| 衛生部臨床路徑 (2010-01版) 目錄 一、 呼吸內科疾病臨床路徑 1.1 社區獲得性肺炎 1.2 慢性阻塞性肺疾病 1.3 支氣管擴張 1.4 支氣管哮喘 1.5 自發(fā)性氣胸 1.6 肺血栓栓塞癥 二、 消化內科疾病臨床路徑 2.1膽總管結石 2.2胃十二指腸潰瘍 2.3反流性食管炎 2.4大腸息肉 2.5輕癥急性胰腺炎 2.6肝硬化腹水 三、神經(jīng)內科疾病臨床路徑 3.1短暫性腦缺血發(fā)作 3.2腦出血 3.3吉蘭巴雷綜合癥 3.4多發(fā)性硬化 3.5癲癇 3.6重癥肌無(wú)力 四、心內科疾病臨床路徑 4.1不穩定性心絞痛介入治療 4.2慢性穩定性心絞痛介入治療 4.3急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療 4.4急性左心功能衰竭 4.5病態(tài)竇房結綜合征 4.6持續性室性心動(dòng)過(guò)速 4.7急性ST段抬高心肌梗死 五、血液內科疾病臨床路徑 5.1特發(fā)性血小板減少性紫癜 5.2急性早幼粒細胞白血病 5.2．1初治APL 5.2.2 完全緩解的APL 六、腎內科疾病臨床路徑 6.1終末期腎臟病 6.2狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢 6.3急性腎損傷 6.4IgA腎病行腎穿刺活檢 七、內分泌疾病臨床路徑 7.1 1型糖尿病 7.2 2型糖尿病 7.3 嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節瘤 7.4庫欣綜合征 7.5 Graves病 八、普通外科疾病臨床路徑 8.1胃十二指腸潰瘍 8.2急性乳腺炎 8.3直腸息肉 8.4 門(mén)靜脈高壓癥 8.5 腹股溝疝 8.6下肢靜脈曲張 8.7血栓性外痔 8.8急性單純性闌尾炎 8.9結節性甲狀腺腫 8.10乳腺癌 九、神經(jīng)外科疾病臨床路徑 9.1顱前窩底腦膜瘤 9.2顱后窩腦膜瘤 9.3垂體腺瘤 9.4小腦扁桃體下疝畸形 9.5三叉神經(jīng)痛 9.6慢性硬腦膜下血腫 十、骨科疾病臨床路徑 10.1腰椎間盤(pán)突出癥 10.2頸椎病 10.3重度膝關(guān)節骨關(guān)節炎 10.4股骨頸骨折 10.5脛骨平臺骨折 10.6踝關(guān)節骨折 10.7股骨干骨折 十一、泌尿外科疾病臨床路徑 11.1腎癌 11.2膀胱腫瘤 11.3良性前列腺增生 11.4腎結石 11.5輸尿管結石 十二、胸外科疾病臨床路徑 12.1賁門(mén)失弛緩癥 12.2自發(fā)性氣胸 12.3食管癌 12.4支氣管肺癌 十三、心外科疾病臨床路徑 13.1房間隔缺損 13.2 室間隔缺損 13.3動(dòng)脈導管未閉 13.4冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 13.5風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變 十四、婦科疾病臨床路徑 14.1子宮腺肌病 14.2 卵巢良性腫瘤 14.3宮頸癌 14.4輸卵管妊娠 14.5子宮平滑肌瘤 十五、產(chǎn)科臨床路徑 15.1胎膜早破行陰道分娩 15.2自然臨產(chǎn)陰道分娩 15.3計劃性剖宮產(chǎn) 十六、兒科臨床路徑 16.1輪狀病毒腸炎 16.2 支原體肺炎 16.3麻疹合并肺炎 16.4母嬰ABO血型不合溶血病 十七、小兒外科疾病臨床路徑 17.1先天性巨結腸 17.2先天性幽門(mén)肥厚性狹窄 17.3尿道下裂 17.4急性腸套疊 十八、眼科疾病臨床路徑 18.1 原發(fā)性急性閉角型青光眼 18.2單純性孔源性視網(wǎng)膜脫離 18.3共同性斜視 18.4上瞼下垂 18.5老年性白內障 十九、耳鼻喉科疾病臨床路徑 19.1慢性化膿性中耳炎 19.2聲帶息肉 19.3慢性鼻－鼻竇炎 19.4喉癌 二十、口腔科疾病臨床路徑 20.1舌癌 20.2唇裂 20.3腭裂 20.4下頜骨骨折 20.5下頜前突畸形 20.6腮腺多形性腺瘤 二十一、皮膚科疾病臨床路徑 21.1帶狀皰疹 21.2皮肌炎/多發(fā)性肌炎 21.3尋常型天皰瘡 21.4重癥多形紅斑/中毒性表皮壞死松解型藥疹 二十二、腫瘤科疾病臨床路徑 22.1甲狀腺癌 22.2結腸癌 22.3胃癌 衛生部臨床路徑 （2010-01-10版） 一、呼吸內科疾病臨床路徑 社區獲得性肺炎臨床路徑 （一）適用對象。 第一診斷為社區獲得性肺炎（非重癥）(ICD-10：J15.901) （二）診斷依據。 根據《臨床診療指南呼吸病分冊》（中華醫學(xué)會(huì )，人民衛生出版社），《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》（中華醫學(xué)會(huì )呼吸病學(xué)分會(huì )，2006年） 1.咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰，伴或不伴胸痛。 2.發(fā)熱。 3.肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音。 4.白細胞數量>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細胞核左移。 5.胸部影像學(xué)檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變。 以上1-4項中任何1項加第5項，并除外肺部其他疾病后，可明確臨床診斷。 （三）治療方案的選擇。 根據《臨床診療指南呼吸病分冊》（中華醫學(xué)會(huì )，人民衛生出版社），《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》（中華醫學(xué)會(huì )呼吸病學(xué)分會(huì )，2006年） 1.支持、對癥治療。 2.經(jīng)驗性抗菌治療。 3.根據病原學(xué)檢查及治療反應調整抗菌治療用藥。 （四）標準住院日為7-14天。 （五）進(jìn)入路徑標準。 1.第一診斷必須符合ICD-10：J15.901社區獲得性肺炎疾病編碼。 2.當患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （六）入院后第1-3天。 1.必需檢查項目： （1）血常規、尿常規、大便常規； （2）肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血沉、C反應蛋白（CRP）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）病原學(xué)檢查及藥敏； （4）胸部正側位片、心電圖。 2.根據患者情況進(jìn)行：血培養、血氣分析、胸部CT、D-二聚體、血氧飽和度、B超、有創(chuàng )性檢查等。 （七）治療方案與藥物選擇。 1.評估特定病原體的危險因素，入院后盡快（4-8小時(shí)內）給予抗菌藥物。 2.藥物選擇：根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發(fā)〔2004〕285號）和《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》（中華醫學(xué)會(huì )呼吸病學(xué)分會(huì )，2006年），結合患者病情合理使用抗菌藥物。 3.初始治療2-3天后進(jìn)行臨床評估，根據患者病情變化調整抗菌藥物。 4.對癥支持治療：退熱、止咳化痰、吸氧。 （八）出院標準。 1.癥狀好轉，體溫正常超過(guò)72小時(shí)。 2.影像學(xué)提示肺部病灶明顯吸收。 （九）變異及原因分析。 1.伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，導致住院時(shí)間延長(cháng)。 2.病情較重，符合重癥肺炎標準，轉入相應路徑。 3.常規治療無(wú)效或加重，轉入相應路徑。 慢性阻塞性肺疾病臨床路徑 （一）適用對象。 第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：J44.001/J44.101） （二）診斷依據。 根據《臨床診療指南-呼吸病學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社），《COPD診治指南（2007年修訂版）》（中華醫學(xué)會(huì )呼吸病學(xué)分會(huì )，慢性阻塞性肺疾病學(xué)組） 1.有慢性阻塞性肺疾病病史。 2.出現超越日常狀況的持續惡化，并需改變常規用藥者。 3.患者短期內咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，或痰的性狀發(fā)生改變，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現。 （三）治療方案的選擇。 根據《臨床診療指南-呼吸病學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社），《COPD診治指南（2007年修訂版）》（中華醫學(xué)會(huì )呼吸病學(xué)分會(huì )，慢性阻塞性肺疾病學(xué)組） 1.根據病情嚴重程度選擇治療方案。 2.必要時(shí)行氣管插管和機械通氣。 （四）標準住院日為10-21天。 （五）進(jìn)入路徑標準。 1.第一診斷必須符合ICD-10：J44.001/J44.101慢性阻塞性肺疾病急性加重期疾病編碼。 2.當患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （六）入院后第1-3天。 1.必需的檢查項目： （1）血常規、尿常規、大便常規； （2）肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析、凝血功能、D-二聚體（D-dimer）、血沉、C反應蛋白（CRP），感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）痰病原學(xué)檢查； （4）胸部正側位片、心電圖、B超、肺功能（病情允許時(shí)）。 2.根據患者病情進(jìn)行：胸部CT、超聲心動(dòng)圖、下肢靜脈超聲。 （七）治療原則。 1.戒煙。 2.一般治療：吸氧，休息等。 3.對癥治療：止咳、化痰、平喘等。 4.抗菌藥物。 5.處理各種并發(fā)癥。 （八）出院標準。 1.癥狀明顯緩解。 2.臨床穩定24小時(shí)以上。 （九）變異及原因分析。 1.存在并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，延長(cháng)住院時(shí)間。 2.病情嚴重，需要呼吸支持者，歸入其他路徑。 支氣管擴張癥臨床路徑 （2009年版） （一）適用對象。 第一診斷為支氣管擴張癥（ICD-10：J47） （二）診斷依據。 根據《臨床診療指南－呼吸病學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社） 1.病史：反復咳嗽、咳膿痰、咯血。 2.影像學(xué)檢查顯示支氣管擴張的異常改變。 （三）治療方案的選擇。 根據《臨床診療指南－呼吸病學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社） 1.保持氣道通暢，積極排出痰液。 2.積極控制感染。 3.咯血時(shí)給予止血治療。 4.對癥治療。 （四）標準住院日為7-14天。 （五）進(jìn)入路徑標準。 1.第一診斷必須符合ICD-10：J47支氣管擴張癥疾病編碼。 2.當患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （六）住院后第1-3天。 1.必需的檢查項目： （1）血常規、尿常規、大便常規； （2）肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、C反應蛋白（CRP）、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）痰病原學(xué)檢查； （4）胸部正側位片、心電圖。 2.根據患者病情進(jìn)行：血氣分析、肺功能、胸部CT、超聲心動(dòng)圖。 （七）治療方案與藥物選擇。 1.抗菌治療：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發(fā)〔2004〕285號）執行，根據患者病情合理使用抗菌藥物。首選覆蓋革蘭陰性桿菌的廣譜抗菌藥物，有銅綠假單孢菌感染史或危險因素者，需選擇可覆蓋銅綠假單孢菌的抗菌藥物，必要時(shí)可同時(shí)聯(lián)合用氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物治療。 2.祛痰藥物及輔助排痰治療：體位引流、支氣管舒張劑、必要時(shí)可用支氣管鏡吸痰。 3.咯血的處理：休息，并根據病情選用止血藥。 （八）出院標準。 1.癥狀緩解。 2.病情穩定。 3.沒(méi)有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。 （九）變異及原因分析。 1.治療無(wú)效或者病情進(jìn)展，需復查病原學(xué)檢查并調整抗菌藥物，導致住院時(shí)間延長(cháng)。 2.伴有影響本病治療效果的合并癥和并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療。 3.伴有大量咯血者，按照大咯血的臨床路徑處理。 4.有手術(shù)治療指征需外科治療者，轉入外科治療路徑。 支氣管哮喘臨床路徑 （2009年版） （一）適用對象。 第一診斷為支氣管哮喘（非危重）（ICD-10：J45） （二）診斷依據。 根據《支氣管哮喘防治指南》（中華醫學(xué)會(huì )呼吸病學(xué)分會(huì )哮喘學(xué)組修訂，2008年） 1.反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動(dòng)等有關(guān)。 2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音。 3.上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。 