急診醫學(xué)的概念與工作
急診醫學(xué)的產(chǎn)生與發(fā)展是醫學(xué)科學(xué)進(jìn)步和社會(huì )需要兩個(gè)重要因素促成的。盡管作為一個(gè)學(xué)科，急診醫學(xué)存在時(shí)間并不很長(cháng)，但急診作為一種醫療現象卻是和臨床醫學(xué)與生共存的。生存的本能使人們一開(kāi)始就認識到，在患了急性病或受了意外創(chuàng )傷時(shí)，需要立刻找醫師診治，以減少病情和阻止病情的進(jìn)一步發(fā)展。
隨著(zhù)醫學(xué)科學(xué)的發(fā)展，急診醫學(xué)已成為一門(mén)獨立的新型綜合性醫學(xué)學(xué)科，其重要性，正被人們進(jìn)一步認識和關(guān)注，在美國等發(fā)達國家急診醫學(xué)是目前發(fā)展最為迅速的臨床學(xué)科之一。
迄今對“急診醫學(xué)”尚未有統一確切的定義。以致目前在一些醫院科室名稱(chēng)的稱(chēng)謂和醫學(xué)刊物中，急診、急癥、急救、危重等名詞經(jīng)常與急診醫學(xué)相混淆，造成了一些思想和概念上的混亂。因此，進(jìn)一步發(fā)展急診醫學(xué)，首先要十分明確地闡明急診醫學(xué)及其相關(guān)概念，弄清急診醫學(xué)與急診、急癥、急救、危重病的關(guān)系。明白急診醫學(xué)的任務(wù)與體制，急診科的作用，急救模式究竟是什么十分必要。本講座就急診醫學(xué)及其在我國發(fā)展的意義、未來(lái)發(fā)展的趨勢和面臨的任務(wù)進(jìn)行探討和展望，以期宣傳急診醫學(xué)，對急診醫學(xué)的發(fā)展有所裨益。
一、急診醫學(xué)及其相關(guān)概念
急診醫學(xué)與急診、急癥、急救、危重病的關(guān)系雖然已有共識，急診醫學(xué)是在臨床急診基礎上發(fā)展起來(lái)的一門(mén)新的臨床醫學(xué)專(zhuān)業(yè)，但迄今尚未見(jiàn)有統一確切的定義。以致目前在一些醫院科室名稱(chēng)的稱(chēng)謂和醫學(xué)刊物中，急診、急癥、急救、危重等名詞經(jīng)常與急診醫學(xué)相混淆，造成了一些思想和概念上的混亂。
因此，進(jìn)一步發(fā)展急診醫學(xué)，首先要十分明確地闡明急診醫學(xué)及其相關(guān)概念，弄清急診醫學(xué)與急診、急癥、急救、危重病的關(guān)系。
急癥(emergency)，是急性病癥的簡(jiǎn)稱(chēng)。指急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作、急性中毒或急性意外損傷等需要立即就醫進(jìn)行緊急處理的病癥。
急診(emergency call)，是指緊急地或急速地對急癥病人進(jìn)行診斷、評估、鑒別診斷、搶救和治療的醫療過(guò)程，就是緊急的求診醫治。
急救(first-aid)，是指為搶救生命，挽救肢體、臟器功能，改善危重病況時(shí)所采取的緊急醫療救護措施，可以說(shuō)是緊急救命的簡(jiǎn)稱(chēng)。
危重病(critically ill) 是指某些直接威脅病人生命的嚴重病癥，包括急性病癥和慢性病癥及以及復雜大手術(shù)后處于調理時(shí)期的重癥患者等生命器官或多器官功能?chē)乐負p害病情。如：休克、嚴重復合傷、急性心肌梗死、各種臟器衰竭等。
