治醫一生
天津兒童醫院中醫科主任中華全國中醫學(xué)會(huì )理事何世英
【作者簡(jiǎn)介】何世英(1912～)，天津市人。早年自學(xué)中醫，一九三六年卒業(yè)于華北國醫學(xué)院并懸壺于天津。畢生致力于中醫內科和兒科，臨床經(jīng)驗豐富。著(zhù)有《兒科疾病》、《何世英兒科醫案》等?，F任天津市政協(xié)委員、天津市科協(xié)常委、天津市中醫學(xué)會(huì )會(huì )長(cháng)等職。
我出身予貧苦家庭，小學(xué)卒業(yè)后，父親叫我去學(xué)徒，我不同意，勉強繼續升學(xué)。嗣因軍閥混戰，民不聊生，失業(yè)大軍日益擴大。為了免于凍餒，只好學(xué)點(diǎn)技術(shù)餬口，這是我當初學(xué)醫的目的。為什么選學(xué)中醫呢?因為學(xué)西醫，一是學(xué)歷不夠，二是學(xué)不起。
我先在一位中醫幫助下進(jìn)行自學(xué)，前后背誦了《瀕湖脈學(xué)》、《藥性賦》、《本革備要》、《湯頭歌訣》，并淺嘗了《內經(jīng)》，《傷寒》、《金匱》等書(shū)。后值施今墨先生創(chuàng )辦華北國醫學(xué)院登報招生，便在親友的資助下進(jìn)入該校學(xué)習。
進(jìn)入華北國醫學(xué)院學(xué)習的第一天，施今墨先生在開(kāi)學(xué)典禮上講話(huà)，指出兩點(diǎn)：一為中醫一般技術(shù)水平太低，濫竽充數較多。一經(jīng)錯誤治療，雖然不見(jiàn)得馬上致命，但病情逐漸發(fā)展，以致最后死亡，而病人無(wú)法察覺(jué)，這就叫「庸醫殺人不用刀」。一為中醫必須發(fā)展提高，走科學(xué)化道路。它好比破舊王府，已經(jīng)不適合時(shí)代的要求，如能利用原來(lái)良材改建為新式樓房，既壯觀(guān)又堅固實(shí)用，豈不更好?辦國醫學(xué)院的目的，就是要培養出骨干力量改進(jìn)中醫。施今墨老師的講話(huà)，對我影響很大。
施先生認為，中醫應該走結合西醫、以西醫之長(cháng)補充中醫之短的道路，主張中西醫學(xué)熔于一爐，不能有門(mén)戶(hù)之見(jiàn)。因此，在學(xué)校的課程安排上，是中西醫學(xué)齊頭并進(jìn)，而以中醫為主。執講者皆當時(shí)醫界名宿，如周介人、朱壺山、方伯屏等。西醫課多由平大醫學(xué)院教師兼任。施先生由于診務(wù)繁重，僅擔任高年級醫案課并親帶實(shí)習。，
由于學(xué)校成立較短，圖書(shū)館尚未建立，為了充分利用業(yè)余時(shí)間多讀一些書(shū)籍，我每天下午下課后，到西四牌樓一帶街旁粥攤吃頓簡(jiǎn)單晚飯，便到北海旁國立圖書(shū)館看書(shū)，一直到閉館。閱讀的書(shū)籍，除醫學(xué)典籍外，還瀏覽一些文學(xué)、歷史等書(shū)，堅持三年之久，筆記積累了百余本。
這個(gè)學(xué)校是四年制，當我上滿(mǎn)三年時(shí)，參加天津市官廳舉辦的中醫考試，僥幸考中并名列第一。在畢業(yè)以前，我就領(lǐng)照開(kāi)業(yè)了，由于學(xué)校的特殊照顧，準許我參加畢業(yè)考試，并取得畢業(yè)證書(shū)。
開(kāi)業(yè)之后的考驗