5.臨床表現不典型者，應至少具備以下1項試驗陽(yáng)性： （1）支氣管激發(fā)試驗或運動(dòng)激發(fā)試驗陽(yáng)性； （2）支氣管舒張試驗陽(yáng)性FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對值≥200ml； （3）呼氣流量峰值（PEF）日內（或2周）變異率≥20%。 符合1、2、3、4條者或4、5條者可診斷。 （三）治療方案的選擇。 根據《支氣管哮喘防治指南》（中華醫學(xué)會(huì )呼吸病學(xué)分會(huì )哮喘學(xué)組修訂，2008年） 1.根據病情嚴重程度及治療反應選擇方案。 2.必要時(shí)行氣管插管和機械通氣。 （四）標準住院日為7-14天。 （五）進(jìn)入路徑標準。 1.第一診斷必須符合ICD-10：J45支氣管哮喘疾病編碼。 2.當患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （六）入院后第1-3天。 1.必需的檢查項目： （1）血常規、尿常規、大便常規； （2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、C反應蛋白（CRP）、血氣分析、D-二聚體（D-dimer）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）胸部正側位片、心電圖、肺功能（病情允許時(shí)）。 2.根據患者病情選擇：血清過(guò)敏原測定、胸部CT、超聲心動(dòng)圖、血茶堿濃度、痰病原學(xué)檢查等。 （七）治療方案與藥物選擇。 1.一般治療：氧療，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡等。 2.支氣管擴張劑：首選速效β2受體激動(dòng)劑吸入制劑，也可使用抗膽堿能藥物（吸入制劑）、茶堿類(lèi)藥物。 3.抗炎藥物：糖皮質(zhì)激素、抗白三烯藥物等。 4.抗過(guò)敏藥：根據病情選用。 5.根據病情嚴重程度及治療反應調整藥物和治療方案。 （八）出院標準。 1.癥狀緩解。 2.病情穩定。 3.沒(méi)有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。 （九）變異及原因分析。 1.治療期間出現并發(fā)癥，需特殊診斷和治療，導致住院時(shí)間延長(cháng)。 2.嚴重哮喘發(fā)作需行氣管插管和機械通氣維持者，退出本路徑。 3.常規治療效果不佳，需特殊診斷和治療，導致住院時(shí)間延長(cháng)。 自發(fā)性氣胸臨床路徑 （2009年版） （一）適用對象。 第一診斷為自發(fā)性氣胸（ICD-10：J93.0-J93.1） （二）診斷依據。 根據《臨床診療指南－呼吸病學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社） 1.癥狀：胸痛、呼吸困難、刺激性咳嗽。 2.體征：患側呼吸音減弱、叩診呈鼓音或過(guò)清音、氣管向健側移位。 3.影像學(xué)檢查：X線(xiàn)胸片檢查見(jiàn)氣胸線(xiàn)，肺組織受壓。 （三）選擇治療方案的依據。 根據《臨床診療指南－呼吸病學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社），《臨床技術(shù)操作規范-呼吸病學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民軍醫出版社） 1.一般治療：吸氧、對癥。 2.胸腔穿刺或閉式引流。 3.病因治療。 （四）標準住院日為6-10天。 （五）進(jìn)入路徑標準。 1.第一診斷必須符合ICD-10：J93.0-J93.1自發(fā)性氣胸疾病編碼。 2.當患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （六）入院后第1-3天。 1.必需的檢查項目： （1）血常規、尿常規、大便常規； （2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能； （3）胸部正側位片、心電圖。 2.根據患者情況進(jìn)行：胸腔超聲、胸部CT、心臟酶學(xué)、血氣分析、D-二聚體等。 （七）治療方案。 1.氧療及對癥治療。 2.胸腔穿刺抽氣或閉式引流術(shù)：根據病情和肺組織壓縮程度進(jìn)行選擇。 3.外科手術(shù)治療。 （八）出院標準。 1.臨床癥狀緩解。 2.胸片提示肺基本復張。 （九）變異及原因分析。 1.因有基礎疾病或其他原因，導致氣胸反復難愈，治療時(shí)間延長(cháng)。 2.對于內科治療無(wú)效或反復發(fā)作的患者，需要轉入外科進(jìn)行相關(guān)處理，退出本路徑。 3.治療過(guò)程中出現并發(fā)癥需要相應處理。 肺血栓栓塞癥臨床路徑 （2009年版） （一）適用對象。 第一診斷為肺血栓栓塞癥（ICD-10：I26.001/I26.901） （二）診斷依據。 根據《臨床診療指南－呼吸病學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社），《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》（中華醫學(xué)會(huì )呼吸病學(xué)分會(huì )，2001年） 1.臨床表現可有呼吸困難、胸痛和咯血等。 2.可有肺血栓栓塞癥的危險因素如深靜脈血栓等。 3.下列檢查一項或以上陽(yáng)性，可以確診： （1）CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）：表現為肺動(dòng)脈內的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間，或者呈完全充盈缺損； （2）磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA）：發(fā)現肺動(dòng)脈內的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間，或者呈完全充盈缺損； （3）核素肺通氣灌注掃描：呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配，即至少一個(gè)或更多葉段的局部灌注缺損而該部位通氣良好或X線(xiàn)胸片無(wú)異常； （4）選擇性肺動(dòng)脈造影：發(fā)現PE的直接征象，如肺血管內造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷； （5）超聲心動(dòng)圖：發(fā)現肺動(dòng)脈近端的血栓。 4.需排除以下疾?。喝缭l(fā)性肺動(dòng)脈肉瘤，羊水栓塞，脂肪栓塞、空氣栓塞，感染性血栓等。 （三）治療方案的選擇。 根據《臨床診療指南－呼吸病學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社），《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》（中華醫學(xué)會(huì )呼吸病學(xué)分會(huì )，2001年） 1.一般處理，血流動(dòng)力學(xué)及呼吸支持。 2.抗凝、溶栓治療。 3.其他治療措施：外科取栓、經(jīng)靜脈導管碎栓和抽吸血栓、置入腔靜脈濾器等。 （四）標準住院日：（高危）10-14天，（中、低危）7-10天。 （五）進(jìn)入路徑標準。 1.第一診斷必須符合ICD-10：I26.001/I26.901肺血栓栓塞癥疾病編碼。 2.當患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 3.有明顯影響肺血栓栓塞癥常規治療的情況，不進(jìn)入肺血栓栓塞癥臨床路徑。 （六）入院后第1-3天。 1.必需的檢查項目： （1）血常規、尿常規、大便常規； （2）肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析、血型、凝血功能、D-二聚體（D-dimer）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）肌鈣蛋白T或I； （4）胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖、雙下肢靜脈超聲。 2.下列相關(guān)檢查之一可確診：CT肺動(dòng)脈造影、核素肺通氣灌注掃描、磁共振肺動(dòng)脈造影、選擇性肺動(dòng)脈造影。 3.根據患者病情，有條件可選擇：BNP、免疫指標（包括心磷脂抗體）、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III等。 （七）選擇用藥。 1.溶栓治療：尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑。 2.抗凝治療：肝素、低分子肝素、華法林等。 （八）出院標準。 1.生命體征平穩。 2.調節國際標準化比值達標（2.0-3.0）。 3.沒(méi)有需要繼續住院處理的并發(fā)癥。 （九）變異及原因分析。 1.治療過(guò)程中出現并發(fā)癥。 2.伴有其他疾病，需要相關(guān)診斷治療。 二 消化內科疾病臨床路徑 膽總管結石臨床路徑 （2009年版） 一、膽總管結石臨床路徑標準住院流程 （一）適用對象。 第一診斷為膽總管結石（ICD-10：K80.3/K80.5） 行膽總管內鏡下取石術(shù)(ICD-9-CM-3：51.8802) （二）診斷依據。 根據《實(shí)用內科學(xué)（第12版）》（復旦大學(xué)醫學(xué)院編著(zhù)，人民衛生出版社），《消化內鏡學(xué)（第2版）》（科學(xué)出版社）等國內、外臨床診療指南 ⒈膽絞痛、梗阻性黃疸、急性膽管炎（即Charcot三聯(lián)征：腹痛、黃疸、發(fā)熱）或膽源性胰腺炎。 ⒉輔助檢查（超聲、CT或MRCP）懷疑或提示膽總管結石。 （三）治療方案的選擇。 根據《臨床技術(shù)操作規范-消化內鏡學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民軍醫出版社），《實(shí)用內科學(xué)（第12版）》（復旦大學(xué)醫學(xué)院編著(zhù)，人民衛生出版社），《消化內鏡學(xué)（第2版）》（科學(xué)出版社）等國內、外臨床診療指南 1.急診手術(shù)：急性膽管炎。 2.擇期手術(shù)：患者本人有微創(chuàng )治療意愿；生命體征穩定；無(wú)重要臟器衰竭表現；能耐受ERCP操作者。 （四）標準住院日為7-10天。 （五）進(jìn)入路徑標準。 ⒈第一診斷必須符合ICD-10：K80.3/K80.5膽總管結石疾病編碼。 2.當患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （六）入院第1-2天。 1.必需的檢查項目： （1）血常規，尿常規，大便常規＋潛血； （2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血淀粉酶、血型、RH因子、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ； （3）腹部超聲、心電圖、胸片。 2.根據患者病情可選擇：超聲心動(dòng)、腹部CT 、MRCP等。 （七）選擇用藥。 1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發(fā)〔2004〕285號）執行，并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。 2.造影劑選擇：碘過(guò)敏試驗陰性者，選用泛影葡胺；碘過(guò)敏試驗陽(yáng)性者，選用有機碘造影劑。 （八）內鏡治療（即ERCP）日為入院第3-4天。 1.操作前應用靜脈鎮靜藥、解痙藥及口咽部局部麻醉劑。 2.行無(wú)痛內鏡時(shí)，術(shù)中需監測生命體征，術(shù)后要在內鏡室觀(guān)察至清醒，并經(jīng)麻醉醫師同意后返回病房。 3.術(shù)中可能使用膽管支架或鼻膽引流管。 4.ERCP術(shù)中明確膽管結石，先行EST或球囊擴張，然后網(wǎng)籃和（或）球囊取石。 （九）治療后住院恢復3天。 1.必須復查的檢查項目：血常規、肝腎功能、電解質(zhì)、血淀粉酶。 2.術(shù)后用藥：應用覆蓋革蘭陰性桿菌和厭氧菌，并主要從膽汁排泄的廣譜抗菌藥物。 3.嚴密觀(guān)察有否胰腺炎、膽道感染、穿孔、出血等并發(fā)癥，并作相應處理。 （十）出院標準。 1.一般狀況好，體溫正常，無(wú)明顯腹痛。 2.實(shí)驗室檢查基本正常。 3.無(wú)需要住院治療的并發(fā)癥。 （十一）變異及原因分析。 1.出現并發(fā)癥（ERCP相關(guān)性胰腺炎、膽道感染、出血、穿孔及麻醉意外者）等轉入相應臨床路徑。 2.合并膽道狹窄、占位者轉入相應臨床路徑。 3.巨大結石需要內鏡下機械或激光碎石，多次鏡下取石等轉入相應臨床路徑。 4.合并膽囊結石、肝內膽管結石者轉入相應臨床路徑。 胃十二指腸潰瘍臨床路徑 （2009年版） 一、胃十二指腸潰瘍臨床路徑標準住院流程 （一）適用對象。 第一診斷為胃十二指腸潰瘍（ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7）（無(wú)并發(fā)癥患者） （二）診斷依據。 根據《臨床診療指南-消化系統疾病分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社），《實(shí)用內科學(xué)（第12版）》（復旦大學(xué)醫學(xué)院編著(zhù)，人民衛生出版社）等國內、外臨床診療指南 1.臨床癥狀：反酸、慢性上腹疼痛等。 2.胃鏡檢查提示存在潰瘍或X線(xiàn)鋇餐檢查提示龕影。 （三）治療方案的選擇。 根據《臨床診療指南-消化系統疾病分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社），《實(shí)用內科學(xué)（第12版）》（復旦大學(xué)醫學(xué)院編著(zhù)，人民衛生出版社）等國內、外臨床診療指南 1.