顯然，急診是一個(gè)較大的概念，它既包含了對急癥的及時(shí)診治，也包含了對急癥中危重癥的搶救和處置。急診病人中有危重癥患者需要給予急救，但不是所有急診患者均需要急救，急救也存在于其他所有的醫療行為之中，如在內外婦兒科、手術(shù)室、麻醉中，甚至包括在患者家中、意外發(fā)生現場(chǎng)等。
其次，需弄清急診醫學(xué)的構成和研究范圍。急診不等于急診醫學(xué)。急診醫學(xué)是一個(gè)由多種醫學(xué)專(zhuān)業(yè)知識為基礎、具有自身鮮明專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)的醫療體系。從構成上看，急診醫學(xué)包括院前現場(chǎng)急救、急診、院內急診單元內的急救，以及急性中毒處理、急診醫療體系管理學(xué)等部分；從診治手段上看，急診醫學(xué)幾乎囊括了對臨床各科急癥的診斷、鑒別診斷和緊急處置的內容，但與臨床各專(zhuān)科不同的是，急診醫學(xué)不再滿(mǎn)足于局部的處理，而是更多的從急癥病人全身情況的把握上，以挽救生命和最大限度地減少各種致命性并發(fā)癥為目標，實(shí)施及時(shí)、快速、有效的診治。此外，急診醫學(xué)還與災害醫學(xué)、交通醫學(xué)、老年醫學(xué)以及近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的全科醫學(xué)等具有密切關(guān)系，但是急診醫學(xué)不是一個(gè)傳統意義上的全科醫學(xué)，是一個(gè)新興的處理全部急性病癥的橫跨多種醫學(xué)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的綜合性學(xué)科。
英文“Emergency medicine”的中譯名詞導致了 “急診醫學(xué)”與“急救醫學(xué)”名詞之爭。我們從事急診醫療工作的人，不能把自己和工作局限在“急救”上面?！凹痹\醫學(xué)”作為一個(gè)新的專(zhuān)用名詞，它包括急診、危重病急救、災害救援、院前急救醫療體系組織和管理學(xué)等。極大多數的急診或急傷都無(wú)需“急救”，但如處理不當，顯然其中有部分病例可發(fā)展成為重癥，就變成需要“急救”。有的醫師可以專(zhuān)門(mén)從事研究“急救醫學(xué)”，但決不能認為它可以代替或包含“急診醫學(xué)”。如果從英文名詞來(lái)看，急診醫學(xué)是“emergency medicine”，急救是“first-aid”或“rescue”。中華醫學(xué)會(huì )專(zhuān)門(mén)討論了這兩個(gè)名詞的含義，決定采用“急診醫學(xué)”為這門(mén)新學(xué)科的正式名稱(chēng)，“急救醫學(xué)”從屬于它的之下。
急診醫學(xué)的定義應該是：以現代醫學(xué)科學(xué)的發(fā)展為基礎，以臨床醫學(xué)的救治措施為手段，在機體整體的角度上研究和從事急性病癥的及時(shí)、快速、有效救治及其科學(xué)管理體系的綜合性臨床學(xué)科。
在醫院內接受患者來(lái)急診的部門(mén)是醫院的“急診醫學(xué)部門(mén)”，按照中華人民共和國衛生部的分級規定，縣以下醫院設立“急診室”（Emergency Room，ER），由醫院或者門(mén)診等其他管理部門(mén)領(lǐng)導；縣以上醫院應該設立獨立的“急診醫學(xué)科（部、中心）” （Emergency Department，ED），是醫院的一級科室，由院長(cháng)直接領(lǐng)導，完成全部的急診醫療工作。
二、急診醫學(xué)的范疇
