1、普通感冒時(shí)慎用激素退熱。多數感冒的本質(zhì)是病毒感染，而在病毒性感染時(shí)使用激素，可抑制機體干擾素的合成，減弱機體對病毒的防御機能，且有促使病毒感染擴散的危險。因此，在普通感冒等病毒感染性疾病的治療上，無(wú)論有無(wú)發(fā)熱都必須嚴格限制使用激素。如果沒(méi)有明確的細菌感染證據，即便體溫達到39溫度，也不要輕易使用激素。
2、病情未明時(shí)慎用激素退熱。雖然激素可以迅速降溫，但同時(shí)掩蓋癥狀，使得病情的真實(shí)性受到干擾，容易造成誤診和漏診。因此，即使不是病毒感染，但當小兒病情未明時(shí)，體溫再高都不要馬上使用激素，而要注意觀(guān)察病情變化，待診斷明確后再根據是否為激素適應癥，決定是否使用激素退熱。
3、不可迎合患者心理濫用激素退熱。調查表明，在基層醫療單位和個(gè)體診所，濫用激素退熱現象比較突出。造成這種現象的原因并非不知濫用激素的危害，而是沒(méi)有堅持用科學(xué)的方法實(shí)施治療，有些是為了自己的名聲及效益，遇到小兒發(fā)熱就用激素，以顯示自己技術(shù)“高明”。有些為了迎合患者的心理，違心開(kāi)處分，胡亂使用激素等藥物。無(wú)論怎樣，都是違背科學(xué)用藥原則的。
4、不可大劑量使用激素退熱。病情需要使用激素退熱時(shí)，務(wù)必要嚴格控制劑量，切忌長(cháng)期大劑量使用激素退熱，也不要使用作用很強的地塞米松，一般給予中等作用的強的松或氫化可的松等即可，并且要在體溫下降后就停藥，不要長(cháng)期使用激素。當大劑量且連續用藥超過(guò)3天的情況下，就必須采取逐漸停藥方法，切忌突然停藥，以免引起激素反跳現象。
5、激素不是退熱首選和惟一的方法。小兒感染時(shí)容易發(fā)熱，甚至引起高熱。當小兒體溫超過(guò)39℃時(shí)，就要及時(shí)退熱。激素不是惟一的退熱方法，物理降溫和阿司匹林、撲熱息痛等退熱藥才是最為常用的退熱方法，因此，當小兒體溫超過(guò)39℃時(shí)，可將物理降溫與撲熱息痛聯(lián)合應用，以控制體溫，減少高熱對小兒健康的不利影響。
docterwmj 2008-4-17 15:15
1.1 糖皮質(zhì)激素在劉抗炎癥和抑制免疫的作用有相似的分子細胞學(xué)基礎，許多炎癥介質(zhì)和細胞因子參與。淋巴細胞、自然殺傷細胞、單核細胞、巨噬細胞、嗜酸性細胞、中性粒細胞、嗜堿性細胞都會(huì )受糖皮質(zhì)激素的影響。靜脈注射糖皮質(zhì)激素后中性粒細胞數迅速增加而淋巴細胞、單核細胞、嗜酸性細胞和嗜堿性細胞數降低。
注射糖皮質(zhì)激素后血液中中性粒細胞數增加的原因是由于骨髓中成熟中性粒細胞釋放到全身循環(huán)和血管內的中性粒細胞向血管外滲出減少。
但值得注意的是，上述糖皮質(zhì)激素對抗的炎癥是非特異性炎癥。
1.2 不應將糖皮質(zhì)激素的“抗炎作用”理解為“對抗非特異炎癥和特異炎癥”。臨床上當遇到一些患有高熱不退、抗生素療效欠佳的肺炎病例，醫生求效心切，便往往在應用抗生素之外又加用糖皮質(zhì)激素。其結果是，熱度很快減退了，但肺炎病灶反而經(jīng)久不消。一般來(lái)說(shuō)，微生物所致的肺炎理應尋找其致病原。治療細菌性肺炎首先應針對它的病原菌選用抗生素。在有條件做細菌對抗生素敏感性實(shí)驗的單位，不但應關(guān)注肺炎的致病菌，更應了解該致病菌對藥物的敏感情況而后施治。而事實(shí)往往并非如此，每當我們會(huì )診到“難治的肺炎”病例時(shí)，追問(wèn)其病史，一般都能發(fā)現在其以往治療過(guò)程中都曾被不適當地應用過(guò)糖皮質(zhì)激素。
1.3 將糖皮質(zhì)激素當做“退熱劑”不是正確的實(shí)踐。
