各家觀(guān)點(diǎn)，以啟迪思維，指導臨床。
摘自2022-9-30中國中醫藥報
國醫大師、中國工程院院士 石學(xué)敏 天津中醫藥大學(xué)第一附屬醫院主任醫師
許軍峰
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針灸依賴(lài)于機體自身調節功能發(fā)揮作用，其臨床辨證論治方法也有自身特色。作為一種外治法，針灸以選穴組方、針刺手法、針刺時(shí)機、留針時(shí)間、針刺頻次等關(guān)鍵技術(shù)為主。筆者認為，針灸臨床的辨證論治，應根據腦病、臟腑病、經(jīng)絡(luò )病及經(jīng)筋病的不同而有所側重。
腦病當以“醒腦調神”為辨治大法
中醫腦病證治以“腦”為本，以“醒腦開(kāi)竅”針?lè )ㄖ餮ɑ?，以“醒神”“調神”為主，針對疾病配合相應的治法
中醫認為，腦屬奇恒之腑，《黃帝內經(jīng)》所謂“諸髓者，皆屬于腦”“腦為髓之?！?。人的精神、意識和思維活動(dòng)，在臟腑系統屬心，是“心主神明”的生理功能。具體而言，意識、思維屬腦，是“腦主神明”的生理效應。心主之“神”是生命之神，與生俱來(lái)，源于父母，為“先天之神”；腦主之“神”是指人的意識和思維活動(dòng)，思維活動(dòng)是一個(gè)由低級到高級、不斷充實(shí)完善的高級生命活動(dòng)，是“后天之神”，與人的主觀(guān)努力密不可分。中醫之“腦”，并非僅指居于顱內的實(shí)質(zhì)性腦組織，而是指腦的一系列生理功能、病理變化以及與全身的關(guān)系。當“腦”發(fā)揮正常的生理功能時(shí)需要臟腑的參與，當“腦”病變時(shí)則與人體五臟六腑、氣血津液、肌肉經(jīng)絡(luò )、七情六欲都有牽連。
中醫腦病的病因病機不僅來(lái)自腦本身，還與各種腦外因素關(guān)系密切。如臟腑功能失調導致的痰瘀互阻、痰火互凝、上蒙清竅；七情內傷導致的氣火相煽、上擾元神；六淫外襲導致的風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕之邪上犯巔頂。中醫腦病大致可分為四種：腦府損傷的器質(zhì)性腦?。ㄖ酗L(fēng)等）、腦神失守的功能性腦?。òd狂癇郁病等）、與腦神相關(guān)的器質(zhì)性疾?。姘c、截癱等）、元神失職引發(fā)的全身性疾?。?yáng)痿、不孕癥等）。
中醫腦病證治以“腦”為本，“醒腦”包括“醒神”與“調神”兩個(gè)概念，旨在開(kāi)啟匿閉之神氣，恢復臟腑氣血之功能，治療法則有醒腦、開(kāi)竅、調神、安神、鎮驚、定志、熄風(fēng)等。石氏“醒腦開(kāi)竅”針刺法有嚴格的順序和針刺手法刺激量要求，主穴先刺雙側內關(guān)，繼刺水溝，再刺患側三陰交，輔穴取患側極泉、尺澤、委中且均以患肢抽動(dòng)3次為度。經(jīng)過(guò)長(cháng)期多中心、大樣本臨床和實(shí)驗研究，均證實(shí)了該針?lè )ǖ挠行?、可操作性、重復性和科學(xué)性，被醫學(xué)界公認為治療中風(fēng)病的有效方法。在針灸臨床上，以“醒腦開(kāi)竅”針?lè )ㄖ餮ɑ?，以“醒神”“調神”為主，針對疾病配合相應的治法，常獲奇效。
《靈樞·本神》云：“凡刺之法，先必本于神?！毙涯X開(kāi)竅針?lè )ň褪橇⒆阌谛涯X、醒神、調神的原則而確立的。因此，針灸實(shí)踐過(guò)程中，在以“腦神”為核心的基礎上，應將針刺“醒腦調神”作為諸多腦病及疑難雜癥的治療法則。
臟腑病宜八綱、臟腑、經(jīng)絡(luò )辨證相結合
臟腑病以八綱辨證為指導，在經(jīng)絡(luò )辨證基礎上，輔以臟腑辨證，論治以按經(jīng)選穴為主，輔以按部選穴
