【關(guān)鍵詞】 病案質(zhì)量管理;病歷書(shū)寫(xiě);書(shū)寫(xiě)缺陷;措施
【摘 要】 目的 規范醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)。 方法 以《病歷書(shū)寫(xiě)規范》、《執業(yè)醫師法》及《醫療事故處理條例》等一系列法律法規為依據，闡述了醫師在醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)中應注意的幾個(gè)問(wèn)題，對目前病歷書(shū)寫(xiě)存在的缺陷進(jìn)行分析并提出改進(jìn)措施。 結果 建立并落實(shí)了病歷書(shū)寫(xiě)三級控制體系，有效提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。 結論 依法書(shū)寫(xiě)醫療文書(shū)是醫師的職責，是提高醫療服務(wù)質(zhì)量，保護醫患雙方合法權益的重要保證。
【關(guān)鍵詞】 病案質(zhì)量管理;病歷書(shū)寫(xiě);書(shū)寫(xiě)缺陷;措施
醫療文書(shū)是指醫療機構和醫務(wù)人員在醫療活動(dòng)過(guò)程中，依據有關(guān)法律法規和專(zhuān)業(yè)技術(shù)規范要求制作的反映醫療服務(wù)關(guān)系、患者健康狀況和醫療措施、過(guò)程及其結果等方面信息資料的規范文件［1］ 。醫療文書(shū)不僅是一個(gè)醫院醫療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平綜合評價(jià)的依據，隨著(zhù)《醫療事故處理條例》的實(shí)施及人們維權意識的日益增強，醫療糾紛不斷增多，而醫療文書(shū)作為醫療機構和醫務(wù)人員對患者進(jìn)行醫療活動(dòng)全過(guò)程的原始情況記錄，是醫療事故處理中的重要書(shū)證，書(shū)寫(xiě)中任何一點(diǎn)疏漏、差錯，甚至語(yǔ)言含混都可能對醫師、對醫院造成不利的影響。
1 依法律要求病案書(shū)寫(xiě)過(guò)程應當注意的幾個(gè)問(wèn)題
1.1 病歷書(shū)寫(xiě)者應具備法律資格 根據《中華人民共和國執業(yè)醫師法》規定，未經(jīng)醫師注冊取得執業(yè)證書(shū)，不得從事醫師執業(yè)活動(dòng)。故首先必須由具備相應資格并親自參加該診療過(guò)程的醫務(wù)人員依職務(wù)行為做為記錄，只有經(jīng)治醫生才能完整、準確記錄病人的生命體征、病情的發(fā)展、診治的效果。但作為醫學(xué)院的教學(xué)醫院必然有教學(xué)、科研活動(dòng)，實(shí)習、進(jìn)修、新分配醫師雖然沒(méi)有執業(yè)資格，但在實(shí)際工作中是書(shū)寫(xiě)病歷的主要力量，這些人員的病歷書(shū)寫(xiě)必須在有執業(yè)資格的帶教老師指導和嚴格監督下進(jìn)行，并由經(jīng)治醫生進(jìn)行修改、補充、確認后簽名才具備法律效力。
1.2 應注意病歷完成的時(shí)限要求 病案資料的記錄必須在規定在的時(shí)限內完成，是保證其真實(shí)性、可信性的基礎?！恫v書(shū)寫(xiě)規范》作出了相應規定:如:首次病程記錄應在患者入院8小時(shí)內完成，內容必須包括病例特點(diǎn)、診斷依據及鑒別診斷、診療計劃等;入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄要求24小時(shí)內完成;主治醫師查房記錄48小時(shí)內完成;搶救記錄即時(shí)完成，若因 搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)記錄的也應在搶救結束后6小時(shí)內據實(shí)補記，并加以注明，病程記錄應保持時(shí)間的連續性等。
1.3 注意病歷的內涵質(zhì)量 病案記錄的內容、格式、醫學(xué)術(shù)語(yǔ)的運用、用藥劑量的單位及各種符號均須符合衛生法規及各種技術(shù)規范的要求，且須做到字跡清晰可辨。病歷資料要求條理清晰、重點(diǎn)突出、結構嚴謹，而不像記流水帳一樣的簡(jiǎn)單羅列。
1.4 重視病歷內容的真實(shí)性 《醫療事故處理條例》規定:嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀病歷資料，但修改是法律允許的，如書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現錯字須用紅筆在錯字上劃雙劃線(xiàn)，寫(xiě)上正確的，但不能用刮、粘、涂等方法掩蓋，應注明修改日期并簽全名以示負責。
