高血壓與糖尿病心血管合并癥
摘要：隨著(zhù)經(jīng)濟的發(fā)展和人口老齡化，DM患病率不斷增加。DM慢性合并癥主要是微血管——眼、腎和大血管——腦、心和周?chē)艿牟∽?/span>.尤其是大血管合并癥對占DM95%的2型患者來(lái)說(shuō)是威脅人類(lèi)生命、加重社會(huì )負擔、降低生活質(zhì)量的重要問(wèn)題。減少2型DM合并癥，應降低血糖，強化治療不僅使空腹而且使餐后血糖及HbAlC接近正常，對減少合并癥肯定有益。由于DM不僅有高血糖，且常伴高血壓、高血脂等代謝紊亂綜合征的表現，因此治療DM的同時(shí)還必需嚴格控制血壓。高血壓和DM有共同的遺傳因素，因此二者常合并存在。
關(guān)鍵詞：糖尿病 高血壓 合并癥
課前問(wèn)答：
糖尿病達最好減少心血管合并癥致死亡率的舒張壓是( )
A.90 mmHg
B.100 mmHg
C.110 mmHg
D.83mmHg
糖尿病合并高血壓患者應限制食鹽攝入，每日鹽應不超過(guò)( )
A.11克 B.15克 C.20克 D.6克
糖尿病以及糖尿病合并高血壓的流行情況
1980年我國糖尿病患病率為0.81%，至1994年已達2.8%，1996年25萬(wàn)人口普查24~64歲經(jīng)年齡調整到30~64歲時(shí)患病率為3.21%。不論是發(fā)達國家或是發(fā)展中國家糖尿病的患病率均迅速增長(cháng)，成為世界性的流行病。我國由于人口眾多已成為世界上患糖尿病人口最多的三個(gè)國家之一，目前印度居于第一位，而中國據估算至2025年仍是處于患糖尿病人口最多的國家，美國處于第三位。在發(fā)達國家中，糖尿病在致死性疾病原因中列第4位，糖尿病醫藥花費列第8位，目前我國已有糖尿病人3000萬(wàn)。
2型糖尿病高血壓患病率明顯高于非糖尿病患者，糖尿病中高血壓的患病率高達50%，有微量蛋白尿者患病率更高。1995年我國19省市25歲以上25萬(wàn)人群高血壓如以 140/90mmHg為診斷標準，其發(fā)生率在正常糖耐量者為34.2%，而在糖耐量受損的IGT中占44.5%，糖尿病人中高血壓患病率為55.3%。口服葡萄糖耐量試驗服糖后2小時(shí)血糖每增高1mm/L，高血壓危險增加一倍。
英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）入選的初診糖尿病患者平均年齡52歲，高血壓患病率為39%，Framingham報告糖尿病在高血壓中的患病率也明顯增加，且隨血壓增高糖尿病的患病率也增加。
糖尿病與高血壓經(jīng)常合并發(fā)生的原因可能是：①共同的遺傳因素影響。②胰島素抵抗，高血壓、糖尿病和肥胖均是代謝綜合征的一部分，肥胖者胰島素抵抗，代償性高胰島素血癥致高血壓和糖尿病的患病率增加，肥胖合并高血壓可達44%。有觀(guān)察口服葡萄糖耐量試驗中有高胰島素血癥者，在5年內高血壓的患病率明顯增加。圣安東尼心臟研究顯示常是多種心血管危險因素并存，說(shuō)明其可能有共同的發(fā)病機制，其中有一種或一種以上危險因素者占64%，其空腹血胰島素水平比健康人高36%，2小時(shí)的胰島素高37%。許多研究證實(shí)肥胖者減輕體重后可以改善胰島素敏感性，同時(shí)血壓也下降。③糖尿病患者高血糖抗氧化作用減弱，自由基產(chǎn)生過(guò)多均是引起高血壓與糖尿病合并存在發(fā)生率高的原因。當然如果合并腎病會(huì )進(jìn)一步使血壓繼發(fā)性升高。
糖尿病合并高血壓心血管疾病危險性明顯增加