糖皮質(zhì)激素能抑制下丘腦對致熱原的反應并能抑制白細胞致熱原的生成和釋放，有一定的退熱作用。許多免疫系統疾病，當伴有高熱時(shí)采用糖皮質(zhì)激素治療，在這種目的情況下用藥是合理的，因為它是針對病因治療的。眾所周知，糖皮質(zhì)激素是當前由于免疫反應失常而造成疾病的一種重要藥物。
問(wèn)題是在臨床實(shí)踐中，人們只片面地觀(guān)察到糖皮質(zhì)激素對免疫性疾病的療效而將該激素推廣用于其他許多伴有發(fā)熱的疾病。譬如患者患有縱隔淋巴結結核病，伴發(fā)熱，當其診斷未明確時(shí)醫生為了退熱”，常不適當地應用了糖皮質(zhì)激素，結果造成患者表面上解除了發(fā)熱，但縱隔淋巴結卻不斷地增大，到后來(lái)通過(guò)活檢和病理學(xué)檢查證實(shí)其為結核性淋巴結炎，淋巴結內呈干酪樣壞死，繼續隨診的結果觀(guān)察到此類(lèi)病例后來(lái)抗結核藥物治療的效果比沒(méi)有用糖皮質(zhì)激素的病例差這是應當注意的作為對癥治療。
降低體溫過(guò)高的措施有許多，像物理方法降溫，適量的解熱藥劑或采取辯證施治方法應用中藥等都能起到一定的效果，并不見(jiàn)得一定要用糖皮質(zhì)激素。關(guān)鍵的問(wèn)題是應明確其發(fā)熱的原因再加以解決。
再轉一個(gè):
第二軍醫大學(xué)長(cháng)海醫院藥學(xué)部上海200433 朱全剛；胡晉紅；孫華君
摘要：據處方調查，臨床上使用頻率最高的藥物為抗生素、激素和維生素，其中激素主要是指糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素具有極為強烈的生理和藥理作用，在糖、蛋白質(zhì)及脂肪三大物質(zhì)的代謝中具有重要調節作用，對多種組織器官的功能有重要影響。糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物的廣泛應用挽救了無(wú)數的病人，但與其有關(guān)的各種副作用亦造成不少問(wèn)題，如常常掩蓋病人的一些重要癥狀，而且濫用十分普遍，因此合理應用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物非常必要。
1 藥理作用 糖皮質(zhì)激素的藥理作用主要可歸納為“四抗”，即抗炎、抗免疫、抗毒素和可休克作用。此外，糖皮質(zhì)激素對血液與造血系統、中樞神經(jīng)系統等也有廣泛的影響。
1.1 抗炎作用糖皮質(zhì)激素本身并無(wú)抗菌作用，但對各種化學(xué)、機械、病原體、變態(tài)反應等引起的炎癥過(guò)程有抑制作用?？梢种蒲装Y細胞，包括巨噬細胞和白細胞在炎癥部位的聚集，并抑制吞噬作用、溶酶體酶的釋放以及炎癥化學(xué)中介物的合成和釋放。
1.2 免疫抑制作用對免疫過(guò)程的許多環(huán)節都有抑制作用，包括防止或抑制細胞中介的免疫反應，延遲性的過(guò)敏反應.減少T淋巴細胞、單核嗜酸性細胞的數目，降低免疫球蛋白與細胞表面受體的結合能力，并抑制白介素的合成和釋放，從而降低T淋巴細胞向淋巴母細胞轉化，并減輕原發(fā)免疫反應的擴展。小劑量主要抑制細胞免疫；大劑量可抑制B細胞轉化成漿細胞的過(guò)程，減少抗體生成，抑制體液免疫。
1.3 抗毒素作用 可提高機體對細菌內毒素的耐受力，減少應激刺激所引起的緩激肽、前列腺素等的產(chǎn)生量，還能減輕內毒素對機體的損害。
1.4 抗休克作用 較大劑量能抑制腎上腺素、去甲腎上腺素、加壓素、血管緊張素、5-羥色胺和鈣離子的收縮血管作用，改善微循環(huán)。還能穩定溶酶體膜，使心肌抑制因子(MDF)形成減少。
2 藥代動(dòng)力學(xué)糖皮質(zhì)激素（如氫化可的松）在血漿中大部分與蛋白質(zhì)結合（約有90%），其余為游離部分和代謝部分。只有游離型的藥物才具有生物活性。
結合蛋白主要為皮質(zhì)類(lèi)固醇結合蛋白（CBG）。CBG親和力大，與該類(lèi)藥物結合量約占血中藥物總量的75%，但CBG容量??；而白蛋白的容量大，但其親和力小，僅為CBG的萬(wàn)分子一，因此結合量極少。潑尼松、地塞米松等與CBG的親和力遠較氫化可的松小，故血中游離藥物增多。
