一、各科室在非辦公時(shí)間及節假日期間，實(shí)行醫療值班工作制度，由具有相應執業(yè)資質(zhì)，并經(jīng)注冊的醫務(wù)人員承擔值班任務(wù)，值班醫師可根據科室大小和床位多少等，單獨或聯(lián)合值班(聯(lián)合值班須經(jīng)醫務(wù)部批準)。
二、值班醫師應按時(shí)到達值班崗位，接受各級醫師交辦的醫療工作，巡視病房，嚴密觀(guān)察患者病情，并及時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，全面負責病房醫療和管理工作。危重癥、重大手術(shù)圍手術(shù)期病人及搶救病人應在病床前進(jìn)行交接班。
三、主管醫師須在下班前將危重患者的病情及處理事項記入交班本，床前交班后由值班醫師簽字交接，次日早晨值班醫師將值班情況向主管醫師(或值班醫師)交班，主管醫師簽字。
四、值班醫師應嚴格執行首診負責制，遵照診療常規，及時(shí)處置各項診療事宜。對于疑難、急、危重癥患者，應及時(shí)請上級醫師或科主任親自診查病人，重大手術(shù)、重點(diǎn)病人、高危病人的搶救治療等特殊情形或事宜，要求科主任必須親自參加或主持，并按有關(guān)要求及時(shí)上報。
五、值班醫師在每日病房交接班會(huì )上，應匯報值班期間病人有關(guān)情況、診治經(jīng)過(guò)及尚待處理的工作，并在值班記錄中詳細記錄。
六、節假日期間應詳細填寫(xiě)交接班日志，重點(diǎn)記錄疑難、急、危重病病人的病情、治療措施及轉歸情況。
七、值夜醫師應堅守工作崗位，嚴禁脫崗，夜班值班醫師必須在值班室內留宿。病區值班醫師應每日查房2次，并根據護士邀請隨時(shí)巡視病房，查看病人。如因會(huì )診、陪檢、護送病人等工作需要離開(kāi)病區時(shí)，須向值班護士和上級醫師說(shuō)明去向及聯(lián)系方式，并待代班人員到崗后，方可離開(kāi)。
八、藥劑科、檢驗科、影像科、超聲科、病理科等醫技科室應妥善安排好值班人員，堅守崗位，以保證臨床診療工作的需要。
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一、醫院應加強病歷管理，嚴格遵循《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》等法規，保證病歷資料客觀(guān)、真實(shí)、完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。
二、醫院必須設置專(zhuān)門(mén)部門(mén)或者配備專(zhuān)（兼）職人員，負責全院病案（門(mén)診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。至少要為醫療與工傷保險、急診留觀(guān)與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫院應為所有患者建立與保存病歷。
三、對病歷應有適宜的編號系統，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。
四、醫院要求醫師按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范（試行）》的規定書(shū)寫(xiě)病歷，并加強病歷的內涵質(zhì)量管理，重點(diǎn)是住院病歷的環(huán)節質(zhì)量監控，為提高醫療質(zhì)量與病人安全管理持續改進(jìn)提供支持。
五、病人出院（死亡）時(shí)，由醫師按規定的格式填寫(xiě)首頁(yè)后，由病案管理人員在出院（死亡）后24 至72 小時(shí)內回收病歷，并注意檢查首頁(yè)各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進(jìn)行任何形式修改，同時(shí)要做好疾病與手術(shù)名稱(chēng)的分類(lèi)錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。
六、除涉及對患者實(shí)施醫療活動(dòng)的醫務(wù)人員及醫療服務(wù)質(zhì)量監控人員外，其他任何機構和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續，按期歸還，應妥善借用病歷保管和愛(ài)護，不得涂改、轉借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫保、衛生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫療管理部門(mén)核準，可以摘錄病史，
七、有病歷的安全管理制度、設施與具體措施能到位，病歷封存，或提供病歷復印服務(wù)應符合《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》等法規的規定。
八、本院醫師經(jīng)醫療管理部門(mén)批準后，方可借閱死亡及有醫療糾紛等特定范圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。