基本治療：包括調整生活方式、注意飲食、避免應用致潰瘍藥物等。 2.藥物治療：根據病情選擇降低胃酸藥物（質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑）、胃粘膜保護藥物、根除Hp藥物、對癥治療藥物。 （四）標準住院日為5-7天。 （五）進(jìn)入路徑標準。 1.第一診斷必須符合ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7胃十二指腸潰瘍疾病編碼。 2.當患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （六）住院期間檢查項目。 1.必須完成的檢查： （1）血常規、尿常規、大便常規+潛血； （2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）胃鏡檢查及粘膜活檢（包括Hp檢測）； （4）心電圖、胸片。 2.診斷有疑問(wèn)者可查： （1）血淀粉酶、血漿胃泌素水平、腫瘤標記物篩查； （2）13C-或14C-呼氣試驗； （3）腹部超聲、立位腹平片、X線(xiàn)鋇餐、上腹部CT或MRI。 （七）胃鏡檢查。 1.入院前未檢出者，應盡早進(jìn)行，對胃潰瘍病灶常規作活檢。 2.檢查前禁食6-8小時(shí)。 3.如選擇無(wú)痛內鏡，術(shù)中需監測生命體征，術(shù)后要在內鏡室觀(guān)察至清醒，并經(jīng)麻醉醫師同意后返回病房。 4.胃鏡檢查2小時(shí)后再進(jìn)食（大量活檢者或容易出血者可延長(cháng)禁食時(shí)間）。 （八）標準藥物治療方案。 1.合并Hp感染者進(jìn)行根除Hp治療： （1）質(zhì)子泵抑制劑PPI聯(lián)合2種相關(guān)抗菌藥物三聯(lián)療法，或加用鉍劑的四聯(lián)療法，療程為1－2周）； （2）抗Hp治療后繼續使用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑抑酸治療（療程十二指腸潰瘍4-6周，胃潰瘍6-8周）。 2.未合并Hp感染者進(jìn)行抑酸治療（療程同上）。 3.癥狀無(wú)改善者可給予胃粘膜保護劑治療。 （九）出院標準。 腹痛減輕或消失。 （十）變異及原因分析。 1.臨床癥狀改善不明顯，調整藥物治療，導致住院時(shí)間延長(cháng)。 2.難治性或頑固性潰瘍，需要進(jìn)一步診治，導致住院時(shí)間延長(cháng)。 3.胃十二指腸潰瘍出現并發(fā)癥（出血、穿孔、幽門(mén)梗阻、癌變等），退出本路徑，轉入相應臨床路徑。 反流食管炎臨床路徑 （2009年版） 一、反流食管炎臨床路徑標準住院流程 （一）適用對象。 第一診斷為反流食管炎（ICD-10：K21.0） （二）診斷依據。 根據《臨床診療指南-消化系統疾病分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社） 1.典型癥狀：燒心、反酸、反胃、胸骨后疼痛。 2.體征：可無(wú)特殊體征。 3.胃鏡檢查：食管中下段黏膜有破損。 （三）治療方案的選擇。 根據《臨床診療指南-消化系統疾病分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社） 1.改變不良生活方式。 2.藥物治療：抑酸藥（質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑）、促動(dòng)力藥、粘膜保護劑；慎用抗膽堿能藥物和鈣通道阻滯劑等。 （四）標準住院日為5-7天。 （五）進(jìn)入路徑標準。 1.第一診斷必須符合ICD-10：K21.0反流食管炎疾病編碼。 2.當患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （六）住院期間檢查項目。 必需的檢查項目： 1.血常規，尿常規，大便常規+潛血； 2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 3.胸片、心電圖、腹部B超； 4.胃鏡檢查，必要時(shí)取活檢病理學(xué)檢查, 消化道鋇餐造影等。 其中2、3項可在住院前完成，也可在住院后進(jìn)行。 （七）藥物治療原則。 1.抑酸藥物是治療的基本藥物，通常選用PPI和H2阻滯劑等。 2.治療分2個(gè)階段：初始治療（8-12周）與維持治療階段。 3.無(wú)效時(shí)可加用促動(dòng)力藥。 （八）出院標準。 1.診斷已明確。 2.治療后癥狀緩解或明顯減輕。 （九）變異及原因分析。 1.反流食管炎出現并發(fā)癥（如食管狹窄、出血、Barrett食管甚至可疑癌變）時(shí)不進(jìn)入本路徑。 2.藥物治療無(wú)效或食管狹窄者，活檢病理提示惡性，可考慮內鏡下治療或外科治療，退出本路徑。 3.臨床癥狀改善不明顯，行24小時(shí)食管pH、膽汁酸監測，調整藥物治療，導致住院時(shí)間延長(cháng)、費用增加。 大腸息肉臨床路徑 （2009年版） 一、大腸息肉臨床路徑標準住院流程 （一）適用對象。 第一診斷為大腸息肉（ICD-10： D12.6/D12.8/K62.1/K63.5） 行內鏡下大腸息肉摘除術(shù)（ICD-9-CM-3：45.42） （二）診斷依據。 根據《臨床診療指南-消化系統疾病分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社），《實(shí)用內科學(xué)（第12版）》（復旦大學(xué)醫學(xué)院編著(zhù)，人民衛生出版社）、《消化內鏡學(xué)（第2版）》（科學(xué)出版社）等國內、外臨床診療指南 1.鋇劑灌腸造影存在充盈缺損，提示結腸和(或)直腸息肉； 2.結腸鏡檢查發(fā)現結腸和(或)直腸息肉。 （三）選擇治療方案的依據。 根據《實(shí)用內科學(xué)（第12版）》（復旦大學(xué)醫學(xué)院編著(zhù)，人民衛生出版社）、《消化內鏡學(xué)（第2版）》（科學(xué)出版社）等國內、外臨床診療指南 1.基本治療（包括生活方式、飲食等）。 2.內鏡下治療。 （四）標準住院日為5-7天。 （五）進(jìn)入路徑標準。 ⒈第一診斷必須符合ICD-10：D12.6/D12.8/K62.1/K63.5大腸息肉疾病編碼。 2.當患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （六）入院后第≤3天。 必須完成的檢查： 1.血常規、尿常規、糞常規+潛血； 2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、Rh因子、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 3.消化道腫瘤標記物篩查（CA19-9、CA24-2、CEA等）； 4. 腹部超聲、心電圖、胸片。 （七）內鏡下治療為入院后第≤3天。 1.術(shù)前完成腸道準備及簽署結腸鏡檢查和治療同意書(shū)。 2.行無(wú)痛內鏡時(shí)，術(shù)中需監測生命體征，術(shù)后要在內鏡室觀(guān)察至清醒，并經(jīng)麻醉醫師同意后返回病房。 3.按順序進(jìn)行常規結腸鏡檢查，檢查時(shí)應用潤滑劑。 4.根據術(shù)中所見(jiàn)息肉形態(tài)、大小、數目等決定內鏡下治療方案，并按結腸息肉內鏡治療規范實(shí)施治療。 5.術(shù)后密切觀(guān)察病情，及時(shí)發(fā)現并發(fā)癥，對癥處理。 （八）出院標準。 1.患者一般情況良好。 2.無(wú)出血、穿孔、感染等并發(fā)癥。 （九）變異及原因分析。 1.患者年齡小于18歲，或大于65歲者，可疑存在腸道特殊疾病患者，進(jìn)入相應臨床路徑。 2.合并嚴重心、肺、肝、腎等其他臟器基礎疾病及凝血功能障礙者，退出本路徑。 3.息肉不符合內鏡治療指征，或患者存在內鏡治療禁忌證，出院或轉外科，進(jìn)入結腸腫瘤外科治療住院流程。 4.患者住院期間出現合并癥，如急性消化道大出血、腸道穿孔或活檢病理提示為惡性腫瘤等，必要時(shí)轉外科手術(shù)，轉入相應臨床路徑。 5.合并感染，需要繼續抗感染治療，進(jìn)入腸道感染住院流程。 6.多發(fā)息肉、大息肉或復雜情況：多發(fā)大于5枚以上，或息肉直徑≥2cm；或廣基息肉；或粗蒂息肉（蒂直徑≥1cm）；或側向生長(cháng)型息肉等。 輕癥急性胰腺炎臨床路徑 （2009年版） 一、輕癥急性胰腺炎臨床路徑標準住院流程 （一）適用對象。 第一診斷為輕癥急性胰腺炎（ICD-10：K85.001/K85.101 /K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901） （二）診斷依據。 根據《臨床診療指南-消化系統疾病分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社），《實(shí)用內科學(xué)（第12版）》（復旦大學(xué)醫學(xué)院編著(zhù)，人民衛生出版社），《臨床消化病學(xué)》（天津科學(xué)技術(shù)出版社） 1.臨床表現：急性、持續性腹痛（偶無(wú)腹痛）。 2.實(shí)驗室檢查：血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍。 3.輔助檢查：影像學(xué)提示胰腺有或無(wú)形態(tài)學(xué)改變。 （三）治療方案的選擇。 根據《臨床診療指南-消化系統疾病分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社），《實(shí)用內科學(xué)（第12版）》（復旦大學(xué)醫學(xué)院編著(zhù)，人民衛生出版社），《臨床消化病學(xué)》（天津科學(xué)技術(shù)出版社） 1.內科治療： （1）監護、禁食、胃腸減壓； （2）維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養支持治療； （3）藥物治療: 抑酸治療、抑制胰腺分泌藥物、胰酶抑制劑；無(wú)感染征象的患者不建議使用抗菌藥物；必要時(shí)謹慎使用鎮靜和鎮痛藥物。 2.內鏡治療：對于膽源性胰腺炎，有條件的醫療機構可采用內鏡治療。 （四）標準住院日為7-10天。 （五）進(jìn)入路徑標準。 1.第一診斷必須符合ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201 /K85.301/K85.801/K85.802/K85.901輕癥急性胰腺炎疾病編碼。 2.排除急性重癥胰腺炎及有嚴重并發(fā)癥的患者（合并心、肺、腎等臟器功能損害，合并胰腺膿腫、胰腺囊腫等）。 3.排除其他急腹癥：急性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、膽石癥和急性膽囊炎、腸系膜血管栓塞、心絞痛或心肌梗死者。 4.當患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （六）住院期間檢查項目。 1.必需的檢查項目： （1）血常規、尿常規、大便常規+隱血； （2）肝腎功能、甘油三酯、電解質(zhì)、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、C-反應蛋白（CRP）、凝血功能； （3）血氣分析； （4）心電圖、腹部超聲、腹部及胸部X線(xiàn)片。 2.根據患者病情可選擇檢查項目： （1）血型及RH因子，腫瘤標記物篩查（CA19-9、AFP、CEA），自身免疫標志物測定（ANA、ENA、IgG）； （2）腹部CT、核磁共振胰膽管造影（MRCP）、內鏡下逆行性胰膽管造影（ERCP）、超聲內鏡（EUS）。 （七）選擇用藥。 1.抑酸藥（質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑）。 2.生長(cháng)抑素及其類(lèi)似物。 3.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發(fā)〔2004〕285號）執行，并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。 （八）出院標準。 1.腹痛、腹脹緩解，開(kāi)始進(jìn)食。 2.血淀粉酶穩定下降，或進(jìn)食后無(wú)明顯升高。 （九）變異及原因分析。 1.患者由輕癥急性胰腺炎轉為重癥急性胰腺炎，退出本路徑。 2.內鏡治療：對于懷疑或已證實(shí)的急性膽源性胰腺炎，在治療中病情惡化者，可行膽管引流術(shù)或內鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)，轉入相應路徑。 3.血淀粉酶持續高水平，或進(jìn)食后明顯升高，CRP持續高水平，導致住院時(shí)間延長(cháng)。 肝硬化腹水臨床路徑 （2009年版） 一、肝硬化腹水臨床路徑標準住院流程 （一）適用對象。 第一診斷為肝硬化腹水（ICD-10：K74＋R18） （二）診斷依據。 根據《臨床診療指南-消化系統疾病分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社），《實(shí)用內科學(xué)（第12版）》（復旦大學(xué)上海醫學(xué)院編著(zhù)，人民衛生出版社）及《2004年美國肝病學(xué)會(huì )肝硬化腹水的治療指南》等國內、外臨床診療指南 1.符合肝硬化失代償期診斷標準：包括肝功能損害、門(mén)脈高壓的臨床表現、實(shí)驗室檢查及影像學(xué)檢查。 2.有腹水的體征和影像學(xué)結果：腹脹、腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性等；腹部超聲或CT檢查證實(shí)存在腹腔積液。 （三）治療方案的選擇。 根據《臨床診療指南-消化系統疾病分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社），《實(shí)用內科學(xué)（第12版）》（復旦大學(xué)上海醫學(xué)院編著(zhù)，人民衛生出版社）及《2004年美國肝病學(xué)會(huì )肝硬化腹水的治療指南》等國內、外臨床診療指南 1.一般治療（休息、控制水和鈉鹽的攝入）。 2.