急診醫學(xué)是一個(gè)廣泛的學(xué)科，包括的內容在宏觀(guān)上有院前急救、急診、院內急救、急性毒物學(xué)、災害醫學(xué)和急診醫療體系管理學(xué)。在微觀(guān)上有復蘇術(shù)、抗休克、昏迷、腦血管意外、單個(gè)臟器功能衰竭、急性心肌梗死、嚴重感染、急腹癥、多發(fā)創(chuàng )傷、各種危象、急性中毒治療、搶救等。
急診醫學(xué)提供給無(wú)限制人群的病人所需求的全面、緊急和便捷的醫療服務(wù)，為健康危機者做出緊急的決定與醫療行動(dòng)以避免死亡與傷殘的發(fā)生。急診醫學(xué)與其他專(zhuān)科不同的是其認識規律與處理原則都密切地圍繞贏(yíng)得時(shí)機和挽救生命而展開(kāi)，對健康危機狀況的認識、穩定、評估、治療和處理是一種時(shí)效依賴(lài)的過(guò)程，通過(guò)急診醫學(xué)的處理為后續的專(zhuān)科治療與康復創(chuàng )造條件。急診醫學(xué)主要以醫院為基礎，但也有廣泛的院前責任。
1、各種急性病、傷和慢性病的急性發(fā)作的醫療：這類(lèi)病人占每日急診人數的極大部分，可達90%～95%。但如不予恰當和及時(shí)的診斷、處理，就會(huì )因延誤而使他們的病傷情況加重。
2、危重患者的急救：這類(lèi)病人占每日急診人數的很少部分，約1%～5%。這又可分為兩部分：院前急救和院內急救。
（1）、院前急救：就是急癥患者在到達醫院以前所進(jìn)行的現場(chǎng)或者途中的緊急救治和醫療處理。這是整個(gè)急診醫療新體制的第一步，是很重要的一個(gè)組成部分。主要任務(wù)是把有效的初步急救措施，以最快速度送到病、傷人員身邊，維持他們的生命。那就是：進(jìn)行基礎生命支持（basic life support, BLS）和基礎創(chuàng )傷生命支持（basic traumatic life support, BTLS）。一般可由事院前急救工作的醫護人員或現場(chǎng)的第一目擊者完成。從事院前急救工作的醫護人員可以從接受中專(zhuān)程度培訓的急救醫士（paramedic）和急救護士（emergency nurse）中選拔，國外這類(lèi)救護人員的受訓時(shí)間為1年左右。
為了順利完成接受呼救、派遣人員到現場(chǎng)、現場(chǎng)緊急評估、現場(chǎng)處理、轉運回醫院這樣一系列的復雜程序和工作，國家會(huì )建立一系列專(zhuān)門(mén)機構，這就是院前急救醫療體系（emergency severe system，EMMS）。院前急救醫療體系需要有現代化的管理制度：通訊、派遣、現場(chǎng)急救，然后把需要進(jìn)一步診治的病人轉送到最近的接收醫院。這樣的體系不但為平時(shí)救護用，也適用于發(fā)生災害或意外事故，遠比現在分散、尚無(wú)嚴密組織的醫療體制對病傷人員更有利，從而使院前急救的水平不斷地提高。
（2）、院內急救：醫院急診科是接收院前急救醫療體系、現場(chǎng)第一目擊者、病患家屬送來(lái)的或用其它方法到醫院求治的急性病、傷人員的第一線(xiàn)。大多是患者雖未經(jīng)篩選、并非危重癥，但大多數需立即診治，需急救的都是危重病、傷人員。每天急診單元平均接待危重病傷人員，根據多數大醫院的統計為1～1.5％，國外的大醫院大致也是如此。休克、心臟驟停、ARDS、MOF、有并發(fā)癥的急性心肌梗塞、急性呼吸衰竭、多發(fā)創(chuàng )傷等等都是危重癥。危重癥患者在急診單元的急救是急診醫學(xué)的重要組成部分。
