跟師有訣竅
作者： 尹周安 來(lái)源：中國中醫藥報
俗話(huà)說(shuō)得好，“師傅領(lǐng)進(jìn)門(mén)，修行靠個(gè)人”，學(xué)習中醫也不例外。我求學(xué)于杏林學(xué)府已近七載，先后受我校趙國榮老師（我現在的導師）、彭堅老師、熊繼柏老師等前輩的指點(diǎn)。我能夠在短短幾年順利邁進(jìn)中醫的大門(mén)，一則得益于幾位恩師教導有方，二則得益于我的跟師有法。在此，我談?wù)劯鷰煹膸c(diǎn)體會(huì )。
跟師前的準備
首先是思想上必須做好吃苦的準備，有時(shí)候跟師半天，病人就達40～50人次，加班是家常便飯；從病例書(shū)寫(xiě)，到望、聞、問(wèn)、切四診的完成，到最后處方的記錄，每一個(gè)環(huán)節都必須全心投入，如果沒(méi)有吃苦的精神是很難堅持下來(lái)的。因此，要“勤”字當頭。
其次是做好預習。古人云“溫故而知新”，跟師之前必須溫習一下方劑和中藥或是老師主攻方向的有關(guān)書(shū)籍，特別是常用的方藥必須爛熟于胸中。用方如用將，用藥如用兵，方藥不熟，臨床之際別說(shuō)自己?jiǎn)为毧紤]用方用藥，就連老師的處方已經(jīng)開(kāi)出還不知是出的何招（某個(gè)主方），這樣就很難跟上老師的思維和看病的節奏，很難和老師達到“心有靈犀”的境界。這就要求我們養兵千日（熟背方藥），方能用兵一時(shí)。彭堅老師熟記的方子達3000余首，熊繼柏老師年過(guò)六旬還能熟背《醫宗金鑒》。我在本科階段就啃下了1500余首常見(jiàn)方劑，現在想起來(lái)真是受益匪淺。即便如此，每次門(mén)診之前我總要溫習一下方劑和中藥，這樣跟師上門(mén)診就沒(méi)有太多方劑障礙，跟師學(xué)習的興趣自然高漲，跟師的收效也會(huì )更快。
坐堂時(shí)的要領(lǐng)
一要勤于動(dòng)手。這里強調的是中醫的動(dòng)手能力，即中醫的望、聞、問(wèn)、切四診的鍛煉。在望診上，彭堅老師常言：女性面色黧黑，色斑滿(mǎn)布，非婦科慢性炎癥，便是內生腫塊（包括良性囊腫、結節、肌瘤，甚至癌塊），這確實(shí)是經(jīng)驗之談，驗之臨床，八九不離十。再如“治小兒外感熱病，看舌之后必察咽喉”，咽喉為“至陰之地”，對于鑒別寒熱虛實(shí)有重要意義，如咽喉紅腫，為有實(shí)火；紅而干，為陰虛；不紅不腫，為陽(yáng)虛；咽喉劇痛而不紅不腫，為真寒假熱，咽喉紅腫疼痛卻全身表現為寒證，則為真熱假寒等等。
至于脈診，在臨床上更要細心體會(huì )，最好在切脈經(jīng)驗比較豐富的老師指導下進(jìn)行，從浮、沉、數、遲、弦、細、洪脈等幾種常見(jiàn)的、簡(jiǎn)單的脈象入手，重點(diǎn)掌握脈象特點(diǎn)。如浮脈的特點(diǎn)是表淺，輕取即得，反映的是疾病的病位在表。其次，學(xué)習切脈好比打球，強調“手感”，必須持之以恒，經(jīng)常有意識地訓練，久而久之，必有所悟。我第一次跟著(zhù)衡山縣中醫院胡新民老中醫上門(mén)診時(shí)，他指著(zhù)一位高血壓的老人要我把脈，看是什么脈象，書(shū)本上的20幾種脈象的特征我都能脫口而出，《瀕湖脈訣》我也熟讀過(guò)，可是一旦上臨床就“心中了了，指下難明”，硬著(zhù)頭皮說(shuō)“脈好硬，像繃緊的繩子一樣”，胡老笑著(zhù)說(shuō)“像繃緊的繩子不就是弦緊脈嗎？”我才恍然大悟，弦脈不就是“端直以長(cháng)，如按琴弦”嗎？從此以后對于弦脈就不陌生了，而且體會(huì )到見(jiàn)到中老年人弦脈，特別是左關(guān)脈弦勁有力，直上寸口，多半是肝陽(yáng)上亢，甚至肝風(fēng)欲動(dòng)的前兆，必須大劑量平肝潛陽(yáng)、鎮肝熄風(fēng)之品方可防患于未然。
