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特約專(zhuān)家
黎曉新 北京大學(xué)人民醫院眼科主任
許 迅 上海市第一人民醫院眼科主任
魏文斌 北京同仁醫院眼科主任
文 峰 中山大學(xué)中山眼科中心教授
胡愛(ài)蓮 全國防盲技術(shù)指導組辦公室主任
你我攜手 共防糖尿病致盲
全國防盲技術(shù)指導組組長(cháng)、中華醫學(xué)會(huì )眼科學(xué)分會(huì )主任委員 王寧利
隨著(zhù)社會(huì )經(jīng)濟的發(fā)展、人們生活方式的改變，糖尿病已成為危害我國人民健康的一個(gè)重大公共衛生問(wèn)題。在糖尿病引起的各類(lèi)并發(fā)癥中，糖尿病眼病是最嚴重的并發(fā)癥之一。糖尿病眼病的患病率大幅上升，是我國工作人群中首位致盲原因。
近年來(lái)，我國政府、醫療衛生部門(mén)、非政府組織以及媒體對糖尿病防治工作給予了極大的關(guān)注。糖尿病患者如果能及時(shí)發(fā)現眼部問(wèn)題，并且獲得規范治療，多數可以擺脫失明的危險。然而，由于糖尿病眼病起病比較隱蔽，患者難以自察，往往到晚期視力有明顯損害時(shí)才被發(fā)現。那么，如何做到早發(fā)現、早控制，提高患者對糖尿病眼病的知曉率呢？首先，篩查是防治糖尿病眼病的關(guān)鍵環(huán)節，各體檢中心應將眼底檢查作為體檢常規項目。其次，糖尿病患者應增強眼底檢查的意識，一旦確診為糖尿病，就應到眼科門(mén)診檢查眼底，以便及早發(fā)現病變、盡早治療。另外，發(fā)現糖尿病眼病要定期檢查眼底，并且要規范眼病的治療，有效控制疾病的進(jìn)展。最關(guān)鍵的措施是控制疾病的源頭——養成良好的生活習慣、減輕體重，預防糖尿病的發(fā)生。通過(guò)上述措施，做到早發(fā)現、早控制，從而大幅降低糖尿病眼病的致盲率。
糖尿病作為一種內分泌疾病，聽(tīng)起來(lái)似乎與眼睛沒(méi)有多大的關(guān)系。其實(shí)，不論是眼瞼、角膜、結膜、晶狀體、視網(wǎng)膜、視神經(jīng)等均可被糖尿病累及。糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥是眼部病變。其中，糖尿病性視網(wǎng)膜病變已成為世界衛生組織公布的三大致盲眼病之一。
據統計，2013年全球約有糖尿病患者3.82億，而我國糖尿病患者超過(guò)1億。相對于其他兩種致盲性眼病——年齡相關(guān)性黃斑變性和青光眼，糖尿病性視網(wǎng)膜病變所累及的人群主要是青壯年工作人群，其所造成的社會(huì )負擔是不言而喻的。
盡管糖尿病是多系統疾病，但糖尿病性視網(wǎng)膜病變（Diabetic Retinopathy, DR，中文簡(jiǎn)稱(chēng)糖網(wǎng)）仍舊是最重要的并發(fā)癥之一。大約1/3的糖尿病患者患有不同類(lèi)型的糖網(wǎng)，其已成為工作年齡人群致盲的首要原因。隨著(zhù)糖尿病患者病程的延長(cháng), 糖網(wǎng)的患病率逐年增加，致盲率也逐年升高。研究表明，1型糖尿病患者，糖尿病病程20年者幾乎100%會(huì )發(fā)生糖網(wǎng)；2型糖尿病患者血糖控制再理想，發(fā)病15年后也會(huì )有53%~84%的人發(fā)生糖網(wǎng)。我國的糖網(wǎng)流行病學(xué)資料表明，在不同地區的糖尿病患者中，糖網(wǎng)發(fā)病率均在16.9%~43.1%，顯著(zhù)高于西方發(fā)達國家，農村高于城市。城市人群由于對糖網(wǎng)的認識相對普及，醫療資源相對豐富，糖網(wǎng)在糖尿病患者中的發(fā)生率與國外當前多數研究接近，約為24.7%，以此推斷我國糖網(wǎng)患者至少有2000萬(wàn)名。面對高發(fā)病率和眾多患者，大量循證醫學(xué)證據已表明，定期篩查、早期發(fā)現、正確治療是唯一有效降低糖尿病患者致盲的方法。糖網(wǎng)晚期即使有條件進(jìn)行視網(wǎng)膜手術(shù)，也很難達到有效視力，而且費用昂貴。因此，在社區和基層醫院廣泛開(kāi)展篩查，并定期隨診患者進(jìn)行評估，是降低糖尿病患者視覺(jué)殘疾的關(guān)鍵環(huán)節。