糖皮質(zhì)激素的口服吸收速度與藥物的脂溶性成正比，而注射給藥的吸收速度與藥物的水溶性成正比。它們的磷酸鈉鹽及琥珀酰鈉鹽為水溶性制劑，可用于靜脈注射或作為迅速吸收的肌內注射劑?；鞈覄┪站徛?，關(guān)節腔內注射可維持約1周。長(cháng)期大面積皮膚給藥，可吸收產(chǎn)生全身作用和不良反應。在體內的分布，以肝中最多，血漿次之，腦脊液、胸水、腹水再次之，腎和脾中分布少?？傻乃珊蜐娔崴尚柙诟蝺确謩e轉化成氫化可的松和氫化潑尼松才有生物活性。
表1 常用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物的特點(diǎn)
藥 物水鹽代謝糖代謝抗炎作用生物半衰期(h) 抗炎等效劑量(mg) 氫化可的松 1.0 1.0 1.0 8~12 20.0 可的松 0.8 0.8 0.8 8~12 25.0 潑尼松 0.6 3.5 3.5 12~36 5.0 潑尼松龍 0.6 4.0 4.0 12~36 5.0 甲潑尼龍 0.5 11.0 5.0 12~36 4.0 曲安西龍 0.1 5.0 5.0 12~36 4.0 地塞米松 0.1 20.0 30.0 36~72 0.75 倍他米松 0.1 11.0 35.0 36~72 0.60
3 臨床應用
3.1 原發(fā)性或繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 主要應用生理劑量的氫化可的松或可的松作替代治療。
3.2糖皮質(zhì)激素合成所需酶系缺陷所致的各型腎上腺增生癥 包括21-羥化酶缺陷，17-羥化酶缺陷，11-羥化酶缺陷等。
3.3 自身免疫性疾病 如系統性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、結節性多動(dòng)脈炎等。糖皮質(zhì)激素只能緩解癥狀不能根治，不能首選或單用，須采用綜合治療。
3.4 過(guò)敏性疾病 如嚴重支氣管哮喘、過(guò)敏性休克、血清病、藥物性皮炎等用其他藥物治療無(wú)效者，加用糖皮質(zhì)激素可緩解癥狀達到治療效果。
3.5 器官移植排異反應 宜與其它免疫抑制劑合用。
3.6 血液病 如急性白血病、淋巴瘤等，可改善癥狀但效果不持久。
3.7 炎癥粘連及疤痕形成 如結核性腦膜炎、胸膜炎、腹膜炎、風(fēng)濕性心瓣膜炎等，早期應用糖皮質(zhì)激素可防止組織過(guò)度破壞、粘連及疤痕形成造成的功能障礙。
3.8 嚴重感染如中毒性感染或伴有休克者，應用糖皮質(zhì)激素作輔助治療，可迅速緩解嚴重癥狀，但必須合用有效而足量的抗菌藥物。急性癥狀緩解后，先停用糖皮質(zhì)激素，仍需繼續使用抗菌藥物直到感染完全控制。對嚴重病毒感染，可采用糖皮質(zhì)激素，否則不宜應用。
3.9 搶救休克必須采用綜合性措施。對中毒性休克，需與抗菌藥物聯(lián)合應用，且劑量宜大，用藥要早，通常突擊使用，產(chǎn)生效果后逐步減量至停藥。對過(guò)敏性休克，應首先用腎上腺素，隨后合用糖皮質(zhì)激素。對低血容量性休克，應首先補充足量的水、鹽、葡萄糖或血液，效果不顯著(zhù)可合用糖皮質(zhì)激素。對心源性休克須結合病因治療。
3.10 眼科疾病和皮膚病 眼前部炎癥只需局部給藥，眼后部炎癥則需全身用藥。較嚴重的皮膚病如天皰瘡及剝脫性皮炎等亦需全身給藥。
4 不良反應糖皮質(zhì)激素在應用生理劑量替代治療時(shí)無(wú)明顯不良反應，不良反應多發(fā)生在應用藥理劑量時(shí)，而且與療程、劑量、用藥種類(lèi)、用法及給藥途徑等有密切關(guān)系。