消除病因及誘因（如戒酒、停用有損肝功的藥物、限制過(guò)量鈉鹽攝入等）。 3.藥物治療：利尿劑、白蛋白等。 （四）標準住院日為10-14天。 （五）進(jìn)入路徑標準。 1.第一診斷必須符合ICD-10：K74＋R18肝硬化腹水疾病編碼。 2.當患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （六）住院期間檢查項目。 1.入院后必須完成的檢查： （1）血常規、尿常規、大便常規+潛血； （2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV、HCV； （3）腹水檢查； （4）腹部超聲、胸正側位片。 2.根據患者具體情況可選擇： （1）腹水病原學(xué)檢查，腹部CT或MRI，超聲心動(dòng)檢查； （2）24小時(shí)尿鈉排出量或尿鈉/鉀比值。 （七）腹腔穿刺術(shù)。 1.適應證：新發(fā)腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并發(fā)自發(fā)性腹膜炎者； 2.術(shù)前準備：除外合并纖溶亢進(jìn)或DIC； 3.麻醉方式：局部麻醉； 4.術(shù)后處理：觀(guān)察病情變化，必要時(shí)補充白蛋白（大量放腹水時(shí)，應于術(shù)后補充白蛋白，按每升腹水補充8-10g白蛋白計算）。 （八）保肝及利尿劑的應用。 1.按肝硬化治療要求，選用保肝藥物。 2.利尿劑：呋塞米單用或聯(lián)合應用安體舒通。 （九）出院標準。 1.腹脹癥狀緩解。 2.腹圍減小。 3.體重穩步下降。 4.無(wú)嚴重電解質(zhì)紊亂。 （十）變異及原因分析。 1.出現并發(fā)癥（如消化道出血、原發(fā)性腹膜炎、原發(fā)性肝癌、肝性腦病、肝腎綜合征、肝性胸水等）轉入相應路徑。 2.合并結核性腹膜炎、肺部感染等轉入相應路徑。 3.頑固性腹水，需進(jìn)一步診治，導致住院時(shí)間延長(cháng)、費用增加。 三、 神經(jīng)內科疾病臨床路徑 短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑 （2009年版） 一、短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑標準住院流程 （一）適用對象。 第一診斷為短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動(dòng)脈綜合征（ICD-10：G45.0），頸動(dòng)脈綜合征（大腦半球）（ICD-10：G45.1） （二）診斷依據。 根據《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社） 1.起病突然，迅速出現局灶性神經(jīng)系統癥狀和體征。 2.神經(jīng)系統癥狀和體征多數持續十至數十分鐘，并在1小時(shí)內恢復，但可反復發(fā)作。 3.神經(jīng)影像學(xué)未發(fā)現任何急性梗死病灶。 （三）治療方案的選擇。 根據《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社） 1.進(jìn)行系統的病因學(xué)檢查，制定治療策略。 2.抗血小板聚集治療。 3.頻發(fā)短暫腦缺血發(fā)作者應予抗凝治療。 4.病因、危險因素、并發(fā)癥的治療。 5.明確有血管狹窄并達到手術(shù)標準者予手術(shù)治療。 （四）標準住院日為5-7天。 （五）進(jìn)入路徑標準。 1. 第一診斷必須符合短暫性腦缺血發(fā)作：椎基底動(dòng)脈綜合征（ICD-10：G45.0），頸動(dòng)脈綜合征（大腦半球）（ICD-10：G45.1）疾病編碼。 2.當患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （六）住院后的檢查項目。 1.必需檢查的項目： （1）血常規、尿常規、大便常規； （2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、抗“O”、抗核抗體、ENA、類(lèi)風(fēng)濕因子、纖維蛋白原水平、蛋白C、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）胸片、心電圖； （4）頭顱MRI或CT，頸動(dòng)脈血管超聲。 2.根據具體情況可選擇的檢查項目：超聲心動(dòng)圖、同型半胱氨酸、抗凝血酶 Ⅲ，TCD，CTA、MRA或DSA，灌注CT或灌注MRI。 （七）選擇用藥。 1.抗凝藥物：排除抗凝治療禁忌癥后可給予①肝素加華法令；②單獨口服華法令；③單獨用低分子肝素。 2.抗血小板聚集藥物：腸溶阿司匹林、氯吡格雷等。 3.必要時(shí)可予他汀類(lèi)降血脂藥。 （八）出院標準。 1.患者病情穩定。 2.沒(méi)有需要住院治療的并發(fā)癥。 （九）變異及原因分析。 1.輔助檢查異常，需要復查和明確異常原因，導致住院治療時(shí)間延長(cháng)和住院費用增加。 2.住院期間病情加重，出現并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導致住院治療時(shí)間延長(cháng)和住院費用增加。 3.既往合并有其他系統疾病，短暫性腦缺血發(fā)作可能導致合并疾病加重而需要治療，從而延長(cháng)治療時(shí)間和增加住院費用。 4.短暫性腦缺血發(fā)作病因明確，反復發(fā)作并且有手術(shù)指征者轉外科或介入科進(jìn)一步治療，轉入相應治療路徑。 5.若住院期間轉為腦梗塞者轉入腦梗塞臨床路徑。 腦出血臨床路徑 （2009年版） 一、腦出血臨床路徑標準住院流程 （一）適用對象。 第一診斷為腦出血（ICD-10：I61） （二）診斷依據。 根據《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社） 1.臨床表現：急性起病，出現頭痛伴或不伴意識障礙，并伴有局灶癥狀和體征者。 2.頭顱CT證實(shí)腦內出血改變。 （三）選擇治療方案的依據。 根據《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社） 1.一般治療：臥床休息，維持生命體征和內環(huán)境穩定，防治感染。 2.控制血壓。 3.控制腦水腫、降低顱內壓。 4.控制體溫。 5.防治癲癇。 6.必要時(shí)外科手術(shù)。 7.早期康復治療。 （四）臨床路徑標準住院日為8-14天。 （五）進(jìn)入路徑標準。 1.第一診斷必須符合ICD10：I61腦出血疾病編碼。 2.當患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （六）住院后檢查的項目。 1.必需檢查的項目： （1）血常規、尿常規、大便常規； （2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血氣分析、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）頭顱CT 、胸片、心電圖。 2.根據具體情況可選擇的檢查項目：頭顱MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺（繼發(fā)于血液系統疾病腦出血者）。 （七）選擇用藥。 1.脫水藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿等。 2.降壓藥物：按照《中國腦血管病防治指南》執行。 3.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發(fā)〔2004〕285號）執行。 4.緩瀉藥。 5.糾正水、電解質(zhì)紊亂藥物。 6.繼發(fā)于出血性疾病的腦出血酌情應用止血藥，根據實(shí)際情況選用胰島素、抑酸劑等對癥治療藥物。 （八）監測神經(jīng)功能和生命體征。 1.生命體征監測。 2.NIH卒中量表和GCS量表評分。 （九）出院標準。 1.患者病情穩定。 2.沒(méi)有需要住院治療的并發(fā)癥。 （十）變異及原因分析。 1.腦出血病情危重者需轉入ICU或NICU，轉入相應路徑。 2.輔助檢查結果異常，需要復查，導致住院時(shí)間延長(cháng)和住院費用增加。 3.住院期間病情加重，出現并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導致住院時(shí)間延長(cháng)和住院費用增加。 4.既往合并有其他系統疾病，腦出血可能導致既往疾病加重而需要治療，導致住院時(shí)間延長(cháng)和住院費用增加。 吉蘭-巴雷綜合征臨床路徑 （2009年版） 一、吉蘭-巴雷綜合征臨床路徑標準住院流程 （一）適用對象。 第一診斷為吉蘭-巴雷綜合征（ICD-10：G61.0） （二）診斷依據。 根據《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社） 1.病程：急性或亞急性起病，病前1-4周可有或無(wú)感染史。 2.臨床表現：四肢對稱(chēng)性遲緩性癱瘓，末梢性感覺(jué)障礙，伴或不伴顱神經(jīng)受損，可伴有呼吸肌麻痹、自主神經(jīng)功能障礙，但括約肌功能多數正常。 3.腦脊液檢查：2/3患者表現為蛋白細胞分離。 4.肌電圖提示神經(jīng)傳導速度減慢。 （三）治療方案的選擇。 根據《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社） 1.大劑量免疫球蛋白靜脈注射。 2.血漿置換。 3.皮質(zhì)類(lèi)固醇激素。 4.抗菌藥物。 5.輔助呼吸。 6.對癥治療及預防并發(fā)癥。 7.康復治療。 （四）標準住院日為2-4周。 （五）進(jìn)入路徑標準。 1.第一診斷必須符合ICD-10：G61.0吉蘭-巴雷綜合征疾病編碼。 2.當患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （六）住院期間檢查項目。 1.必需的檢查項目： （1）血常規、尿常規、大便常規； （2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、血氣分析、腫瘤全項、免疫五項+風(fēng)濕三項、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）心電圖、胸片； （4）肌電圖+神經(jīng)傳導速度+F波、H反射； （5）腰穿:腦脊液常規、生化、涂片找細菌、腦脊液免疫球蛋白檢查、穿刺細胞學(xué)病理檢查。 2.有條件可行空腸彎曲菌抗體檢測。 （七）選擇用藥。 1.免疫球蛋白靜脈滴注。 2.血漿置換。 3.大劑量甲基潑尼松沖擊。 4.對癥治療和防治并發(fā)癥的相關(guān)藥物。 （八）出院標準。 1.神經(jīng)功能缺損表現有所好轉或基本恢復。 2.治療2周病情平穩。 3.并發(fā)癥得到有效控制。 （九）變異及原因分析。 1.住院期間合并感染（肺部、泌尿系、腸道等），需要進(jìn)行抗感染治療，導致住院時(shí)間延長(cháng)、費用增加。 2.患者可能出現呼吸肌麻痹，需要呼吸機輔助呼吸，導致住院時(shí)間延長(cháng)、費用增加。 多發(fā)性硬化臨床路徑 （2009年版） 一、多發(fā)性硬化臨床路徑標準住院流程 （一）適用對象。 第一診斷為多發(fā)性硬化復發(fā)期（ICD-10：G35 01）（首次發(fā)作的臨床孤立綜合征不包括在內） （二）診斷依據。 根據《中國多發(fā)性硬化及相關(guān)中樞神經(jīng)系統脫髓鞘病的診斷及治療專(zhuān)家共識（草案）》（中華醫學(xué)會(huì )神經(jīng)病學(xué)分會(huì )，中華神經(jīng)科雜志，2006,39(12):862-864） 1.急性或亞急性起病的神經(jīng)系統癥狀和體征，病程中有緩解和復發(fā)。 2.頭顱或/和脊髓MRI提示多發(fā)白質(zhì)脫髓鞘病灶，增強后可有不同程度強化，并符合多發(fā)性硬化的影像學(xué)診斷標準；誘發(fā)電位可有異常；腦脊液電泳寡克隆區帶（OB）或24小時(shí)IgG合成率異常。 3.綜合以上特點(diǎn)，并符合McDonald標準（2005年）。 （三）選擇治療方案的依據。 根據《中國多發(fā)性硬化及相關(guān)中樞神經(jīng)系統脫髓鞘病的診斷及治療專(zhuān)家共識（草案）》（中華醫學(xué)會(huì )神經(jīng)病學(xué)分會(huì )，中華神經(jīng)科雜志，2006,39(12):862-864） 1.多發(fā)性硬化診斷明確。 2.臨床上有急性發(fā)作和緩解復發(fā)的確切證據。 3.神經(jīng)功能狀態(tài)明顯受到影響。 （四）標準住院日為2-4周。 （五）進(jìn)入路徑標準。 1.第一診斷必須符合ICD-10：G35 01多發(fā)性硬化疾病編碼。 2.當患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （六）住院期間的檢查項目。 1.必需的檢查項目： （1）血常規、尿常規、大便常規； （2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、抗“O”、抗核抗體、ENA、類(lèi)風(fēng)濕因子、甲狀腺功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）頭顱及（或）脊髓MRI+強化； （4）腰穿：腦脊液常規、生化、寡克隆區帶、24小時(shí)IgG合成率； （5）誘發(fā)電位（視覺(jué)誘發(fā)電位、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位）； （6）EDSS評分。 2.根據患者病情可選擇的檢查項目：血淋巴細胞亞群分析，腎上腺皮質(zhì)功能和嗜鉻細胞瘤指標檢測，水通道蛋白抗體（NMO抗體）。 （七）藥物選擇。 1.首選甲基強的松龍沖擊治療。 2.必要時(shí)使用丙種球蛋白或其他免疫抑制劑。 3.有條件者可聯(lián)用干擾素。 4.對癥治療：鈣劑、止酸劑、維生素等其他相關(guān)藥物。 （八）康復治療日為入院后第2天。 1.康復治療師對患者肢體功能進(jìn)行評價(jià)，確定治療方案。 