3、災害醫學(xué)救援：災害是突然發(fā)生的，可以造成生態(tài)環(huán)境被破壞，多數人受到傷害的事故。參加災害醫學(xué)救援是急診醫學(xué)的一個(gè)組成部分，也是跨科的專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域，包括急診、內外科、傳染病科、小兒科、流行病學(xué)、公共衛生、社會(huì )醫學(xué)、營(yíng)養學(xué)等積極參與?？墒蔷葹氖且粋€(gè)綜合處理的工作，包括部隊、消防隊、市政建筑部門(mén)等等，醫療服務(wù)和急救只是其中的一個(gè)重要組成部分。
4、臨床毒物學(xué)：中毒可分急性和慢性?xún)深?lèi)。急診醫學(xué)主要是研究和診治急性中毒。毒物范圍很廣，包括工業(yè)毒物、農藥、醫用藥物、家用殺蟲(chóng)劑、有毒植物或有毒動(dòng)物、污染細菌的食物、以及軍用化學(xué)毒劑等。
5、急診醫療工作體系管理學(xué)：急診醫學(xué)的發(fā)展過(guò)程事實(shí)上就是醫學(xué)領(lǐng)域中一次重大改革。以最快的速度把急需、有效的治療送到急性傷病員身邊或現場(chǎng)，這就需要一個(gè)完整的組織，主要是院前急救和全城醫院內急診單元密切聯(lián)系；充分體現時(shí)間第一、生命第一的基本原則。
三、近年來(lái)中國急診醫學(xué)的發(fā)展情況及趨勢
急診科是實(shí)現和發(fā)展急診醫學(xué)事業(yè)的重要關(guān)鍵組成部分，急診科不只是醫院面向社會(huì )的重要窗口，急診醫療、護理質(zhì)量以及急診急救水平也不單是醫院綜合實(shí)力的體現，同時(shí)急診急救醫療、護理行為也體現了其內涵實(shí)質(zhì)的政府行為和/或社會(huì )影響。如此而言，對于急診科現狀，尤其是急診科的模式與作用不可不作客觀(guān)的分析、高度的重視。急診、急救質(zhì)量直接體現了醫院的綜合水平及文明程度，直接關(guān)系到病人的安危。
然而，我國急診醫學(xué)現狀既喜亦憂(yōu)。雖然有衛生部一系列加強醫院急診科建設的紅頭文件，指導和推動(dòng)了全國各地縣級以上醫院，如雨后春筍般地紛紛建立起急診科，并在形式上明確為二級醫學(xué)學(xué)科、醫院的一級業(yè)務(wù)科室；歷經(jīng)十余年的無(wú)比艱辛、百般磨難，急診科無(wú)論是在規模上、設置上、人員上以及所開(kāi)展的有關(guān)各項急診工作方面，有著(zhù)從無(wú)到有、從小到大、從少到多不等程度的發(fā)展；急診科有著(zhù)自己專(zhuān)業(yè)的全國性、地區性急診醫學(xué)學(xué)術(shù)組織、專(zhuān)業(yè)期刊及著(zhù)作等等，無(wú)不是令人欣喜、鼓舞的一面。然而，就急診醫學(xué)的明確概念和急診急救的明確任務(wù)而言，以及急診科的某些現狀、局面確實(shí)令人堪憂(yōu)，雖歷經(jīng)十余年發(fā)展，急診醫學(xué)在我國仍未形成比較完善及特定內涵的專(zhuān)業(yè)。院前急救雖然較以往有了一定程度的發(fā)展，但是，院前急救與院內急診科間的緊密銜接、良好配合存在著(zhù)盲目而被動(dòng)的局面；院內急診科的急診急救工作現狀是“無(wú)限制性急診”、“中轉性急診”及“各科相互推倭的夾雜性急診”。這樣的艱巨任務(wù)和社會(huì )矛盾強加在急診科——口稱(chēng)為醫院的重要窗口上，引起急診急救主次不分的混亂局面，及急診醫護人員不堪重負的緊張而動(dòng)搖軍心的局面。諸多的困惑、問(wèn)題雖然部分已有共識，并且正在改進(jìn)和發(fā)展之中，但是真正能夠解決還待后來(lái)人。