我正式開(kāi)始行醫，是在一個(gè)藥店坐堂。當時(shí)自己感到很空虛，治病沒(méi)有把握。逢巧開(kāi)業(yè)就遇到了三位疑難病人：第一位大概是心肌梗塞，來(lái)診時(shí)行走自若，只是稍感胸悶，精神比較緊張，但脈象未見(jiàn)特殊。病人回家后，藥未入煎，突然死亡。當我聽(tīng)到死訊，一驚非小，及知尚未服藥，心情才平定下來(lái)。第二位病人是晚期肺結核已臨垂危。出診一次，并未回頭。病人與當時(shí)某名老中醫是朋友，這位老中醫為了考驗我的醫術(shù)，特向病家推薦。后來(lái)我知道原委，感到很羞愧。第三位病人是精神疾患，已經(jīng)五年。癥見(jiàn)經(jīng)常嗝氣，兩手垂放，不能貼身和接觸外物，觸即打嗝。面部觥白虛腫，食欲不振，身軟無(wú)力，精神抑郁悲觀(guān)，自謂必死。遍歷全市中西醫，治皆無(wú)效。我先后予以舒肝理脾、調氣降逆之劑治療十余日，毫無(wú)效果。
這三位病人給了我很大壓力，甚至使我產(chǎn)生了后悔不該學(xué)醫之念。但同時(shí)也使我想起《東萊博議》中「楚人操舟」的一段，認識到遇見(jiàn)逆風(fēng)，正是對我的考驗和鍛煉。假若開(kāi)頭就逢順風(fēng)，極易產(chǎn)生輕敵思想，容易招致身敗名裂。最后認識到，正確對待困難和戰勝難關(guān)，才有可能提高技術(shù)水平。隨著(zhù)思想的改變，也就開(kāi)拓了新的思路。
我認真分析了第三位疑難病癥。根據具體癥情，肯定是精神疾患?？磥?lái)單獨靠藥物治療，已無(wú)能為力。朱丹溪曾有對精神疾患者「宜以人事為之，非單純藥石所能全治」之語(yǔ)，可見(jiàn)古代醫家也早有這樣的見(jiàn)解。當時(shí)發(fā)現病人每次打嗝，必先躬身低頭。我想病人如果主動(dòng)不躬身低頭，則打嗝有可能控制住，但又考慮打不出嗝來(lái)，必然氣滯胸悶，那只好說(shuō)服病人了。于是我決定停開(kāi)藥方，改做思想工作。
首先對病人解釋不開(kāi)藥方的原因及本病預后良好的道理，然后要求病人盡量克制躬身低頭的習慣，鼓舞勇氣，挺胸豎頭，以不怕苦、不怕死的精神努力與疾病作斗爭。試做一次，病人立感憋悶，痛苦難忍。鼓勵其回家繼續試做，并再三對病人講：「意志堅強與否，是決定這一痼疾能不能痊愈的關(guān)鍵。如努力為之，雖五年之病，旦夕可瘥?！菇?jīng)過(guò)病人自己的努力，堅持了兩天，打嗝基本停止?面容及精神也明顯好轉。后遇心情不快，間又發(fā)作，卒以意志堅決，終獲痊愈。
這一病人的治療結果，使我受到極大的鼓舞，為以后努力提高技術(shù)，積極解決疑難病癥，增強了勇氣。
經(jīng)方、時(shí)方與綜合運用
在我早期臨床中比較地側重以六經(jīng)辨證指導外感熱病及其變癥，不少病人有顯著(zhù)療效，深受患者好評，例如：
患者，男，三十歲。素有痰飲留伏的哮喘宿根，困受外邪而復發(fā)，半月不解。中西醫藥罔效，病勢垂危，已準備后事。證見(jiàn)喘息鼻扇，張口抬肩，胸高氣短，頭汗如珠，面色發(fā)青，煩躁不安，舌苔白膩，兩脈滑大而數，沉取無(wú)力。據證論治，認屬痰氣交阻，閉塞氣道，邪盛正衰，肺氣欲絕。乃以扶正降逆定喘化痰之法，投麻杏石甘湯、葶藶大棗瀉啼湯加重劑人參治之，藥未盡劑而喘已定。
某老翁，初秋突發(fā)高熱，日瀉十余次，中西(日醫)醫共治療三天無(wú)好轉，病勢危殆，乃約余診。見(jiàn)其精神恍惚，煩躁氣促，遍身熾熱有汗，泄下褐色水液而惡臭，腹痛不著(zhù)，納呆不吐，溲少而赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑而數。當時(shí)按太陽(yáng)陽(yáng)明合病、挾熱下利之表里證論治，而以葛根黃芩黃連湯冶之，一劑而瘥。