2.每天治療1次直至出院。 （九）出院標準。 1.病人病情改善。 2.MRI復查穩定或較治療前明顯改善。 3.沒(méi)有需要住院治療的并發(fā)癥。 （十）變異及原因分析。 1.對于延髓或高頸段脫髓鞘病變，有可能病情加重需要氣管切開(kāi)并應用人工輔助呼吸，會(huì )延長(cháng)治療時(shí)間并增加住院費用。 2.激素治療可能增加高血壓、糖尿病、感染等并發(fā)癥的機會(huì )，導致住院時(shí)間延長(cháng)、醫療費用增加。 3.住院后伴發(fā)非神經(jīng)系統疾病或為系統性自身免疫病時(shí)，需要進(jìn)一步明確診斷，導致住院時(shí)間延長(cháng)。 癲癇臨床路徑 （2009年版） 一、癲癇臨床路徑標準住院流程 （一）適用對象。 第一診斷為癲癇（ICD-10：G40）：部分性癲癇發(fā)作，全面性癲癇發(fā)作 （二）診斷依據。 根據《臨床診療指南-神經(jīng)內科學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社） 1.臨床上至少發(fā)作一次以上。 2.存在發(fā)作易感性：包括遺傳、外傷、發(fā)熱和動(dòng)脈硬化等因素。 3.伴隨社會(huì )和心理等方面問(wèn)題。 4.腦電圖和或影像學(xué)改變。 （三）治療方案的選擇。 根據《臨床診療指南-神經(jīng)內科學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社） 1.藥物治療。 2.藥物控制不佳或其他特殊癲癇綜合征者可請神經(jīng)外科會(huì )診進(jìn)行相應治療。 （四）臨床路徑標準住院日為7-14天。 （五）進(jìn)入路徑標準。 1.第一診斷必須符合ICD-10：G40癲癇疾病編碼。 2.當患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （六）住院后所必需的檢查項目： 1.血常規、尿常規、大便常規； 2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、肌酶、血脂、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； 3.腦電圖，心電圖； 4.頭顱MRI（包括Flair相）或CT； 5.有條件者可行相關(guān)血藥濃度測定。 （七）藥物選擇。 1.常用口服抗癲癇藥物： （1）一線(xiàn)抗癲癇藥物：卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英鈉、氯硝西泮等； （2）二線(xiàn)抗癲癇藥物：奧卡西平、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。 2.口服抗癲癇藥物治療的基本原則：應依發(fā)作類(lèi)型及以前用藥及療效情況選擇抗癲癇藥物。 3.藥物選擇時(shí)還需要考慮以下因素：禁忌證、可能的副作用、特殊治療人群（如育齡婦女、兒童、老人等）、藥物之間的相互作用以及藥物來(lái)源和費用等。 （1）局灶性發(fā)作：卡馬西平（或奧卡西平）、丙戊酸鈉、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。 （2）全面性發(fā)作：丙戊酸鈉、卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。 （3）肝功能損害患者：慎用丙戊酸鈉。 （4）腎功能損害患者：根據患者情況適當減少抗癲癇藥物用量。 （5）過(guò)敏體質(zhì)患者：慎用卡馬西平、奧卡西平、拉莫三嗪等藥物。 （6）育齡期婦女患者：可酌情選用卡馬西平（或奧卡西平）、拉莫三嗪，孕前3個(gè)月和孕初3個(gè)月每日加用葉酸5mg。 （7）老年患者：酌情減少抗癲癇藥物用量。 （8）兒童患者：按公斤體重計算抗癲癇藥物用量。 （八）出院標準。 1.診斷明確，藥物治療方案確定，可門(mén)診隨訪(fǎng)。 2.有手術(shù)指征者轉入神經(jīng)外科接受手術(shù)治療。 （九）變異及原因分析。 1. 癲癇發(fā)作可能為非癲癇性發(fā)作，經(jīng)住院檢查和觀(guān)察確認后，中止抗癲癇藥物治療并讓患者出院。 2.患者在住院期間出現癲癇持續狀態(tài)，轉入癲癇持續狀態(tài)臨床路徑。 重癥肌無(wú)力臨床路徑 （2009年版） 一、重癥肌無(wú)力臨床路徑標準住院流程 （一）適用對象。 第一診斷為重癥肌無(wú)力（ICD-10：G70.0） （二）診斷依據。 根據《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社） 1.臨床表現主要為受累骨骼肌肉的波動(dòng)性無(wú)力，即活動(dòng)后加重，休息后改善，可呈“晨輕暮重”。 2.輔助檢查：新斯的明試驗陽(yáng)性；肌電圖低頻重復電刺激衰減10%以上，高頻無(wú)遞增；血清AChR抗體陽(yáng)性或陰性。 3.臨床分型（Osserman）：I眼肌型，IIA輕度全身型，IIB中度全身型，III急性重癥型，IV遲發(fā)重癥型，V肌萎縮型。 （三）治療方案的選擇。 根據《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社） 1.膽堿酯酶抑制劑。 2.腎上腺皮質(zhì)激素：各型重癥肌無(wú)力均適用。 3.其他免疫抑制劑：適用于激素療效欠佳或不能耐受者。 4.大劑量靜脈注射免疫球蛋白：用于危象期、胸腺切除術(shù)前準備或難治性重癥肌無(wú)力輔助治療。 5.血漿置換：用于危象期、胸腺切除術(shù)前準備或難治性重癥肌無(wú)力輔助治療。 6.胸腺切除術(shù)：適用于伴胸腺增生的全身型患者，女性首選；伴胸腺瘤的各型患者；18歲以上藥物治療效果不明顯的全身型。 （四）臨床路徑標準住院日為2-4周。 （五）進(jìn)入路徑標準。 1.第一診斷必須符合ICD-10：G70.0重癥肌無(wú)力疾病編碼。 2.當患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （六）住院期間檢查項目。 1.必需的檢查項目： （1）血常規、尿常規、大便常規; （2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血沉、甲狀腺功能、血氣分析、免疫五項+風(fēng)濕三項、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）胸腺CT（平掃+增強）、心電圖; （4）肌電圖+神經(jīng)傳導速度+重頻電刺激（低頻、高頻）。 2.有條件者行AChR抗體檢查。 （七）選擇用藥。 1.膽堿酯酶抑制劑：溴吡斯的明等。 2.腎上腺糖皮質(zhì)激素：（1）沖擊療法；（2）小劑量遞增法。 3.免疫抑制劑:可選用硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢霉素、他克莫司等。 4.大劑量靜脈注射免疫球蛋白。 5.對癥治療和防治并發(fā)癥的相關(guān)藥物：補鈣、補鉀、胃粘膜保護劑等。 （八）出院標準。 1.肌無(wú)力癥狀好轉。 2.并發(fā)癥得到有效控制。 （九）變異及原因分析。 1.住院期間合并感染（肺部、泌尿系、腸道等），導致住院時(shí)間延長(cháng)、費用增加。 2.使用糖皮質(zhì)激素沖擊療法的患者，可能出現病情短期加重，導致住院時(shí)間延長(cháng)、費用增加。 3.發(fā)生重癥肌無(wú)力危象的患者，轉入相應臨床路徑。 四、心內科疾病臨床路徑 不穩定性心絞痛介入治療臨床路徑 （2009年版） 一、不穩定性心絞痛介入治療臨床路徑標準住院流程 （一）適用對象。 第一診斷為不穩定性心絞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9） 行冠狀動(dòng)脈內支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3：36.06/36.07） （二）診斷依據。 根據《臨床診療指南-心血管內科分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社，2009年），《不穩定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》（中華醫學(xué)會(huì )心血管病學(xué)分會(huì )，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南 1.臨床發(fā)作特點(diǎn)：表現為運動(dòng)或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解。 2.心電圖表現：胸痛發(fā)作時(shí)相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導聯(lián)心電圖ST段壓低或抬高＞0.1mV ，或T波倒置≥0.2mV，胸痛緩解后ST-T變化可恢復。 3.心肌損傷標記物不升高或未達到心肌梗死診斷水平。 4.臨床類(lèi)型： （1）初發(fā)心絞痛：病程在1個(gè)月內新發(fā)生的心絞痛，可表現為自發(fā)性與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級在III級以上。 （2）惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛史，近1個(gè)月內心絞痛惡化加重，發(fā)作次數頻繁，時(shí)間延長(cháng)或痛閾降低（即加拿大勞力型心絞痛分級[CCS I-IV]至少增加1級，或至少達到III級）。 （3）靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài),發(fā)作持續時(shí)間通常在20分鐘以上。 （4）梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發(fā)病24小時(shí)后至1個(gè)月內發(fā)生的心絞痛。 （5）變異型心絞痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段一過(guò)性抬高，多數患者可自行緩解，僅有少數可演變?yōu)樾募」Ｋ馈?br>（三）治療方案的選擇及依據。 根據《臨床診療指南-心血管內科分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社，2009年），《不穩定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》（中華醫學(xué)會(huì )心血管病學(xué)分會(huì )，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南 1.危險度分層：根據TIMI風(fēng)險評分或患者心絞痛發(fā)作類(lèi)型及嚴重程度、心肌缺血持續時(shí)間、心電圖和心肌損傷標記物測定結果，分為低、中、高危三個(gè)組別。 2.藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調脂藥物。 3.冠脈血運重建治療：在強化藥物治療的基礎上，中高?；颊呖蓛?yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。 （1）PCI：有下列情況時(shí)，可于2小時(shí)內緊急冠狀動(dòng)脈造影，對于沒(méi)有嚴重合并疾病、冠狀動(dòng)脈病變適合PCI者，實(shí)施PCI治療：①在強化藥物治療的基礎上，靜息或小運動(dòng)量時(shí)仍有反復的心絞痛或缺血發(fā)作；②心肌標志物升高（TNT 或TNI）；③新出現的ST段明顯壓低；④心力衰竭癥狀或體征，新出現或惡化的二尖瓣返流；⑤血流動(dòng)力學(xué)不穩定；⑥持續性室性心動(dòng)過(guò)速。無(wú)上述指征的中高?；颊呖捎谌朐汉?2-48小時(shí)內進(jìn)行早期有創(chuàng )治療。 （2）CABG：對于左主干病變、3支血管病變或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者首選。 4.主動(dòng)脈內球囊反搏術(shù)：在強化藥物治療后仍有心肌缺血復發(fā)，在完成冠狀動(dòng)脈造影和血運重建前血流動(dòng)力學(xué)不穩定的患者,可應用主動(dòng)脈內球囊反搏術(shù)。 5.保守治療：對于低?；颊?，可優(yōu)先選擇保守治療，在強化藥物治療的基礎上，病情穩定后可進(jìn)行負荷試驗檢查，擇期冠脈造影和血運重建治療。 6.改善不良生活方式，控制危險因素。 （四）標準住院日為7-10天。 （五）進(jìn)入路徑標準。 1.第一診斷必須符合ICD-10：I20.0/20.1/20.9不穩定性心絞痛疾病編碼。 2.除外心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。 3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）0-3天。 1.必需的檢查項目： （1）血常規+血型、尿常規+酮體、大便常規+潛血； （2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標記物、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。 2.根據患者具體情況可查： （1）血氣分析、腦鈉肽、D-二聚體、血沉、C-反應蛋白或高敏C-反應蛋白； （2）24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負荷試驗； （3）心肌缺血評估（低危、非急診血運重建患者）。 （七）選擇用藥。 1.雙重抗血小板藥物：常規聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷。對擬行介入治療的中、高?；颊?，可考慮靜脈應用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。 2.抗凝藥物：低分子肝素或普通肝素等。 