婦女絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的防治
摘要：由于絕經(jīng)后婦女體內生殖內分泌激素的變化，雌激素水平下降是引起骨質(zhì)疏松的主要原因。其癥狀表現為疼痛、身高縮短、駝背、容易骨折等。通過(guò)適當的營(yíng)養鍛煉，改變飲食結構，適當補充鈣劑和維生素D，補充雌激素，應用氟化鈉、降鈣素、雙磷酸鹽及中醫藥治療，可有效的防治骨質(zhì)疏松癥。
關(guān)鍵詞：絕經(jīng)后 骨質(zhì)疏松癥
課前問(wèn)答
老年女性因骨質(zhì)疏松而骨折的發(fā)生率約為男性的10倍左右。老年女性因激素水平等多方面的原因所致骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率較高，請問(wèn)老年女性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率是老年男性的多少倍？
A.3倍 B.6倍 C.9倍
婦女隨著(zhù)年齡增長(cháng)進(jìn)入更年期后，卵巢功能開(kāi)始衰退，其分泌的雌激素也逐漸減少。據統計，我國婦女平均在51.2歲時(shí)卵巢功能停止，體內雌激素水平急驟下降出現絕經(jīng)。而雌激素對人體骨骼有保護作用。由于絕經(jīng)后婦女體內生殖內分泌激素的變化莫測，雌激素水平下降是引起骨質(zhì)疏松的主要原因。99年上海市流行病學(xué)調查，55-60歲絕經(jīng)后婦女不同程度骨質(zhì)疏松發(fā)病率高達41.2%，已成為才年婦女致死、致殘的重要疾病。
正常的成人全身有
人體每塊骨骼都有骨細胞（成骨細胞、破骨細胞及襯里細胞）、骨基質(zhì)（膠原纖維）以及礦物質(zhì)（主要為鈣和磷）。鈣離子和磷以結晶形式沉著(zhù)于由膠原組成的骨基質(zhì)中而形成的，骨中還含有碳、鎂、氟等不同數量的離子，這些礦物質(zhì)對維持骨強度起到一定的作用。
骨是一種活的組織，在不斷的吸收和形成過(guò)程中維持著(zhù)一種動(dòng)態(tài)平衡關(guān)系。骨的重建周期是由吸收舊骨的破骨細胞和形成新骨的成骨細胞共同來(lái)完成的。骨的重建是使舊骨不斷吸收并被新骨所取代，此即為骨代謝。
影響骨代謝的因素有很多，包括營(yíng)養因素、消化因素、內分泌因素、維生素及微量元素以及運動(dòng)和力的作用因素。其中激素的影響最大也最敏感，包括甲狀旁腺激素、降鈣素、中狀腺激素、腎上腺皮質(zhì)激素以及性激素。
雌激素對骨骼的發(fā)育和骨重建有及重要的作用，雌激素起保護骨骼作用，絕經(jīng)后雌激素快速下降，骨骼脫鈣，骨量會(huì )快速丟失，在雙卵巢切除后（中年婦女），腰椎松質(zhì)骨年丟失率為8%，皮質(zhì)骨為2%，2~4年后松質(zhì)骨丟失速率減慢，5~7年后皮質(zhì)骨丟失速率也不斷減慢。
雌激素通過(guò)幾種途徑影響骨代謝：（1）可直接影響成骨細胞和破骨細胞的功能。（2）可促進(jìn)降鈣素的分泌。（3）降低骨細胞對甲狀旁腺激素的敏感性。（4）促進(jìn)羥化酶的活性，增加1,25雙羥維生素D的合成，間接增加腸鈣吸收。（5）可增加胰島素生長(cháng)因子和抑制白細胞介素的釋放。雌激素缺乏時(shí)，骨轉換增強，破骨細胞活性增加更為顯著(zhù)，其結果導致骨吸收。
