高血糖、高血脂、高血壓、高尿酸等都是在病態(tài)肥沃的土壤上長(cháng)出的惡毒之花，常常相伴相生，因此作為糖尿病醫生，我們平常關(guān)注的不只有血糖，還關(guān)注另外三個(gè)指標，也關(guān)注這些指標所造成的血管和神經(jīng)的進(jìn)一步損害，動(dòng)脈粥樣硬化就是其中之一。
動(dòng)脈粥樣硬化在臨床上常被簡(jiǎn)稱(chēng)為“動(dòng)脈硬化”。
動(dòng)脈粥樣硬化斑塊長(cháng)什么樣呢？
下圖是一個(gè)示意：
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從臨床的角度來(lái)看，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊基本上可分為兩類(lèi)。
一類(lèi)是穩定型斑塊，外層的纖維帽較厚而脂質(zhì)池較??；
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一類(lèi)是不穩定型（又稱(chēng)為易損型）斑塊，外層的纖維帽較薄，里面的脂質(zhì)池較大容易破裂，具有“薄皮大餡”的特點(diǎn)。這種斑塊破裂可導致急性心血管事件的發(fā)生。
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為了了解動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展及對身體造成的損害，我們會(huì )建議糖尿病患者定期進(jìn)行動(dòng)脈多普勒超聲檢查，了解頸動(dòng)脈和四肢動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊大小、數量和動(dòng)脈狹窄程度。
頸動(dòng)脈超聲多普勒檢查是間接判斷心腦血管動(dòng)脈粥樣硬化狀況的方法，如果超聲檢查只發(fā)現動(dòng)脈內中膜增厚或有3個(gè)及3個(gè)以下規則斑塊、并且沒(méi)有血管狹窄，提示心腦血管動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險相對較低。
但我曾經(jīng)看到一位糖尿病患者頸動(dòng)脈超聲檢查有兩個(gè)低回聲斑塊，冠脈造影就已經(jīng)發(fā)現三支血管病變，狹窄分別達到75%、50-90%和99%。
動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是怎樣形成的呢？
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在長(cháng)期血脂異常、高血壓、高血糖、吸煙等危險因素的作用下，如果動(dòng)脈內皮或內膜發(fā)生了功能上或者解剖意義上的損傷，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）就會(huì )通過(guò)受損的內皮進(jìn)入動(dòng)脈內膜，動(dòng)脈內皮細胞上粘附的單核細胞和淋巴細胞進(jìn)入動(dòng)脈內膜下變成巨噬細胞，巨噬細胞吞噬脂質(zhì)成為泡沫細胞，形成最早的粥樣硬化病變——脂質(zhì)條紋，之后在多種生長(cháng)因子、促炎癥介質(zhì)的作用下，形成斑塊。
動(dòng)脈粥樣硬化的危害
當血壓升高，或血管局部狹窄導致血流發(fā)生湍流等力學(xué)變化時(shí)，不穩定斑塊破裂，使動(dòng)脈內膜內皮下組織暴露，激活血液中的血小板，發(fā)生粘附和聚集形成血栓，激活的血小板還可以進(jìn)一步釋放很多細胞因子，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。
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斑塊破裂還導致大量炎癥因子釋放，加重血栓形成，最終的結果是血管急性閉塞，導致嚴重持續的心肌缺血或者腦部供血障礙。
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發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的危險因素
存在下面這些情況的人群，容易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，需要定期檢查，早發(fā)現早預防：
1.40歲以上；
2.血脂異常，包括總膽固醇（TC）、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、極低密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白B和脂蛋白a增高，及高密度脂蛋白膽固醇和載脂蛋白A降低，以TC和LDL-C增高最受關(guān)注；