針對臟腑疾病，應當結合八綱辨證、臟腑辨證和經(jīng)絡(luò )辨證，來(lái)確定疾病的寒熱虛實(shí)以及相應的臟腑和經(jīng)絡(luò )，比如虛證（氣血虛）可以取足三里、氣海，實(shí)證（氣滯）可以取合谷、太沖，熱證（膽腑實(shí)熱）可以取內庭、俠溪，寒證可以取關(guān)元、腎俞等。根據主證確定病變臟腑，如主訴為心悸者病位在心，主訴為喘息者病位在肺，以納差為主者病位在胃等。此外，藏象學(xué)說(shuō)認為，“有諸內必形諸外”，臟腑病變也必然不同程度地顯現于相應的某些部位。因此根據其相關(guān)理論，可以定病位辨臟腑，如鼻部疾病可辨為肺病，因為肺開(kāi)竅于鼻；喜笑不休可歸為心??；顏色黧黑可辨為腎??；爪甲病變可辨為肝病等。另外，經(jīng)脈屬絡(luò )臟腑，臟腑辨證結合經(jīng)絡(luò )辨證可以確定病位，指導循經(jīng)取穴。例如針灸治療胸痹，可以取相應臟腑的俞募配穴，取心俞和巨闕，取心包經(jīng)的內關(guān)等。
《靈樞·刺節真邪論》云：“用針者，必先察其經(jīng)絡(luò )之實(shí)虛，切而循之，按而彈之，視其動(dòng)應者，乃后取之而下之?！睆娬{了經(jīng)絡(luò )辨證的重要性，需應用經(jīng)絡(luò )診察以辨經(jīng)。經(jīng)絡(luò )辨證在臟腑病證中起著(zhù)重要作用，經(jīng)絡(luò )學(xué)說(shuō)中詳細論述了經(jīng)絡(luò )的循行和證候，臨證時(shí)根據患者的證候表現判定屬于何臟腑何經(jīng)絡(luò )，再根據經(jīng)絡(luò )辨證指導針灸取穴治療。如患者主癥表現為“溏瘕泄”，可依據足太陰脾經(jīng)證候“食不下，煩心，心下急痛，溏瘕泄”，判斷病變經(jīng)脈主要是足太陰脾經(jīng)，并在足太陰經(jīng)（膝關(guān)節以下部位）進(jìn)行經(jīng)絡(luò )診察，以進(jìn)一步確定病變經(jīng)脈。如果患者表現為“煩心，心痛”，可能涉及心包經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)、心經(jīng)等多條經(jīng)脈，此時(shí)可以兼顧患者的其他病癥及輔以臟腑辨證，以進(jìn)一步明確病變經(jīng)脈。若患者兼有“嗜臥，足下熱而痛”的證候表現，可以確定病變經(jīng)脈為足少陰腎經(jīng)。
針灸治則以八綱辨證為指導，把握疾病的陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)，而選取適合的針灸方法（如表證多用淺刺法、里證多用深刺法；寒證多用灸法、熱證多用針?lè )ǖ龋┗蜓a瀉手法（虛證用補法、實(shí)證用瀉法）。臟腑病證的針灸臨床診療思路主要是以八綱辨證為指導，在經(jīng)絡(luò )辨證的基礎上，輔以臟腑辨證，論治以按經(jīng)選穴為主，輔以按部選穴，選取適宜的補瀉等刺法進(jìn)行論治。
經(jīng)絡(luò )病當以經(jīng)絡(luò )辨證選穴治療為主
針對經(jīng)絡(luò )病證，常采取辨經(jīng)選穴，可取本經(jīng)五輸穴作為遠端取穴，也可取同名經(jīng)經(jīng)穴或表里經(jīng)經(jīng)穴進(jìn)行施治
經(jīng)絡(luò )病在《靈樞·經(jīng)脈》中有詳細論述，另外《黃帝內經(jīng)》其他包含經(jīng)絡(luò )病證的文獻可見(jiàn)于《靈樞·經(jīng)別》《靈樞·經(jīng)筋》《素問(wèn)·診要經(jīng)終論》《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》等。
經(jīng)絡(luò )病證特指經(jīng)絡(luò )的生理功能失常所導致的疾病，或表現出的癥狀（或體征）。廣義的經(jīng)絡(luò )病證既包括循行經(jīng)脈上的肢體病變，也包括內在臟腑及頭頸部的病變。狹義的經(jīng)絡(luò )病證是與腦病、臟腑病相對而言的。經(jīng)絡(luò )病證中，疼痛最為常見(jiàn)，且疼痛具有經(jīng)脈循行特點(diǎn)，大多以癥候群的形式表現，主要包括經(jīng)氣不利或阻滯不通、經(jīng)脈氣血變化、經(jīng)脈相關(guān)臟腑病變等。