骨骼的堅度主要是由于鈣質(zhì)存在。在人體整個(gè)生命過(guò)程中，骨骼的內部不停地發(fā)生鈣的丟失和補充，保持骨骼的正常形態(tài)和功能，這個(gè)過(guò)程中由成骨細胞和破骨細胞聯(lián)合作用完成。在婦女進(jìn)入絕經(jīng)期，由于性激素尤其是雌激素的衰退，對成骨細胞和破骨細胞的功能產(chǎn)生影響，破骨細胞活性增加更為明顯，其結果骨骼組織吸收的速度加快，導致骨量的丟失，骨中海綿狀小孔增多，骨質(zhì)變得疏松，堅固性減弱。
婦女一生中丟失皮質(zhì)骨約30%，小梁骨約50%。包括自然絕經(jīng)在內的任何原因導致雌激素缺乏，均可使骨的吸收大于骨的形成，引起骨量丟失，發(fā)生骨質(zhì)疏松。
1993年第三屆國際骨質(zhì)疏松會(huì )議確定為“骨質(zhì)疏松癥是以低骨量、骨微細結構異常并導致骨脆性增加為特征的、易于骨折的一種全身代謝性疾病”。
骨質(zhì)疏松是由多種原因引起的一種骨病，其特點(diǎn)是在每個(gè)單位容積內骨組織總量減少，骨鹽和基質(zhì)的比例正常。其形態(tài)學(xué)的特點(diǎn)是小梁骨變細、皮質(zhì)骨變薄、髖腔增寬，髓腔內的軟組織是正常的。這時(shí)，骨骼的強度和抗壓能力下降，容易發(fā)生骨折，并出現全身或局部骨骼疼痛，并出現肢體畸形和功能障礙。
骨質(zhì)疏松分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)。原發(fā)性骨質(zhì)疏松包括3類(lèi)：（1）青少年型骨質(zhì)疏松癥；罕見(jiàn)，發(fā)生在兒童期至近發(fā)育期。（2）特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：少見(jiàn)，發(fā)生在兩性中青年期。（3）退行性骨質(zhì)疏松癥：多見(jiàn)，占總病例的75%以上，多見(jiàn)于絕經(jīng)后婦女和老年人。又分為：I型骨質(zhì)疏松，與絕經(jīng)有關(guān)，出現在絕經(jīng)后10~15年；II型骨質(zhì)疏松，又稱(chēng)老年性骨質(zhì)疏松，是與年齡增長(cháng)相關(guān)的一種緩慢的骨丟失。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，是由內分泌病、胃腸道疾病、骨髓瘤病、結締組織病、某些藥物、不活動(dòng)（廢用）、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎等原因所致。不論原發(fā)性和繼發(fā)性，根據骨代謝轉換特點(diǎn)又分為高轉換型和低轉換型兩類(lèi)。絕經(jīng)期后的骨質(zhì)疏松，大多數為原發(fā)性I型，屬高轉換型。
隨著(zhù)人類(lèi)平均壽命的不斷增加，我國老年人口比例和數目也不斷提高，目前我國已進(jìn)入老齡化社會(huì )，老年性的骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率也不斷增長(cháng)，對老年人的工作和生活質(zhì)量產(chǎn)很大影響。
根據上海市流行病學(xué)調查，目前60歲以上的女性患不同程度的骨質(zhì)疏松者約41.2%,已成為我國老年人致死致殘的公眾健康問(wèn)題。
臨床表現
