28歲的劉醫生在11月15日11:00值班時(shí)，出現心慌，沒(méi)有胸痛和其他不適，休息后就緩解了。17:00突發(fā)心前區壓榨性疼痛，伴有氣短，咽喉部緊縮感，胸痛持續不緩解。檢查心電圖，提示：急性前壁、高側壁心肌梗死。給予阿司匹林300mg，替格瑞洛180mg，嚼碎口服。

心電圖

急診冠狀動(dòng)脈造影示左前降支中遠段心肌橋，收縮官腔受壓60%-70%,舒張期不完全緩解，未見(jiàn)明顯血栓和斑塊破裂。左心室造影：左心室心尖部局部收縮活動(dòng)稍減弱，余節段收縮活動(dòng)未見(jiàn)明顯減弱。此時(shí)的劉醫生胸痛已經(jīng)緩解，所以返回病房。

冠狀動(dòng)脈造影和左心室造影

劉醫生突發(fā)胸痛的原因？

劉醫生存在胸痛癥狀，心電圖提示心肌缺血，可明確診斷存在心肌細胞壞死。但是，冠狀動(dòng)脈造影可排除冠心病，結合前降支心肌橋、中遠段明顯變細，考慮是心肌橋（合并或不合并痙攣）導致心肌梗死。

什么是心肌橋？

正常情況下，冠狀動(dòng)脈及其分支分布在心肌的表面及結締組織內。當冠狀動(dòng)脈或其分支的某一段走行于心肌內部，被形似橋的心肌纖維覆蓋。我們將這一段被覆蓋的動(dòng)脈稱(chēng)為壁冠狀動(dòng)脈，這段心肌纖維稱(chēng)為心肌橋，是一種先天性發(fā)育異常。

冠狀動(dòng)脈CT

1737年心肌橋被解剖學(xué)家首次發(fā)現，心肌橋多發(fā)生于前降支（占98.08%），尤其是前降支中短（占86.37%），部分存在于回旋支（占1.92%），右冠較少。心肌橋一般長(cháng)10-30mm，厚約2-4mm。

1922年，Grainicanu首先提出了心肌橋的概念。1960年，Portmann和Lwig報道了心肌橋的影像學(xué)變現，“心肌收縮時(shí)，冠狀動(dòng)脈某一節段受到壓迫，變得狹窄；心臟舒張時(shí)，解除壓迫，又恢復正常，”也稱(chēng)為“吸吮現象”。

左側為收縮期，右側為舒張期

心肌橋有什么危害？

1、心肌橋收縮直接造成遠端心肌供血減少，引起心絞痛的癥狀。就像家里的水管，把總閘關(guān)掉，自然就沒(méi)有水出來(lái)。

2、心肌橋可以導致血管近端形成動(dòng)脈粥樣硬化。

3、反復的血管擠壓、血管活性物質(zhì)減少以及血流動(dòng)力學(xué)改變使壁血管極易發(fā)生痙攣?，嚴重可致血管完全閉塞，引起心肌梗死。

4、當心率快的時(shí)候，心臟的收縮和舒張時(shí)間比值增高，心肌供血減少，同樣也會(huì )引起心絞痛的癥狀。

心肌橋有什么癥狀？

大多數人在平時(shí)無(wú)特殊癥狀，但是在勞累、情緒激動(dòng)引起心率增快后部分病人可有胸悶?、胸痛等心肌缺血、心絞痛樣癥狀。有時(shí)伴心律失常而表現為心悸，嚴重者可出現急性心肌梗死和心源性猝死。

根據心肌橋的收縮期狹窄程度可分為三度。

一度：收縮期狹窄直徑小于50%，可無(wú)任何癥狀。

二度：狹窄介入50%-70%之間，乳酸輕度增加，有局部心肌缺血的變現。

三度：狹窄大于70%，乳酸增加明顯，嚴重可導致心肌梗死。

怎樣能發(fā)現心肌橋？

1、冠脈造影

是診斷心肌橋的金標準，可在直視下觀(guān)察到典型的一過(guò)性收縮期狹窄，而舒張期管徑正常，這種現象稱(chēng)為“吸吮現象”。但是它是一種有創(chuàng )性的檢查手段，檢查過(guò)程中較高的輻射劑量，價(jià)格也相對貴些。

冠狀動(dòng)脈造影

2、血管內超聲

相當于我們將頭伸進(jìn)血管里，通過(guò)實(shí)時(shí)、橫斷面成像來(lái)顯示管腔內及血管壁情況。在整個(gè)心動(dòng)周期中，壁冠狀動(dòng)脈上方均存在一高度特異性半月形無(wú)回聲區域，這就是血管內超聲診斷心肌橋的主要依據，稱(chēng)為“半月征”。

血管內超聲：左側收縮期，右側舒張期

3、冠狀動(dòng)脈CT

是一種無(wú)創(chuàng )的冠狀動(dòng)脈成像方法，在靜脈注射造影劑，在多層螺旋CT下進(jìn)行掃描，進(jìn)行多種圖像后處理技術(shù)，可清楚的顯示血管與心肌的位置關(guān)系。

冠狀動(dòng)脈CT

心肌橋的治療

1、心肌橋程度較輕的患者，可以不做特殊治療；

2、藥物治療

β受體阻滯劑（倍他樂(lè )克、比索洛爾）、非二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑（地爾硫卓），通過(guò)降低心肌收縮力，減輕冠狀動(dòng)脈外部管腔壓縮和心肌橋內冠狀動(dòng)脈壓力,延長(cháng)舒張期，改善冠狀動(dòng)脈灌注，從而緩解癥狀，改善心肌缺血，減少心血管事件。抗血小板（阿司匹林），預防遠期血栓形成。

3、介入治療

多采用冠狀動(dòng)脈內支架置入術(shù)。術(shù)后可以使血流恢復，癥狀得到改善，近期療效令人滿(mǎn)意，但遠期發(fā)生支架內再狹窄率較高。

4、外科手術(shù)治療

心肌橋松解術(shù)：較介入支架植入術(shù)是一種更為安全有效的治療方法。

搭橋 (CABG)：主要應用于合并壁冠狀動(dòng)脈近段固定狹窄、冠狀動(dòng)脈嚴重鈣化、多支病變、臨床癥狀明顯的病人，

雖然心肌橋是一種先天性疾病，但是也受天氣變化的影響，特別是在冬季，寒冷刺激，導致冠脈痙攣，加重心肌橋的影響。所以我們要低鹽低脂飲食、戒煙限酒、控制體重、適量運動(dòng)等，保持健康的生活方式的同時(shí)，也要注意冬季的保暖。