3.高血壓；
4.吸煙；
5.糖尿病和糖耐量異常；
6.肥胖；
7.家族史，包括冠心病、糖尿病、高血壓和血脂異常的家族史；
8.其他危險因素包括性格、口服避孕藥及飲食習慣（高熱量、高動(dòng)物脂肪、高膽固醇和高糖飲食）。
動(dòng)脈粥樣硬化的防治策略
戒煙、控制飽和脂肪酸的攝入、規律運動(dòng)、控制體重、血壓、血脂、血糖是預防動(dòng)脈粥樣硬化及心血管事件的重要措施。
有心血管疾病高風(fēng)險的人群，低密度脂蛋白膽固醇需要降低到2.5mmol/L以下，有極高危風(fēng)險的人群，需要降低到1.8mmol/L以下。
他汀類(lèi)藥物是高脂血癥患者和患有動(dòng)脈粥硬化性疾病患者的重要用藥，可以預防動(dòng)脈粥樣硬化形成，延緩進(jìn)展乃至減小和逆轉斑塊，降低心血管事件。
他汀類(lèi)藥物縮小和逆轉斑塊的作用有臨床研究證據支持。
血管內超聲檢查發(fā)現，服用他汀類(lèi)藥物的患者，當低密度脂蛋白膽固醇降低到1.4~2.1 mmol/L時(shí)，冠狀動(dòng)脈內斑塊體積保持穩定，當同時(shí)有載脂蛋白A1升高到1.35~1.5g/L和高密度脂蛋白膽固醇升高到1.2~1.4mmol/L時(shí)，就可以看到斑塊體積的縮小。
關(guān)注他汀類(lèi)藥物的副作用
有很多糖友擔憂(yōu)他汀類(lèi)藥物的副作用，其實(shí)醫生是同樣關(guān)注的。
他汀與肝臟安全性
他汀類(lèi)治療的患者中，有1%~2%可能出現肝臟轉氨酶水平升高超過(guò)正常值上限3倍，停藥后轉氨酶水平可以下降。他汀類(lèi)相關(guān)的肝臟損害發(fā)生率是10萬(wàn)分之1.2，急性肝功能衰竭的發(fā)生率是100萬(wàn)分之0.2。
有活動(dòng)性肝病、轉氨酶升高超過(guò)3倍正常上限、失代償性肝硬化和急性肝功能衰竭的患者不能服用他汀類(lèi)，但非酒精性脂肪肝病或非酒精性脂肪性肝炎以及慢性肝臟疾病或代償性肝硬化不屬于用藥禁忌。
我國血脂異常防治指南建議，他汀治療開(kāi)始后4—8周復查肝功能，如無(wú)異常，則逐步調整為6～12個(gè)月復查1次；如AST或ALT超過(guò)3倍正常上限值(ULN)，應暫停給藥，且仍需每周復查肝功能，直至恢復正常。
輕度的肝酶升高小于正常值上限3倍并不是治療的禁忌證，可以繼續服用，部分患者升高的ALT可能會(huì )自行下降。
他汀與肌肉安全性
他汀可引起肌病，嚴重時(shí)可以致命。他汀誘發(fā)橫紋肌溶解癥呈劑量依賴(lài)性，臨床研究中觀(guān)察到的發(fā)生風(fēng)險約為0.04%~0.02%，重度肌病的發(fā)生率約為0.1%~1%，在實(shí)際人群中他汀引起的肌病或肌痛的發(fā)生率可以達到5%。
他汀相關(guān)肌病的易患因素如下：
1.高齡（特別是大于80歲），女性多見(jiàn)；
2.體型瘦小、虛弱者；
3.多系統疾?。ㄈ缏阅I功能不全）；
4.多種藥物合用；
5.特殊狀態(tài)，如感染、創(chuàng )傷、圍手術(shù)期、強體力勞動(dòng)；
6.酗酒或大量西柚汁（每天超過(guò)1140毫升）；
7.合用特殊藥物，主要包括奈法唑酮、大環(huán)內酯類(lèi)抗生素、吡咯類(lèi)抗真菌藥、環(huán)孢素、維拉帕米、胺碘酮、蛋白酶抑制劑；
8.他汀用量，大劑量他汀風(fēng)險明顯增加；
9.特殊人群：甲狀腺功能減退、曾有肌酸激酶升高史、既往服用降脂藥物時(shí)的肌痛史或肌肉癥狀家族史，以及治療過(guò)程中出現無(wú)法解釋的肌肉痙攣等；
10.遺傳因素：有機陰離子轉運多肽1B1（OATP1B1）的單核苷酸多態(tài)性引發(fā)的功能缺陷，可導致他汀類(lèi)藥效和毒副作用的個(gè)體差異。此外，細胞色素P450酶系、腸P-糖蛋白編碼基因和輔酶Q10代謝相關(guān)基因的遺傳變異也可直接影響他汀的分解代謝效率，早餐個(gè)體易患他汀相關(guān)肌病的差異。
在出現肌無(wú)力或肌痛時(shí)，應檢測肌酸激酶。
目前國內外指南建議在開(kāi)始他汀治療前應檢測肌酸激酶，治療期間定期監測。在服用他汀類(lèi)藥物期間出現肌肉不適或無(wú)力癥狀以及排褐色尿時(shí)，應及時(shí)監測肌酸激酶。如果有肌肉觸痛、壓痛或疼痛，即使肌酸激酶不升高，也應隨訪(fǎng)每周檢測肌酸激酶水平。
他汀類(lèi)是當今廣泛應用的藥物，為了盡可能降低不良反應的發(fā)生率，從小劑量開(kāi)始仍然是最明智的做法。
參考資料：
腦動(dòng)脈粥樣硬化篩查與診斷規范（2014版）——北京市綜合醫院（二級及三級醫療機構）適用
他汀類(lèi)藥物安全性評價(jià)專(zhuān)家共識
血脂異常老年人使用他汀類(lèi)藥物中國專(zhuān)家共識
ASCVD患者逆轉斑塊他汀治療專(zhuān)家共識
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