附件3：臨床科室綜合質(zhì)量考核表---醫療組
附件3－1.臨床科室醫療質(zhì)量指標評價(jià)
(一)臨床科室單項考核指標
要求及考核內容
評價(jià)方法
1.住院日標準(見(jiàn)附件11)
按科室核定標準為基數，每超過(guò)核定標準的10%扣除科室(醫療)總獎金1%；年終結算達標，所扣款項給予返還。該指標還與年終績(jì)效掛鉤見(jiàn)附件11
2.住院藥品比(剔除耗材)
(見(jiàn)附件11)
按科室核定標準為基數，每超過(guò)核定標準的10%扣除科室(醫療)總獎金2%；年終結算達標，所扣款項給予返還。該指標還與年終績(jì)效掛鉤見(jiàn)附件11
3.住院耗材比(見(jiàn)附件11)
按科室核定標準為基數，每超過(guò)核定標準的10%扣除科室(醫療護理)總獎金1%；年終結算達標，所扣款項給予返還。該指標還與年終績(jì)效掛鉤見(jiàn)附件11
(二)臨床科室醫療質(zhì)量指標評價(jià)(100分)
要求及考核內容
分值
評價(jià)方法
1.入出院診斷符合率≥95%
5
下降1%扣1分
2.急危重癥搶救成功率≥80%(血液科、腫瘤科、ICU、NICU、PICU≥60%)
5
下降1%扣1分
3.甲級病案率≥90%
5
下降1%扣1分
4.病案催補率≤10%
15
增加1%扣1分(此項扣分不封頂)
5.法定傳染病報告率100%
5
每下降5%扣2分 (年終考核)
6.醫院感染報告率≥95%
5
每下降5%扣2分 (年終考核)
7.抗菌素占藥品收入比(見(jiàn)附件10)
10
每超過(guò)1%扣1分(此項扣分不封頂)
8.門(mén)診藥品比(剔除耗材)(見(jiàn)附件10)
5
每超過(guò)1%扣1分(此項扣分不封頂)
9.抗菌藥物使用強度(DDD值)(見(jiàn)附件10)
5
每超過(guò)1DDD扣1分(此項扣分不封頂)
10.住院部血費占比(見(jiàn)附件10)
5
每超過(guò)1%扣1分
11.住院患者次均費用
5
按標準要求，年終考核，見(jiàn)附件10
12.門(mén)診患者次均費用
5
按標準要求，年終考核，見(jiàn)附件10
13.住院患者次
5
按標準要求，年終考核，見(jiàn)附件10
14.門(mén)診患者次
5
按標準要求，年終考核，見(jiàn)附件10
15.術(shù)前等候時(shí)間≤3天
4
按標準要求，年終考核，見(jiàn)附件10
16.病床使用率(見(jiàn)附件10)
5
下降1%扣1分，5分封頂
17.每周四、五質(zhì)控日考核人員服從醫務(wù)科安排并認真履行職責
1
無(wú)正當理由不服從醫務(wù)科安排每次扣0.5分
18.基本藥物占藥品收入≥25%
2
標準要求
19.住院患者隨訪(fǎng)率≥80％
2
標準要求
20.新農合住院均次費用(見(jiàn)附件10)
超標部分科室承擔50%，從科室收入中扣除
21.新農合自費藥品比例≤15%
對超出自費標準用藥發(fā)生費用的50%計扣除科室獎金
22.患者滿(mǎn)意度達標
附件3－2.醫療制度與流程執行評價(jià)(100分)
項
目
分值
要求及考核內容
評價(jià)方法
（一）
十
八
項
核
心
制
度
50
18項醫療核心制度知曉程度
抽查核心制度1項不了解或基本不掌握，每人次扣1分，掌握不全或有明顯缺陷每人次扣0.5分。
1．首診負責制
未履行首診負責制，轉科、轉院流程執行不到位，推諉患者，扣責任人500元(根據總值班記錄、投訴)，并按相關(guān)文件待崗處理；危重患者未派專(zhuān)人護送每例扣1分；未書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷每例扣1分。
2．三級醫師查房制度
抽查運行病歷和住院患者
1.入院48小時(shí)內無(wú)主治醫師首次查房記錄，扣1分；入院72小時(shí)內無(wú)高級職稱(chēng)醫師查房記錄，扣1分；
2.上級醫師查房記錄不能體現上級醫師意見(jiàn)，每例扣1分；
3.住院醫師每日查房少于2次，主治醫師每日查房少于1次、高級職稱(chēng)醫師每周查房少于1次的，1例扣1分。
