一、原發(fā)性開(kāi)角型青光眼臨床路徑標準
（一）適用對象。
第一診斷為原發(fā)性閉角型青光眼（H40.2）/原發(fā)性急性閉角型青光眼（H40.201）/原發(fā)性慢性閉角型青光眼（H40.202）。
（二）診斷依據。
根據《原發(fā)性急性閉角型青光眼臨床路徑》（2009年），《臨床診療指南-眼科學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社出版，2007年），《我國原發(fā)性青光眼診斷和治療專(zhuān)家共識》（中華醫學(xué)會(huì )眼科學(xué)分會(huì )，2014年）及美國眼科學(xué)會(huì )2011版《原發(fā)性開(kāi)角性青光眼臨床診斷治療指南》（preferred practicepattern, American Academy of Ophthalmology）。
1.定義：原發(fā)性房角關(guān)閉所導致的急性或慢性眼壓升高，伴有或不伴有青光眼性視盤(pán)改變和視野損害。根據臨床表現可將PACG分為急性和慢性?xún)煞N類(lèi)型。
2.篩查：建議針對高齡、具有淺前房、窄房角解剖特征的人群進(jìn)行以醫院為基礎的機會(huì )性篩查。前期文獻已證實(shí)房角鏡檢查和UBM檢查的一致性在 80% - 90%以上，因此這兩種方法均可用于閉角型青光眼的篩查，建議優(yōu)先考慮用房角鏡，有條件的醫院建議用房角鏡聯(lián)合UBM檢查。
3.分期：原發(fā)性急性閉角型青光眼按ISGEO分類(lèi)系統分為可疑原發(fā)性房角關(guān)閉（PACS）、原發(fā)性房角關(guān)閉（PAC）、原發(fā)性閉角型青光眼（PACG）；按房角關(guān)閉機制分類(lèi)為瞳孔阻滯型、非瞳孔阻滯型和多種機制混合型；按疾病過(guò)程的傳統分類(lèi)方法分為臨床前期、先兆期、急性期、緩解期、慢性期。原發(fā)性慢性閉角型青光眼分為早期、進(jìn)展期和晚期。完全失明的患眼為絕對期。
4.激發(fā)試驗：對閉角型青光眼患者采用改良的激發(fā)試驗，即監測短期房角閉合狀態(tài)(采用明暗光UBM或3 min暗適應對房角進(jìn)行評估)，隨后以l h的暗室試驗判斷眼壓水平。改良后的閉角型青光眼激發(fā)試驗以房角關(guān)閉及眼壓升高兩項指標為判斷標準，從而決定是否對閉角型青光眼的高危眼進(jìn)行及時(shí)處理。激發(fā)試驗陽(yáng)性可作為診斷依據，激發(fā)試驗陰性不能排除PACG。
（三）治療方案選擇。
1.小梁切除術(shù)：房角關(guān)閉超過(guò)1/2圓周。
2.激光/手術(shù)周邊虹膜切除術(shù)：房角關(guān)閉小于1/2圓周，無(wú)青光眼性視神經(jīng)損害。
PACG的手術(shù)治療原則
1.周邊虹膜切除術(shù)的手術(shù)適應證：急性或慢性前房角關(guān)閉、前房角粘連閉合范圍累計< 1800o、無(wú)視盤(pán)改變和視野損害者，可選擇激光或手術(shù)方式行周邊虹膜切開(kāi)或切除術(shù)。
2.濾過(guò)性手術(shù)的適應證：急性或慢性前房角關(guān)閉、前房角粘連閉合范圍>1800o、藥物無(wú)法控制的眼壓或視神經(jīng)損傷較重者，應選擇濾過(guò)性手術(shù)，推薦復合式小梁切除術(shù)。
3.對于房角關(guān)閉>180o,但仍有部分開(kāi)放區，眼壓升高，行濾過(guò)手術(shù)具有嚴重并發(fā)癥風(fēng)險的患者，可采取激光周邊虹膜切開(kāi)術(shù);術(shù)后眼壓仍高的患者可采用藥物治療。
4.急性前房角關(guān)閉發(fā)作時(shí)，應給予局部和全身降眼壓藥物治療，迅速降低眼壓。若眼壓無(wú)法控制或無(wú)下降趨勢，可在手術(shù)前急診進(jìn)行前房穿刺術(shù)以降低眼壓。
