編者按 青光眼是世界范圍內首位不可逆的致盲性眼病，手術(shù)是青光眼非常重要的治療方式。青光眼按照是否合并其他情況分為原發(fā)性閉角型青光眼、原發(fā)性開(kāi)角型青光眼、繼發(fā)性青光眼、先天性青光眼四大類(lèi)型。近日首都醫科大學(xué)附屬北京同仁醫院王濤教授接受《國際眼科時(shí)訊》專(zhuān)訪(fǎng)，對于閉角型青光眼和開(kāi)角型青光眼兩者不同的手術(shù)方式和選擇策略進(jìn)行了詳細介紹。
閉角型青光眼常用的手術(shù)方式是小梁切除術(shù)，這也是最經(jīng)典的手術(shù)方式。小梁切除術(shù)是濾過(guò)性手術(shù)，是在眼球表面結膜下、鞏膜表面切除一部分小梁組織，建立一個(gè)通道，從而使房水可以引流到結膜囊下，起到連續外引流的作用。王教授指出，小梁切除術(shù)是“放之四海而皆準”的手術(shù)，無(wú)論是開(kāi)角型青光眼還是閉角型青光眼，無(wú)論眼壓多少，都能夠起到降低眼壓的作用，因而其在青光眼治療中是一個(gè)非常重要的手術(shù)；但另一方面正是由于該手術(shù)是濾過(guò)性手術(shù)，所以手術(shù)技巧的掌握是比較困難的，學(xué)習曲線(xiàn)是比較長(cháng)的。小梁切除術(shù)中的平衡往往很難掌握，容易發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，常見(jiàn)的手術(shù)并發(fā)癥有惡性青光眼、切口滲漏、脈絡(luò )膜脫離、甚至驅逐性出血。此外，王教授還提醒道，濾過(guò)性手術(shù)也會(huì )發(fā)生比較少見(jiàn)的濾過(guò)泡相關(guān)的手術(shù)感染等并發(fā)癥，這些問(wèn)題一旦出現，處理非常棘手，對患者的視力、視功能均會(huì )產(chǎn)生影響。
閉角型青光眼患者房角粘連范圍超過(guò)180°時(shí)，藥物控制眼壓不理想，需要進(jìn)行小梁切除術(shù)。開(kāi)角型青光眼患者中晚期時(shí)需要行小梁切除術(shù)。目前，各種會(huì )議或報道中均可見(jiàn)對青光眼其他手術(shù)方式的研究，目的是為了通過(guò)改變術(shù)式，減少小梁切除術(shù)的并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率。
青光眼聯(lián)合手術(shù)方面，主要是青光眼聯(lián)合白內障手術(shù)，并且是特殊的內窺鏡下進(jìn)行青白聯(lián)合手術(shù)。這是由于20至30年前國外專(zhuān)家在閉角型青光眼行小梁切除術(shù)中考慮上述并發(fā)癥，因而術(shù)中聯(lián)合切除白內障，防止前房淺帶來(lái)的并發(fā)癥。上世紀末白內障超聲乳化技術(shù)首次開(kāi)展，并不斷發(fā)展成熟；在2000年左右，我國白內障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入技術(shù)逐漸成熟，不僅眼科醫師能夠熟練掌握手術(shù)技術(shù)，并且人工晶狀體材料發(fā)展多樣，該技術(shù)的發(fā)展使得青光眼醫師能夠將新技術(shù)應用到青光眼患者治療中。對于閉角型青光眼合并白內障患者，尤其是兩者聯(lián)合發(fā)病率較高的老年患者，能夠將聯(lián)合手術(shù)應用于閉角型青光眼治療中（圖1）。
我國多年來(lái)一直開(kāi)展青光眼白內障聯(lián)合手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是解除了原發(fā)性閉角型青光眼發(fā)病原因，原發(fā)性閉角型青光眼發(fā)病主要原因是瞳孔阻滯，即瞳孔與晶狀體之間發(fā)生阻滯，所以切除白內障、植入薄的人工晶狀體之后解除了瞳孔阻滯，加深前房，尤其是周邊前房，同時(shí)手術(shù)過(guò)程中輔以房角分離技術(shù)，就相當于解決了原發(fā)性閉角型青光眼發(fā)病機制的問(wèn)題；此外，白內障摘除后有80%青光眼患者視力提高，聯(lián)合手術(shù)極大提高了青光眼手術(shù)的成功率、減少了手術(shù)并發(fā)癥（圖2）。
圖2. 聯(lián)合手術(shù)前后對比