一老婦年近古稀，外感高熱四天，熱退匝月，日夜不能合眼瞬息，西藥安眠、中藥安神俱無(wú)效。精神煩躁，痛苦難堪。舌質(zhì)光紅而干，脈弦細而數。當時(shí)按少陰熱化、水火未濟，而以黃連阿膠湯治之，一劑酣睡，再劑乃安眠。
又患者，男，五十歲。先發(fā)熱十天，退熱后二十天不飲，不食，不語(yǔ)，仰臥，昏睡而不閉日，有時(shí)長(cháng)出氣，半月無(wú)大便，舌苔白膩遍布，兩手俱無(wú)脈。中西醫均拒絕治療，已備好衾棒，等待氣絕。余按邪熱內陷、痰熱郁結、阻滯中脘、氣機痞塞論治，而予小陷胸湯原方。服后二小時(shí)，病人即能閉目深睡，減少了長(cháng)出氣。翌晨突然坐起，訴饑餓，索食物，家人反而驚懼，以為「回光返照」。疑懼稍定，姑與之食，見(jiàn)其食后又安睡，知其已有生望，于是由懼轉喜，再邀復診。繼續以小陷胸湯加元明粉予之，翌日得暢便。由此神態(tài)自如，其病若失。
經(jīng)方用之得當，效如稃鼓，這是歷代醫家共同的體驗。但我通過(guò)臨床認識到，同于經(jīng)方一隅，是不能解決一切外感熱病的。在某些情況下，必須用溫病辨證及應用時(shí)方才能取得效果。例如神昏一癥，完全按照《傷寒論》胃家實(shí)處理，是不符合實(shí)際的。又如外感熱病初期之屬于溫病的，依然堅持「一汗不解，可以再汗」，及「下不厭遲」的原則，也是不合理的。更以流行性乙型腦炎為例，如以六經(jīng)辨證，則只能受到陽(yáng)明經(jīng)證的局限。在把好乙腦三關(guān)(高熱、驚撇、呼吸衰竭)中，即使對退高熱有利，但也不能控制驚厥和呼吸衰竭，何況乙腦在臨床上常表現為暑溫證和濕溫證不同的類(lèi)型。所有這些，都不是六經(jīng)辨證所能指導，也不是單用經(jīng)方所能解決的。由于歷史的條件，《傷寒論》決不可能概括萬(wàn)病，它的理法方藥，也決不可能完全適用于一切外感熱病。溫病的學(xué)說(shuō)是在《傷寒論》基礎上發(fā)展起來(lái)的，兩者都代表外感熱病。從整個(gè)發(fā)病過(guò)程中，由初期、中期到末期，都有其不同的臨床特點(diǎn)?？梢哉f(shuō)，傷寒與溫病是外感熱病的兩大類(lèi)型，每一類(lèi)型包括若干病種，同一病種也可能在病程中出現不同的類(lèi)型。這兩個(gè)類(lèi)型既有所區別，又各有特點(diǎn)，而且它們的理論核心，都是落實(shí)副臟腑經(jīng)絡(luò )之上，《傷寒論》一些方荊，仍為溫病所沿用。因此，六經(jīng)、三焦、衛氣營(yíng)血辨征應該密切地結合在一起。根據具體病情，靈活掌握，經(jīng)方、時(shí)方統一運用，不應繼續存在幾百年來(lái)所謂寒溫門(mén)戶(hù)之見(jiàn)。個(gè)人早期臨床既在經(jīng)方上有所收獲，但以后也常應用時(shí)方而收效。因此，我個(gè)人既不是經(jīng)方派，更不是時(shí)方派，而是綜合派。
繼承師學(xué)與獨立思考