3.抗心肌缺血藥物：β受體阻滯劑、硝酸酯類(lèi)、鈣離子拮抗劑等。 （1）β受體阻滯劑：無(wú)禁忌證者24小時(shí)內常規口服。 （2）硝酸酯類(lèi)：舌下含服硝酸甘油后靜脈滴注維持，病情穩定后可改為硝酸酯類(lèi)藥物口服。 （3）鈣拮抗劑：對使用足量β受體阻滯劑后仍有缺血癥狀或高血壓者，如無(wú)禁忌可應用非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑。 4.鎮靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現急性肺充血時(shí)，可靜脈注射嗎啡。 5.抗心律失常藥物：有心律失常時(shí)應用。 6.調脂藥物：早期應用他汀類(lèi)藥物。 7.血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。如無(wú)低血壓等禁忌癥，應在24小時(shí)內口服。不能耐受者可選用ARB治療。 8.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。 （八）手術(shù)日為入院第0-7天（如需要進(jìn)行手術(shù)）。 1.麻醉方式：局部麻醉。 2.手術(shù)方式：冠狀動(dòng)脈造影＋支架置入術(shù)。 3.手術(shù)內置物：冠狀動(dòng)脈內支架。 4.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時(shí)可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。 5.介入術(shù)后即刻需檢查項目：生命體征檢查、心電監測、心電圖、穿刺部位的檢查。 6.必要時(shí)，介入術(shù)后住重癥監護病房。 7.介入術(shù)后第1天需檢查項目：血常規、尿常規、心電圖、心肌損傷標記物。必要時(shí)根據病情檢查：大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動(dòng)圖、胸片、血氣分析等。 （九）術(shù)后住院恢復3-5天，必須復查的檢查項目。 1.觀(guān)察患者心肌缺血等不適癥狀，及時(shí)發(fā)現和處理并發(fā)癥。 2.繼續嚴密觀(guān)察穿刺部位出血、滲血情況。 （十）出院標準。 1.生命體征平穩。 2.血流動(dòng)力學(xué)穩定。 3.心肌缺血癥狀得到有效控制。 4.無(wú)其他需要繼續住院的并發(fā)癥。 （十一）變異及原因分析。 1.冠脈造影后轉外科行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。 2.等待二次PCI或擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。 3.病情危重。 4.出現嚴重并發(fā)癥。 慢性穩定性心絞痛介入治療臨床路徑 （2009年版） 一、慢性穩定性心絞痛介入治療臨床路徑標準住院流程 （一）適用對象。 第一診斷為慢性穩定性心絞痛（ICD-10：I20.806） 行冠狀動(dòng)脈內支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:36.06/36.07） （二）診斷依據。 根據《慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南》（中華醫學(xué)會(huì )心血管病學(xué)分會(huì )，2007年）及2002年ACC/AHA與2006年ESC相關(guān)指南 1.臨床發(fā)作特點(diǎn)：由運動(dòng)或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，短暫的胸痛（<10分鐘），休息或含服硝酸甘油可使之迅速緩解。 2.心電圖變化：胸痛發(fā)作時(shí)相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導聯(lián)心電圖ST段壓低≥0.1mV，胸痛緩解后ST段恢復。 3.心肌損傷標記物（心臟特異的肌鈣蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。 4.臨床癥狀穩定在1個(gè)月以上。 （三）治療方案的選擇及依據。 根據《慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南》（中華醫學(xué)會(huì )心血管病學(xué)分會(huì )，2007年）及2002年ACC/AHA與2006年ESC相關(guān)指南 1.危險度分層：根據臨床評估、對負荷試驗的反應（Duke活動(dòng)平板評分）、左心室功能及冠狀動(dòng)脈造影顯示的病變情況綜合判斷。 2.基礎藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、調脂藥物。 3.冠狀動(dòng)脈造影檢查：適應證為： （1）嚴重心絞痛（CCS分級3級或以上者），特別是藥物治療不能緩解癥狀者； （2）經(jīng)無(wú)創(chuàng )方法評價(jià)為高?；颊撸ú徽撔慕g痛嚴重程度）； （3）心臟停搏存活者； （4）有嚴重室性心率失常的患者； （5）血管重建（PCI或CABG）的患者,有早期的中等或嚴重的心絞痛復發(fā)； （6）伴有慢性心力衰竭或左室射血分數明顯減低的心絞痛患者。 4.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）：對藥物難以控制的心絞痛，或無(wú)創(chuàng )檢查提示較大面積心肌缺血，且冠狀動(dòng)脈病變適合PCI者，可行冠狀動(dòng)脈支架術(shù)（包括藥物洗脫支架）治療。 5.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）：糖尿病伴多支血管復雜病變、嚴重左心功能不全和無(wú)保護左主干病變者，CABG療效優(yōu)于PCI。 6.改善不良生活方式，控制危險因素。 （四）標準住院日為≤9天。 （五）進(jìn)入路徑標準。 1.第一診斷必須符合ICD-10：I20.806慢性穩定性心絞痛疾病編碼。 2.除外心肌梗塞、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞等疾病。 3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 4.適用于擇期PCI者，不適用于STEMI發(fā)病<12小時(shí)患者。 （六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）1-3天。 1.必需的檢查項目： （1）血常規+血型、尿常規+酮體，大便常規+潛血； （2）血清心肌損傷標記物、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖。 2.根據患者具體情況可查： （1）腦鈉肽、D-二聚體、血氣分析、血沉、C-反應蛋白或高敏C-反應蛋白； （2）24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負荷試驗。 （七）選擇用藥。 1.抗心肌缺血藥物：硝酸酯類(lèi)、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等。 2.抗血小板藥物： （1）無(wú)用藥禁忌證的患者均應長(cháng)期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氯吡格雷替代； （2）行介入治療者，常規聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷； （3）對介入治療術(shù)中的高危病變患者，可考慮靜脈應用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。 3.調脂藥物：長(cháng)期應用他汀類(lèi)藥物。 4.血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者，均應使用ACEI。不能耐受者可選用ARB治療。 5.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。 （八）手術(shù)時(shí)間為入院后2-4天。 1.麻醉方式：局部麻醉。 2.手術(shù)方式：冠狀動(dòng)脈造影＋支架置入術(shù)。 3.手術(shù)內置物：冠狀動(dòng)脈內支架。 4.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時(shí)可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。 5.術(shù)后處理： （1）介入術(shù)后即刻需檢查項目：生命體征檢查、心電圖、心電監測、穿刺部位的檢查。 （2）介入術(shù)后必要時(shí)住重癥監護病房。 （九）術(shù)后住院恢復3-5天。 （1）介入術(shù)后第1天需檢查項目：心電圖、心肌損傷標記物、血常規、尿常規。必要時(shí)根據需要查：大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動(dòng)圖、胸片、血氣分析。 （2）觀(guān)察患者心肌缺血等不適癥狀，及時(shí)發(fā)現和處理并發(fā)癥。 （3）繼續嚴密觀(guān)察穿刺部位出血、滲血情況。 （十）出院標準。 1.生命體征穩定，無(wú)心肌缺血發(fā)作。 2.穿刺部位愈合良好。 3.無(wú)其他需要繼續住院的并發(fā)癥。 （十一）變異及原因分析。 1.冠脈造影后轉外科行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。 2.等待二次PCI或擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。 3.PCI術(shù)中出現并發(fā)癥轉入CCU。 4.造影冠脈正常，需進(jìn)一步檢查明確診斷。 5.藥物保守治療，觀(guān)察治療效果。 急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療 臨床路徑 （2009年版） 一、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑標準住院流程 （一）適用對象。 第一診斷為急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4） 行冠狀動(dòng)脈內支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:36.06/36.07） （二）診斷依據。 根據《不穩定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》（中華醫學(xué)會(huì )心血管病學(xué)分會(huì )，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南 心肌損傷標記物增高或增高后降低，至少有一次數值超過(guò)參考值上限的99百分位，具備至少下列一項心肌缺血證據者即可診斷： 1.缺血癥狀（缺血性胸痛大于15分鐘，含服硝酸甘油緩解不明顯）； 2.心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T動(dòng)態(tài)演變（新發(fā)或一過(guò)性ST壓低≥0.1mV,或T波倒置≥0.2mV）。 （三）治療方案的選擇。 根據《不穩定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》中華醫學(xué)會(huì )心血管病學(xué)分會(huì )，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南 1.危險分層：根據患者TIMI風(fēng)險評分或心絞痛發(fā)作類(lèi)型及嚴重程度、心肌缺血持續時(shí)間、心電圖和心肌損傷標記物測定結果，分為低、中、高危三個(gè)組別。 2.藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調脂藥物。 3.冠狀動(dòng)脈血運重建治療：在強化藥物治療的基礎上，中高?；颊呖蓛?yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。 （1）PCI：有下列情況時(shí)，可于2小時(shí)內緊急行冠狀動(dòng)脈造影，對于無(wú)嚴重合并疾病、冠狀動(dòng)脈病變適合PCI的患者，實(shí)施PCI治療：①在強化藥物治療的基礎上，靜息或小運動(dòng)量時(shí)仍有反復的心絞痛或缺血發(fā)作；②心肌標志物升高（TNT 或TNI）；③新出現的ST段明顯壓低；④心力衰竭癥狀或體征，新出現或惡化的二尖瓣返流；⑤血流動(dòng)力學(xué)不穩定；⑥持續性室性心動(dòng)過(guò)速。無(wú)上述指征的中高?；颊呖捎谌朐汉?2-48小時(shí)內進(jìn)行早期有創(chuàng )治療。 （2）CABG：對于左主干病變，3支血管病變，或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者優(yōu)先選擇CABG。 4.主動(dòng)脈內球囊反搏術(shù)：在強化藥物治療后仍有心肌缺血復發(fā)，在完成冠狀動(dòng)脈造影和血運重建前血流動(dòng)力學(xué)不穩定的患者,可應用主動(dòng)脈內球囊反搏術(shù)。 5.保守治療：對于低?；颊?，可優(yōu)先選擇保守治療，在強化藥物治療的基礎上，病情穩定后可進(jìn)行負荷試驗檢查，擇期冠脈造影和血運重建治療。 6.改善不良生活方式，控制危險因素。 （四）標準住院日為7-14天。 （五）進(jìn)入路徑標準。 1.第一診斷必須符合急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）疾病編碼。 2.