問(wèn)診應講究技巧,跟師學(xué)習就要學(xué)會(huì )老師問(wèn)診的方法和技巧，這是一個(gè)長(cháng)期的訓練過(guò)程。初上臨床時(shí)往往按西醫詢(xún)問(wèn)病史的方法求全求細，可是問(wèn)過(guò)之后頭腦中卻一片茫然，后來(lái)不斷地模仿老師問(wèn)診才有所體會(huì )。
中醫問(wèn)診有主有次，有取有舍，全憑醫生的理論水平和臨床功底。問(wèn)診主要是確診某病某證或排除某病某證。如外感咳嗽，首先問(wèn)“咳了多久”是為了鑒別外感咳嗽和內傷咳嗽，外感咳嗽病程短，治在肺；內傷咳嗽病程長(cháng)，其治重在脾腎。問(wèn)“是否咽癢、咽痛”是為了鑒別外感風(fēng)寒咳嗽還是外感風(fēng)熱咳嗽，問(wèn)“是否有痰及痰的顏色”也是為了鑒別是風(fēng)寒、風(fēng)熱，還是痰濕、痰熱。證型不同，用方迥異。
二要勤于動(dòng)筆。記錄的原則是能詳則詳，包括舌脈，以備以后查閱。一些常見(jiàn)病可以簡(jiǎn)單記錄，對于疑難病、罕見(jiàn)病則要詳細記錄。認真做好病案記錄是收集原始資料最好的途徑，每當我臨床遇到棘手的疾病時(shí)，總把以前記錄的病案重溫幾遍，往往茅塞頓開(kāi)，找到一些好的解決辦法。
三要勤于思考。跟師門(mén)診要用心去問(wèn)病史，用心切脈，用心記錄及思考老師的處方。我在四診之后考慮這個(gè)病是什么證型，該用什么主方，怎樣加減。然后看和老師的辨證思路是否一致，選方用藥是否相同。如果相同，則知道自己的辨證思維和老師的基本一致，如果不相同則要考慮自己的差距在哪里，請老師指點(diǎn)迷津。有時(shí)候老師特殊的用方用藥，或者特殊劑量則更要仔細揣摩。
最后，要大膽和老師交流。本科時(shí)，每當我對中醫信心不夠或是心浮氣躁時(shí)，我總是找老師談心。趙國榮老師強調：“治療外感熱病，傷寒不能不學(xué)，溫病不能不看，旁參各家，只有這樣才能如魚(yú)得水。”熊繼柏老師則告誡余輩：“經(jīng)典著(zhù)作必須爛熟于胸中，臨證時(shí)才能得心應手，左右逢源。”彭堅老師更是反復強調年輕人要“用心讀書(shū)，用心看病，用心總結，用心做人”。這些讀書(shū)、臨證、做人的經(jīng)驗之談是我在課堂以及書(shū)本上很難學(xué)到的。
侍診后的總結
跟師臨證后不等于學(xué)習的終結，而是學(xué)習的繼續和深入，要用心總結，這是培養獨立思考，獨立學(xué)習的很好方式。
首先應整理當天的病案，或補充沒(méi)有來(lái)得及記錄完整的病案，或反復推敲老師如何用方用藥。不懂之處，或在資料在書(shū)中求索，或登門(mén)拜訪(fǎng)求教于老師。每天還要把老師的病案歸類(lèi)，或按時(shí)間順序，或按頁(yè)碼，或按病種，總之就是便于以后查找和溫習。其次是帶著(zhù)問(wèn)題和目的去讀書(shū)。我很贊成古人的那種讀書(shū)方法，“猛火攻，文火煮”，“白天臨床，晚上讀書(shū)”，當我們帶著(zhù)問(wèn)題去學(xué)習、去讀書(shū)時(shí)印象就更深刻。
跟師數載，感概頗多。我深深感到這幾年跟師學(xué)習對我中醫思維的形成、中醫專(zhuān)業(yè)思想的樹(shù)立，甚至在醫德的塑造等方面都有潛移默化的影響。
