急性心肌梗死臨床路徑
（2016年版）
一、標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為急性心肌梗死 (ICD-10：I21.900B~V)。
（二）診斷依據。
根據ICD10標準：I21.900B~V。急性心肌梗死是指在冠狀動(dòng)脈病變的基礎上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。心肌梗死新定義（全球統一定義）：因心肌缺血引起的心肌壞死均為心肌梗死。診斷標準：血清心肌標志物(主要是肌鈣蛋白)升高(至少超過(guò)99%參考值上限)，并至少伴有以下一項臨床指標：(1) 典型心肌缺血癥狀（持續胸痛>30 分鐘，含NTG 1-2片不緩解，伴出汗、惡心嘔吐、面色蒼白）；
(2) 新發(fā)生的缺血/缺血性ECG改變[包括T波增寬增高、新發(fā)生的ST-T改變或左束支傳導阻滯(LBBB)]，ECG病理性Q波形成;
(3) 影像學(xué)證據顯示有新發(fā)生的局部室壁運動(dòng)異常;
(4) 冠脈造影或尸檢證實(shí)冠狀動(dòng)脈內有血栓。
（三）進(jìn)入路徑標準。
1.第一診斷必須符合急性心肌梗死疾病編碼(ICD-10：I21.900B~V)。
2.當患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
3.除外主動(dòng)脈夾層、肺栓塞或嚴重機械性并發(fā)癥者。
4.急診PCI、溶栓或保守治療的患者均可進(jìn)入路徑。急診PCI、溶栓須符合適應證。
（四）標準住院日。
標準住院日：根據病情輕重及復雜程度，1-2周。
（五）住院期間的檢查項目。
1.必需的檢查項目
（1）血常規、尿常規、便常規+大便隱血；
（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖（空腹和餐后2小時(shí)）、DIC全套、CRP、proBNP、動(dòng)脈血氣分析、甲功三項、AA+ADP誘導的血小板聚集率；
（3）心肌酶及心肌壞死標記物（q8h*3，qd*3）；
（4）胸部X線(xiàn)片、心電圖（q8h*3，qd*3）、床旁超聲心動(dòng)圖、床旁心電監測。
2.根據患者病情進(jìn)行的檢查項目
冠脈造影、CTA、MRI、同位素、B超、肝炎系列等。
（六）治療方案的選擇。
1.一般治療：心電血壓監護，吸氧（SO2<95%），鎮痛等治療。
2.藥物治療：抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛、ⅡbⅢa受體抑制劑）、抗凝（普通肝素或低分子肝素）、調脂（他汀類(lèi)藥物）、抗心肌缺血治療（β阻滯劑、硝酸酯類(lèi)、鈣拮抗劑）、抗重構（β阻滯劑、ACEI或ARB、螺內酯）、抗心衰（利尿劑、正性肌力藥，擴血管藥物）。
3.再灌注治療：PCI、溶栓
4.對癥支持治療（維持生命體征，維持內環(huán)境穩定，預防或治療應激性潰瘍，心肌保護）。
（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機。
無(wú)需預防使用抗生素
（八）手術(shù)日。
發(fā)病6-12小時(shí)內的STEMI應立即行再灌注治療，根據病情可選擇溶栓或直接PCI。發(fā)病12小時(shí)的STEMI，若還有胸痛，仍可行再灌注治療。發(fā)病12小時(shí)以上仍有缺血癥狀、血液動(dòng)力學(xué)不穩定者，可酌情行PCI。超過(guò)12小時(shí)的STEMI一般需待7天以后擇期手術(shù)。
溶栓治療適應證：STEMI發(fā)病<12小時(shí)、年齡≤75歲又無(wú)溶栓禁忌證者。禁忌證包括：既往發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，1年內發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件；顱內腫瘤；近期（2-4）周有活動(dòng)性?xún)扰K出血；入院時(shí)嚴重且未控制的高血壓，（>180/110mmHg）或慢性嚴重高血壓病史；目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向；近期（2-4周）創(chuàng )傷史；包括頭外傷、創(chuàng )傷性心肺復蘇或較長(cháng)時(shí)間的心肺復蘇（>10分鐘）；近期外科大手術(shù)（<3周）；近期有在不能壓迫位置的啊血管性穿刺術(shù)(<2周)；嚴重疾病如腫瘤、嚴重肝腎功能損害者。
對于NSTEMI，原則上根據Grace評分或肌鈣蛋白檢測結果、臨床表現進(jìn)行危險分層，極高或高危險組患者建議2h-24h進(jìn)行冠脈造影檢查，必要時(shí)早期血運重建。
（九）術(shù)后恢復。
監護病房繼續藥物治療
（十）出院標準。
1.無(wú)嚴重并發(fā)癥。
2.病情穩定。
（十一）變異及原因分析。
二、臨床路徑執行表單
適用對象：第一診斷___急性心肌梗死_（ICD-10：I21.900B~V）；行___急診PCI或者擇期PCI_____術(shù)
患者姓名 性別 年齡 門(mén)診號 住院號
住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 標準住院日 天
| 時(shí)間 | 住院第１天（急診PCI） | 住院第２天（術(shù)后第1日） | 住院第３天（術(shù)后第2日） |