除外主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、心包炎等疾病。 3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）0-8天。 1.必需的檢查項目： （1）血常規+血型、尿常規+酮體、大便常規+潛血； （2）凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標志物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖。 2.根據患者具體情況可查： （1）腦鈉肽、D-二聚體、血氣分析、血沉、C-反應蛋白或高敏C-反應蛋白； （2）24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負荷試驗、心肌缺血評估（低危、非急診血運重建患者）。 （七）選擇用藥。 1.雙重抗血小板藥物：常規聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷。對擬行介入治療的中、高?；颊?，可考慮靜脈應用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。 2.抗凝藥物：低分子肝素或普通肝素等。 3.抗心肌缺血藥物：β受體阻滯劑、硝酸酯類(lèi)、鈣離子拮抗劑等。 4.鎮靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現急性肺充血時(shí)，可靜脈注射嗎啡。 5.抗心律失常藥物。 6.調脂藥物：早期應用他汀類(lèi)藥物。 7.血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI） ：用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。如無(wú)禁忌癥或低血壓，應在24小時(shí)內口服。不能耐受者可選用ARB治療。 8.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。 （八）手術(shù)日為入院第0-10天（如需要進(jìn)行手術(shù)）。 1.麻醉方式：局部麻醉。 2.手術(shù)方式：冠狀動(dòng)脈造影＋支架置入術(shù)。 3.手術(shù)內置物：冠狀動(dòng)脈內支架。 4.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時(shí)可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。 （九）術(shù)后住院恢復3-5天。 1.介入術(shù)后必要時(shí)住重癥監護病房。 2.介入術(shù)后即刻需檢查項目：生命體征檢查、心電圖、心電監測、穿刺部位的檢查。 3.介入術(shù)后第1天需檢查項目：心電圖、心肌損傷標記物、血常規、尿常規。必要時(shí)根據需要復查：大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動(dòng)圖、胸片、血氣分析。 4.根據患者病情，必要時(shí)行血流動(dòng)力學(xué)監測和IABP支持。 5.觀(guān)察患者心肌缺血等不適癥狀，及時(shí)發(fā)現和處理并發(fā)癥。 （十）出院標準。 1.生命體征平穩，心肌缺血癥狀得到有效控制，心功能穩定。 2.血流動(dòng)力學(xué)穩定。 3.心電穩定。 4.無(wú)其他需要繼續住院處理的并發(fā)癥。 （十一）變異及原因分析。 1.冠脈造影后轉外科行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。 2.等待二次PCI或擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。 3.病情危重。 4.出現嚴重并發(fā)癥。 急性左心功能衰竭臨床路徑 （2009年版） 一、急性左心功能衰竭臨床路徑標準住院流程 （一）適用對象。 第一診斷為急性左心功能衰竭（ICD-10：I50.1） （二）診斷依據。 根據《臨床診療指南-心血管內科分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社，2009年），《歐洲急性心力衰竭臨床診療指南》 1.臨床表現：呼吸困難（端坐呼吸）。 2.體征：肺部干濕性羅音。 3.輔助檢查：胸片呈肺淤血或肺水腫表現，超聲心動(dòng)圖提示心臟擴大、心功能?chē)乐氐拖?，心電圖可出現嚴重心肌缺血的客觀(guān)證據。 （三）治療方案的選擇及依據。 根據《臨床診療指南-心血管內科分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社，2009年），《歐洲急性心力衰竭臨床診療指南》 1.一般治療：取坐位，吸氧，心電、血壓和指端氧飽和度監測。 2.急救措施：根據病情使用嗎啡。 3.消除肺淤血的治療措施：利尿劑和血管擴張劑的應用。 4.穩定血流動(dòng)力學(xué)的措施：若血壓降低（收縮壓≤90mmHg），使用血管活性藥物。 5.洋地黃制劑的應用：無(wú)禁忌證、必要時(shí)可使用。 6.其他藥物：解痙平喘、糖皮質(zhì)激素。 7.原發(fā)病的治療：治療原發(fā)病和誘因。 8.非藥物治療措施：必要時(shí)可給予氣管插管和呼吸機輔助呼吸、血液超濾等治療。 （四）標準住院日為7-14天。 （五）進(jìn)入路徑標準。 1.第一診斷必須符合ICD-10：I50.1急性左心功能衰竭疾病編碼。 2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可進(jìn)入路徑。 （六）必需的檢查項目。 1.血常規、尿常規。 2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心力衰竭的生化標志物（如BNP或NT-Pro BNP）、血清心肌損傷標志物（如TNT或TNI、CK-MB）、凝血功能、D-二聚體、血氣分析。 3.心電圖、心電監測、床旁胸片及超聲心動(dòng)圖。 （七）出院標準。 1.癥狀緩解，可平臥。 2.生命體征穩定。 3.胸片顯示肺水腫、肺淤血征象明顯改善或正常。 4.原發(fā)病得到有效控制。 （八）變異及原因分析。 1.病情危重，需氣管插管及人工呼吸機輔助呼吸。 2.合并腎功能不全需血液超濾或血液透析。 3.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脈造影和介入治療。 4.合并嚴重感染不易控制者。 5.等待外科手術(shù)。 病態(tài)竇房結綜合征臨床路徑 (2009年版) 一、病態(tài)竇房結綜合征臨床路徑標準住院流程 （一）適用對象。 第一診斷為病態(tài)竇房結綜合征（ICD-10：I49.5） 行永久心臟起搏器置入術(shù)（ICD9-CM-3:37.8001\37.8101\ 37.8201\37.8301） （二）診斷依據。 根據《ACC/AHA/HRS 2008年心臟節律異常器械治療指南》(JAAC,2008,51卷,21期) 和《臨床技術(shù)操作規范－心電生理和起搏分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民軍醫出版社，2009年）等國內外治療指南 1.包括一系列心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、竇房阻滯、慢快綜合征、竇性心律變時(shí)功能不全。 2.臨床表現：心悸、胸悶、氣短、乏力、黑蒙、暈厥等。 3.心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖表現為： （1）嚴重的竇性心動(dòng)過(guò)緩（心率<50次/分）； （2）竇性停搏和/或竇房阻滯； （3）慢快綜合征：陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、室上性心動(dòng)過(guò)速）和心動(dòng)過(guò)緩交替出現； （4）持續心房顫動(dòng)在電復律后無(wú)可維持的竇性心律； （5）持久、緩慢的房室交界性逸搏節律，部分患者可合并房室阻滯和室內阻滯； （6）活動(dòng)后心率不提高或提高不足。 （三）治療方案的選擇。 根據《ACC/AHA/HRS 2008年心臟節律異常器械治療指南》(JAAC,2008,51卷,21期) 和《臨床技術(shù)操作規范－心電生理和起搏分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民軍醫出版社，2009年）等國內外治療指南 1.臨時(shí)心臟起搏器置入術(shù)（必要時(shí)緊急使用）。 2.永久心臟起搏器置入術(shù)： I類(lèi)適應證： （1）病態(tài)竇房結綜合征表現為有相關(guān)癥狀的心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏或竇房阻滯； （2）由于某些疾病必須使用特定藥物，而此藥物可能引起或加重竇性心動(dòng)過(guò)緩并產(chǎn)生相關(guān)癥狀者； （3）因竇房結變時(shí)性不佳,運動(dòng)時(shí)心率不能相應增快而引起癥狀者。 IIa類(lèi)適應證： （1）自發(fā)或藥物誘發(fā)的竇房結功能低下，心率<40次/分。有疑似心動(dòng)過(guò)緩的癥狀，但未證實(shí)與所發(fā)生的心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)； （2）不明原因的暈厥，臨床上發(fā)現或電生理檢查誘發(fā)竇房結功能障礙者。 IIb類(lèi)適應證：清醒狀態(tài)下心率長(cháng)期低于40次/分，而無(wú)癥狀或癥狀輕微。 3.一般治療：提高心率（起搏器置入前），急救治療，對癥治療。 （四）標準住院日為5-10天。 （五）進(jìn)入路徑標準。 1.第一診斷必須符合ICD-10：I49.5病態(tài)竇房結綜合征疾病編碼。 2.除外藥物、電解質(zhì)紊亂等可逆因素影響。 3.除外全身其他疾病，如甲狀腺功能低下引起的心動(dòng)過(guò)緩、合并全身急性感染性疾病等。 4.除外心臟急性活動(dòng)性病變，如急性心肌炎、心肌缺血或心肌梗死。 5.當患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）1-3天。 必需的檢查項目： 1.血常規+血型、尿常規、大便常規+潛血； 2.肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 3.心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖檢查； 4.24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖(如近期已查,可不再重復檢查)。 （七）選擇用藥。 1.根據基礎疾病情況對癥治療。 2.使用抗凝藥物（如華法林）者術(shù)前需停用3-4天，改為低分子肝素皮下注射，術(shù)前12小時(shí)停用低分子肝素，控制INR在1.5以下。 3.停用抗血小板藥物（如阿司匹林等）7天以上。 4.必要時(shí)術(shù)前使用預防性抗菌藥物（參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》衛醫發(fā)〔2004〕285號）。 （八）手術(shù)日為入院第2-4日。 1.手術(shù)方式：永久心臟起搏器置入術(shù)。 2.麻醉方式：局麻。 3.手術(shù)內置物：脈沖發(fā)生器、電極導線(xiàn)。 4.術(shù)中用藥：局麻、鎮靜藥物等。 5.其他藥物：急救及治療心血管疾病的相關(guān)藥物。 （九）術(shù)后住院恢復4-7天。 1.術(shù)后復查項目：心電圖、胸片、起搏器測試+程控；必要時(shí)復查24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖。 2.術(shù)后用藥： （1）抗菌藥物1-3天（參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》衛醫發(fā)〔2004〕285號）。 （2）需抗凝的患者術(shù)后2-3天重新開(kāi)始華法林抗凝，使用華法林患者在INR達標前，應聯(lián)合應用低分子肝素皮下注射。 3.術(shù)后注意事項： （1）術(shù)后平臥12小時(shí)，沙袋局部壓迫止血6-8小時(shí)。 （2）密切觀(guān)察切口，1-3天換藥1次，術(shù)后第7天拆線(xiàn)。 （3）持續心電監測1-2天，評估起搏器工作是否正常。 （4）已有臨時(shí)起搏器置入者，置入永久起搏器術(shù)后，應及時(shí)撤除臨時(shí)起搏導線(xiàn)，患肢制動(dòng)，每日換藥；術(shù)后酌情加用適量低分子肝素，預防長(cháng)期臥床導致的深靜脈血栓形成。 （十）出院標準。 1.起搏器工作正常。 2.生命體征穩定。 3.手術(shù)切口愈合良好。 （十一）變異及原因分析。 1.出現操作相關(guān)并發(fā)癥，如血氣胸、局部血腫、心臟壓塞、導線(xiàn)脫位等。 2.出現切口不愈合、感染等并發(fā)癥。 3.并發(fā)癥（如高血壓病、快速性心律失常）控制不佳。 持續性室性心動(dòng)過(guò)速臨床路徑 (2009年版) 一、持續性室性心動(dòng)過(guò)速臨床路徑標準住院流程 （一）適用對象。 第一診斷為持續性室性心動(dòng)過(guò)速（ICD-10：I47.203） 行經(jīng)導管消融或置入型心律轉復除顫器（ICD）治療（ICD-9-CM-3：37.26+（37.34/37.94）） （二）診斷依據。 根據《臨床技術(shù)操作規范－心電生理和起搏分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民軍醫出版社，2009年）和《ACC/AHA/HRS 2006年室性心律失常治療和心臟性猝死預防指南》(JACC 2006, 51卷,21期)等國內外治療指南 1.臨床表現：胸悶、心悸、氣短、頭暈、黑蒙、暈厥等。 2.心電圖表現： （1）異位激動(dòng)起源于希氏束分叉以下。 （2）至少連續發(fā)生3次。 （3）頻率100-250次/分的心動(dòng)過(guò)速。 3.持續性室速是指持續至少30秒以上或出現血流動(dòng)力學(xué)障礙的室速。 4.特發(fā)性室速是指經(jīng)過(guò)詳細的病史、體格檢查，并經(jīng)過(guò)心電圖、X線(xiàn)、超聲心動(dòng)圖等檢查排除了持續存在的明顯器質(zhì)性心臟病的患者所發(fā)生的室速。主要包括右心室流出道室速（亦稱(chēng)為腺苷敏感性室速）、特發(fā)性左心室室速（亦稱(chēng)為維拉帕米敏感性室速或分支性室速）以及左心室流出道室速。 （三）治療方案的選擇及依據。 根據《臨床技術(shù)操作規范－心電生理和起搏分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民軍醫出版社，2009年）和《ACC/AHA/HRS 2006年室性心律失常治療和心臟性猝死預防指南》(JACC 2006, 51卷,21期)等國內外治療指南，治療持續性室速和預防心臟性猝死（經(jīng)導管消融或置入型心律轉復除顫器） 1.查找引起室速的病因，確定治療方案。 2.治療誘因（包括缺血、電解質(zhì)異常和藥物中毒等）。 3.經(jīng)導管消融（見(jiàn)附件1）。 4.置入型心律轉復除顫器（ICD）的器械治療。 5.藥物治療（抗心律失常藥物治療）。 6.獲得患者及家屬有關(guān)病情以及相關(guān)搶救的知情同意。 （四）標準住院日為6-10天。 （五）進(jìn)入路徑標準。 1.第一診斷符合ICD-10：I47.203持續性室性心動(dòng)過(guò)速疾病編碼。 2.除外缺血（急性心肌梗死）、電解質(zhì)紊亂和藥物中毒等造成的可逆性室速。 3.如同時(shí)患有其他疾病，但在住院期間無(wú)需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。 （六）首診處理（急診室）。 1.明確持續性室速的診斷。 2.明確患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，確定終止室速的方式（見(jiàn)附件2）： （1）血流動(dòng)力學(xué)不穩定，出現意識不清者，立即給予直流電復律，終止室速； （2）血流動(dòng)力學(xué)不穩定，但意識尚清楚者，給予靜脈誘導麻醉后直流電復律； （3）血流動(dòng)力學(xué)穩定者，先靜脈給予抗心律失常藥物，如效果不好可擇期麻醉后直流電復律。 3.初步篩查引起室速的基礎疾病，確定治療方案： （1）存在電解質(zhì)紊亂或藥物毒性等誘因的患者，室速終止后給予補充電解質(zhì)、停藥觀(guān)察等治療后進(jìn)入“藥物治療流程”； （2）急性心肌梗死導致室速的患者，室速終止后進(jìn)入“急診PCI手術(shù)流程”； （3）一過(guò)性缺血導致室速的患者，室速終止后進(jìn)入“擇期PCI手術(shù)流程”； （4）特發(fā)性室速患者進(jìn)入“電生理檢查＋經(jīng)導管消融手術(shù)流程”； （5）伴有心肌病、心力衰竭等有ICD置入指征的室速患者，進(jìn)入“ICD置入術(shù)手術(shù)流程”。 （七）術(shù)前準備（電生理檢查＋經(jīng)導管消融術(shù)/ICD置入術(shù)）1-2天。 必需的檢查項目： 1.心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）； 2.血常規＋血型，尿常規、便常規； 3.肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、血氣分析、凝血功能、心肌血清生化標記物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 4.超聲心動(dòng)檢查、胸片。 （八）選擇用藥。 1.根據基礎疾病情況對癥治療（如合并高血壓病者降壓治療）。 2.抗心律失常藥物（包括靜脈和口服）。 3.用抗凝藥物者（如華法林）術(shù)前需停用3-4天，改為低分子肝素皮下注射，術(shù)前12小時(shí)停用低分子肝素，控制INR在1.5以下。 4.停用抗血小板藥物（如阿司匹林等）7天以上。 5.必要時(shí)術(shù)前使用預防性抗菌藥物（參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》衛醫發(fā)〔2004〕285號）。 （九）手術(shù)日為入院第3天（根據病情需要）。 明確患者室速的基礎疾病后，可選擇電生理檢查＋經(jīng)導管消融術(shù)或ICD置入術(shù)。 1.麻醉方式：局部麻醉，全身麻醉（ICD置入術(shù)需要誘發(fā)室顫者）。 2.手術(shù)內置物：ICD置入術(shù)中需要“置入型心律轉復除顫器”。 3.術(shù)中用藥：誘導麻醉藥，局部麻醉藥。 （十）術(shù)后恢復3-7天。 1.需復查心電圖。 2.ICD置入術(shù)者出院前，需復查心電圖、胸片、Holter、起搏器程控。 （十一）出院標準。 1.生命體征平穩。 2.手術(shù)傷口愈合良好。 3.置入的ICD工作正常。 （十二）變異及原因分析。 1.電生理檢查發(fā)現不適于行經(jīng)導管消融術(shù)的嚴重室性心律失常，需要藥物治療及擇期行ICD置入術(shù)。 2.消融術(shù)部分成功，另需藥物治療及ICD置入術(shù)以確?；颊唛L(cháng)期的安全性。 3. 置入ICD的患者需要口服抗心律失常藥物，服藥期間出現血壓、心率較大波動(dòng)，需要延長(cháng)時(shí)間觀(guān)察調整用藥。 4.需要口服抗心律失常藥物預防發(fā)作的患者，因藥物導致心率降低而需行永久起搏器置入以保證遠期預后。 5.其他情況，包括手術(shù)并發(fā)癥等。 急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑 （2009版） 一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）臨床路徑標準住院流程 （一）適用對象。第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3） （二）診斷依據。 根據《急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南》（中華醫學(xué)會(huì )心血管病分會(huì )，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相關(guān)指南 1. 持續劇烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG）不緩解； 2. 相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導聯(lián)心電圖ST段抬高≥0.1mv； 3. 心肌損傷標記物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特異的肌鈣蛋白cTNT和cTNI、肌紅蛋白）異常升高（注：符合前兩項條件時(shí)，即確定診斷為STEMI，不能因為等待心肌標志物檢測的結果而延誤再灌注治療的開(kāi)始）。 （三）治療方案的選擇及依據。 根據《急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南》（中華醫學(xué)會(huì )心血管病分會(huì )，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相關(guān)指南 1. 一般治療 2. 再灌注治療 （1）直接PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）（以下為優(yōu)先選擇指征）： ①具備急診PCI的條件，發(fā)病<12小時(shí)的所有患者；尤其是發(fā)病時(shí)間>3小時(shí)的患者； ②高?；颊?。如并發(fā)心源性休克，但AMI<36小時(shí)，休克<18小時(shí)，尤其是發(fā)病時(shí)間>3小時(shí)的患者； ③有溶栓禁忌證者； ④高度疑診為STEMI者。 急診PCI指標：從急診室至血管開(kāi)通（door-to-balloon time）<90分鐘。 （2）靜脈溶栓治療（以下為優(yōu)先選擇指征）： ①無(wú)溶栓禁忌證，發(fā)病<12小時(shí)的所有患者，尤其是發(fā)病時(shí)間 ≤3小時(shí)的患者； ②無(wú)條件行急診PCI； ③PCI需延誤時(shí)間者（door-to-balloon time>90分鐘）。 溶栓指標：從急診室到溶栓治療開(kāi)始（door-to needle time）<30分鐘。 （四）標準住院日為：10-14 天。 （五）進(jìn)入路徑標準。 1. 第一診斷必須符合ICD10：I21.0- I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病編碼； 2. 除外主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞等疾病或嚴重機械性并發(fā)癥者； 3. 當患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施，可以進(jìn)入路徑。 （六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）就診當天 所必需的檢查項目。 1. 心電、血壓監護； 2. 血常規+血型； 3. 凝血功能； 4. 心肌損傷標記物； 5. 肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖； 6. 感染性疾病篩查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）。 根據患者具體情況可查： 1. 血脂、D-二聚體（Ｄ－Dimer）、腦鈉肽（BNP）； 2. 尿、便常規+潛血、酮體； 3. 血氣分析； 4．床旁胸部X光片； 5. 床旁心臟超聲。 （七）選擇用藥。 1. 抗心肌缺血藥物：硝酸酯類(lèi)藥物、β受體阻滯劑； 2. 抗血小板藥物：阿司匹林和氯吡格雷（常規合用）；對于行介入治療者，術(shù)中可選用GPⅡb / Ⅲa受體拮抗劑； 3. 抗凝藥物：普通肝素或低分子肝素； 4. 調脂藥物：他汀類(lèi)藥物； 5．血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）； 6．鎮靜止痛藥：?jiǎn)岱然蚨爬涠 ?br>（八）介入治療時(shí)間。 AMI起病12小時(shí)內實(shí)施急診PCI治療；時(shí)間超過(guò)12小時(shí)，如患者仍有缺血性疼痛證據，或血流動(dòng)力學(xué)不穩定，或合并心源性休克者，仍應實(shí)施急診PCI治療。 1．麻醉方式：局部麻醉； 2．手術(shù)內置物：冠狀動(dòng)脈內支架； 3．術(shù)中用藥：抗凝藥（肝素等）、抗血小板藥（GPⅡb / Ⅲa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥； ４．術(shù)后住院第1天需檢查項目：心電圖（動(dòng)態(tài)觀(guān)察）、心肌損傷標記物（6小時(shí)測一次，至發(fā)病24小時(shí)）、血常規、尿常規、便常規+OB、凝血功能、血生化、血氣分析、BNP、C－反應蛋白或hsCRP、Ｄ－Dimer、心臟超聲心動(dòng)圖、胸部X光片。 （九）術(shù)后住院恢復 7 -14 天。 （十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉歸）。 1. 生命體征平穩； 2. 血液動(dòng)力學(xué)穩定； 3. 心電穩定； 4. 心功能穩定； 5. 心肌缺血癥狀得到有效控制。 （十一）有無(wú)變異及原因分析。 1. 冠狀動(dòng)脈造影后轉外科行急診冠脈搭橋； 2. 等待二次擇期PCI； 3. 有合并癥、病情危重不能出CCU和出院； 4. 等待擇期CABG； 5. 患者拒絕出院。 注：適用于STEMI發(fā)病<12小時(shí)者，擇期PCI患者不適用本流程。 五、血液內科疾病臨床路徑 特發(fā)性血小板減少性紫癜臨床路徑 （2009年版） 一、特發(fā)性血小板減少性紫癜臨床路徑標準住院流程 （一）適用對象。 第一診斷為特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)（ICD-10：D69.3） （二）診斷依據。 根據《血液病診斷和療效標準》（張之南、沈悌主編，科學(xué)出版社，2008年，第三版）和《美國血液學(xué)會(huì )關(guān)于ITP的指南》（Blood，1996，88(1):3-40），《臨床診療指南-血液病學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社） 1.病史。 2.多次檢查血小板計數減少（包括血涂片）。 3.脾臟不大或輕度增大。 4.骨髓檢查巨核細胞數增多或正常，有成熟障礙。 5.排除血小板減少的其他原因。 （三）選擇治療方案的依據。 根據《鄧家棟臨床血液學(xué)》（鄧家棟主編，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2001年，第一版） 和《美國血液學(xué)會(huì )關(guān)于ITP的指南》（Blood,1996，88(1):3-40），《臨床診療指南-血液病學(xué)分冊》（中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)，人民衛生出版社） 1.糖皮質(zhì)激素作為首選治療：可常規劑量或短療程大劑量給藥。 2.急癥治療：適用于嚴重、廣泛出血；可疑或明確顱內出血；需要緊急手術(shù)或分娩者。 （1）靜脈輸注丙種球蛋白。 （2）輸注血小板。 （四）臨床路徑標準住院日為14天內。 （五）進(jìn)入路徑標準。 1.第一診斷必須符合ICD-10：D69.3 特發(fā)性血小板減少性紫癜疾病編碼。 2.血液檢查指標符合需要住院指征：血小板數<20×109/L，或 |
聯(lián)系客服