糖網(wǎng) 發(fā)病發(fā)展靜悄悄
一位患糖尿病10余年的阿姨近兩周突然感覺(jué)視物模糊，于是來(lái)眼科就診，醫生檢查后發(fā)現她有嚴重的眼底病變——增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變。這位阿姨很疑惑，自己原來(lái)的視力一直很好，怎么會(huì )突然就看不清了？其實(shí)，糖尿病性視網(wǎng)膜病變（糖網(wǎng)）引起的視力損害的可怕之處就在于其發(fā)病往往是緩慢、悄無(wú)聲息且不為人所知的。
視網(wǎng)膜損傷不可逆
要了解糖網(wǎng)，首先要了解什么是視網(wǎng)膜。如果將眼球比作一架照相機，那么視網(wǎng)膜就相當于照相機的膠片，是感知視覺(jué)并將其轉化傳入大腦的重要部分，沒(méi)有健康的視網(wǎng)膜就無(wú)法獲得清晰的圖像。視網(wǎng)膜由感光細胞、神經(jīng)組織等構成，構造極為復雜，目前尚不能像角膜、晶狀體那樣，通過(guò)移植或人工干預進(jìn)行替換。因此視網(wǎng)膜一旦受到損傷，結果往往是不可逆的。糖尿病導致的高血糖首先可引起視網(wǎng)膜內微血管的損傷，導致視網(wǎng)膜組織的供血不足，缺血、缺氧狀態(tài)造成視網(wǎng)膜損傷，進(jìn)而引起新生血管增生，最終導致出血、纖維組織增生，發(fā)生牽引性視網(wǎng)膜脫離。此外，糖尿病還會(huì )引起視網(wǎng)膜組織的神經(jīng)損傷，最終導致患者視力徹底喪失。
糖網(wǎng)病變分三期
糖網(wǎng)可分為早、中、晚三期。對于絕大多數早期患者而言，努力控制血糖，往往可以使疾病“安靜”下來(lái)，不繼續發(fā)展。對于進(jìn)入中期的患者，除積極控制血糖外，激光治療可以有效阻止疾病的發(fā)展。如果患者的視網(wǎng)膜病變已經(jīng)進(jìn)入了晚期，往往需要進(jìn)行手術(shù)治療來(lái)阻止視力的進(jìn)一步喪失。而此時(shí)患者的視力損傷通常是難以逆轉的，因此早期的診斷與治療非常重要。
糖尿病會(huì )引起視網(wǎng)膜的微血管發(fā)生增生病變，進(jìn)而發(fā)生嚴重危害視力的視網(wǎng)膜前出血、視網(wǎng)膜脫離、玻璃體積血等臨床病癥。這些嚴重的病癥即使采取各種先進(jìn)手術(shù)或費用昂貴的抗新生血管藥物治療，也難以恢復到較好的視力。那么如何才能減緩糖網(wǎng)的發(fā)生、發(fā)展呢？患者應該采取以下這些措施：控制血糖是關(guān)鍵，除此之外還應控制血脂、血壓；要避免劇烈運動(dòng)和情緒過(guò)于激動(dòng)等；在飲食方面要注意選擇低脂、低鹽和高蛋白飲食；懷孕婦女應進(jìn)行早期預防性治療。
糖尿病確診后馬上查眼睛
糖尿病患者應堅持眼科年檢。一旦被確診為糖尿病后，患者要立即到眼科進(jìn)行眼部檢查，根據是否發(fā)生糖網(wǎng)及其嚴重程度，制訂隨診規劃。如果患者尚未發(fā)現視網(wǎng)膜有病變，應該每年檢查一次眼底；如果發(fā)現有異常，則應按醫生要求定期進(jìn)行眼科檢查，如每半年或3個(gè)月查一次。通過(guò)早期及時(shí)治療，大多數糖尿病引發(fā)的視力損害和失明是可以避免的。45歲以上人群或高危人群應定期體檢。一旦確診為糖尿病，除積極控制血糖外，還應及時(shí)進(jìn)行眼部檢查，以便發(fā)現早期病變，有利于眼科醫生協(xié)助干預治療。
查眼 可以找社區醫生
趙大媽患糖尿病10多年了，近段時(shí)間她感覺(jué)眼睛看不清東西。到社區醫院一查，醫生說(shuō)她有糖尿病視網(wǎng)膜病變（糖網(wǎng)），而且她的白內障也加重了。趙大媽心存疑惑，社區醫院的大夫看得準嗎？
其實(shí)，社區醫院才是糖網(wǎng)防治的主戰場(chǎng)，社區醫生才是主力軍。由于糖網(wǎng)起病比較隱蔽，患者往往難以自察。而經(jīng)常到大型綜合醫院去檢查，時(shí)間成本和經(jīng)濟成本都很高。對于糖網(wǎng)這個(gè)疾病本身而言，其分級診斷方法已很明確，社區醫生通常只要經(jīng)過(guò)3個(gè)星期左右的專(zhuān)業(yè)培訓，就能發(fā)現患者早期的病變端倪。