3．疑難病例討論制度
查記錄本并追蹤病歷
1.按要求需討論未進(jìn)行疑難病例討論每例扣1分；
2.疑難病例討論內容不規范每項扣0.5分；
3.討論記錄本記錄的內容與病歷不一致扣1分。
4．會(huì )診制度
檢查會(huì )診記錄和投訴
1.發(fā)現私自外出會(huì )診每次扣2分；未按規定帶回會(huì )診邀請單每次扣0.5分；
2.院內會(huì )診未按規定時(shí)限到位每例扣1分；
3.記錄內容不規范每例扣0.5分；
4.邀請外院專(zhuān)家會(huì )診未履行相關(guān)手續每例扣2分。
5．危重患者搶救制度
查搶救登記本及搶救設備并追蹤病歷
1.現有搶救設備未處于應急狀態(tài)的，扣1分；搶救藥品不齊或搶救藥品已過(guò)期的，扣1分；
2.搶救不規范每次扣1分，未及時(shí)發(fā)現以致錯過(guò)搶救時(shí)機，導致重度后果者扣2分；
3.病危通知書(shū)內容不規范扣0.5分，一次未書(shū)寫(xiě)扣1分；
4.危重患者搶救登記本漏登或有登記病歷中未記錄，每次扣1分
6．死亡病例討論制度
檢查《死亡病例討論記錄本》并追蹤病歷
1.未討論扣2分；
2.每延遲1天扣1分；
3.內容不規范每處扣0.5分。
7．值班和交接班制度
查《值班交接班記錄本》并現場(chǎng)查看
1.早交班無(wú)科(病區)主任參加的，扣1分；
2.內容簡(jiǎn)單、重點(diǎn)不突出的，醫護交班內容不符的，扣1分；
3.夜班有處置，但病歷中未體現的，扣1分；
4.交接班記錄不規范的，每項扣0.5分；
5.未執行雙簽字每處扣0.5分。
8．病歷書(shū)寫(xiě)與管理制度
(1)病歷甲級率≥90%；
(2)是否及時(shí)書(shū)寫(xiě)首次病程記錄、入院記錄、手術(shù)記錄、搶救記錄；
(3)病程記錄是否及時(shí)書(shū)寫(xiě)與整改；
(4)出院小結與病程記錄內容是否規范；
(5)病歷中是否有粘、貼、涂改情況；
(6)是否及時(shí)完成常規檢查和必做檢查的(拒檢應有患方簽字)；
(7)門(mén)診病歷、門(mén)診處方、門(mén)診日志合格率100%；
(8)各種檢查申請單合格率100%；
(9)出院病歷及時(shí)歸檔率100%；
(10)是否知曉病歷復印程序；
(11)拒絕或放棄搶救、檢查、治療和病重以上自動(dòng)要求出、轉院等，是否有患者(近親屬)意見(jiàn)及簽名。
1.一份丙級病案或出現單項否決扣罰病案責任人500元；甲級病案率95-90%，每份乙級病案扣罰病案責任科室300元，甲級病案率90%以下，每份乙級病案扣罰病案責任科室500元；
出現一份單項否決病案及乙級病案扣罰質(zhì)控員20元；
2.實(shí)時(shí)監控運行病歷，單項否決每份扣罰病歷責任人100元；運行病歷未按要求滿(mǎn)頁(yè)及時(shí)打印或未按要求排序，每份扣0.5分；出院病歷核查發(fā)現漏醫囑或誤開(kāi)醫囑每次扣責任人50元。
3.未及時(shí)完成常規檢查和必做檢查的(拒檢應有患方簽字)，每次扣1分；
4.病歷復印程序(含客觀(guān)病歷)知曉知識考核：不知曉每人次扣0.5分。將病歷(含運行病歷)原件單獨交患者或家屬帶走復印等，發(fā)現1次扣責任人500元；
5.拒絕或放棄搶救、檢查、治療和病重以上自動(dòng)要求出、轉院等，缺患者(近親屬)意見(jiàn)及簽名，發(fā)現一次扣1分。
9．查對制度
查對制度要求，執行不到位每次扣1分，造成后果的每次扣2分。
10．新技術(shù)新項目準入制度
查看記錄
1.開(kāi)展新技術(shù)無(wú)審批每項扣2分；
2.每項新技術(shù)未按規定總結的扣1分。
11．危急值管理制度
（1）接獲危急值報告的醫護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容和報告者的信息，按流程復核確認無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治醫師或值班醫師報告，并做好記錄。
（2）醫師接獲“危急值”報告后應及時(shí)追蹤、處置并記錄.