王教授介紹道，近年來(lái)一些醫院尤其是大型醫院在青光眼白內障聯(lián)合手術(shù)的基礎上又引進(jìn)了更加高、精、尖的技術(shù)，例如內窺鏡技術(shù)。內窺鏡技術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng )，眼球是很小的器官，微創(chuàng )可使手術(shù)效果更好而損傷更小。內窺鏡技術(shù)的發(fā)展和應用使得眼科手術(shù)更加精準，能夠在直視下清晰觀(guān)察到手術(shù)操作及處理過(guò)程，與目前的精準醫學(xué)概念相契合，為患者提供了更好的服務(wù)，非常適用于眼科小器官的手術(shù)操作。除此之外，內窺鏡技術(shù)還可用于惡性青光眼手術(shù)中，惡性青光眼手術(shù)中除了常規進(jìn)行白內障超聲乳化吸除、人工晶狀體植入、房角分離、前部玻璃體切除外，還能真實(shí)地觀(guān)察患者睫狀環(huán)阻滯情況。術(shù)中如果遇到需要處理的情況，則在內窺鏡下對肥大、錯位的睫狀突進(jìn)行光凝（圖3），從而擴大睫狀環(huán)、減少房水分泌，這樣更加有利于提高惡性青光眼患者手術(shù)成功率。
圖3. 激光光凝睫狀突
原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者前房深度正常、房角開(kāi)放、沒(méi)有瞳孔阻滯，所以發(fā)生上述小梁切除術(shù)并發(fā)癥的幾率較低，但是由于其發(fā)病年齡相對較低，所以其小梁切除術(shù)失敗的常見(jiàn)原因是結膜下Tenon’s囊纖維組織增殖，雖然術(shù)中或術(shù)后應用絲裂霉素、5-FU、干擾素等抗代謝藥物，但仍無(wú)法抑制術(shù)后瘢痕形成。
近年原發(fā)性開(kāi)角型青光眼手術(shù)取得了一些進(jìn)展，主要表現為個(gè)體化醫療。十余年前非穿透性小梁切除手術(shù)應運而生，從鞏膜-結膜面剖開(kāi)Schlemm外壁，然后去掉其內壁，即小梁網(wǎng)最外層組織，從而解除90%的外流阻力；該手術(shù)除了可以利用手術(shù)操作完成，還可以應用激光完成Schlemm管外壁的撕開(kāi)，即CLASS手術(shù)。近年來(lái)，在該手術(shù)的基礎上又開(kāi)發(fā)了很多新的手術(shù)，例如粘小管成形術(shù)、Schlemm管粘彈劑擴張術(shù)、粘小管支架。
另外，近年來(lái)還有一些新的手術(shù)不斷涌現。小梁消融術(shù)是用探針在前房面插入Schlemm內，將阻力部分的小梁消融，使房水直接進(jìn)入Schlemm管回流；國外還有手術(shù)是將器械從前房面直接插入Schlemm管內，并保留外端通暢，該器械稱(chēng)為iStent。
此外，王教授還介紹了ExPress手術(shù)，該手術(shù)不切除小梁組織而直接將釘插入前房?jì)?，?chuàng )傷較小，并且手術(shù)材料已經(jīng)從不銹鋼釘發(fā)展到鈦釘。近兩年來(lái)，歐洲也在發(fā)展Collagen手術(shù)，其是將生物材料從前房進(jìn)入、穿過(guò)睫狀體帶和鞏膜突之間睫狀體上腔，然后穿過(guò)鞏膜到達結膜下，這樣保證一個(gè)斷端位于前房、一個(gè)斷端位于鞏膜上結膜下，使得前房水直接引流到結膜下；該手術(shù)為微創(chuàng )濾過(guò)手術(shù)，是最新的手術(shù)，我國還沒(méi)有開(kāi)展。還有睫狀體上腔引流術(shù)，起初將金片植入睫狀體上腔起到內引流作用，現在對植片材料進(jìn)行了改造，包括生物材料等。
總
結
雖然尚有一些抗青光眼手術(shù)技術(shù)在我國還沒(méi)有開(kāi)展應用，但我們仍需要站在世界范圍的高度了解抗青光眼手術(shù)。并且對于青光眼的熱點(diǎn)話(huà)題微創(chuàng )青光眼手術(shù)（MIGS）與經(jīng)典的小梁切除術(shù)要有一個(gè)正確的認識，大概可以這樣說(shuō)，經(jīng)典手術(shù)是“放之四海而皆準”的、微創(chuàng )手術(shù)是個(gè)體化的。微創(chuàng )手術(shù)具有創(chuàng )傷小的優(yōu)點(diǎn)，但是其降眼壓幅度有限，適應人群更加個(gè)體化，并且往往需要借助新的設備及材料，所以?xún)r(jià)格較高；小梁切除術(shù)降眼壓幅度明顯、適應人群廣泛、手術(shù)費用較低。對于經(jīng)典手術(shù)和新手術(shù)，首先需要熟練掌握經(jīng)典手術(shù)，把握手術(shù)技巧、減少手術(shù)并發(fā)癥；對于新手術(shù)，尤其是未來(lái)可能成為主流手術(shù)的術(shù)式，要保持積極學(xué)習進(jìn)取的態(tài)度，否定任何一種手術(shù)都是錯誤的?？傊?，青光眼的治療強調個(gè)體化治療、精準治療。
（來(lái)源：《國際眼科時(shí)訊》編輯部）
聯(lián)系客服