疼痛、身高縮短、駝背、易骨折為骨質(zhì)疏松特有癥狀。絕經(jīng)以后的女性，有周身骨關(guān)節痛，步行時(shí)更劇，以膝和踝關(guān)節較明顯，下樓時(shí)更甚，為最早期癥狀；以后發(fā)展為腰骶部疼痛，可表現為靜止、翻身、彎腰、超坐時(shí)疼痛，行動(dòng)受限，困擾患者生活。輕度骨質(zhì)疏松本身不引起疼痛或其他任何癥狀，但骨質(zhì)疏松可能是老年人腰痛的最常見(jiàn)的原因，疼痛的發(fā)生與椎體塌陷及脊椎壓縮性骨折有關(guān)。起病可以是隱襲的，也可以是突然發(fā)生。突然的腰痛常因脊椎骨折引起，常發(fā)生于輕微外傷，如提取重物、扭轉身軀或劇烈咳嗽后。由于骨折刺激神經(jīng)及腰背肌痙攣，疼痛甚為劇烈，呈痙攣性，可放射至肋腹部、臀部、胸背部及下肢，疼痛于限制活動(dòng)時(shí)減輕，咳嗽、打噴嚏、大便用力時(shí)加重。癥狀持續數周后漸漸緩解，也可轉為持續性腰痛。另有慢性的腰背部鈍痛，痛點(diǎn)在下胸椎、腰椎旁數厘米處，久坐久立可使疼痛加劇，躺臥可使疼痛減輕，常被誤認為一般風(fēng)濕病，而被忽視，延誤診斷。
椎體壓縮塌陷可致
診斷
當出現身高縮、短變腰駝背、周身骨痛癥狀時(shí)，病變已屬晚期。而骨質(zhì)疏松早期無(wú)明顯癥狀，人們稱(chēng)之為無(wú)聲無(wú)息悄然來(lái)臨的流行病。人到40歲以后骨鈣即開(kāi)始從骨髓中流失，故建議人們在40歲以后即做骨密度測量及骨量測定或X線(xiàn)攝片，以便早期發(fā)現低骨量，及早預防和治療。如果發(fā)現骨密度或X線(xiàn)片有異常，必須盡早就醫，給與干擾治療，否則將更為嚴重，以及并發(fā)骨折。骨密度測量即測定人體骨骼中骨鈣和磷的含量（以鈣為主），骨鈣少，骨量也低。測定骨量的方法有以下幾種：?jiǎn)尉€(xiàn)X線(xiàn)測定儀（SPA）、雙能X線(xiàn)測定儀（DEXA）、超聲測定儀（SOS）及定量掃瞄儀（QCT）。這些測定均有診斷價(jià)值，可以因地制宜、按需選擇。
結合我國國情，我們提出三級診斷法：一級：從患者自覺(jué)骨痛及外觀(guān)體態(tài)身高縮短彎腰駝背即可明確，但為時(shí)已晚。二級：在第三腰椎中心拍側位X線(xiàn)片，根據拍片結果分析，但X線(xiàn)片明確診斷結果為骨已吸收1/3。三級：骨密度測定及血液中骨吸收指標測定，這些方法靈敏、準確，但費用較高。
防治
目前認為骨質(zhì)疏松癥預防重于治療，由于誘發(fā)本病的原因眾多，因此防治必須是綜合性，包括適當的營(yíng)養、鍛煉以及內分泌激素、維生素D和鈣劑的補充。婦女進(jìn)入中年以后，經(jīng)常注意飲食中有足夠的蛋白質(zhì)維生素D和鈣劑，并經(jīng)常進(jìn)行體充鍛煉，是可以防止或延緩絕經(jīng)后及老年性骨質(zhì)疏松癥。
?。?span lang="EN-US">1）提高骨峰質(zhì)量：人的骨骼從兒童生長(cháng)發(fā)育開(kāi)始增加，到25~30歲達到頂峰，此時(shí)骨量稱(chēng)峰值。以后維持一段時(shí)間，40歲后開(kāi)始減少。
?。?span lang="EN-US">2）改變飲食結構：以植物性生物為主者，其飲食中的鈣鹽難以吸收。因此，為了增加鈣鹽的吸收和攝入，有必要增加動(dòng)物性食物，尤其是海產(chǎn)品，以補充高質(zhì)量的蛋白質(zhì)、鈣、磷、維生素D和維生素C等。骨質(zhì)疏松時(shí)，骨中蛋白質(zhì)和骨鹽均有丟失，因此須要給予高蛋白飲食、足夠的礦物質(zhì)和維生素。體力活動(dòng)對成骨細胞的功能是必要的刺激。有人報道，在一組55~94歲老年骨質(zhì)疏松癥患者經(jīng)8個(gè)月的鍛煉和體療后，骨組織量增加3%~8%，可見(jiàn)活動(dòng)的重要。對每個(gè)骨質(zhì)疏松癥患者，都應制定適當的鍛煉計劃（必須適當，過(guò)量活動(dòng)易發(fā)生骨折）?；颊咭虿№殨簳r(shí)臥床時(shí)，也應鼓勵其在床上進(jìn)行四肢和腰背肌的鍛煉，以防止廢用性肌萎縮和有質(zhì)疏松的進(jìn)一步發(fā)展。