查看記錄并追蹤病歷
1.危急值登記本記錄不完整、不規范的扣1分；
2.接獲危急值未能及時(shí)處理的，每例扣2分，有處理未能在病程記錄中記載的，每例扣1分。
12．手術(shù)分級制度
依據手術(shù)技術(shù)難度、復雜性和風(fēng)險程度，將手術(shù)分為四級。根據醫師取得的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應技術(shù)崗位工作的年限等，在審核其專(zhuān)業(yè)能力后授予相應手術(shù)權限。
手術(shù)出現越級的、手術(shù)更改方案未及時(shí)告知家屬的每例扣4分
13．術(shù)前討論制度
凡二級以上手術(shù)以及新開(kāi)展的手術(shù)，均應進(jìn)行術(shù)前討論。急癥手術(shù)如時(shí)間不允許進(jìn)行術(shù)前討論，二級手術(shù)應由主治醫師以上（含主治醫師）確定手術(shù)方案，三級及四級手術(shù)由副主任醫師以上（含副主任醫師）確定手術(shù)方案
術(shù)前未按規定進(jìn)行討論的每例扣4分
14．手術(shù)安全核查制度
由具有執業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫師、麻醉醫師和手術(shù)室護士三方（以下簡(jiǎn)稱(chēng)三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內容進(jìn)行核查
未按規定進(jìn)行三方核查，每臺扣責任科室4分
15．臨床用血申請分級管理、審核、審批制度
（1）對準備輸血的患者進(jìn)行血型及感染篩查(肝功能、乙肝五項、HCU、HIV梅毒抗體)的相關(guān)檢測；
（2）醫師向輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽署“輸血治療知情同意書(shū)”，充分說(shuō)明使用血液成分的必要性、使用的風(fēng)險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中；
（3）因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫療機構負責人或者授權的負責人批準后實(shí)施；
（4）用血前進(jìn)行評估和用血后進(jìn)行效果評價(jià)，嚴格掌握輸血適應證，做到安全、有效、科學(xué)用血，輸血治療病程記錄完整詳細；
（5）發(fā)生疑似輸血反應時(shí)醫務(wù)人員有章可循，并立即向輸血科和患者的主管醫師報告。一旦出現可能為速發(fā)型輸血反應癥狀時(shí)(不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負荷)，立即停止輸血，并調查其原因；
（6）熟悉輸血嚴重危害(SHOT)方案流程、處置規范，知曉率100%。
1. 缺輸血治療知情同意書(shū)每例扣5分；輸血治療知情同意書(shū)填寫(xiě)不規范每例扣2分。
2. 輸血前相關(guān)檢測不完善，每項扣2分。輸血前未進(jìn)行傳染病篩查，扣款1000元。
3.違反緊急用血應急預案，緊急輸血處置不規范不及時(shí)，每次扣2分；隨意開(kāi)緊急輸血，擾亂緊急用血通道每次扣2分。
4. 輸血申請單填寫(xiě)不規范、不準確每例扣2分，未執行臨床用血申請分級管理、審核、報批制度每例扣3分。
5. 違反輸血全過(guò)程的血液管理制度，每例扣3分。
6. 用血后缺輸血記錄每例扣3分，輸血記錄中未體現評價(jià)內容、記錄不完整，每例扣2分。
7. 未執行臨床用血不良反應與不良事件監測處理及報告制度、控制輸血嚴重危害(SHOT)預案每例扣3分。
8. 不合理用血每例扣3分，扣款100元。
16．抗菌藥物分級管理制度
對抗菌藥物實(shí)行三級管理：非限制使用級抗菌藥物、限制使用級抗菌藥物、特殊使用級抗菌藥物。
違反規定越級使用抗生素扣200元/例
17．分級護理制度
見(jiàn)臨床科室綜合質(zhì)量考核（護理組）
18．信息安全管理制度
見(jiàn)信息科對各科室綜合質(zhì)量考核表
(二)
其
他
重
要
醫
療
制
度
30
1．醫療安全（不良）事件報告制度
主動(dòng)報告醫療安全(不良)事件，醫護人員對不良事件報告制度的知曉率100%。
1.執行醫療安全（不良）事件報告制度，現場(chǎng)抽考，1人不熟悉扣0.5分；
2.及時(shí)主動(dòng)上報不良事件，定期分析提出整改措施。遲報扣1分/例，瞞報經(jīng)查實(shí)，扣3分/例，本項不封頂；未能及時(shí)分析、整改的扣2分。醫療糾紛應上報不良事件，科室及時(shí)分析討論，找原因提出整改措施有記錄。