九、住院病歷原則上應永久保存，門(mén)診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個(gè)人隱私的內容應按照《統計法》予以保密。一、患者知情同意即是患者對病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險益處、費用、臨床試驗等真實(shí)情況有了解與被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。
二、履行患者知情同意可根據操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時(shí)履行書(shū)面同意手續。進(jìn)行特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、有創(chuàng )操作、使用貴重物品或藥品、試驗性臨床醫療等醫療活動(dòng)時(shí)，應由患者本人、家屬或授權委托人簽署知情同意書(shū)。
三、由患者本人或其監護人、授權委托人行使知情同意權，對不能完全具備自主行為能力的患者，應由符合相關(guān)法律規定的人代為行使知情同意權。
1、不具備完全民事行為能力的患者（如未成年人、精神疾病患者等），由其法定代理人或其監護人簽字；
2、患者因?。ㄈ缁杳?、氣管插管、窒息等）無(wú)法正確表達自己真實(shí)意愿或無(wú)法簽字時(shí)，由其直系親屬或授權委托人簽字；無(wú)直系親屬者，由其關(guān)系人簽字。
3、因實(shí)施保護性醫療措施不宜向患者直接說(shuō)明的，須將有關(guān)情況通知患者的直系親屬，由直系親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)直系親屬或直系親屬無(wú)法簽字的，由患者的法定代理人或關(guān)系人簽署知情同意書(shū)。直系親屬、關(guān)系人和法定代理人須獲得患者的授權委托書(shū)。
4、急危重患者，因病情可能危及生命安全需緊急實(shí)施搶救性手術(shù)、有創(chuàng )診療、輸血、血液制品或麻醉時(shí)，如無(wú)法取得病人、監護人、授權委托人或關(guān)系人簽字，由主治醫師以上人員簽字，經(jīng)科主任批準執行，必要時(shí)需醫院負責人或被授權的負責人批準。主管醫師應在病歷中如實(shí)記錄（包括目前病人的危急狀態(tài)和擬采取的搶救措施；爭取簽字已做過(guò)的努力；無(wú)法取得簽字的原因；因等待簽字而推遲手術(shù)可能引起的嚴重后果等）。
四、病人存有疑慮拒絕接受檢查、治療，主管醫師應進(jìn)一步做出解釋?zhuān)嬷纱丝赡軐е碌暮蠊⒂涗?；如病人仍拒絕接受，應向上級醫師或科主任報告，并在病程記錄中記錄。如果病人執意不同意，則不可實(shí)行，由病人或授權委托人在知情同意書(shū)上簽字。
五、由主管醫師或其上級醫師履行告知義務(wù)，對患者及家屬提出的問(wèn)題進(jìn)行詳細的解釋?zhuān)欢嗫剖衣?lián)合治療的病人，告知義務(wù)由所涉及科室共同承擔，以主要診治的科室（如手術(shù)）為主。
一、為了加強醫院藥品的管理，根據工作中的實(shí)際情況，須按下列規定酌情辦理：
1、退藥是指患者將我院各藥房已調劑藥品的銷(xiāo)售退回。非我院藥劑科各藥房調劑的藥品一律不得做退回處理。
2、藥品為特殊商品，凡屬下列情況，不得做退藥處理。
（1）、費用已報銷(xiāo)或無(wú)原始憑據的（底方）。
（2）、患者點(diǎn)名所開(kāi)的藥品或患者在我院?jiǎn)为毜怯涃徺I(mǎi)的藥品。
（3）、需特殊條件保存的藥品：如低溫、冷藏、密封等。
（4）、已打開(kāi)內包裝使用的藥品。
（5）、外包裝已破損或外包裝已涂寫(xiě)字樣的藥品。
二、凡在醫院就診、出診醫生依據病情，使用本院處方，經(jīng)本院各藥房調劑出的藥品在使用療程內，出現下列情況的，可以按退藥處理：
1、因藥品質(zhì)量原因。
2、出現過(guò)敏反應或患者不能耐受的不良反應。
3、出現疾病、配伍等禁忌的。
4、醫師處方因用量不合理，如超處方治療用量，重復用藥。
5、出現計價(jià)或收費錯誤時(shí)。
三、退藥方式：
1、凡欲作退藥處理的藥品，由辦理退藥的藥房工作人員按入庫驗收的程序對所退藥品進(jìn)行檢查，檢查合格的藥品方能做退藥處理。
2、凡因質(zhì)量或計價(jià)、收費原因退藥的，由藥師在原始發(fā)票上注明所退藥品名稱(chēng)、規格、數量，簽字后到收費處直接辦理退費。凡因質(zhì)量問(wèn)題退藥的，由經(jīng)辦人填寫(xiě)質(zhì)量報表。內容包括：日期、藥品名稱(chēng)、廠(chǎng)家、批號，退藥原因，經(jīng)辦人等。
3、凡其他原因的由醫師填寫(xiě)退藥申請單，按藥房核對的退藥名稱(chēng)，規格，數量，用紅筆開(kāi)退藥處方，再由患者到收費處退費。凡因藥品不良反應原因退藥的，醫生必須填寫(xiě)不良反應報表交付藥房。
四、退藥處理：
1、凡退回藥品能否使用需所在班組藥品質(zhì)量監督員審核確認，不能使用的于每月25日前作藥品報損處理。
