導讀：病歷是我們所有醫生、醫學(xué)生每天都要接觸的，那么這個(gè)司空見(jiàn)慣的病歷，“魔力”在哪里？
作者：畢教部 來(lái)源：住院醫師規范化培訓微信
專(zhuān)家、病案、圖書(shū)館在協(xié)和歷史上堪稱(chēng)醫院“三寶”，90余年的病案承載了協(xié)和醫學(xué)發(fā)展的歷史，也蘊育了協(xié)和文化。90余年間，協(xié)和醫學(xué)大家輩出，病案記載著(zhù)他們從醫學(xué)生成長(cháng)為名醫的足跡。
中國現代病案管理以協(xié)和病案室的創(chuàng )建為開(kāi)端。協(xié)和病案室保存病案歷史最悠久、數量最多、名人病案最多，具有重要的歷史文獻價(jià)值，是醫學(xué)界和全社會(huì )的寶貴財富。病案室副主任王怡在1月18日協(xié)和舉辦的住院醫師規范化培訓研討會(huì )上介紹，自1921年建院至今，協(xié)和已保存病案335萬(wàn)份。
病歷是我們所有醫生、醫學(xué)生每天都要接觸的，那么這個(gè)司空見(jiàn)慣的病歷，“魔力”在哪里？
下面，我們就通過(guò)協(xié)和賦予病歷的“使命”，來(lái)了解協(xié)和病歷的獨特之處。
協(xié)和病歷的作用
病歷可以展示各個(gè)專(zhuān)科技術(shù)的發(fā)展，也可以呈現醫學(xué)發(fā)展的成就和創(chuàng )新的精神。協(xié)和對病歷的要求是：一份好的病歷必須是脈絡(luò )清晰、層次分明、邏輯性強的“故事”。在協(xié)和書(shū)寫(xiě)規范病歷是醫生必備的基本功，它既可以鍛煉醫生認真負責、嚴謹求精的工作作風(fēng)，又可以培養醫師臨床思維能力，提高業(yè)務(wù)水平。從醫院角度來(lái)講，病歷可以反映醫院醫療質(zhì)量、技術(shù)水平和管理水平，既是臨床科研的基礎資料，又是生動(dòng)的教科書(shū)。
協(xié)和病歷內涵的五個(gè)要求
協(xié)和通過(guò)檢查內容及權重設置凸顯內涵質(zhì)量的重要性，把病歷內涵質(zhì)量作為醫療質(zhì)量的重要抓手。協(xié)和注重病歷的內涵質(zhì)量，對病歷書(shū)寫(xiě)提出五個(gè)要求：一是傳承規范，注重個(gè)性化分析、觀(guān)察與處理，強化診斷思路和教學(xué)意識；二是貼近臨床，細化類(lèi)別要求，突出手術(shù)、非手術(shù)科室特點(diǎn)；三是注重邏輯，關(guān)注病歷內在邏輯性，要求整本病歷具有嚴謹的診治思路、合理的處理流程、前后呼應、具有可讀性；四是提高效度，對檢查單項和最終綜合評價(jià)增加檔次，利于選拔優(yōu)秀病歷；五是獎勵優(yōu)秀，鼓勵圖文并茂，對疑難病例或罕見(jiàn)病例文獻復習或多科協(xié)作。
醫學(xué)泰斗張孝騫教授曾說(shuō)過(guò)：“病歷是有歷史意義的公共財富，不能看成個(gè)人的小事而漫不經(jīng)心，要對別人和后任負責?！边@句話(huà)道出了協(xié)和醫學(xué)大師們對待病歷的態(tài)度。他們在病歷書(shū)寫(xiě)上所體現出來(lái)的嚴謹、求精、勤奮、奉獻的精神，代代相傳，哺育了一代又一代優(yōu)秀醫師的成長(cháng)。
附一：協(xié)和病歷的七大記錄書(shū)寫(xiě)要求
入院記錄：要求術(shù)語(yǔ)準確，脈絡(luò )清晰、層次分明、邏輯性強，有鑒別診斷信息，查體項目完整，專(zhuān)科情況詳細準確而重點(diǎn)突出。
首次病程記錄：病例特點(diǎn)應要點(diǎn)清晰、文字簡(jiǎn)潔，擬診討論需全面分析入院的主要診斷、次要診斷及重要并發(fā)癥和特殊情況，體現個(gè)人診斷思路，并依此針對性地制定個(gè)性化的診療計劃。
病程記錄：應詳細準確記錄患者病情變化、重要輔助檢查結果、診療思路、選擇檢查和治療方案的依據等，必要時(shí)進(jìn)行相關(guān)文獻復習、完整而客觀(guān)的病程記錄既是醫療文件的重要組成也是臨床診療過(guò)程的客觀(guān)體現，是病歷的精髓所在。