3.發(fā)生Ⅰ、Ⅱ級不良事件，當事人未立即上報科主任或護士長(cháng)，扣當事人500元；發(fā)生警訊事件，科主任、護士長(cháng)未立即向相關(guān)職能部門(mén)或院領(lǐng)導報告，扣科主任、護士長(cháng)300元；未在45天內進(jìn)行根因分析，對不良事件涉及科室，未在規定的時(shí)間內對事件進(jìn)行調查、分析、落實(shí)改進(jìn)措施及跟蹤改進(jìn)效果，扣除科室績(jì)效500元。
4.主動(dòng)報告III級或Ⅳ級不良事件獎勵20元/例。堵住不良事件發(fā)生相關(guān)職能部門(mén)核實(shí)，每例獎勵100元。對警訊事件按要求做根因分析，提出有效措施促進(jìn)了醫院或科室管理當月加5分，項目負責人獎500元；
2．住院時(shí)間超過(guò)30天患者上報制度
由科室主任主持大查房，對大于30天住院患者進(jìn)行重點(diǎn)查房，填報告表報醫務(wù)科；科室定期評價(jià)、分析。
病程中無(wú)大查房記錄扣0.5分，無(wú)分析扣0.5分?？剖椅醇皶r(shí)上報住院時(shí)間超過(guò)30天患者的，每例扣1分?？剖覠o(wú)定期評價(jià)、分析扣0.5分。
3．病情評估制度
沒(méi)有認真執行患者評估的，每例扣1分，導致醫療糾紛的，每例扣責任科室1000元。
4．知情同意制度：
(1)尊重患者的知情選擇權利，對患者或其近親屬、授權委托人進(jìn)行病情、診斷、醫療措施和醫療風(fēng)險告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。說(shuō)明內容應有記錄；
(2)患者或近親屬、授權委托人對醫務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現；
(3)對實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療(如化療)、輸血、使用血液制品、有創(chuàng )診療操作前和對病情危重、高額檢查項目、高值醫用耗材、醫保新農合患者自費耗材或高價(jià)藥等必須履行書(shū)面知情同意手續。
1.未履行告知手續每次扣2分；抽查病歷，以下情況，視為未履行知情同意：未反映患者意愿，如是否同意治療、用藥欄為空項；患者本人無(wú)簽名或患者家屬簽字但未按要求進(jìn)行授權委托的；無(wú)醫師簽名；
2.知情同意手續不規范、不完整每處扣1分；
3.偽造簽名，扣10分；
4.醫保、新農合自費耗材或高價(jià)藥等未履行書(shū)面知情同意手續而導致患者拒付，其拒付費用由責任醫師100%承擔。
5．患者身份識別制度及關(guān)鍵流程交接登記制度
1.每一環(huán)節執行不到位每次扣1分，由此導致的差錯每次扣2分；
2.重癥醫學(xué)科、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室患者未建立腕帶每發(fā)現一次扣1分，由此導致的差錯每次扣2分。
6．高風(fēng)險診療技術(shù)操作資格授權管理制度
發(fā)現一例超權手術(shù)、操作扣2分
7. 醫?；鹗褂冒踩芾碇贫?div style="height:15px;">
1．發(fā)現掛床或分解住院，每例扣1分，發(fā)生費用由醫生承擔；發(fā)現超標準收入重癥監護病房或強制患者出院者，每例扣1分；
2．發(fā)現虛假醫療服務(wù)造成醫?；饟p失者，扣除責任科室500元；
3．發(fā)現超適應證或特殊限定范圍用藥者，每例扣1分；
4．發(fā)現三單不相符情況，每例扣1分；
5．發(fā)現重復或過(guò)度用藥、檢查、治療情況，每例扣1分；
6．發(fā)現超量或超品種帶藥情況，每例扣1分；
7．未認真審核參?；颊呱矸菰斐擅懊斕婢歪t者，每例扣除責任科室500元；
8．未認真審核造成將已認定工傷、生育、有第三方責任的費用納入醫保支付范圍者，每例扣除責任科室500元。
8．隨訪(fǎng)制度
隨訪(fǎng)制度未執行扣1分
9.院感管理制度及法定傳染病報告
(1)遵守科室醫院感染管理規章制度(手衛生、多重耐藥菌、清潔消毒隔離、醫療廢物、圍術(shù)期預防用藥等)、職責健全，工作人員知曉并落實(shí)到位；
(2)嚴格執行無(wú)菌技術(shù)規范和各項操作規程；
(3)醫療垃圾、被服、待消毒器械處理符合要求；
(4)院內感染病例病原檢測、藥敏標本送檢率60％，其它感染標本送檢率30％以上；
(5) 重癥監護室對呼吸機相關(guān)性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系感染有預防與監控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實(shí)執行；
(6)Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口感染率。
(7)圍手術(shù)期預防用藥規范
現場(chǎng)查問(wèn)及查看《醫院感染管理登記本》
1．規章制度1人不知曉扣0.5分；
2.一項制度落實(shí)不到位扣1分；造成疾病傳播的按法律法規處理。