經(jīng)絡(luò )辨證是針灸治療疾病中最重要的理論依據。經(jīng)絡(luò )辨證作為中醫辨證中極具特色的診斷方法之一，在臨床中被廣泛應用，其相關(guān)理論源于《足臂十一脈灸經(jīng)》《陰陽(yáng)十一脈灸經(jīng)》，至《難經(jīng)》時(shí)期形成以十二經(jīng)脈經(jīng)絡(luò )辨證和奇經(jīng)八脈經(jīng)絡(luò )辨證為主的經(jīng)絡(luò )辨證，后世醫家不斷發(fā)展和完善，將經(jīng)絡(luò )辨證廣泛應用于臨床。經(jīng)絡(luò )辨證在其運用中依據辨證和辨位分類(lèi)，采用望診、切診，尤重脈診的應用方法。觀(guān)察脈象變化可判別經(jīng)絡(luò )虛實(shí)?！鹅`樞·經(jīng)脈》說(shuō)“經(jīng)脈者，常不可見(jiàn)也，其虛實(shí)也，以氣口知之”。除了診寸口脈外，還可通過(guò)循扣各經(jīng)動(dòng)脈以辨虛實(shí)，如診沖陽(yáng)穴以候足陽(yáng)明經(jīng)虛實(shí)，診太溪穴以候足少陰經(jīng)虛實(shí)，診太沖穴以候肝經(jīng)虛實(shí)。
在臨床實(shí)際應用中經(jīng)絡(luò )辨證與臟腑辨證密不可分，與八綱辨證緊密結合。經(jīng)脈主運行氣血，常受臟腑之氣的影響，其推動(dòng)力有強有弱，故治之有補瀉之別。經(jīng)絡(luò )病有傳變的過(guò)程，即“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛……內連五臟，散于腸胃”，是疾病傳導途徑之一。經(jīng)脈上若有橫絡(luò )卡壓，使經(jīng)脈閉阻，病灶點(diǎn)以上氣血郁滯，病灶點(diǎn)以下氣血虛少，其病難治。經(jīng)絡(luò )病一般包括十二經(jīng)脈疾病和奇經(jīng)八脈疾病。經(jīng)絡(luò )病多因氣滯血瘀痰濕所致，其病理為“不通則痛”，其病性多表現為實(shí)證和虛證。奇經(jīng)八脈疾病多表現為內臟病、婦科病及疑難雜癥，對于久病、疑難雜病可以從奇經(jīng)八脈論治。
針對經(jīng)絡(luò )病證，常常采取辨經(jīng)選穴，可取本經(jīng)五輸穴作為遠端取穴，也可取同名經(jīng)經(jīng)穴或表里經(jīng)經(jīng)穴進(jìn)行施治。足三里屬胃經(jīng)，其脈循行過(guò)腹部，屬胃絡(luò )脾，肚腹疾患多由胃氣不和所致，故取胃經(jīng)的合穴足三里以治之。腰背部為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)所過(guò)，屬膀胱、絡(luò )腎，腰痛多由腎虛或膀胱經(jīng)感受外邪所致，故可取委中穴治療。列缺為肺經(jīng)絡(luò )穴，可以溝通肺與大腸表里兩經(jīng)，大腸經(jīng)循行經(jīng)頸項至面部；列缺又為八脈交會(huì )穴之一，通于任脈，任脈和督脈之氣相連，督脈循行于頭項。故頭項強痛可取列缺穴治之。合谷為手陽(yáng)明經(jīng)原穴，手陽(yáng)明之脈“上頸，貫頰，入下齒中，還出挾口，交人中，左之右，右之左，上挾鼻孔”，故合谷穴可以治療面口病證。以上這些選穴規律是通過(guò)經(jīng)絡(luò )辨證來(lái)實(shí)施的。在臨床治療頭痛中，經(jīng)絡(luò )辨證是取穴用藥的依據，如巔頂痛屬足厥陰肝經(jīng)，可以取太沖穴；側頭痛屬足少陽(yáng)膽經(jīng)，可以取俠溪穴；前額頭痛屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，可以取內庭穴；后頭痛屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，可以取昆侖穴等。
經(jīng)筋病應按部選穴、以痛為腧