?。?span lang="EN-US">3）適當補充鈣劑和維生素D：FDA推薦用量每日需鈣800毫克，特殊人群每日1200~1500毫克。根據中華營(yíng)養學(xué)會(huì )大樣本調查，按每日需要800毫克計算，我國有50%的人（包括婦女等特殊人群）缺鈣達50%。在我們的普通食物中每日僅能得到400~500毫克的鈣。因此缺少的鈣需從鈣劑中補充。孕婦及哺乳期婦女由于保證胎兒生長(cháng)發(fā)育的需要，應補充足夠的鈣劑以避免孕婦孕期鈣負平衡而引起胎兒低骨鈣。建議孕婦每日鈣攝入1500毫克。老年人由于腸道吸收能力的減退，需補充更多的鈣以維持正常的代謝需要。一般認為，每日需鈣100~1500毫克。奶制品（100毫升普通的牛奶含100毫克的鈣，高鈣奶中更多）海鮮類(lèi)食品、某些植物（如大豆、芝麻等），這些食品中均含有豐富的鈣。食物中和藥物中的鈣攝入后，都經(jīng)過(guò)小腸吸收進(jìn)入血液。其中98%~99%儲存于骨中，只有1%~2%儲存在血液中。每個(gè)人血液內的鈣必須維持在正常恒定的數量。骨鈣與血鈣互相調節以保證血鈣恒定。當人體血鈣減少時(shí)，儲存在骨中的鈣向血中轉移；血鈣過(guò)高時(shí)會(huì )向骨及其他器官沉淀，如在心、肺、血管等，引起異位鈣化，并由尿液排出體外。血鈣過(guò)高或過(guò)低都會(huì )引起嚴重的并發(fā)癥，如四肢抽搐、以及停搏等情況?？诜}劑后在人體小腸吸收，其吸收須由維生素D的協(xié)助，維生素D進(jìn)入人體后須經(jīng)二次羥化成活性維生素D3，在體內起生物活性作用。第一次羥化在肝臟，第二次羥化在腎臟，老年人由于腎功能降低，25-羥化酶活性降低，因而由食品或光照經(jīng)皮膚吸收的維生素D難以轉化為活性維生素D3。骨化醇制劑為活性維生素D3，故口服后可增加鈣在腸道內吸收。目前市場(chǎng)上骨化醇的制劑有昆明貝克諾頓公司的A-D3、羅氏公司生產(chǎn)的羅鈣全、日本帝人公司生產(chǎn)的萌格旺以及我國漢殷公司生產(chǎn)的霜葉紅，劑量均為0.25~0.5微克。每日一次口服。
?。?span lang="EN-US">4）適當補充雌激素：1937年德國Albrit醫生就首次提出應用雌激素以減輕絕經(jīng)后癥候群，并廣泛應用于骨質(zhì)疏松癥的防治，有研究發(fā)現在卵巢切除3年內開(kāi)始雌激素治療可阻止骨量丟失。若延遲至六年后治療，則不能阻止骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。已有骨質(zhì)疏松癥患者在用藥兩年后可使骨質(zhì)疏松引起的骨折發(fā)生率減半。對自然絕經(jīng)婦女的研究也證實(shí)治療反應和治療時(shí)間有關(guān)。絕經(jīng)后婦女采用激素替代治療是公認的預防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥有效的方法，已受到全世界的重視。45歲左右即可開(kāi)始雌激素治療，可用至70-80歲乃至生命結束。為提高雌激素補充治療的安全性，