5.原發(fā)性急性或慢性閉角型青光眼尚無(wú)任何青光眼體征的對側眼，存在前房角關(guān)閉的可能時(shí)，應采用激光或手術(shù)方式行預防性周邊虹膜切開(kāi)或切除術(shù)。如存在非瞳孔阻滯因素，可進(jìn)行激光周邊虹膜成形術(shù)。
6.濾過(guò)性手術(shù)聯(lián)合白內障手術(shù)的手術(shù)指征：符合濾過(guò)性手術(shù)指征的白內障患者，白內障手術(shù)指征參照白內障手術(shù)適應證。
7.單純白內障手術(shù)的指征：符合白內障手術(shù)指征又需要做虹膜周邊切除術(shù)的青光眼患者可采用單純白內障摘除術(shù)來(lái)治療。
（四）進(jìn)入路徑標準。
1.第一診斷必須符合原發(fā)性閉角型青光眼（H40.2）/原發(fā)性急性閉角型青光眼（H40.201）/原發(fā)性慢性閉角型青光眼（H40.202）。
2.當患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在門(mén)診隨診或住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（五）檢查項目。
1.必要的檢查項目 眼部常規檢查：視力、眼壓、前房、晶體、視盤(pán)情況，前房角鏡檢查。
2. 根據病情選擇A超和B超、UBM、視野。
3. 如果有條件，應行A超檢查測量眼軸長(cháng)度或采用光學(xué)法（如IOCMaster等）以發(fā)現小眼球的患者，需要特別注意手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥。B超為非必須選擇的檢查項目，但當眼底情況看不清時(shí)，術(shù)前應行B超檢查。UBM是房角檢查的重要手段，尤其在角膜水腫不能緩解的情況下，可以提供房角關(guān)閉的范圍和程度。如果是緩解期，角膜透明，可以做視野檢查評估視神經(jīng)損傷情況，為評估術(shù)后視力預后提供參考依據。
（六）預防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機。
1.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》（衛醫發(fā)〔2015〕43號）執行，根據患者病情合理使用抗菌藥物。
2.選用抗菌藥物滴眼液，預防性用藥時(shí)間可1～3天。（七）手術(shù)治療。
1.血常規、尿常規、便常規、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）等；
2.胸部X線(xiàn)片（目前只有全麻患者做胸部X線(xiàn)片）、心電圖。
3.根據患者病情進(jìn)行：前節OCT，眼底立體照相。
（八）出院標準。
1.癥狀明顯緩解。
2.病情穩定。
（九）標準住院日。
標準住院日5-7天。
二、臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為原發(fā)性閉角型青光眼（H40.201/H40.202）；行小梁切除術(shù)(ICD-9-CM-3：12.64)
患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：5～7天
時(shí)間
住院第1天
住院第1～2天
住院第2～3天（手術(shù)日）
主
要
診
療
工
作
□ 詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查
□ 完成病歷書(shū)寫(xiě)
□ 開(kāi)化驗單
□ 上級醫師查房與術(shù)前評估
□ 藥物處理高眼壓
□ 初步確定手術(shù)方式和日期
□ 眼科特殊檢查：前房角鏡檢查，A超和B超，UBM，視野檢查
□ 上級醫師查房
□ 完善術(shù)前檢查和術(shù)前評估