1、明確院前現場(chǎng)急救任務(wù)和方向
盡管普及全民創(chuàng )傷急救知識是提高現場(chǎng)自救、互救水平的重要一環(huán)，但從根本上看，繼續充實(shí)和完善急診醫療服務(wù)體系，仍然是我國急診醫學(xué)發(fā)展的重要方向。據統計，因多發(fā)傷而死亡的傷員，50%死于創(chuàng )傷現場(chǎng)，30%死于創(chuàng )傷早期，20%死于創(chuàng )傷后期并發(fā)癥。這表明院前現場(chǎng)急救和創(chuàng )傷早期處理，在降低傷員死亡率方面大有文章可做。目前尚存在的主要問(wèn)題是：①急診急救網(wǎng)絡(luò )不全。目前雖然在一些大、中城市中已經(jīng)建立起急救中心或相應的救護指揮中心，開(kāi)通了“120”呼救電話(huà)專(zhuān)線(xiàn)，但呼救反應時(shí)間仍然較長(cháng)，搶救半徑過(guò)大；區域性的乃至全國統一的急救網(wǎng)絡(luò )尚未建成，以致一些重大搶救在醫務(wù)人員、藥品和器材的調配上，仍然存在著(zhù)依懶于“運氣”的被動(dòng)局面。此外，中、小城鎮的急診急救機構也遠未得到規范與完善。②裝備不好。相當部分醫院用于急救的救護車(chē)狀態(tài)不良，搶救器械陳舊或不全，無(wú)通訊設備，致使呼救反應時(shí)間延長(cháng)或使院前搶救流于形式。③宣傳不夠，公眾對急診醫學(xué)服務(wù)體系及急救常識所知甚少。新近的調查資料顯示，上海約有半數的公眾不知“120”為醫療呼救電話(huà)，59.5%的人不知道“心肺復蘇”這個(gè)名稱(chēng)，與國外比較相差甚遠。因此，發(fā)展我國的急診醫學(xué)，首先要大力作好宣傳工作，使全體公民普遍增強災害與急救意識，普及急救醫學(xué)知識；同時(shí)要爭取醫療衛生行政管理部門(mén)和全社會(huì )的支持，在充分發(fā)揮已有急救器材效益的同時(shí)，盡可能的更新急診急救裝備；逐步健全和完善區域性及全國性的急診醫療服務(wù)體系，使我國急診醫學(xué)跨上一個(gè)新的臺階。
2、加強醫院急診科建設，完成急診的全部?jì)热?/span>
醫院急診科是急診醫學(xué)服務(wù)體系中的第二個(gè)重要環(huán)節。由于歷史原因，急診專(zhuān)業(yè)醫師絕大多數由內科醫師擔任，急診科的外科力量十分薄弱，很多城市、包括大城市在內的急診科，實(shí)際上是“急診內科”。事實(shí)上，各類(lèi)創(chuàng )傷急診更需要立即應急處置。與內科患者不同，創(chuàng )傷患者大多年輕，傷前健康及器官功能狀況一般較好，傷后得到確定性手術(shù)治療的時(shí)間，往往是決定其預后的最重的因素之一。我們有這樣的經(jīng)驗和教訓，一些來(lái)院的創(chuàng )傷患者常常是在各種各樣的會(huì )診、檢查、搬運、甚至是科室間推諉扯皮的過(guò)程中，因損失掉寶貴的時(shí)間而加重病情，甚至導致死亡。積極開(kāi)展急診科手術(shù)治療的意義在于：(1)可增加創(chuàng )傷首診負責制的實(shí)效，樹(shù)立搶救的整體觀(guān)，爭取寶貴的搶救時(shí)間。(2)能減少死亡和并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，并在此基礎上減輕社會(huì )及患者的經(jīng)濟負擔。(3)可有效減少跨科室間相互推諉的扯皮現象和醫療糾紛。