專(zhuān)業(yè)組查房記錄：針對疑難重癥患者的病例討論記錄，對患者的診斷和治療具有重要的臨床價(jià)值，同時(shí)也是臨床教學(xué)極其寶貴的資源，要求內容詳實(shí)、重點(diǎn)突出、有理有據。
手術(shù)記錄：手術(shù)一般情況，手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)后發(fā)現及處理等情況的特殊記錄。要求內容詳細、客觀(guān)準確，能夠反映手術(shù)全過(guò)程。繪圖和照片等形式能夠使手術(shù)記錄更加直觀(guān)和生動(dòng)。
出院記錄：要求病史敘述簡(jiǎn)潔而重點(diǎn)突出，并系統總結診療過(guò)程中的檢查和治療情況，個(gè)體化地制定出院后隨訪(fǎng)計劃以及注意事項。
護理記錄：護士對病重（病危）患者住院期間護理過(guò)程的客觀(guān)記錄，應具有鮮明的專(zhuān)業(yè)特色，客觀(guān)全面地反映患者的病情觀(guān)察、護理措施和治療效果。
附二：
近幾年北京協(xié)和醫院受?chē)倚l生計生委的委托，牽頭組織對全國三級綜合醫院病歷進(jìn)行了兩次評選，發(fā)現病歷中存在不少質(zhì)量問(wèn)題。
1.部分省市制訂的“病歷書(shū)寫(xiě)規范”不規范，執行原衛生部制訂《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》有較大偏差。
2.病歷書(shū)寫(xiě)醫生基礎知識不扎實(shí)，臨床思維不清晰，表達不清楚，術(shù)語(yǔ)不準確。
3.病例特點(diǎn)照抄入院記錄現病史、既往史和輔助檢查，未歸納提煉，擬診討論過(guò)于簡(jiǎn)單，或書(shū)寫(xiě)大量與本病例無(wú)關(guān)的分析內容，診療計劃缺乏個(gè)性化。
4.病程記錄似流水帳，內容簡(jiǎn)單、雷同；缺乏對癥狀、體征的觀(guān)察，缺乏對病情和重要輔助檢查結果分析，缺乏對重要診治措施的依據和記錄。
5.三級查房記錄未體現三級查房水平，三級查房?jì)热莺?jiǎn)單、雷同。
6.法律意識缺乏，病歷內容前后矛盾，未簽署知情同意書(shū)，或知情同意書(shū)無(wú)患者簽名等。
7.在抽查病歷中存在大量的“空話(huà)、套話(huà)”的現象，例如：病程記錄似流水帳，很多病歷會(huì )出現“病情平穩”“病情無(wú)變化”“查體同前”“繼觀(guān)”這樣的套話(huà)；在擬診討論中出現“診斷明確，勿需鑒別”字樣，沒(méi)有按照病歷書(shū)寫(xiě)規范對相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別診斷。
附三：病歷與病案的區別
病歷：醫務(wù)人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫療活動(dòng)過(guò)程的記錄。也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規定的格式和要求書(shū)寫(xiě)的患者醫療健康檔案。
病案：1.指按規范記錄病人疾病表現和診療情況的檔案，由醫療機構的病案管理部門(mén)按相關(guān)規定保存。不僅有紙質(zhì)的，還有電子文檔、醫學(xué)影像檢查膠片、病理切片等保存形式。2.指醫務(wù)人員記錄疾病診療過(guò)程的文件，它客觀(guān)地、完整地、連續的記錄了病人的病情變化、診療經(jīng)過(guò)、治療效果及最終轉歸，是醫療、教學(xué)、科研的基礎資料，也是醫學(xué)科學(xué)的原始檔案材料。
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