讀書(shū)筆記——《傷寒論》四逆湯與當歸四逆湯之辨
近日我讀到傷寒論第351條當歸四逆湯證，發(fā)現四逆湯與當歸四逆湯均含有“四逆”二字，一治“厥逆”，一治“厥寒”，癥狀看起來(lái)似乎差不多，但用藥組成卻相差很大。那么，這兩個(gè)方子之間到底是什么關(guān)系，有什么區別呢？不得到結論誓不罷休，今天研究了一個(gè)上午，我覺(jué)得似乎找到了答案，具體可以從以下兩個(gè)方面解決問(wèn)題，一個(gè)是方證本身，一個(gè)是文字考據。
第一個(gè)方面：方證本身。
宋本傷寒論第351條：手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。當歸三兩 芍藥三兩 桂枝三兩 細辛二兩 通草二兩 甘草二兩，炙 大棗二十五枚。上七味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。
胡希恕先生認為，此條說(shuō)的是厥陰病，因為脈細欲絕，是血少，血少而手足厥寒，所以用當歸四逆湯，以桂枝湯為基礎，并以細辛換生姜，另加當歸、通草，主要是補血液、調營(yíng)衛的法子（見(jiàn)《胡希恕傷寒論講座》，學(xué)苑出版社，2008.7）。歷史上傷寒論各注家也都持類(lèi)似的看法。
胡希恕先生的弟子馮世綸認為，此條說(shuō)的是太陽(yáng)太陰合病，外寒內飲，血虛肢體虛寒為主，里虛寒為輔。當歸四逆湯主榮衛不利的外寒，與四逆湯專(zhuān)以里寒為治者大異（見(jiàn)《經(jīng)方傳真：胡希恕經(jīng)方理論與實(shí)踐》，中國中醫藥出版社，2008年6月第2版）。馮世綸先生打破了歷史上對當歸四逆湯傳統認識，但我認為他的說(shuō)法仍然不準確。
我認為，此條說(shuō)的是少陰病，原因如下：（1）病人沒(méi)有下利清谷，因此不屬太陰里寒四逆湯證；（2）“脈細欲絕”的癥狀符合少陰病提綱“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”；（3）仲景用麻黃附子細辛湯治療少陰表證初始階段，而當歸四逆湯也用細辛，意在解少陰之表；（4）根據近代傷寒臨床發(fā)現，該方用于治療凍瘡有奇效，因此更加證明當歸四逆湯屬于肌表活血散寒之劑，屬表證無(wú)疑。（5）在《湘古本傷寒雜病論》太陽(yáng)篇有當歸四逆湯條目：“太陽(yáng)病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，宜桂枝二越婢一湯。若脈微弱者，此無(wú)陽(yáng)也，不可發(fā)汗，宜當歸四逆湯?！保?/font>6）在《桂林古本傷寒雜病論》少陰篇有當歸四逆湯條目：“少陰病，脈微而弱，身痛如掣者，此榮衛不和故也，當歸四逆湯主之?！?/font>
上面的（1）~（4）條都好理解，下面詳細解釋上面的第（5）、（6）條。
首先看各版本傷寒論對“太陽(yáng)病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少”的描述：
宋本傷寒論第27條：太陽(yáng)病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無(wú)陽(yáng)也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯。
桂林古本傷寒論：太陽(yáng)病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少。若脈微弱者，此無(wú)陽(yáng)也，不可發(fā)汗；脈浮大者，宜桂枝二越婢一湯。
湘古本傷寒論：太陽(yáng)病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，宜桂枝二越婢一湯。若脈微弱者，此無(wú)陽(yáng)也，不可發(fā)汗，宜當歸四逆湯。
從以上所列各版本的傷寒論條文，可以得出結論：太陽(yáng)病熱多寒少，說(shuō)明病有兩個(gè)趨向：一個(gè)是趨向傳陽(yáng)明，一個(gè)是趨向傳少陰。趨向傳陽(yáng)明的，脈浮大，宜桂枝二越婢一湯；趨向傳少陰的，脈微弱，宜當歸四逆湯。