因此，像趙大媽這樣的患者不必有疑慮。而且，社區醫生會(huì )將社區內糖尿病患者的檔案歸類(lèi)，找出已經(jīng)出現及可能出現病變的高危人群，還會(huì )舉行定期講座，指導患者如何控制飲食、增加運動(dòng)量。社區醫院會(huì )定期或不定期邀請大醫院的眼科醫生、內科醫生對患者進(jìn)行宣教；如果患者已經(jīng)出現眼底病變，則會(huì )依據其病變程度制定出相應的治療方案，以獲得滿(mǎn)意的防治效果。
另外，中華醫學(xué)會(huì )眼科學(xué)分會(huì )眼底病學(xué)組正在制定中國糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查和診療指南。指南包括分期標準、篩查指南、轉診指南、眼底評估、糖尿病視網(wǎng)膜病變的干預指南、糖尿病黃斑水腫的干預指南、糖尿病白內障和糖尿病繼發(fā)青光眼的處置指南。位于基層的社區醫院將承擔視力為0.7以上患者的篩查。
趙大媽已經(jīng)出現了眼部并發(fā)癥，應遵照醫生的建議，及時(shí)做必要的檢查，如眼底熒光血管造影等，若需要激光治療，一定要聽(tīng)從醫生的指導。根據檢查的結果，非增殖型的糖網(wǎng)可做局部激光治療，已經(jīng)是增殖型糖網(wǎng)的，則需做全視網(wǎng)膜激光光凝治療，防止眼底出血和新生血管性青光眼等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。若眼底出血不能吸收，就要聽(tīng)從醫生的安排，及時(shí)做玻璃體切割手術(shù)。
糖尿病眼病問(wèn)與答
問(wèn)：哪些糖尿病患者容易患糖尿病眼??？
答：血糖控制不好
胰島素依賴(lài)型
糖尿病患病時(shí)間長(cháng)
患有糖尿病的妊娠期婦女
合并高眼壓和高血脂的糖尿病患者
吸煙、酗酒、服用口服避孕藥物的糖尿病患者
問(wèn)：糖尿病患者有哪些眼部癥狀需要看眼科醫生？
答：糖尿病患者在日常生活中應該留意以下癥狀，一旦發(fā)現，應盡快去醫院眼科檢查：
視力減退、視物不清
近視程度加重、老視暫時(shí)性緩解
看東西出現重影
眼前有點(diǎn)狀、片狀發(fā)黑的物體飄浮
視物有閃光感
上瞼下垂、眼球運動(dòng)障礙
眼脹、眼疼，以及視野缺損，即眼睛能看到的范圍較以前明顯縮小
問(wèn)：為什么糖尿病患者容易患白內障？
答：正常人眼睛的晶狀體是透明的，各種原因引起的晶狀體混濁即可形成白內障。糖尿病患者由于血糖增高，水和電解質(zhì)代謝紊亂，眼內房水的成分和滲透壓也會(huì )產(chǎn)生變化，晶狀體正常的新陳代謝因此會(huì )受到影響，晶狀體更容易產(chǎn)生變性和混濁。
問(wèn)：糖尿病性白內障和老年性白內障有什么區別？
答：在65歲以下的糖尿病患者中，白內障的患病率為非糖尿病人群的3~4倍；在65歲以上糖尿病患者中，白內障的患病率超過(guò)非糖尿病人群的兩倍。
同老年性白內障一樣，糖尿病性白內障也表現為無(wú)痛性、漸進(jìn)性視力下降。但老年性白內障是一個(gè)長(cháng)期緩慢的發(fā)展過(guò)程，糖尿病引起的白內障一般進(jìn)展迅速，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率也較高。
問(wèn)：糖尿病性青光眼患者需要注意什么？
答：青光眼對視神經(jīng)的損傷是不可逆的，早期發(fā)現、早期治療是預防致盲的主要手段。因此，患者平時(shí)要注意自我觀(guān)察有無(wú)青光眼的癥狀，如視疲勞、眼脹、虹視等。生活要有規律，并保持心情愉快。日常生活中應做到六忌：忌暴飲暴食、忌酒、忌煙、忌飲濃茶、忌長(cháng)時(shí)間低頭伏案工作、忌在黑暗處久留，從而防止瞳孔擴大，引起眼壓升高。 40歲以上的病人做散瞳檢查或者使用阿托品類(lèi)藥物時(shí)，要特別留意青光眼存在的可能。心肺疾病患者應留意常用的氨茶堿、消心痛、安定等藥物。青光眼患者使用這些藥物一定要遵醫囑。
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