞的增生。于是藥物洗脫支架應運而生，并于2003年投入臨床開(kāi)始大面積使用。
醫學(xué)發(fā)展的道路總是充滿(mǎn)坎坷困難的，雖然藥物洗脫支架目前在全球范圍大面積使用，但它并不完美：
現在科學(xué)家正在研究生物可降解支架，希望支架可以溶解、消失，從而避免持續異物刺激。（但取代藥物支架仍為時(shí)過(guò)早）
由此可見(jiàn)，心臟支架雖然經(jīng)歷了一系列挫折問(wèn)題，但從未退出歷史舞臺，反而在各國醫學(xué)專(zhuān)家不懈的努力下，不斷地進(jìn)行更新?lián)Q代。
現在心臟支架手術(shù)在世界范圍廣泛使用，人口僅3億的美國每年心臟支架手術(shù)例數超過(guò)100萬(wàn)例次。諸多名人包括前總統克林頓、小布什都成功接受過(guò)心臟支架手術(shù)。
前不久，西班牙著(zhù)名足球運動(dòng)員卡西利亞斯在訓練中突發(fā)心肌梗塞，被緊急送醫院治療，醫生也為他做了心臟支架手術(shù)。
▲ 突發(fā)心梗入院的卡西利亞斯（圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò )）
被“神話(huà)”的心臟支架手術(shù)
在心臟支架手術(shù)剛出現的十幾年里，由于病例數較少、臨床經(jīng)驗的局限性、缺少相關(guān)規范和指南的指導等，醫生和患者都對支架抱有過(guò)多期望，認為得了冠心病只要安了支架就沒(méi)太大問(wèn)題。甚至有的病人迷信支架，本來(lái)病不重，卻積極要求醫生為自己安置支架。
心臟支架手術(shù)一度被“神話(huà)”。
但它真地是治療冠心病的“神器”嗎？
不一定。
因為放置支架并不能把冠心病、心肌梗死治好，因為它既沒(méi)有讓斑塊消除，也不能阻止斑塊繼續生長(cháng)，只是把斑塊擠到一旁。
而且冠心病需要終身治療，放置支架只是解決冠脈管腔狹窄有效方法之一，并不是全部及唯一手段。
長(cháng)期以來(lái)，關(guān)于心臟支架是否被“濫用”，在全世界備受爭議，即便在中國，也是爭議不斷。
針對“心臟支架被濫用的說(shuō)法”，2018年8月，我國衛生計生委首次公開(kāi)表態(tài)，稱(chēng)我國單個(gè)患者平均支架使用數實(shí)為1.5枚，不存在濫用的情況。
當然，用平均數據只能說(shuō)明心臟支架沒(méi)有“被大面積濫用“，這并不代表不存在支架被“濫用”的情況。
著(zhù)名醫學(xué)雜志《柳葉刀》（Lancet）發(fā)布研究報告稱(chēng)，一項針對英國 200 名心臟病患者的研究表明，植入了心臟支架的非急性胸痛患者與僅接受了安慰型手術(shù)（并未真正植入心臟支架，且患者不知情）的患者相比，病情改善程度實(shí)際上并無(wú)二致。
這份研究報告可能意味著(zhù)在世界每年數百萬(wàn)接受支架手術(shù)的患者中，有很大一部分屬于穩定性心絞痛患者，可以通過(guò)藥物治療等方式穩定病情，并不一定需要做支架治療。
另外被“濫用”的心臟支架背后，可能是獲利極豐的巨大產(chǎn)業(yè)和利益鏈。《柳葉刀》研究結果發(fā)布后，支架生產(chǎn)商Medtronic 公司股價(jià)跌近 3%，Boston Scientific 公司股價(jià)下跌 1.5%。
不過(guò)現在國內支架的費用相比十幾年前，價(jià)格已經(jīng)大幅度下降，心臟支架被“濫用”受利益鏈驅動(dòng)的影響正在逐漸縮小。
正確認識心臟支架手術(shù)
無(wú)論心臟支架是“神話(huà)”還是“謊話(huà)”，都會(huì )導致治療不足或是過(guò)度治療情況發(fā)生，最終損害的都是病人的利益。
我們應該對“心臟支架”有更加正確的認識，才能更加合理地去使用它：
1、對于穩定性心絞痛的患者，建議在改變生活方式和規范足量的藥物治療基礎上，根據癥狀嚴重程度和血管狹窄的程度，充分評估權衡支架手術(shù)帶來(lái)的獲益和風(fēng)險，再來(lái)決定是否接受支架手術(shù)。
如果在藥物控制下，癥狀沒(méi)有得到緩解甚至出現加重情況，建議行PCI。（經(jīng)皮冠脈介入治療，絕大部分情況下，PCI 需要置入支架）
十幾年前，一位婆婆找我看病，那時(shí)已經(jīng)接近八十歲了?；颊弋敃r(shí)心肌梗死，心衰很?chē)乐?，因為冠脈狹窄太嚴重了，連心臟支架都安不進(jìn)去。當時(shí)在沒(méi)辦法的情況下，選擇用藥物控制治療。后來(lái)她的情況逐漸好轉，病情比較平穩，一直持續了很多年，直到現在九十多歲，身體狀態(tài)仍然不錯。 其實(shí)像婆婆這樣的臨床病例并不少見(jiàn)，很多冠狀動(dòng)脈狹窄很?chē)乐氐牟∪耍ㄖ灰皇羌毙孕募」Ｈl(fā)作，不是只有安支架這一條路，是可以用藥物控制的比較好的。
2、如果供應心肌血液的主干道——冠狀動(dòng)脈主干道或三支病變，多支鈣化性病變等，如果行心臟支架手術(shù)的話(huà)，可能會(huì )出現支架數量過(guò)多、支架貼壁不良等問(wèn)題。建議優(yōu)先考慮心臟搭橋手術(shù)。
一名中年男性患者，因胸痛反復發(fā)作入院，患者肥胖，既往有高血壓、糖尿病、高脂血癥病史，在綜合治療后仍發(fā)作胸痛，經(jīng)過(guò)血管造影檢查顯示：心臟三支血管都有嚴重狹窄，狹窄均超過(guò)85%，不建議支架，建議患者盡快轉至心臟外科做心臟搭橋手術(shù)。
3、當發(fā)生急性心肌梗死時(shí)，支架是救命的，時(shí)間就是心肌，不要猶豫，盡早實(shí)施急診 PCI，可以明顯改善預后，降低死亡率。
某大學(xué)教授周末旅游，途徑學(xué)生所在醫院附近時(shí)，突發(fā)胸痛，同時(shí)伴有嚴重呼吸困難和低血壓休克。馬上送進(jìn)醫院，確診為急性心肌梗死。造影見(jiàn)冠狀動(dòng)脈左主干梗塞，立即行急診PCI，抽血栓安放支架。由于搶救及時(shí)，病人活了。病人活過(guò)來(lái)的第一句話(huà)是感謝，不過(guò)，他說(shuō)的是感謝觀(guān)音菩薩，而不是醫生，也不是起到“救命”作用的心臟支架。
呵呵！支架救得了人的心臟，但支架救不了人心！
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