經(jīng)筋病治療以辨別病位為主，針刺法可分為燔針劫刺、單針多向刺、多針排刺三類(lèi)，以按到的痛點(diǎn)為腧穴，以患者感知為度
針灸最常見(jiàn)的適應癥為痛癥和運動(dòng)功能障礙性疾病，應屬于中醫的經(jīng)筋病范疇。因經(jīng)筋特點(diǎn)為“連筋屬節”，是十二經(jīng)脈之氣結聚于肌肉、骨骼、關(guān)節的體系，所以其痛多為軟組織損傷，稱(chēng)之為筋痹。
《靈樞·經(jīng)筋》指出，經(jīng)筋病常表現為所病部位的“痛”“急”，甚至“轉筋”。在功能上，常描述為所病部位關(guān)節的異?；顒?dòng)或活動(dòng)不利，如“脊反折”“腰反折不能俯仰”“膝不可屈伸”“肩不舉，頸不可左右視”等癥。
經(jīng)筋病的治療主要以辨別病位為主?！鹅`樞·經(jīng)筋》多有“治以燔針劫刺，以知為數，以痛為腧”的描述，故認為此為治療各經(jīng)筋病證的常規治則?！办茚樈俅獭?，燔針即燒針?！端貑?wèn)·調經(jīng)論》云“病在筋，調之筋；病在骨，調之骨。燔針劫刺其下及與急者。病在骨，焠針藥熨”，即筋之陷下病和拘急病用燔針劫刺，若病在骨，就要用焯針和藥熨，明確指出燔針和焠針主治不同。燔針類(lèi)似于目前臨床上較為常用的溫針療法，有別于焠針，后者更適用于寒毒固結、病位較深的病證。劫刺，一曰“因火氣而劫散寒邪也”，一曰“如劫奪之勢刺之即去，無(wú)迎隨出入之法”，前者語(yǔ)出張介賓，側重于描述燔針功用，以溫熱之氣迫使寒邪消散的刺法；后者語(yǔ)出張志聰，側重于描述燔針操作，刺時(shí)不用迎隨手法。燔針劫刺雖為治療經(jīng)筋病證的常規療法，但也并非所有病證均適合，臨床應用燔針治療時(shí)應注意寒熱辨證，《靈樞》中亦明確指出“熱則筋縱不收，無(wú)用燔針”。以知為數即為“以知為度”，更符合《靈樞·經(jīng)筋》原文本意?！耙灾獮閿?，以痛為腧”，就是經(jīng)筋病以按到的痛點(diǎn)為腧穴，治療都是以患者的感知為度。
現代經(jīng)筋病的針刺方法多沿用《內經(jīng)》中的針刺法，如焠刺、關(guān)刺、恢刺、分刺、合谷刺、報刺等，并在這些刺法上有所創(chuàng )新，如排刺、透刺、圍刺、動(dòng)刺法等?？傊?，這些針刺法可分為三類(lèi)，包括燔針劫刺、單針多向刺、多針排刺。廣義的經(jīng)筋療法包括所有基于傳統經(jīng)筋理論的針刺、推拿按摩、拔罐、火針、針刀、長(cháng)圓針、內服外敷藥物等各種治療方法，這些經(jīng)筋療法呈現三個(gè)共同特點(diǎn)：一是以手法和針刺為主，多種療法靈活結合運用；二是治療針對性強，直指病灶，“以痛為腧”，大多數痛點(diǎn)都位于筋膜之內；三是涉及病種廣泛，但以運動(dòng)系疾病和局部經(jīng)筋痹痛為主，對于一些難治性全身性病癥如神經(jīng)衰弱、慢性疲勞綜合征等亦常收奇效。治療經(jīng)筋病的針刺方法或在經(jīng)筋部位施以針刺治療的方法均可以歸為“經(jīng)筋刺法”范疇。
在針灸臨床中，循經(jīng)選穴、按部選穴是最經(jīng)典的取穴規律，同時(shí)也是選穴配伍的基本方法。針灸學(xué)選穴原則主要為近部取穴、遠部取穴及辨證取穴。隨著(zhù)醫學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，在現代中西醫結合學(xué)科發(fā)展影響下，已衍生出多種靈活的取穴規律，比如按解剖部位取穴、按神經(jīng)節段取穴、全息取穴指導的取穴法等。這些取穴法體現了經(jīng)筋病辨證治療中按部位取穴的原則。
另外，經(jīng)驗積累也在選穴施治中占有重要地位。在長(cháng)期針灸實(shí)踐中，人們還總結了一些擅長(cháng)治療某種疾病的經(jīng)驗穴，如闌尾穴、落枕穴、腰痛點(diǎn)等，治療疾病時(shí)也可以不考慮辨證而直接應用
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