主要不良反應有：（1）靜脈迅速給予大劑量可發(fā)生全身性的過(guò)敏反應，包括面部、鼻粘摸、眼瞼腫脹，蕁麻疹，胸悶，氣短，喘鳴等。（2）長(cháng)期用藥可引起醫源性腎上腺皮質(zhì)機能亢進(jìn)（即柯性征），表現為向心性肥胖、滿(mǎn)月臉、水牛背、多毛、痤瘡、低血鉀、肌肉萎縮無(wú)力、浮腫、高血壓、高血脂、糖尿、易受感染及骨質(zhì)疏松等，一般不需特殊治療，必要時(shí)加用對癥性治療措施。（3）長(cháng)期用藥亦可引起醫源性腎上腺皮質(zhì)功能不全。一旦減量過(guò)快，突然停藥或停藥后半年內遇到嚴重應激情況，可發(fā)生腎上腺危象，表現為肌無(wú)力、低血壓、低血糖、甚至昏迷或休克等癥狀。采用激素間歇用藥，并注意停藥措施，可能避免發(fā)生這類(lèi)不良反應。（4）誘發(fā)或加重感染，這是糖皮質(zhì)激素的主要不良反應。長(cháng)期應用能降低機體的免疫功能，常誘發(fā)繼發(fā)性感染，或使機體內潛在感染病灶擴散，多見(jiàn)于病程較長(cháng)、病情嚴重、體質(zhì)虛弱者如白血病、再生障礙性貧血、腎病綜合征、結締組織病等長(cháng)期應用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物治療的過(guò)程中。用于急性病毒感染，?？墒共∽償U散。（5）可誘發(fā)消化道潰瘍、出血、穿孔，常見(jiàn)惡心、嘔吐、噯氣、反酸、氣脹、腹上區不適、腹痛等。（6）可出現精神癥狀，如欣快感、激動(dòng)、失眠等癥狀，也可表現為抑制或誘發(fā)精神病。在潑尼松用量達每日40mg或更多，用藥數日至2周即可出現。兒童大劑量時(shí)可引起驚厥，可用苯巴比妥或苯妥英對抗之。（7）糖皮質(zhì)激素可使血清淀粉酶增高，可能是出現胰腺炎的征兆。（8）可妨礙外傷或手術(shù)后創(chuàng )口及胃、十二指腸潰瘍的愈合。（9）糖皮質(zhì)激素有抗生長(cháng)激素的作用，引起蛋白質(zhì)負氮平衡，新骨的形成受阻礙，活動(dòng)性成骨細胞減少。兒童長(cháng)期應用，生長(cháng)可受到抑制。（10）反跳現象與停藥綜合征。長(cháng)期應用糖皮質(zhì)激素治療時(shí)，癥狀已基本控制，若藥物減量過(guò)快或突然停藥，原有疾病的癥狀可能迅速復發(fā)或加重，稱(chēng)為“反跳現象”。如恢復糖皮質(zhì)激素的用量和治療，反跳癥狀可緩解，待癥狀完全控制后，再逐漸減量藥物乃至停藥。另外，短期應用大量糖皮質(zhì)激素治療突然停藥后，可出現情緒消沉、發(fā)熱、惡心、嘔吐、全身乏力、肌肉和關(guān)節酸痛與肌強直等癥狀，稱(chēng)為“激素停藥綜合征”，若發(fā)生可再用激素治療，癥狀平息后再緩慢減量和停藥。激素停藥綜合征甚至可發(fā)生于停藥一年之后。
5 注意事項
5.1 妊娠期用藥 糖皮質(zhì)激素可通過(guò)胎盤(pán)，人類(lèi)使用藥理劑量可增加胎盤(pán)功能不全、新生兒體重減少或死胎的發(fā)生率。
5.2 哺乳期用藥 糖皮質(zhì)激素可由乳汁中排泄，乳母不應接受藥理性大劑量。生理劑量或低藥理劑量對嬰兒一般無(wú)不良影響。
5.3 小兒用藥 小兒應慎重長(cháng)期使用，如確需長(cháng)期應用，應采用短效或中效制劑，并應密切觀(guān)察。用藥劑量應按疾病的嚴重程度和患兒對治療的反應而定。
5.4 老年用藥 老年患者易引起高血壓和骨質(zhì)疏松。
5.5 慎用心臟病或急性心力衰竭、糖尿病、情緒不穩定和有精神病傾向、全身性真菌感染、青光眼、肝功能損害、眼單純性皰疹、高脂蛋白血癥、高血壓、甲減、重癥肌無(wú)力、骨質(zhì)疏松、胃潰瘍、胃炎或食管炎、腎功能損害或結石、結核病等患者慎用。
5.6 禁用嚴重的精神病史，活動(dòng)性胃、十二指腸潰瘍，新近胃腸吻合術(shù)后，較重的骨質(zhì)疏松，明顯的糖尿病，嚴重的高血壓，以及未能用抗菌藥物控制的病毒、細菌、霉菌感染等患者禁用。
6 給藥說(shuō)明