Framingham報告糖尿病患者任何心血管事件比非糖病者高2.31~2.47倍，心肌梗塞發(fā)生在女性風(fēng)險更大（4.37倍），其對11000名心肌梗塞病人隨訪(fǎng)1年，男性非糖尿病和糖尿病的死亡率分別為38%和49%，女性分別為26%和42%，2型糖尿病患者發(fā)生大血管疾病的危險性比非糖尿病者增加2倍，西方國家冠心病發(fā)病率高，在中國腦卒中發(fā)病率更高。糖尿病患者發(fā)生心肌梗塞常無(wú)疼痛，不易警覺(jué)，且預后比非糖尿病者差。若糖尿病合并高血壓時(shí)心血管事件的風(fēng)險性增加4倍。MRFIT 12年隨訪(fǎng)觀(guān)察心血管死亡率不論有無(wú)糖尿病均隨血壓升高而顯著(zhù)增加，在同一血壓水平糖尿病者的心血管事件死亡率均高于非糖尿病者。另一研究（Hypentension in Diabetes Study）證實(shí)高血壓糖尿病患者比非高血壓的糖尿病患者心血管事件死亡率增加1.82倍，心血管事件發(fā)病率增加1.56倍。
有循證根據的治療方案結果——大規模臨床試驗研究現狀
高血壓最佳治療（HOT）試驗 主要是應用鈣離子通道拮抗劑（felodipine）為基礎加用ACE抑制劑或β受體阻滯劑、利尿劑等進(jìn)行雙盲安慰劑對照試驗，一共有26個(gè)中心18790名50~80歲患者進(jìn)行試驗，其基線(xiàn)舒張壓均值為105mmHg，平均隨訪(fǎng)3.8年，其目標舒張壓分別為≤90mmHg、≤85mmHg和≤80mmHg，以評價(jià)減少心血管不良事件的最佳治療。其結論是達最好減少心血管合并癥致死亡率的舒張壓是83mmHg，可使所有心血管事件減少30%。該研究中1501人有高血壓合并糖尿病，其血壓降低后心血管事件減少比不合并糖尿病者受益更大。該研究結果說(shuō)明糖尿病人需更積極進(jìn)行降壓治療。研究也證實(shí)達到較低的血壓常需幾種藥物聯(lián)合應用。
英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）是多中心大型有關(guān)2型糖尿病前瞻性研究。在長(cháng)達20年平均10年的研究中強化血糖控制，強化組平均糖化血紅蛋白為7.0%，比常規治療組低0.9%，使糖尿病相關(guān)合并癥及微血管合并癥明顯減少。但大血管合并癥減少未有統計學(xué)意義的差別。該觀(guān)察中共有高血壓患者1148名，平均年齡56.4歲，隨機分為2組。嚴格控制血壓組目標血壓150/85mmHg，主要應用卡托普利（開(kāi)搏通）及氨酰心胺，而常規治療組不用ACE抑制劑或β受體阻滯劑，血壓不達目標時(shí)可加用利尿劑，硝苯地平和哌唑嗪等，平均隨訪(fǎng)8.4年。最后兩組血壓的平均值分別為154/87和144/82mmHg，相差10/5mmHg，心血管事件危險性明顯減少，與強化血糖的效益比較明顯增加。所有糖尿病相關(guān)終點(diǎn)從下降12%到下降24%，糖尿病相關(guān)死亡從下降10%到下降32%，且后者達到統計學(xué)意義的下降，腦卒中和心肌梗塞分別下降了44%和21%，此二種大血管合并癥單純強化血糖控制其危險性下降率未達統計學(xué)意義。微血管并發(fā)癥也顯著(zhù)減少，從單純血糖控制的25%，增加到下降37%。這意味糖尿病患者經(jīng)強化血糖控制及嚴格血壓控制不僅能減少糖尿病微血管合并癥，也使糖尿病相關(guān)死亡和腦卒中和心肌梗塞的發(fā)生率有統計學(xué)意義的下降。UKPDS研究也說(shuō)明關(guān)鍵在于血壓下降，其療效并不與降壓藥種類(lèi)直接相關(guān)，各種降壓藥物如鈣離子通道阻滯劑、ACE抑制劑、利尿劑和β受體阻滯劑只要使血壓達標，均可達到減少心血管合并癥的目的，唯利尿藥和β受體阻滯劑對血糖控制不利。