| 診 療 工 作 | □ 詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查 □ 上級醫師查房 □ 初步的診斷和治療方案 □ 告知患者及家屬病情危重 □ 完成病歷書(shū)寫(xiě)（入院錄，首程，術(shù)前小結，告病危第一天主任查房記錄、術(shù)后首程、搶救記錄） □ 完善檢查 □ 決定是否行急診冠脈造影備PCI術(shù) | □ 上級醫師查房 □ 確定診斷 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 完善檢查項目 □ 收集檢查檢驗結果并評估病情 □ 觀(guān)察穿刺點(diǎn)有無(wú)出血、感染等 □ 根據病情調整藥物及治療措施 | □ 上級醫師查房 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 繼續完善檢查項目 □ 收集檢查檢驗結果并評估病情 □ 觀(guān)察穿刺點(diǎn)有無(wú)出血、感染等 □ 根據病情調整藥物及治療措施 |
| 重 點(diǎn) 醫 囑 | 長(cháng)期醫囑： □ 監護室一級護理 □ 心電血壓監護 □ 臥床 □ 吸氧 □ 記24h尿量 □ 飲食：根據患者情況 □ 測血糖（糖尿病患者） □ 心梗健康教育 □ 阿司匹林 100mg qd □ 氯吡格雷 75mg qd或替格瑞洛90mg bid □ 低分子肝素 40mg 皮下注射 q12h □ 他汀類(lèi)藥物 □ β阻滯劑及ACEI，根據病情，盡早使用 □ 患者既往疾病基礎用藥 臨時(shí)醫囑：
□ 阿司匹林 600mg po st □ 氯吡格雷 600mg po st或替格瑞洛180mg po □ 大分子肝素50U/kg，iv □ 冠脈介入手術(shù) □ 備皮 □ 血常規、尿常規、糞常規+隱血； □ 肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖（空腹和餐后2小時(shí)）、DIC全套、CRP、proBNP、動(dòng)脈血氣分析、甲功三項、腫瘤全套、AA+ADP誘導的血小板聚集率； □ 心梗一套（q8h*3，qd*3）、心肌酶譜（q8h*3，qd*3）； □ 胸部X線(xiàn)片、心電圖（q8h*3，qd*3）、床旁心超、床旁動(dòng)態(tài)心電圖。
| 長(cháng)期醫囑：同前 臨時(shí)醫囑： □ 完善檢查 □ 對癥治療 | 長(cháng)期醫囑：同前 臨時(shí)醫囑： □ 完善檢查 □ 對癥治療 |
| 護理工作 | □ □ □ | □ □ □ | □ □ □ |
| 變異 | □無(wú) □有，原因： | □無(wú) □有，原因： | □無(wú) □有，原因： |
| 護士 簽名 |
|
|
|
| 醫師 簽名 |
|
|
|
| 時(shí)間 | 住院第____天（手術(shù)日） 術(shù)前 術(shù)后 | 住院第__4__天 （手術(shù)后第3天） | |
| 診 療 工 作 | □ 不適用 | 不適用 | □ 上級醫師查房 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 繼續完善檢查項目 □ 收集檢查檢驗結果并評估病情 □ 根據病情調整藥物及治療措施 |
| 重 點(diǎn) 醫 囑 | □ 不適用 | □ 不適用 | 長(cháng)期醫囑：同前 臨時(shí)醫囑： □ 完善檢查 □ 對癥治療 |
| 護理工作 | □ □ □ | □ □ □ | □ □ □ |
| 變異 | □無(wú) □有，原因： | □無(wú) □有，原因： | □無(wú) □有，原因： |
| 護士 簽名 |
|
|
|
| 醫師 簽名 |
|
|
|
| 時(shí)間 | 住院第_5_天
| 住院第_6_天
| 住院第_7_天
|
| 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 繼續完善檢查項目 □ 收集檢查檢驗結果并評估病情 □ 根據病情調整藥物及治療措施 □ 鼓勵早期下床活動(dòng)，遵循循序漸進(jìn)的原則 | □ 上級醫師查房 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 繼續完善檢查項目 □ 收集檢查檢驗結果并評估病情 □ 根據病情調整藥物及治療措施 □ 鼓勵早期下床活動(dòng)，遵循循序漸進(jìn)的原則 | □ 上級醫師查房，評估病情，確定有無(wú)并發(fā)癥和恢復情況，明確是否出院 □ 完成出院志、病案首頁(yè)、出院診斷證明書(shū)等病歷 □ 向患者交代出院后的用藥及注意事項，如：復診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等 |
| 重 點(diǎn) 醫 囑 | 長(cháng)期醫囑：同前 臨時(shí)醫囑： □ 完善檢查 □ 對癥治療 | 長(cháng)期醫囑：同前 臨時(shí)醫囑： □ 完善檢查 □ 對癥治療 | □ 出院帶藥 □ 出院后心內科門(mén)診復查 □ 不適隨診 |
| 護理工作 | □ □ □ | □ □ □ | □ □ □ |
| 變異 | □無(wú) □有，原因： | □無(wú) □有，原因： | □無(wú) □有，原因： |
| 護士 簽名 |
|
|
|
| 醫師 簽名 |
|
|
|
聯(lián)系客服