2、凡辦理的退藥都要經(jīng)辦人進(jìn)行詳細登記。內容包括：退藥時(shí)間，退藥原因，退藥名稱(chēng)，規格，數量，處方醫師，經(jīng)辦人等。
3、每月25日前將退藥情況匯總后，上報門(mén)診部或相關(guān)管理部門(mén)，作為醫師工作質(zhì)量考核的參考內容之一。一、醫療質(zhì)量是醫院管理的核心內容和永恒的主題，醫院必須把醫療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理控制和持續改進(jìn)的過(guò)程納入醫院的各項工作。
二、醫院建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織和質(zhì)量保證體系，明確職責，配備專(zhuān)（兼）職人員，負責質(zhì)量管理工作。
1、醫院設置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織（醫療質(zhì)量管理委員會(huì )、病案管理委員會(huì )、藥事管理委員會(huì )、醫院感染管理委員會(huì )、輸血管理委員會(huì )等相關(guān)委員會(huì )）要與醫院功能任務(wù)相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，定期召開(kāi)工作會(huì )議，為醫院質(zhì)量管理提供決策依據。
2、院長(cháng)作為醫院醫療質(zhì)量管理第一責任人，負責質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導與決策；各級領(lǐng)導參與制定相關(guān)制度，監控質(zhì)量管理與改進(jìn)過(guò)程。
3、醫務(wù)部、護理部等職能部門(mén)負責醫療質(zhì)量管理的指導、檢查、考核、評價(jià)和監督。
4、臨床、醫技等基層科室主任作為科室質(zhì)量管理第一責任人，全面負責本科室醫療質(zhì)量管理工作。
5、各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質(zhì)量管理與分析技能。
三、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據上級有關(guān)要求和自身醫療工作的實(shí)際，制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。質(zhì)量管理方案包括：質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價(jià)及信息反饋等主要內容，著(zhù)重加強醫療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節、重點(diǎn)部門(mén)和關(guān)鍵崗位的管理。
四、健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實(shí)醫療質(zhì)量和醫療安全的核心制度。
1、核心制度包括首診醫師負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會(huì )診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、知情同意制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規范與管理制度、值班交接班制度、技術(shù)準入制度等。
2、重點(diǎn)加強環(huán)節質(zhì)量和運行病歷的實(shí)時(shí)監控與管理。
五、加強基礎質(zhì)量、環(huán)節質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，嚴格按照《診療常規》開(kāi)展診療工作，逐步實(shí)行《臨床路徑》管理。
六、加強全員質(zhì)量、安全教育和三基培訓，強化質(zhì)量和安全意識，提高全員參與質(zhì)量管理與改進(jìn)的能力，嚴格執行醫療技術(shù)操作規范和常規；醫務(wù)人員“基礎理論、基本知識、基本技能”人人達標。
七、做好質(zhì)量管理工作記錄，定期總結，逐級上報。通過(guò)檢查、分析、評價(jià)、反饋等措施，促進(jìn)醫療質(zhì)量持續改進(jìn)與提高，并將質(zhì)量和安全的分析與評價(jià)納入醫院、科室、員工的績(jì)效考核。
八、逐步建立非懲罰性不良事件報告系統，促進(jìn)醫院質(zhì)量管理系統持續改進(jìn)，及時(shí)發(fā)現工作缺陷和不足，推動(dòng)醫療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進(jìn)。
九、在建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結果性指標體系基礎上，實(shí)行醫療質(zhì)量管理責任追究制度，逐步形成結果性指標、結構性指標、過(guò)程性指標的監控與評價(jià)體系。