1.5 尊重病人的知情權，執行規范的告知義務(wù) 告知的內容主要包括:醫院的基本情況;醫療規章制度中與患者診療工作有關(guān)的內容;疾病診斷、可能的病因、病情及發(fā)展情況，需要采取何種措施及相應的后果;診療措施、診療方法的準確性，有無(wú)副作用;檢查結果對診斷的必要性、作用;手術(shù)的目的、方法、成功率、預期效果，術(shù)中可能預料的后果，潛在危險，預計的醫療費用等。同時(shí)應該把病人一方反映態(tài)度和要求記錄在病歷上，談話(huà)記錄盡可能讓患者簽名或者有第三者在場(chǎng)作證并簽名。
1.6 尊重病人的自愿與選擇，嚴格執行各種簽字手續 不同的治療方案、不同的用藥讓患者自愿選擇;病人的各種操作、手術(shù)、輸血、中途退院、拒絕治療等均應立字為證。簽字不得冒名頂替，必須是病人或病人委托的直系親屬。
2 目前病案書(shū)寫(xiě)存在的主要問(wèn)題
2.1 門(mén)診病歷 （1）門(mén)診診斷的依據不充分，體檢、病史的詢(xún)問(wèn)及病情記錄較簡(jiǎn)單，缺乏必要的輔助檢查。（2）治療藥物只寫(xiě)名稱(chēng)而沒(méi)有服用劑量、服用時(shí)間及用法。（3）對病情復雜、門(mén)診三次不能確診者沒(méi)有請會(huì )診并詳細記錄。（4）沒(méi)有必要的建議，如:建議數天后來(lái)院復查，病情有變化立即來(lái)院復診等。 2.2 住院病歷
2.2.1 一般項目填寫(xiě)不準確、不完善 如:地址不詳細，農村只寫(xiě)鄉、鎮，未寫(xiě)村，城市只寫(xiě)某某街道或小區，未寫(xiě)明門(mén)牌號或小區的幾幢幾號房間;年齡只寫(xiě)數字，缺少“歲、月、日、小時(shí)”等字;急診病人缺準確入院時(shí)間等。
2.2.2 出院診斷不規范或漏診斷 （1）不填寫(xiě)全名。如:“腦梗”、“心梗”、“上感”、“慢喘支、呼衰”等。（2）不寫(xiě)病變具體部位或病房側別。如:“消化道出血”、“尺橈骨骨折”、“卵巢囊腫”、“腎結石”等。（3）診斷用代碼。如:“SLE”、“ML”、“MDS”等。（4）患者住院期間查甘油三脂高達4.28nmol/L，膽固醇值也高，未做出相應診斷。
2.2.3 現病史描述不詳細、欠準確 如:“腹痛未寫(xiě)具體部位、疼痛程度、緩解及加重相關(guān)因素;（2）缺外院診療情況及療效，尤其是一些特殊藥物，如強心劑、激素、化療藥物的具體用量及療效。（3）現病史與主訴不相照應，如:主訴:反復胸悶不適伴頭暈2年，而現病史無(wú)頭暈的描述。
2.2.4 “既往史”、“家族史”的詢(xún)問(wèn)、記錄不詳細 如:某患者以往有結核病史，但采集病史時(shí)未寫(xiě)上，因后來(lái)胸部攝片時(shí)才被發(fā)現;既往有放射線(xiàn)或有毒物質(zhì)的接觸史而既往史無(wú)填寫(xiě);患者家族有高血壓及糖尿病史而家族史寫(xiě)“無(wú)“。
2.2.5 醫生記錄與護士記錄不一致 如:護士在體溫表大便一欄連續3天都填上“0”，而醫生病程記錄仍寫(xiě)上大便正常。出院日期不一致，如醫生病程記錄寫(xiě)4月26日而護理記錄寫(xiě)4月25日出院。
2.2.6 記錄缺項或重點(diǎn)不突出，缺少實(shí)質(zhì)性?xún)热?nbsp; 入院2天無(wú)主治醫生查房，記錄未能描述病情變化，重點(diǎn)不突出，缺實(shí)質(zhì)性?xún)热?，對病情及診斷依據缺乏分析，對治療方法及效果缺乏客觀(guān)評價(jià)?；蛴腥壊榉?，但無(wú)查房主任簽名。不完整的記錄會(huì )在診治過(guò)程中留下時(shí)間的空白和醫學(xué)處置上的遺漏，難以證明醫生在“空白”的時(shí)間內對患者進(jìn)行必要的輔助檢查或醫學(xué)處置，反而能夠證明醫生有失職之處。
2.2.7 病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)或出現前后不一致 對病情變化，尤其是搶救、會(huì )診記錄、死亡討論未能在規定時(shí)間內完成。不及時(shí)的記載會(huì )導致事后填寫(xiě)之嫌，嚴重的會(huì )使病歷資料喪失證據資格。對死亡時(shí)間未能精確記錄，出現時(shí)間前后不一致，如:醫囑死亡時(shí)間為9:00，病案首頁(yè)為9:05，而病程記錄為9:10。
2.2.8 診療計劃缺乏針對性 如:僅寫(xiě)進(jìn)一步檢查、抗炎、補液等治療，而沒(méi)有針對某病的具體檢查、用藥及理由。
2.2.9 不重視病人的知情同意權 各種手術(shù)、操作或特殊檢查前的簽字欠缺或同意書(shū)太格式化，專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)多，對談話(huà)內容記錄不詳細，重點(diǎn)不突出。尤其是對于病情危重，醫生已詳細告知危險性而患者或家屬拒絕治療的沒(méi)有詳細記錄，這樣雖取得患者簽字，但在訴訟中，患方可以不懂為由予以否認。