(4)有利于急診科醫師隊伍的穩定和發(fā)展，使之成為切實(shí)有效的軍事醫學(xué)和災害醫學(xué)的戰略后備力量。(5)有利于醫院聲譽(yù)和醫療水平的提高，并最終促進(jìn)我國急診醫學(xué)整體水平的提高。我國著(zhù)名的急診醫學(xué)專(zhuān)家王一鏜教授曾為此多次呼吁：急診科停留在目前只能診、不能治，僅僅擔任分診收容的局面，再也不能繼續下去了。令人欣喜的是，近年來(lái)一些醫院的急診科已經(jīng)在此方面作出了 有益的嘗試，收到了令人滿(mǎn)意的效果。
3、建立急診ICU（EICU），提高生命維護質(zhì)量
急診病人中，重癥占有相當比例，其中有的病況復雜，可有多個(gè)器官同時(shí)受累，甚至出現多器官功能衰竭；同時(shí)，隨著(zhù)急診科救治手術(shù)的開(kāi)展，圍手術(shù)期危重病人也會(huì )不斷增多。因此，提高患者生命的維護質(zhì)量，無(wú)疑是急診救治中的重要環(huán)節之一。近年來(lái)，許多醫院通過(guò)建立ICU挽救了危重病人的生命，明顯降低了危重病的死亡率，使原先難以救治的病人獲得康復。如將這一成功經(jīng)驗引入急診醫學(xué)，建立急診ICU，毫無(wú)疑問(wèn)，必將大大提高生命維護的質(zhì)量，挽救更多病人的生命。
4、培養技術(shù)過(guò)硬、真心投入的急診醫學(xué)隊伍
如同其它學(xué)科一樣，急診醫學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步，歸根到底依懶于一支高素質(zhì)的急診醫學(xué)隊伍。所不同的是，這支隊伍所處的是一個(gè)敏感的社會(huì )窗口環(huán)境，面臨的是復雜多變的危重病人，需要更深廣的多科知識，更熟練的操作技術(shù)，更多的奉獻精神以及醫師之間、醫護之間相互密切配合的高度協(xié)作。這意味著(zhù)需要更多稱(chēng)職的急診醫學(xué)博士和碩士，同時(shí)需要更多合格的急診醫學(xué)專(zhuān)職護士。人材培養是一個(gè)系統工程，它不僅包括老師在專(zhuān)業(yè)上的言傳身教，社會(huì )在輿論上的關(guān)懷理解，更重要是醫療行政管理部門(mén)對急診醫學(xué)的重要性要有充分的認識，在編制上積極落實(shí)、專(zhuān)業(yè)上大力支持、生活上給予熱心照顧，同時(shí)引進(jìn)“優(yōu)勝劣汰”的用人機制，直正使熱心于急診醫學(xué)的優(yōu)秀人材過(guò)得來(lái)、留得住、干得好。
5、發(fā)展急診醫學(xué)事業(yè)，促進(jìn)救治水平提高
科學(xué)研究是推動(dòng)學(xué)科發(fā)展的動(dòng)力源。急診醫學(xué)范圍較廣，除醫學(xué)本專(zhuān)業(yè)的知識外，還涉及急癥時(shí)的心理學(xué)、法醫學(xué)、社會(huì )倫理學(xué)、急診醫療系統管理學(xué)等多方面的內容，其中有許多問(wèn)題和規律尚未被我們所認識和了解，有許多領(lǐng)域還需要我們去開(kāi)墾和探索。展開(kāi)積極的多方面多層次地急診醫學(xué)基礎與臨床研究，盡快更多地掌握急診醫學(xué)及其發(fā)展的規律，這是增強我國急診醫學(xué)發(fā)展后勁，在未來(lái)提高我國急診醫學(xué)救治水平的根本途徑。
（華西醫院急診科 何慶）
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