□ 住院醫師完成術(shù)前小結、術(shù)前討論、上級醫師查房記錄等
□ 向患者及家屬交代病情，簽署手術(shù)同意書(shū)、自費用品協(xié)議書(shū)
□ 手術(shù)：眼壓控制正常情況下盡快進(jìn)行手術(shù)治療
□ 術(shù)者完成手術(shù)記錄
□ 住院醫完成術(shù)后病程
□ 上級醫師查房
□ 向病人及家屬交代病情及術(shù)后注意事項
重
點(diǎn)
醫
囑
長(cháng)期醫囑：
□ 眼科二級護理常規
□ 普通飲食（飲食）
□ 抗菌藥物滴眼液
□ 高滲劑降眼壓（甘露醇或甘油鹽水）
□ 口服碳酸酐酶抑制劑（醋甲唑胺）
□ β受體阻斷劑
□ a受體激動(dòng)劑
□ 縮瞳劑
臨時(shí)醫囑：
□ 血常規、尿常規
□ 肝功能、腎功能，凝血功能，感染性疾病篩查，心電圖，胸部X線(xiàn)片
□ 眼部A超和B超、UBM、視野（必要時(shí)）
□ 眼壓控制不滿(mǎn)意，必要時(shí)前房穿刺
長(cháng)期醫囑：
□ 同第一日
臨時(shí)醫囑：
□ 常規準備明日在局麻下行小梁切除術(shù)
□ 備皮洗眼
□ 術(shù)前1h肌注止血針
□ 術(shù)前晚口服鎮靜藥（必要時(shí)）
長(cháng)期醫囑：
□ 眼科術(shù)后二護理常規
□ 普食（飲食）
□ 抗菌藥物+激素眼水
□ 非甾體類(lèi)消炎藥水
□ 散瞳劑（必要時(shí)）
□ 口服抗菌藥物（必要時(shí)）
□ 口服糖皮質(zhì)激素（必要時(shí)）
□ 口服非甾體類(lèi)消炎藥（必要時(shí)）
□ 口服止血藥
臨時(shí)醫囑：
□ 今日在局麻下行小梁切除術(shù)
病情
變異
記錄
□無(wú) □有，原因：
1.
2.
□無(wú) □有，原因：
1.
2.
□無(wú) □有，原因：
1.
2.
護士
簽名
醫師
簽名
時(shí)間
住院第3～4天
（術(shù)后第1日）
住院第4～5天
（術(shù)后2日）
住院第5～7天
（術(shù)后3～4日，出院日）
主
要
診
療
工
作
□ 上級醫師查房
□ 注意眼壓、手術(shù)切口、濾過(guò)泡、前房等情況
□ 住院醫師完成常規病歷書(shū)寫(xiě)
□ 上級醫師查房
□ 注意眼壓、手術(shù)切口、濾過(guò)泡、前房等情況
□ 住院醫師完成常規病歷書(shū)寫(xiě)
□ 如果出現淺前房、脈絡(luò )膜脫離、或惡性青光眼，及時(shí)進(jìn)行相應處理
□ 上級醫師查房
□ 注意眼壓、手術(shù)切口、濾過(guò)泡、前房等情況
□ 根據術(shù)后手術(shù)切口、前房、濾過(guò)泡情況決定術(shù)后出院時(shí)間
□ 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院診斷證明書(shū)等病歷資料
□ 向患者交代出院后的后續治療及相關(guān)注意事項，如復診時(shí)間等
重
點(diǎn)
醫
囑
長(cháng)期醫囑：
□ 同術(shù)后當日
臨時(shí)醫囑：
□ 如果濾過(guò)強、前房淺，必要時(shí)包扎、散瞳
□ 根據眼壓情況行相應處理
□ 眼部B超檢查（必要時(shí)）
長(cháng)期醫囑：
□ 根據并發(fā)癥情況予相應治療
□ 惡性青光眼：高滲劑，阿托品散瞳，復方托吡卡胺散瞳，口服激素，醋甲唑胺，眼局部抗炎治療
□ 脈絡(luò )膜脫離：阿托品散瞳，復方托吡卡胺散瞳，口服（或靜脈應用）激素（糖皮質(zhì)激素），眼局部抗炎治療
臨時(shí)醫囑：
□ 出現并發(fā)癥：局部注射
□ 如果濾過(guò)強，前房淺，可配戴治療用繃帶鏡、包扎
長(cháng)期醫囑：
□ 出院帶藥
抗菌藥物+激素眼藥
非甾體類(lèi)消炎藥
必要時(shí)散瞳劑
□ 門(mén)診隨診
病情
變異
記錄
□無(wú) □有，原因：
1.
2.
□無(wú) □有，原因：
1.
2.
□無(wú) □有，原因：
1.
2.
護士
簽名
醫師
簽名