施今墨先生治病，博采古今南北各家之長(cháng)，遇有疑難之癥，必參合醫理，窮源溯流，深思巧構，療效突出。其臨床特點(diǎn)很多，外感內傷均所擅長(cháng)。舉如急性傳染病、呼吸、消化、循環(huán)、泌尿，特別對神經(jīng)系統疾患，均有獨到之處。施師尤擅長(cháng)婦科，特別注意調理氣血，強調「氣以帥血，理血必先理氣」之旨。對功能性子宮出血、子宮脫垂、閉經(jīng)、滑胎、妊娠惡阻、盆腔急慢性疾患等，療效極為顯著(zhù)。
施師處方，喜開(kāi)「對藥」，如厚樸花與玳玳花連用，大生地與大熟地連用，砂仁殼與豆蔻殼連用，蒼朮與白朮連用等。用藥劑量非常謹慎，麻黃均用蜜炙且份量極微，一般O．9～1．5克，很少用至3克。常諄諄告誡同學(xué)慎用葛根，必要時(shí)以青蒿代之。
我多年來(lái)秉承師法，每獲良技，但有時(shí)也要跳出老師的框子。施師慎用葛根，而我經(jīng)常習用，并無(wú)副作用發(fā)生。施師對某些藥使用劑量甚微，而我根據病情需要，往往超量應用始能奏效。例如施師用葶藶子經(jīng)常不超過(guò)1．5克，而我則用至9克。又如麻黃定喘，對急性呼吸道疾患，雖小量亦效，但對慢性者，墨守微量，往往無(wú)濟于事。施師治療頭風(fēng)證中的神經(jīng)性頭痛，喜用蟲(chóng)類(lèi)平肝熄風(fēng)藥，一般地用地龍、殭蠶，稍重用全蝎，特重用蜈蚣。施師用蜈蚣，每劑從未超過(guò)一條，我則根據病情需要，每劑最多用至十六條，并未發(fā)生中毒反應。舉例如下；
宋××，男，三十一歲，某面粉廠(chǎng)工人。1956年2月15日初診：頭痛四周，陣發(fā)性，痛時(shí)劇烈難忍。
一周前頭痛突然昏例，手足厥冷，當時(shí)由廠(chǎng)醫送往某醫院曬系科住院檢查。醫院考慮腦腫瘤，決定開(kāi)顱探查?；颊卟煌馐中g(shù)，于術(shù)前一日自動(dòng)出院來(lái)診。
當時(shí)精神緊張，頭痛時(shí)額汗如珠，常有幻視，夜夢(mèng)紛紜，不能酣睡。舌質(zhì)暗紅，苔少，脈象弦數。證屬肝風(fēng)上擾，頭風(fēng)重證。宜鎮肝熄風(fēng)。
處方：天麻、猛薟草、菊花、白蒺藜各g克，桑寄生15克，代赭石18克，山慈菇0克，鍛磁石30克，川連、膽草各4．5克，蜈蚣3條，全蝎g克，水煎眼。
上方加減服至2月28日，頭痛好轉，但頭部有時(shí)有上撞感。睡眠時(shí)間略長(cháng)，但夢(mèng)多、幻視已輕，脈象弦數轉緩。改定處方：紫石英24克，鍛磁石30克，生龍齒、代赭石、茺蔚子各15克，生石決明30克，全蝎9克，殭蠶、膽草各4．5克，菊花、地、坨、勾藤、天麻、稀薟草各9克，蜈蚣4條。
2月28日起，依上方加減服至4月4日一個(gè)多月中，蜈蚣用量陸續增至16條，頭痛全止。再服五、六劑后逐步減量。一般情況仍好，乃停藥觀(guān)察，后封某醫院腦系科復查，已無(wú)陽(yáng)性體征，恢復工作。
當然，在臨床方面，每人經(jīng)歷不同，故有不同的經(jīng)驗積累。但是新的經(jīng)驗積累，必然是在前人的基礎上建立起來(lái)的。如我喜用葛根，系我的啟蒙老師天津市已故名醫陳澤東親傳。陳老以善用溫燥藥而聞名，里證動(dòng)輒姜、附、桂，表證常用蘇(蘇葉代替麻黃)、葛、柴。我雖然投入施門(mén)，但對陳派用藥已先入為主，故對施師深?lèi)焊鸶?，反滋疑竇，而我以后在長(cháng)期臨床體驗中，葛根用之得法，其妙無(wú)窮。因此，兼采各家之長(cháng)，又要獨立思考、推陳出新，才是治學(xué)治醫的必由之路。
兒科特點(diǎn)與提高方向