2.2.10 檢查單粘貼不規范 檢查單沒(méi)有按規定分類(lèi)并整齊地粘貼在病歷上，出現丟失或張冠李戴。使發(fā)生醫療糾紛時(shí)醫院處于舉證不利的被動(dòng)局面，也反映了醫療服務(wù)質(zhì)量的缺陷。
3 措施與建議
樹(shù)立以人為本，以科學(xué)為本的病歷書(shū)寫(xiě)觀(guān)，培養醫務(wù)工作者的法律意識、證據意識和自我保護意識，應認識到依法行醫，認真書(shū)寫(xiě)病案是每位醫務(wù)工作者的工作職責。
以衛生管理部門(mén)頒布的《病歷書(shū)寫(xiě)規范》為依據，制訂出適合本院臨床病歷的評分標準。強化基本功訓練，做好新畢業(yè)醫生、進(jìn)修生、實(shí)習生崗前規范化培訓及考核，考核不合格的延長(cháng)培訓時(shí)間，樹(shù)立良好病歷書(shū)寫(xiě)習慣，對照《病歷書(shū)寫(xiě)規范》認真書(shū)寫(xiě)病案。
建立由科室質(zhì)控員、病案室終末質(zhì)控員及病歷質(zhì)量檢查小組組成的病歷質(zhì)量三級控制體系，具體實(shí)施如下:（1）科室質(zhì)控員:科室質(zhì)控員按照病歷完整性、及時(shí)性、準確性的要求，對本科室病歷進(jìn)行全面的質(zhì)控，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)糾正，切實(shí)抓好環(huán)節控制，把病歷缺陷消滅在流入病案室前。（2）病案室終末質(zhì)控員:嚴格把關(guān)，認真檢查病歷的完整性，是否有缺頁(yè)或缺項，尤其是各種知情同意書(shū)是否缺失或欠簽名;認真校對內涵質(zhì)量;詳細檢查病歷描述的系統性、科學(xué)性、規范性，診斷治療的合理性，醫學(xué)術(shù)語(yǔ)使用的正確性，不斷促進(jìn)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。對于出現的問(wèn)題，根據數量不同，分別扣分，甚至單項否決。每月書(shū)寫(xiě)一份病歷質(zhì)量檢查情況提交有關(guān)院領(lǐng)導及職能部門(mén)，對缺陷情況及時(shí)反饋給臨床科室，限時(shí)修改，并與經(jīng)濟利益掛鉤，不斷促進(jìn)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的提高。（3）病歷質(zhì)量檢查小組:由業(yè)務(wù)院長(cháng)、醫務(wù)科、臨床科主任組成。負責對住院病歷進(jìn)行隨機抽查，并隨著(zhù)電子病案在全院的普及，利用網(wǎng)上實(shí)時(shí)控制系統，對病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程進(jìn)行指導和監控，既提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，也可杜絕可能出現的醫療缺陷，避免不必要的醫療糾紛，最終達到提高醫療質(zhì)量、保證醫療安全的目的［2］ 。
規范醫療文書(shū)的目的在于能更真實(shí)地記錄醫療全過(guò)程和更直接地反映醫療服務(wù)質(zhì)量［3］ 。醫療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量更是各級醫生的基本素質(zhì)和臨床技能的體現，通過(guò)以上措施的實(shí)施，各級醫務(wù)人員對書(shū)寫(xiě)規范在閱片時(shí)要改變學(xué)生對細胞形態(tài)學(xué)的認識局限于圖譜的平面觀(guān)念，必須強調所辨認細胞的背景:如染色的深淺、細胞所在片中的部位、周邊伴隨細胞的形態(tài)等。讓學(xué)生認識到細胞是立體的。雖然我們用光鏡只能從一個(gè)角度觀(guān)察細胞，但應想到細胞，尤其是細胞核的輪廓、線(xiàn)條、溝回、折疊等。
病歷的重要性有了更深刻的認識，病案質(zhì)量有了明顯提高，既滿(mǎn)足法律、法規的要求，符合行業(yè)標準，又可在醫、教、研等方面被充分利用，促進(jìn)醫療服務(wù)質(zhì)量的提高，促進(jìn)醫院的可持續發(fā)展。
【 參 考 文 獻 】
?。?］ 王國平，孫建宇，趙懷峰.規范醫療文書(shū)是適應法律規則的基本要求［J］.中國醫院管理，2003，23（8）:34.
［2］ 胡燕生，李 斌，吳愛(ài)華.醫療質(zhì)量與病案信息管理［J］.中國病案，2005，6（9）:4.
［3］ 陳向陽(yáng)，裘以冰.建立病歷三級質(zhì)量控制體系的實(shí)踐［J］.現代醫院，2004，4（5）:103.
【作者單位】 汕頭大學(xué)醫學(xué)院第一附屬醫院1.病案統計室;2.血液內科，廣東汕頭515041
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