3．無(wú)菌技術(shù)操作不規范一人次扣0.5分；
4．醫療垃圾、被服、待消毒器械處理一次(項)不符合要求扣0.5分；
5．標本送檢率每下降5%扣1分。按年度統計；
6．重癥監護室對呼吸機相關(guān)性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系感染沒(méi)有切實(shí)執行預防與監控方案、質(zhì)量控制指標，一項執行不到位扣1分；
7．Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口感染率每上升0.5%扣1分。按年度統計；
疝修補術(shù)≤3.25%；甲狀腺手術(shù)≤0.5%心臟手術(shù)≤1%；椎管手術(shù)≤1.5%，髖關(guān)節置換術(shù)≤0.5%，內固定手術(shù)≤1%；動(dòng)脈支架封堵術(shù)≤ 3%;內眼手術(shù)≤ 0.2%:；乳腺手術(shù)≤ 0.3%:開(kāi)顱手術(shù)≤ 0.2%；其它Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)≤0.5%；
8.選藥、用藥時(shí)機、用藥時(shí)間不規范每例各扣0.5分
9.醫院感染病例上報每漏報1例扣1分、遲報1例扣0.5分；
10. 法定傳染病報告每漏報1例扣200元、遲報1例扣50元，報告1例（填報完整規范）獎20元。
11.《醫院感染管理登記本》1項不符合要求扣0.5分。
(三)
服
務(wù)
流
程
管
理
10
1．重點(diǎn)病種(急性創(chuàng )傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭)相關(guān)科室及醫務(wù)人員熟悉本科室重點(diǎn)病種急診搶救流程和職責；
2．熟悉患者入院、出院、轉科服務(wù)管理工作制度和標準。
1．急診重點(diǎn)病種：
(1)抽查醫務(wù)人員，未能熟練掌握重點(diǎn)病種搶救流程和職責的，扣1分；
(2)每月未能進(jìn)行評價(jià)分析的扣1分。
2．患者入院、出院、轉科服務(wù)管理工作制度
(1)現場(chǎng)抽考，1人不熟悉扣0.5分；
(2)抽查運行病歷，對不符規定和要求的，每例扣1分。
（四）投
訴
管
理
10
貫徹落實(shí)《醫院投訴管理辦法(試行)》，實(shí)行“首訴負責制”，妥善處理醫療糾紛。
每發(fā)生一次責任性投訴扣0.5分；未分析總結糾紛投訴者，每次扣0.5分；因疏于預防或溝通等發(fā)生責任性糾紛投訴者每次扣0.5分；發(fā)生責任性糾紛投訴并產(chǎn)生賠償者，每次扣1分。每季在質(zhì)控通報中通報，再按《贛南醫學(xué)院第一附屬醫院關(guān)于對醫療事故、醫療爭議責任人的處理規定》處理。
附件3－3.臨床科室醫療質(zhì)量評價(jià)(100分)
檢查
項目
分值
要求及考核內容
評價(jià)方法
內科
外科
（一）科
室
質(zhì)
量
與
安
全
管
理
15
15
1.科室主任為本科室第一責任人，負責組織落實(shí)科室質(zhì)量與安全管理和持續改進(jìn)工作?？剖抑匾马棏匍_(kāi)科務(wù)會(huì )討論，每月不少于1次。
1.科主任責、權、利未落到實(shí)處，發(fā)現1次扣2分；
2.質(zhì)控科不定期抽查《科務(wù)會(huì )記錄本》，未按要求召開(kāi)科務(wù)會(huì )扣0.5分/次。.
2. 成立科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任擔任組長(cháng)，科室副主任、護士長(cháng)任副組長(cháng)，具備質(zhì)量管理能力且責任心強的人員為質(zhì)量控制人員。質(zhì)量與安全管理小組有工作制度、工作職責、工作計劃并實(shí)施，有活動(dòng)記錄。
1.查未建立科室質(zhì)量與安全管理小組扣5分。
2. 無(wú)工作計劃、工作制度、工作職責，各扣0.5分/項。
3.質(zhì)量管理小組每月組織科室自查并有記錄。
（1）主要自查：科室醫療核心制度及其他重要制度的執行情況，十大安全目標落實(shí)情況。
（2）科主任每月主持召開(kāi)質(zhì)量與安全管理分析討論會(huì )并有記錄。討論分析主要內容：
①對科室質(zhì)量與安全管理指標(如平均住院日及次均費用、藥占比、基藥占比、抗菌素比、耗材比、甲級病案率等)；
②自查中或職能部門(mén)檢查中普遍存在、經(jīng)常出現的問(wèn)題；
③醫療安全(手術(shù)并發(fā)癥、褥瘡、跌倒等)；糾紛投訴與醫療缺陷；
④二周與一個(gè)月內再住院例數；
⑤非計劃再次手術(shù)例數；
⑥住院時(shí)間超過(guò)30天患者情況分析；
⑦合理用血情況；
⑧合理用藥情況；
⑨醫院感染監測情況；
⑩單病種及臨床路徑管理實(shí)施情況。