再看各版本傷寒論對當歸四逆湯證的描述：
宋本傷寒論第351條：手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。當歸四逆湯方（當歸三兩 芍藥三兩 桂枝三兩 細辛二兩 通草二兩 甘草二兩，炙 大棗二十五枚。上七味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。）
桂林古本傷寒論（少陰篇）：少陰病，脈微而弱，身痛如掣者，此榮衛不和故也，當歸四逆湯主之。當歸四逆湯方（當歸三兩 芍藥三兩 桂枝三兩 細辛三兩 木通三兩 甘草二兩（炙） 大棗二十五枚（劈） 右七味，以水八升，煮取三升，去滓。溫服一升，日三服。）
湘古本傷寒論（少陰篇）：少陰病，脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，則疼痛如掣，宜桂枝湯加當歸主之。桂枝湯加當歸方（闕）。
桂林古本傷寒論（厥陰篇）：傷寒，手足厥逆，脈細欲絕者，當歸四逆加人參附子湯主之；若其人內有久寒者，當歸四逆加吳茱萸生姜附子湯主之。
當歸四逆加人參附子湯方（當歸三兩 桂枝三兩（去皮） 芍藥三兩 細辛三兩 甘草二兩（炙） 木通二兩 大棗二十五枚（劈） 人參三兩 附子一枚（炮去皮，破八片） 右九味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。）
當歸四逆加吳茱萸生姜附子湯方（吳茱萸二升 生姜半斤 附子一枚（炮去皮，破八片） 當歸三兩 桂枝三兩（去皮） 芍藥三兩 細辛三兩 甘草二兩（炙） 木通二兩 大棗二十五枚（劈） 右十味，以水六升，清酒六升，和煮取三升，溫服一升，日三服。）
湘古本傷寒論（厥陰篇）：手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。若其人內有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生姜湯主之。
當歸四逆湯方（當歸三兩 桂枝三兩，去皮 芍藥三兩 人參四兩 細辛三兩 甘草二兩，炙 通草二兩 附子一枚 大棗二十五枚，擘。一法十二枚 上九味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。）
當歸四逆加吳茱萸生姜湯方（當歸三兩 芍藥三兩 甘草二兩，炙 人參四兩 通草二兩 桂枝三兩，去皮 細辛三兩 附子一枚吳茱萸二升 生姜半斤，切 大棗二十五枚，擘 上十一味，以水六升，清酒六升和煮，取五升，去滓，溫分五服（一方水酒各四升）。）
從以上所列各版本的傷寒論條文，可以得出結論：當歸四逆湯的主證是：少陰病，脈微而弱，身痛如掣；當病趨向傳里時(shí)，發(fā)生了手足厥寒，脈細欲絕的癥狀，此時(shí)應該用當歸四逆加人參附子湯。
綜上所述，我根據以上（1）~（6）條，認為當歸四逆湯屬少陰病無(wú)疑，且可以從太陽(yáng)傳入少陰，或者從少陰傳里，傳里時(shí)，應加人參附子。
說(shuō)完了第一個(gè)方面，下面說(shuō)第二個(gè)方面：文字考據。
下面直接引用JT叔叔《傷寒雜病論慢慢教》的一段內容：
（轉載）是「四逆」還是「四順」？
作者：JT叔叔
如果有同學(xué)是第一次讀《傷寒論》的，會(huì )不會(huì )有一種這樣子的第一印象？──會(huì )覺(jué)得「當歸四逆湯」跟「四逆湯」，都叫作「四逆湯」，就覺(jué)得它們是同一類(lèi)的藥？光聽(tīng)名字的時(shí)候，會(huì )不會(huì )有這種感覺(jué)？四逆湯有加味，像通脈四逆湯、茯苓四逆湯……再加一個(gè)當歸四逆湯，聽(tīng)起來(lái)好像是很類(lèi)似的東西。中醫非常外圈的人，不知道會(huì )不會(huì )以為「當歸四逆湯是四逆湯加當歸」？
當然，我們現在學(xué)，就會(huì )知道當歸四逆湯是桂枝當歸湯系的，不是四逆湯系的。但是這個(gè)名字，我覺(jué)得是張仲景在他的書(shū)里面先搞得這樣子，才讓大家會(huì )因為名字上的相似，而造成混亂。