在我學(xué)醫時(shí)對兒科比較感興趣。學(xué)校聘請施師胞兄光致先生主講兒科。光老對兒科很有造詣，臨床經(jīng)驗豐富，個(gè)人受益匪淺。
自專(zhuān)業(yè)兒科后，發(fā)現存在許多閥題阻礙著(zhù)中醫兒科的發(fā)展，其中最為突出的是劑型問(wèn)題。小兒服湯藥很不方便，煎多了無(wú)法吞服，煎少了又容易炭化。其實(shí)這一實(shí)際問(wèn)題，早就引起古代一世紀《小兒藥證直訣》中所載一百二十四方屬于丸、散、膏、服易用的劑型。這種適應小兒疾病服藥傳統有效方法，是應該繼承的.過(guò)去雖有一些兒科古方和驗方刪改，多數盛稱(chēng)百病皆冶，療效不專(zhuān)。解放后經(jīng)過(guò)審訂，淘汰了一些品種，現有僅能治療小兒部分疾病，大部分疾病缺少專(zhuān)藥。
為了解決這一問(wèn)題，從一九六0年開(kāi)始，總結個(gè)人經(jīng)驗，篩選出療效比較滿(mǎn)意的方劑，由本單位制成便于服用的成藥，包括片、丸、糖顆粒、糖漿、水劑、散劑、軟膏等二十余種，一般常見(jiàn)病幾乎都有專(zhuān)藥(參閱《中醫雜志})1965，11、12兩期)。其中大部分作了系統地臨床觀(guān)察，并反復修正了配方，經(jīng)過(guò)長(cháng)期臨床應用，頗受患兒及家屬的歡迎。當然，成藥有它的局限性，至于病情復雜等特殊情況，仍需要服用湯藥，不能削足適履。
配制成藥的目的，固然是解決劑型問(wèn)題，但更重要的是提高臨床療效。以最常見(jiàn)的急性扁桃腺炎來(lái)說(shuō)，由于對抗菌素敏感的減弱，有些病兒往往服用西藥多日不能解熱而轉看中醫。我觀(guān)察到患本病的小兒，除局部病變及全身的高熱外，多數伴有口唇特紅、臍腹疼痛、大便秘結等特征，這是西醫兒科教材所沒(méi)有，中醫兒科教材有也敘述不全的。從患兒多數舌紅、苔薄黃、脈弦數來(lái)看，風(fēng)熱相搏，來(lái)勢甚暴，其病機則里熱偏重。據此治以清熱解毒、化瘀通便，配制成「清降丸」一藥。服后一般翌日或當日必大便，便后熱退，局灶隨之改善。僅此一藥的推廣使用，便節省了大量的抗菌素。
中醫兒科也存在診查方法問(wèn)題。兒科又稱(chēng)啞科，既不能自訴病情，家屬反映情況也不見(jiàn)得完全可靠；小兒精神容易激動(dòng)，脈象也不穩定}兒科特殊診法的指紋觀(guān)察，又難以掌握標準。因此，中醫兒科診查方法必須擴大，診查指標要求盡量客觀(guān)化，應適當結合西醫診查方法。幾十年前中醫兒科很少使用體溫表，現在不是普遍應用了嗎?為了便于了解呼吸道疾患病情輕重以及心功情況，沒(méi)有理由拒絕采用聽(tīng)診器。為了有利于鑒別診斷，根據需要，還應作必要的化驗室檢查及其它檢查。如腎炎，當臨床癥狀已經(jīng)消失，而尿化驗仍不正常，如果只憑臨床現象，主觀(guān)認為痊愈，豈不誤事?從病人實(shí)際出發(fā)，我認為中醫兒科工作者必須打破保守，虛心采用西醫之長(cháng)，補中醫之短，才能有助于提高療效。
中醫兒科當前存在的最嚴重問(wèn)題，是沒(méi)有接觸急癥及急性傳染病的機會(huì )。像我單位門(mén)診急癥中醫不能插手不說(shuō)，由于未建立傳染病科，平日既不收也不看急性傳染病(只夏秋季開(kāi)病房收治乙腦)。中醫兒科本來(lái)長(cháng)于治療麻疹，現在也看不到了，經(jīng)驗成為書(shū)本上的空談。長(cháng)此以往，確實(shí)要像有人指責的那樣：中醫不會(huì )治急病。