?。?span lang="EN-US">5）適當補充氟化鈉：在飲用水含氟超過(guò)4*106地區，骨質(zhì)疏松癥發(fā)病較低。氟化物進(jìn)入體內后可與羥磷灰石結晶結合在一起，穩定骨鹽結構，使之不易被破骨細胞溶解，抑制骨質(zhì)吸收，故可治療本病。應用時(shí)需注意氟化物的過(guò)量攝入可導致骨質(zhì)過(guò)度鈣化，并有發(fā)生視神經(jīng)炎、關(guān)節炎、慢性腸胃炎等副作用。氟制劑有特樂(lè )定10毫克/片，每日一次口服。
?。?span lang="EN-US">6）降鈣素的應用：降鈣素由人體甲狀腺分泌，是骨骼的保護神，可抑制破骨細胞功能。雌激素能刺激甲狀腺分泌降鈣素，絕經(jīng)后雌激素水平下降，降鈣素水平也下降。降鈣素有抑制骨質(zhì)重吸收的作用，女性的降鈣素水平較男性為低，因此，女性的骨質(zhì)疏松癥可能部分由于降鈣素缺乏所致。市場(chǎng)上有降鈣素針劑，如益鈣寧、密鈣息。益鈣寧由日本旭化成公司生產(chǎn)，20單位/支，1次/周，肌肉注射。密鈣息由諾華公司生產(chǎn)，50單位/支，2次/周，肌肉注射，用藥6~12個(gè)月，可防止骨密度繼續下降，1~2年后滑骨密度有所提高。此外，降鈣素具有中樞性鎮痛作用，對骨質(zhì)疏松癥引起的腰背疼痛，鎮痛效果良好。
?。?span lang="EN-US">7）雙磷酸鹽能抑制骨細胞活性，能防治骨質(zhì)疏松癥。目前市場(chǎng)上有第三代雙磷酸鹽制劑，如福善美10毫克/片，固邦10毫克/片。前者由默沙東公司生產(chǎn)，中美合資；固邦由石家莊制藥集團生產(chǎn)，效果均效果，副作用小，唯一的副作用為口服后如藥物粘于食道壁，可引起食道潰瘍，故應囑咐患者早晨起床后即用白開(kāi)水一杯吞服藥片，然后洗漱、進(jìn)食，保證藥物由食道進(jìn)入胃部。切忌吞服藥片后又躺下，而使藥片黏附于食道后壁引起食道黏膜潰瘍。
?。?span lang="EN-US">8）中醫藥的作用：中醫認為，腎主骨生髓，腎虛衰老，骨髓失養，陰精不能固守，骨鈣脫失而疏松、疼痛。治療易添精補腎，強筋健骨。以六味地黃丸（熟地、山萸肉、牡丹皮、澤瀉、茯苓、山藥）為主方，選加鱉甲、龜板、珍珠母、牡蠣等。亦可選用龍牡壯骨沖劑。
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我國婦女平均在51.2歲時(shí)卵巢功能停止，體內雌激素水平急驟下降出現絕經(jīng)。雌激素水平下降是引起骨質(zhì)疏松的主要原因。請問(wèn)絕經(jīng)后婦女都能進(jìn)行雌激素替代治療來(lái)預防骨質(zhì)疏松的發(fā)生嗎?其適應癥和禁忌癥是什么？
婦女絕經(jīng)后不是人人都能進(jìn)行雌激素替代治療，進(jìn)行雌激素替代治療一般適合于：1.絕經(jīng)后的更年期綜合征癥狀嚴重影響生活質(zhì)量者；2.有低骨量或骨質(zhì)疏松癥，或伴有骨折、有骨質(zhì)疏松高危因素助人群，如消瘦、攝鈣不足、嗜煙、酗酒、缺少運動(dòng)；絕經(jīng)早、有骨質(zhì)疏松癥骨折家族史等者；3.需要預防冠心病，有動(dòng)脈硬化、冠心病高危因素的人群，如高血壓、血脂異常、糖耐量減低、抽煙、有心血管病家族史等的人群?？傊?，一定要在醫生指導下進(jìn)行。
目前認為絕經(jīng)后婦女有以下七個(gè)方面問(wèn)題者不能應用雌激素替代治療：1.雌激素依賴(lài)性腫瘤：乳癌、子宮內膜癌、卵巢腫瘤和黑色素瘤；2.原因不明的陰道出血；3.嚴重肝腎疾??；4.近6個(gè)月內血栓栓塞性疾??；5.紅斑狼瘡：6.血卟啉癥；7.孕激素可能促進(jìn)生長(cháng)的腫瘤如腦膜瘤。
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