1.質(zhì)控科查看《科室質(zhì)量與安全管理持續改進(jìn)記錄本》，未按要求質(zhì)控無(wú)檢查記錄扣100元，未召開(kāi)科主任主持的質(zhì)量與安全管理分析討論會(huì )扣款100元；分析會(huì )未對相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行分析、討論扣0.5分，記錄不詳每項扣0.2分。
2.未對不良事件及醫療糾紛進(jìn)行分析討論，提出整改措施扣1分。
3.年終依據《科室質(zhì)量與安全管理持續改進(jìn)記錄本》對質(zhì)量管理活動(dòng)進(jìn)行評獎，獲質(zhì)量與安全管理一等獎2000元/名，二等獎1500元/名，三等獎1000元/名。
4.運用適宜管理工具開(kāi)展質(zhì)量醫療質(zhì)量與安全持續改進(jìn)工作。
1.臨床科室每年運用適宜管理工具完成1-2個(gè)典型持續改進(jìn)案例書(shū)寫(xiě)，缺典型持續改進(jìn)案例，扣4分。
2.年終評比PDCA、QCC等案例，獲一等獎3000元/例，二等2500元/例，三等獎2000元/例，獲一、二等獎的項目負責人獎例600元/人。QCC立項注冊后活動(dòng)經(jīng)費800元/圈。QCC立項后注銷(xiāo)扣回活動(dòng)經(jīng)費800元/圈。
（二)科室“三基”
“三嚴”
培
訓
質(zhì)
量
10
10
1.科室有“三基三嚴”培訓計劃、培訓記錄、考核及成績(jì)（有課件、參加人員手寫(xiě)簽名）。
2.科室有完善規章制度、崗位職責、診療規范、操作常規并落實(shí)；
3.各類(lèi)診療指南的更新培訓和執行：
專(zhuān)科主要疾病、抗菌藥物、腫瘤藥物、激素類(lèi)藥物均有指南。
4.積極參加醫院或科室組織的各類(lèi)培訓，考核合格。
1..科室無(wú)“三基三嚴”培訓計劃、培訓記錄、考核及成績(jì)各扣0.5分，記錄不規范、無(wú)手寫(xiě)簽名扣0.2分。
2. 一項不符合扣0.2分。抽查醫務(wù)人員不知曉一例扣0.2分，未認真落實(shí)1項扣0.2分；
3.缺少指南、規范每項扣0.5分，無(wú)更新扣0.5分；
4.醫院“三基”“三嚴”“院感”等培訓考核，未按要求參加或考核不合格者每人次扣0.5分。
(三)
病
歷
質(zhì)
量
25
20
1.按《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》為門(mén)診、急診、住院患者寫(xiě)書(shū)病歷記錄；
2.病案首頁(yè)內容完整、準確；
3.病程記錄及時(shí)、完整、準確，依據檢查、診斷結果對診療計劃及時(shí)進(jìn)行變更與調整。對重要的檢查、診斷陽(yáng)性與陰性結果的分析與評價(jià)意見(jiàn)應記錄在病程記錄中；
4.醫保、新農合外傷患者門(mén)診病歷及入院記錄、首次病程記錄、出院記錄中需詳細記錄外傷的時(shí)間、地點(diǎn)、原因、過(guò)程、處置等，其目的主要是嚴禁將車(chē)禍、打架斗毆、醉酒、工傷等納入基本醫療統籌報賬范圍；
5.患者出院后，住院病歷在7個(gè)工作日之內回歸病案室達≥90％。
1.病歷內涵質(zhì)量缺陷，每項扣0.5分；病案首頁(yè)基本信息漏項、缺項、填寫(xiě)不準確每項扣0.5分；病案首頁(yè)管理信息如醫師簽名、科室及亞科漏項、缺項、填寫(xiě)不準確每項扣0.5分；病案首頁(yè)醫療信息如主要診斷選擇錯誤、其他診斷漏、手術(shù)及操作項目漏填漏項、診斷及手術(shù)操作編碼錯誤，每項扣1分，導致DRGS不能分組，另扣責任人100元/份；病案首頁(yè)催補3個(gè)工作日完成，逾期質(zhì)控扣款200元/份，超15個(gè)自然日加罰300元/份。
2．抽查門(mén)診病歷，單項否決每份扣罰責任人50元；記錄不合格，每項扣0.2分；
3. 醫保、新農合外傷患者門(mén)診病歷及入院記錄、首次病程記錄、出院記錄中記錄不規范，每處扣0.5分，如導致醫保、新農合管理部門(mén)拒付患者統籌報銷(xiāo)費用，責責任醫師承擔其報銷(xiāo)費用的50%；
4．出院后2個(gè)工作日內按時(shí)上交病案且合格每份獎勵10元，患者出院后5個(gè)工作日內上交合格病歷，質(zhì)控員每份獎勵5元；出院后5個(gè)工作日內未按時(shí)上交病案每份扣100元，超15個(gè)自然日加罰100元/份；
5．借閱病案未按時(shí)歸還，每推遲1天扣0.2分，遺失病案每份扣責任人5000元。
(四)
診
療
質(zhì)
量
25
20
1.按照醫院診療指南、操作規范、藥物臨床應用指南、臨床路徑等，規范診療行為；
2.根據病情，選擇適宜的臨床檢查；
3.嚴格遵循臨床檢驗、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應證，并明確排除禁忌癥；
4.對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃/方案；