關(guān)于各種降壓藥減少心血管危險性的臨床試驗也證實(shí)了這一點(diǎn)。如Syst-China研究2127例患者應用鈣離子通道阻斷劑可減少所有心血管終點(diǎn)事件37%，卒中減少38%所有心臟事件減少37%。SHEP雙盲研究是用安慰劑對比，觀(guān)察利尿劑加β阻滯劑對60歲以上4736例主要是收縮期高血壓的患者，血壓下降12/5mmHg，卒中減少37%，冠心病發(fā)病率減少25%。在糖尿病亞組亦有類(lèi)似益處。STOP-Hypertension應用β阻滯劑加利尿劑對70-84歲1627例老人，與安慰劑對比，使血壓下降20/8mmHg，所有心血管終點(diǎn)事件減少40%，卒中減少47%，總死亡率下降43%。CAPPP試驗是研究開(kāi)搏通與β受體阻滯劑及利尿劑治療高血壓對心血管終點(diǎn)的影響，共有475個(gè)中心10985名受試者進(jìn)行平均5年的觀(guān)察，其結果顯示各種降壓藥有同樣的效果，而該試驗也顯示開(kāi)搏通降壓對糖尿病患者預防心血管事件優(yōu)于非糖尿病者，也優(yōu)于用β阻滯劑和利尿劑的對照組，尤其是致命性心血管事件和心肌梗塞可延緩2型糖尿病人腎功能減退，且可減少新的糖尿病的發(fā)生。
ACE-I類(lèi)藥物由于其特殊的作用機理，包括降低腎小球內壓，對出球小動(dòng)脈的擴張作用超過(guò)擴張入球小動(dòng)脈；改善腎小球膜通透性以減少尿蛋白以及減少腎小球內細胞外基質(zhì)蓄積而對糖尿病腎病有降血壓以外的較好的療效，但腎功能不良血清肌酐在4mg/dl或以上時(shí)禁用，并需注意防止高血鉀。最近公布的Hope心臟轉歸預防評價(jià)亞組觀(guān)察了3577例糖尿病患者，隨機分為雷米普利組或安慰劑組及安慰劑和維生素E組，4.5 年后不論有無(wú)高血壓其心血管終點(diǎn)事件在雷米普利組均顯示極大的優(yōu)越性，雷米普利不僅使患者平均血壓下降3/1.5mmHg，其心肌梗塞和腦卒中發(fā)生率的下降遠遠超過(guò)血壓下降的預期獲益程度。其心肌梗塞、中風(fēng)或心血管事件死亡的聯(lián)合一級終點(diǎn)危險性下降25%，心肌梗塞危險性下降22%，中風(fēng)減少33%，心血管死亡事件減少37%。本研究50%的患者是在充分應用鈣拮抗劑、利尿劑和β阻滯劑的基礎上應用本藥，也不能忽視聯(lián)合用藥的重要性。
糖尿病合并高血壓的治療
?。ㄒ唬?/span> 改善生活方式
1． 減輕體重：進(jìn)食合理的飲食，增加運動(dòng)。
2型糖尿病病人常有超重或肥胖，減輕體重使之達標準水平可減少胰島素抵抗，改善血糖，降血壓和改善脂代謝紊亂。飲食總量的25%~30%應來(lái)自脂肪和油，其中不到1/3的熱量來(lái)自飽和脂肪，并要達到單鏈和多鏈不飽和脂肪酸的平衡。碳水化合物供應占總熱量的55~65%，主要應為復合碳水化合物及富含可溶性信物纖維素的碳水化合物，多吃富含鉀、鈣、鎂的食品。圖一蛋白質(zhì)不應超過(guò)需要量，不多于總熱量的15%。每天應平均分配進(jìn)食量，以少量多餐為宜?？捎梅菬峥ㄐ远皇菭I(yíng)養性甜味劑（山梨醇和果糖）。
運動(dòng)可幫助減輕體重，改善血糖和血壓、血脂紊亂。鍛煉要求每天至少計30