6.1 腎上腺皮質(zhì)功能減退癥需終身服用生理替代劑量的腎上腺皮質(zhì)激素。對未發(fā)生應激狀態(tài)的患者，氫化可的松20~30mg/d，或可的松25~37.5mg/d，清晨服用一日量的2/3，另1/3在下午服用。對急性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者或慢性患者，在發(fā)生嚴重應激狀況時(shí)需靜脈滴注氫化可的松約200~300mg/d，并應采取相應的措施。
6.2 腎上腺酶系缺陷所致的腎上腺增生癥 應長(cháng)期使用生理劑量的糖皮質(zhì)激素?？捎脷浠傻乃?，于上午服用全日量的1/3，傍晚服用2/3。如用地塞米松，每日1次。
6.3 過(guò)敏性休克、感染性休克、嚴重哮喘持續狀態(tài)、器官移植抗排異反應等急癥采用短程大劑量突擊療法，即靜脈給予大劑量糖皮質(zhì)激素，每日數百以至1000mg，療程3~5d，并應采用相應的治療措施。
6.4 腎病綜合征、狼瘡性腎炎、惡性浸潤性突眼等一些較嚴重的疾病采用中程療法，即應用藥理劑量的人工合成制劑進(jìn)行中程治療，如每日口服潑尼松40~60mg，奏效后減至維持量，療程4~8周。
6.5 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、血小板減少性紫癜、系統性紅斑狼瘡等慢性疾病采用長(cháng)程療法，即必要時(shí)可用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行長(cháng)程治療，應盡可能采用小劑量，病情好轉時(shí)即減量，宜每日上午服1次或隔日上午服1次中效制劑，以減輕對下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）的抑制作用。
7 治療新進(jìn)展
7.1 先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（CAH） cAH是指腎上腺皮質(zhì)激素合成過(guò)程中某種酶缺乏，干擾了某些類(lèi)固醇激素合成，從而繼發(fā)ACTH分泌過(guò)多造成腎上腺皮質(zhì)增生。由21-羥化酶缺乏引起的CAH最常見(jiàn)，約占95%，在人群中發(fā)病率約為1:10000。CAH的常規治療是給予糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素，這可減少促腎上腺皮質(zhì)激素分泌的負反饋及低血容量刺激，從而抑制雄激素的產(chǎn)生。但這種治療結果常不理想，這是因為沒(méi)有完全抑制雄激素過(guò)多癥，出現了治療誘發(fā)的皮質(zhì)醇過(guò)多癥，或二者同時(shí)存在?，F在人們開(kāi)始采用雄激素拮抗劑進(jìn)行治療，如氟他胺（Flutamide），阻斷雄激素的作用，從而減少皮質(zhì)醇的用量。
7.2 副作用的分離為了減少糖皮質(zhì)激素的副作用，人們進(jìn)行了多種嘗試。如開(kāi)發(fā)僅保留抗炎和免疫抑制作用而對糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝等作用很少的藥物，或采用局部給藥以降低全身用藥的副作用，或采用1日1次早晨給藥的長(cháng)期用藥方法以減少對HPA的抑制。
8 結語(yǔ)糖皮質(zhì)激素的臨床用途很多，副作用也很多，其效益與危險性并存，治療前必須進(jìn)行權衡，除非真有指征，否則不應使用。
RE:小兒發(fā)燒慎用激素
是的，現在臨床上濫用激素的并不亞于抗生素的濫用，有的醫生就被戲稱(chēng)為“激素醫生”，樓主和版主的資料對我們的臨床工作有很好的指導性，學(xué)習了，謝謝。
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