5.每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱(chēng)醫師負責評價(jià)與核準；
6.檢查申請單必須完整填寫(xiě)患者相關(guān)的資料，字跡清晰、內容完整；
7.在實(shí)施介入診療前，必須經(jīng)2名以上具有專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫師決定(其中至少1名為副主任醫師)，并有記錄；
8.急診搶救工作由主治醫師及以上人員主持與負責，急診患者、留觀(guān)患者、搶救患者均有完整的符合規范的急診病歷，記錄有急診救治的全過(guò)程。急診留觀(guān)患者留觀(guān)時(shí)間原則上不超過(guò)72小時(shí)；
9.重癥監護室：患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評分”，轉入轉出患者與標準的符合率≥90%；疾病嚴重程度評估率達100%。
1．抽查病歷，操作項目無(wú)醫院技術(shù)準入許可發(fā)現1例扣15分；
2．抽查病歷未按診療指南、操作規范、藥物臨床應用指南、臨床路徑等進(jìn)行診療，發(fā)現1項扣0.5分；
3．抽查各種申請單，填寫(xiě)不規范每處扣0.1分；影響檢查報告者，每例扣20元。
4．抽查病歷，未經(jīng)2名以上具有專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫師決定而施行了介入診療，每例扣4分；
5．抽查病歷，介入診療無(wú)記錄，每例扣1分；
6．急診搶救工作由非主治醫師及以上人員主持與負責，每例扣1分；急診留觀(guān)患者留觀(guān)時(shí)間超過(guò)72小時(shí)，每例扣1分；
7．重癥監護室：未實(shí)行“危重程度評分”，未進(jìn)行疾病嚴重程度評估，每例扣2分。
8.把握床旁超聲、X線(xiàn)、急診CT/MRI和急診檢查適應證，隨意開(kāi)具不符合急診適應證者，質(zhì)控發(fā)現扣申請檢查醫師每例100元。
(五)
臨
床
用
藥
質(zhì)
量
15
15
1.遵守“抗菌藥物臨床應用和管理實(shí)施細則”,“抗菌藥物分級管理制度”，抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%，根據細菌耐藥性監測情況，合理使用抗菌藥物；
2.落實(shí)各類(lèi)手術(shù)(特別是Ⅰ類(lèi)清潔切口)預防性應用抗菌藥物的有關(guān)規定。圍術(shù)期抗菌藥物的預防性使用規范；
3.醫師、藥師、護士及其他醫護人員相互配合對患者用藥情況進(jìn)行監測。重點(diǎn)監測非預期(新發(fā)現)的、嚴重的藥物不良反應，有原始記錄；
4.發(fā)生嚴重藥品不良反應或藥害事件，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對事件進(jìn)行及時(shí)的調查、分析，按規定上報衛生行政部門(mén)和藥品監督管理部門(mén)。將患者發(fā)生的藥品不良反應如實(shí)記入病歷中；
5.遵守激素類(lèi)藥物與血液制劑的使用指南或規范；
6.規范、正確地使用腫瘤化學(xué)治療藥物，對可能發(fā)生的不良反應有處置預案，藥劑科能提供必要的信息支持。對腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規、超劑量、新途徑的用藥方案，應由臨床醫師和臨床藥師通過(guò)病例討論確定。
1.抽查歸檔病案或運行病歷合理用藥情況，重點(diǎn)為抗菌藥物、質(zhì)子泵抑制劑、中藥制劑、營(yíng)養制劑及止血藥物，從用藥的適應證、選藥、給藥時(shí)間、療程、用藥劑量、毒副反應、溶媒適應性等，檢查用藥合理性，發(fā)現1項不合格扣1分，發(fā)現1例越級使用者扣1分；發(fā)現不按適應證用藥、超療程用藥、重復用藥，扣當事醫師500元/例；違反Ⅰ類(lèi)清潔切口預防性應用抗菌藥物的有關(guān)規定，扣當事醫師500元/例；
2.抽查使用麻醉、精神藥品病例，未按藥物適應證、用藥劑量使用者1例扣1分；
3.抽查使用激素類(lèi)、血液制劑及腫瘤化療藥物的病歷，藥物選擇、用藥指針、療程、頻次、途徑不合理的，每項扣1分。
（六)
臨
床
路
徑
與
單
病
種
質(zhì)
量
10
10
1．各科室要成立臨床路徑管理實(shí)施小組，由科主任、護士長(cháng)、診療組負責人及個(gè)案員組成；
2．信息科負責提供臨床路徑和單病種管理的相關(guān)統計數據，醫務(wù)科整理下發(fā)各科室；
3．科室每月開(kāi)展以下評價(jià)：平均住院天數、費用和藥品比，治療效果，非計劃再次手術(shù)、30天內再次入院，并發(fā)癥與合并癥、死亡率、患者滿(mǎn)意度；