當然，你也可以說(shuō)，無(wú)論是當歸四逆湯或是四逆湯，都是治「四肢厥逆」嘛，可能是張仲景一時(shí)之間有這樣的念頭，認為它們的治證是類(lèi)似的。
可是呢，這個(gè)東西，你若要考證，還是有得考證的。怎么講呢？
中國古時(shí)候的古方，即使是張仲景所命名的方劑，是有一個(gè)固定的調調的：
一個(gè)方劑的名稱(chēng)，通常是以它的「藥味」，或者是「樣子」，像這個(gè)湯有柴胡所以叫柴胡湯湯，煮起來(lái)紅紅的叫桃花湯，這是一路命名的方法。
而另外一路，就是張仲景會(huì )用這個(gè)湯的「功能」來(lái)命名，也就是說(shuō)，像承氣湯，是東西塞在那邊下不來(lái)，要把它「接下來(lái)」，所以叫「承氣」湯；陷胸湯是這個(gè)人結胸了，要把結住的胸打下去，所以叫「陷胸」湯。
一般來(lái)講，張仲景以功能命名一個(gè)湯的時(shí)候，是以效果在命名的，不是以疾病、癥狀在命名的?？墒钱敋w四逆湯跟四逆湯，卻變成以疾病、癥狀在命名了。如果以張仲景的文法習慣來(lái)講，好像「吃了這個(gè)湯會(huì )四逆」一樣，這聽(tīng)起來(lái)很奇怪。
因為這樣的事情在大家的「邏輯上」留下了疑點(diǎn)，而且我覺(jué)得，當歸四逆湯跟四逆湯，名稱(chēng)都用「四逆」，其實(shí)不是很妙；因為你看大陸那邊編的仲景方劑學(xué)教材，寫(xiě)「四逆湯類(lèi)」，有些出版社，就把當歸四逆湯跟四逆湯丟到同一類(lèi)去。這樣分其實(shí)沒(méi)什么教育意義耶，因為這兩個(gè)湯是不同路數的嘛，一個(gè)是附子劑，一個(gè)是桂枝當歸劑，根本不一樣。這樣一個(gè)分類(lèi)法，也不妥當。
那可是我們如果反過(guò)去考證古方時(shí)代的命名的話(huà)呢，會(huì )發(fā)現古方的世界，我們張仲景這個(gè)甘草、干姜、附子的四逆湯（我們桂林本有人參，宋本是沒(méi)有人參的。），有別的本子，并不是叫它四逆湯的。甘草干姜附子的這個(gè)四逆湯，中國古時(shí)候有些書(shū)上抄的是「四順湯」，手腳冷得縮起來(lái)是「逆」嘛，它是讓你手腳暖回來(lái)的，所以叫四「順」湯。如果是日本的抄本的話(huà)，四逆湯抄的是「回逆湯」，他四逆了，所以要「挽回」這個(gè)逆的狀態(tài)。
我覺(jué)得它叫作「四順湯」或者是「回逆湯」都是有道理的，我不敢說(shuō)哪個(gè)是絕對正確的命名，但是在古方的世界里頭，它有這另外兩個(gè)名字的哦。
那你也知道，四逆湯吃了之后，陽(yáng)氣通得出來(lái)了，手就暖了?？墒?，當歸四逆湯的情況就剛好相反，當歸四逆湯的手指尖冷，是因為陽(yáng)氣從血分跑出去了、抓不回來(lái)了，所以要把不乖乖回家的死老公逮回家、抓回來(lái)。你會(huì )發(fā)現：這兩個(gè)湯以作用、效果來(lái)講，方向是相反的；干姜甘草附子的四逆湯是把陽(yáng)氣「推出去」，而當歸四逆湯是把陽(yáng)氣「抓回來(lái)」。如果一個(gè)叫「四順」，另一個(gè)就可以叫「四逆」。
研究古方方名的話(huà)，會(huì )發(fā)現，果然，在唐代方書(shū)，有的本子里，叫「四逆湯」的是仲景的「當歸四逆湯」，而甘草干姜附子的四逆湯，在古方的世界是叫「四順湯」或是「回逆湯」。
（轉載結束）
好了，轉完JT叔叔的考據，再說(shuō)說(shuō)我自己的看法。我還見(jiàn)過(guò)另外一個(gè)說(shuō)法，就是“四逆湯”本來(lái)應該是“回逆湯”，是因為“回”字沒(méi)刻好，容易印出來(lái)就成了“四”字，所以錯誤就這樣流傳下來(lái)了。那么，這個(gè)問(wèn)題就簡(jiǎn)單了，“回逆湯”和“當歸四逆湯”，就是這兩個(gè)名稱(chēng)完全不同的方子、癥狀和用藥也完全不同的方子，就搞清楚了。
以上是我個(gè)人很粗淺的看法，還請各位老師批評指正，謝謝！
聯(lián)系客服