分鐘、中等強度，在一周大部分日子里進(jìn)行，項目要適合鼓勵健康的生活方式如每天爬樓或堅持重體力勞動(dòng)，但要注意防護，特別是腳，如做突然或激烈運動(dòng)，應建議病人調整進(jìn)食及藥物（口服降糖藥或胰島素），以防低血糖。
2． 限制食鹽攝入，每日鹽不超過(guò)6克為宜。
3． 戒煙，限制喝酒
?。ǘ?/span> 降壓藥物選擇
1． ACE抑制劑：血管緊張素轉換酶抑制劑。
4mg/dl或高血鉀時(shí)禁用。3 ACE-I已證實(shí)對DM合并腎病者降壓效果好，減少尿蛋白，延緩腎功能損害，主要的副作用是咳嗽，發(fā)生率5~10%。抑制血管緊張素轉換酶從而使血管緊張素II的產(chǎn)生，其對血糖，血脂和胰島素無(wú)不良反應，但明顯腎功能不良肌酐
2． 血管緊張素II受體阻斷劑如氯沙坦（Losartan）可避免ACEI引起的咳
嗽，不受ACE基因多態(tài)性影響。但缺乏臨床關(guān)于減少心血管合并癥的研究資料。
3． 利尿劑 噻嗪類(lèi)利尿劑抑制遠端腎小管Na+和Cl-重吸收，其可引起低血
鉀，大劑量增加胰島素抵抗。宜小劑量6.25~25mg/天，對老年DM高血壓有良好降壓效果，減少心血管合并癥的死亡率。但其可使血糖和血尿酸升高，對脂代謝不利，與ACEI類(lèi)合用能更好降血壓及防止高血鉀。
4． β受體阻滯劑 多與其他藥聯(lián)合應用，合并冠心病者尤其適用。唯對血糖和血脂控制有不利影響，易掩蓋低血糖的癥狀。
5． 鈣離子通道拮抗劑 其降壓效果好,常首選?？蓽p少心血管合并癥的發(fā)生率和死亡率，對脂代謝和胰島素敏感性無(wú)不利影響?？捎兴罅艉退[，與小量噻嗪類(lèi)利尿劑合用能減輕水腫，最好應用長(cháng)效制劑。中國人而受性好。
6． 1腎上腺能受體阻斷劑a 利于血壓下降，對脂代謝有利，不影響胰島素敏感性，注意藥量從小劑量逐漸增加，防止體位性低血壓，有糖尿病植物神經(jīng)功能紊亂使用需小心。
為達到理想降壓，實(shí)際上經(jīng)常需要幾種藥物聯(lián)合治療。如ACE抑制劑與噻嗪類(lèi)利尿劑聯(lián)合應用，但一般不用噻嗪類(lèi)利尿劑與β受體阻滯劑聯(lián)合應用。如果尿蛋白陽(yáng)性應選用ACE抑制劑或鈣離子通道阻斷劑，有缺血性心臟病者應用β受體阻斷劑。
治療目標
UKPDS嚴格血壓控制組顯示了控制血壓，減少糖尿病大小血管合并癥具有統計學(xué)意義，其平均血壓是144/82mmHg，該研究建議糖尿病人糖化血紅蛋白(點(diǎn)擊)應控制在7%以下，血壓應低于140/85mmHg，UKPDS結果支持當時(shí)所采用的各種治療辦法包括降血壓和降血糖，只要能達到要求的目標，同樣有效。降壓治療包括ACE-I、噻嗪類(lèi)利尿藥和鈣離子通常道阻滯劑等。
美國高血壓聯(lián)合委員會(huì )第VI號報告（JNC-VI）的治療目標是只要機體耐受，血壓應降到140/90mmHg以下，較低的血壓有利于預防腦卒中，保護腎功能， 預防心力衰竭。DM患者控制血壓達標標準低于無(wú)DM者，若合并糖尿病腎病，血壓需控制在130/80mmHg以下，尿蛋白超過(guò)1g/日的患者血壓最好在125/75以下。
亞太地區2型糖尿病政策組建議的控制目標是空腹血糖＜6.1Mm/L 餐后血糖＜8.0mM/L，糖化血紅蛋白＜6.2%，血壓低于130/80mmHg。
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