4．實(shí)施臨床路徑病種數每科室不少于3個(gè)，臨床路徑管理病種要選擇科室常見(jiàn)病、多發(fā)病病種，省衛生計生委公布的我省21個(gè)重大疾病必須納入臨床路徑管理；
5．對臨床路徑與單病種單個(gè)病例有異動(dòng)者，病程記錄應做記錄說(shuō)明；
6.科室要有臨床路徑管理登記本和評價(jià)記錄本，每月及時(shí)向醫務(wù)科上報數據與分析表；
7．實(shí)施臨床路徑的管理病種要求入徑率﹥50%，完成率﹥70%；
8．單病種管理的病種必須按照國家衛生計生委《單病種管理手冊》的要求實(shí)施，建立登記本，科室開(kāi)展評價(jià)表，按月網(wǎng)報實(shí)施情況及管理數據。
查《臨床路徑管理與單病種管理登記本》
1.臨床路徑少一個(gè)規定病種扣3分；單個(gè)病種入徑率＜50%，完成率＜70%，扣3分；沒(méi)有按照臨床路徑要求實(shí)施的每例扣2分；
2.單病種未實(shí)施的每例扣2分，未按照規定完成的每例每例扣1分；
3.對臨床路徑與單病種單個(gè)病例有異動(dòng)者，病程記錄未做記錄說(shuō)明，每例扣0.5分；
4.科室每月未按要求對臨床路徑、單病種質(zhì)量進(jìn)行分析，扣1-3分。
(七)
手
術(shù)
質(zhì)
量
10
1.術(shù)前管理：要進(jìn)行風(fēng)險評估、術(shù)前討論，執行手術(shù)分級，履行知情告知和簽字，做好手術(shù)前標識和病歷打印等工作；
2.術(shù)中管理：認真執行三方核對和主刀醫生負責制，麻醉醫生要嚴密監測患者生命體征，手術(shù)醫生、麻醉醫生和手術(shù)護士要密切配合，手術(shù)方案更改及時(shí)告知家屬并征得家屬同意；
3.術(shù)后管理：術(shù)后要做好監測與評估，手術(shù)醫生及麻醉醫生做好患者術(shù)后隨訪(fǎng)，病房護士密切觀(guān)察管道護理，及時(shí)書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄，預防深靜脈栓塞；
4.首臺9點(diǎn)前準時(shí)開(kāi)臺手術(shù)。接臺手術(shù)醫師患者接入手術(shù)室后30分鐘內進(jìn)入手術(shù)室；
5.出現非計劃手術(shù)要求立即上報醫務(wù)科，并在術(shù)后24小時(shí)內填寫(xiě)記錄報醫務(wù)科，一周內科室上報分析整改意見(jiàn)，醫務(wù)科及時(shí)協(xié)調、跟蹤，并上報院領(lǐng)導；
6.非計劃手術(shù)要求科室認真組織討論并有記錄，每月全科進(jìn)行分析匯總，提出改進(jìn)措施，并把非計劃再次手術(shù)作為對診療組與經(jīng)管醫生的質(zhì)量評價(jià)，計入醫生技術(shù)檔案；
7.一個(gè)月內連續出現2次非計劃再次手術(shù)的醫生，醫務(wù)科下達整改意見(jiàn)通知書(shū)，要求在一周內整改。醫務(wù)科組織專(zhuān)家對非計劃再次手術(shù)進(jìn)行分析評價(jià)，對存在缺陷的，按照手術(shù)分級管理要求，停止手術(shù)或降低手術(shù)等級。
8.加強手術(shù)并發(fā)癥管理。將手術(shù)并發(fā)癥預防措施與控制指標列為科室質(zhì)量與安全管理、評價(jià)的重點(diǎn)內容。
1．首臺手術(shù)的手術(shù)醫生必須8:30之前到達手術(shù)室，首臺手術(shù)主刀必須9:00之前達到手術(shù)室；接臺手術(shù)的手術(shù)醫生必須在患者進(jìn)入手術(shù)間30分鐘內到達手術(shù)室，手術(shù)主刀必須在患者進(jìn)入手術(shù)間1小時(shí)內到達手術(shù)室，違者給手術(shù)、主刀醫生每次200元扣款的處罰；
2．術(shù)前未對患者進(jìn)行手術(shù)部位標識，每臺扣4分；
3．未按規定進(jìn)行術(shù)前風(fēng)險評估、三方核查，每臺扣責任科室4分；
4．手術(shù)中擅離崗位、術(shù)中不配合的，每次扣責任人所在科室4分；
5．術(shù)前未按規定進(jìn)行討論的、手術(shù)出現越級的、手術(shù)更改方案未及時(shí)告知家屬的每例扣4分；
6．術(shù)前小結、手術(shù)知情同意書(shū)缺患者簽名每例扣4分，缺醫師簽名每例扣0.5分，討論記錄未打印或缺簽名，每例扣0.5分；
7．手術(shù)前入院記錄、病程記錄、臨時(shí)醫囑未打印或漏打印，缺醫師簽名，每例扣1分；
8．9點(diǎn)30分未開(kāi)臺的每臺扣責任人所在科室1分(本項扣分不封頂)。接臺手術(shù)醫師患者接入手術(shù)室后30分鐘內未進(jìn)入手術(shù)室扣責任科室1分；
9.非計劃再次手術(shù)，沒(méi)有及時(shí)上報、討論分析的每例扣4分；
10.單獨安排進(jìn)修生、實(shí)習生手術(shù)，扣4分。
11. 科室未對手術(shù)并發(fā)癥管理扣1分。