上舉三點(diǎn)，前兩者可以通過(guò)中醫本身努力來(lái)改進(jìn)，但最后一點(diǎn)，涉及某些問(wèn)題，則無(wú)能為力。從長(cháng)遠看，這一點(diǎn)能否改進(jìn)，是關(guān)系到中醫兒科能不能長(cháng)期存在的重大問(wèn)題。
揚長(cháng)避短與發(fā)揮優(yōu)勢
診斷明確，應急措施多，是西醫之長(cháng)；辨證施治，靈活性強，是中醫特點(diǎn)。兩者結合起來(lái)，揚長(cháng)避短，發(fā)揮優(yōu)勢，就能提高臨床療效。以收治乙腦為例，從一九七三至一九七八年間統計我單位共收治乙腦三百六十二例，通過(guò)中西醫結合以中藥治療為主，平均病死率僅2．89，6(參閱《天津醫藥》1980．7，「流行性乙型腦炎的中醫治療體會(huì )」)。
中醫中藥單獨治療急性傳染病，療效還是比較滿(mǎn)意的。一九五九年津市白喉流行，我單位接受臨時(shí)收治任務(wù)。因白喉類(lèi)毒素供應不足，除開(kāi)兩個(gè)西醫病房外，又開(kāi)了一個(gè)中醫病房，專(zhuān)以中藥治療。當時(shí)合并癥很多(主要是心肌炎)，癥勢險惡。我在臨床觀(guān)察中，發(fā)現這年白喉病兒有如下特征：發(fā)熱不高，日暮較甚，既不惡寒，也不惡熱，身軟無(wú)力，口干不喜飲水，咳嗽無(wú)痰，咽痛不重，舌質(zhì)光紅微干，脈弦細而數等，無(wú)一不切合陰虛證。前人認為陰虛肺燥是白喉發(fā)病的病理基礎，是完全符合實(shí)際的。于是在治療上便確定以「養陰救燥」為治則，并以吹喉藥配合湯劑治療。對于合并心肌炎，則按病情輕重，辨證論治處理。這個(gè)病房共收治白喉病兒一百零七例，僅一例死于合并心肌炎，臨床呈現陰分已竭，陽(yáng)氣虛脫的嚴重敗象。另外，有兩例病兒合并皮膚白喉(瘡面培葬證實(shí))而以吹喉藥外用，迅速取得膿消瘡愈的意外斂果(參閱「天津醫藥雜志》1960．7，「中藥治療白喉107例初步總結」)。這里附帶說(shuō)明，在治療白喉的西醫病房中，不少患兒對白喉類(lèi)毒素過(guò)敏，而改用中藥治療，無(wú)一例失敗。
中醫兒科在臨床上有很多經(jīng)驗可以補充現代西醫兒科之不及。例如腸麻痹癥，西醫常需肛管排氣，而效果有時(shí)不理想。中醫辨證有屬肺氣不宣，大腸雍滯的實(shí)證，也有脾陽(yáng)虛衰，運化失調的虛證。我對前者常用「小兒一捻金」或「牛黃奪病散」收效，后者則以溫脾消脹之劑取勝。
清熱利濕治療新生兒高膽脂血癥，涼血散瘀加鎮攝治療過(guò)敏性紫癜}清熱解毒，逐瘀化濁之治療肺膿瘍；淡滲去濕，驅風(fēng)止癢治頑固性皮膚過(guò)敏性疾患等，療效均比較突出。
又如腦癥昏迷病人的尿閉，不論程度輕重，只要指壓利尿點(diǎn)(病兒仰臥取平，從臍眼至恥骨聯(lián)合上緣，連一直線(xiàn)，在二分之一交點(diǎn)處)，立即排尿，而且通暢徹底。自從我在《天津醫藥雜志》1965年7期發(fā)表「指壓利尿法治療昏迷病兒伴發(fā)屎潴留八十例臨球觀(guān)察」一文后，我單位迅速推廣，醫護均能掌握，一直到現在，重復可靠，效果顯著(zhù)。
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