2018年心血管領(lǐng)域眾多重磅指南進(jìn)行了更新，針對目前臨床診療上的部分爭議和焦點(diǎn)問(wèn)題做出了明確回答，引起了廣泛關(guān)注?！夺t學(xué)界心血管頻道》有幸采訪(fǎng)到上海市胸科醫院的何奔教授，為各位讀者對2018年備受矚目的4部指南進(jìn)行了解讀。
高血壓診斷標準之爭，2018一錘定音！
2017年美國高血壓指南重新定義高血壓診斷標準為130/80 mmHg[1]，引起心血管領(lǐng)域的軒然大波。自此，“一覺(jué)醒來(lái)得了高血壓”成了2017年度熱詞，而圍繞高血壓診斷標準的爭議就這樣從2017年末一直“火”到了2018年底。
表1：美國高血壓指南血壓分級
對于美國高血壓診斷標準的“任性”更改，何奔教授認為這很大可能是和SPRINT研究[2]結果有關(guān)。
SPRINT研究首次將強化組的收縮壓目標值降至120 mmHg，結果顯示，對合并心血管病/慢性腎臟疾?。–KD）/≥75歲老年及心血管高危的高血壓患者，更加嚴格的血壓控制能大幅度下降全因死亡風(fēng)險。
然而，2018年慕尼黑歐洲心臟病學(xué)會(huì )（ESC）年會(huì )上新公布的歐洲高血壓指南[3]，延續了其一如既往的穩健風(fēng)格，仍然堅持以 ≥ 140/90 mmHg為高血壓的標準，并在保留了原有高血壓分級的原則上，推薦更為嚴格的降壓策略。
表2 ：ESC高血壓指南血壓分級
同年12月，正式出版的中國高血壓防治指南[4]同樣守住了140/90 mmHg的底線(xiàn)，但也強調，在條件允許的情況下，應采取強化降壓的治療策略，以取得最大程度的心血管獲益。
表3：中國高血壓防治指南高血壓分級
（圖片來(lái)源于愛(ài)優(yōu)醫）
至此，高血壓診斷標準之爭終于落地！
“血壓值是連續變換的數據，存在波動(dòng)性，因而在制定指南的時(shí)候就必須注意，不能隨意更改高血壓的診斷標準。這個(gè)‘門(mén)檻’一旦降低，意味著(zhù)有大量血壓原本處于正常高值的人群，一夜之間被歸入高血壓的范疇?！?/p>
何奔教授表示，“這并非不重視SPRINT研究的結果，對于部分存在危險因素或并發(fā)癥的人群，血壓控制可能越低越好。不難看出，盡管三部高血壓指南在診斷標準上存在差異，但在高血壓防治上是‘殊途同歸’的?！?/p>
cTn升高一定是心梗？心肌缺血證據同樣重要！
今年ESC更新的第四版心肌梗死（心梗）通用定義[5]強調了肌鈣蛋白（cTn）的動(dòng)態(tài)變化（出現了cTn水平升高和/或下降）在診斷急性心梗的重要性。在急性心梗的診斷上也延續了上一版的“1+1”診斷策略，仍然將cTn的動(dòng)態(tài)變化，且至少有一次超過(guò)正常參考值上限的第99百分位數作為急性心梗（1型和2型）診斷中那不可缺少的“1”。
表4：第四版心肌梗死通用定義
那么，在臨床實(shí)踐中，我們該如何結合指南應用cTn來(lái)診斷心梗？
對此，何奔教授看法是回歸急性心梗的定義。第四版心梗通用定義除了強調cTn的動(dòng)態(tài)變化的，還必須考慮是否存在急性心肌缺血的臨床證據！
“cTn就像肝臟的酶一樣，cTn特異性升高意味著(zhù)心肌可能存在壞死，不論是缺血性還是非缺血性的壞死?！焙伪冀淌谌缡钦f(shuō)。
隨著(zhù)檢驗手段敏感性的提高，臨床上出現cTn升高的人數會(huì )增加，部分腎臟損傷的患者也可能出現cTn升高。這要求臨床醫生在診斷心梗時(shí)必須去尋找心肌缺血的證據，除了參考心電圖改變、還應結合臨床的癥狀。
心衰是最后的戰場(chǎng)，重點(diǎn)關(guān)注原發(fā)性心肌損害！
2018年中國心力衰竭（心衰）指南[6]正式公布，相比于上一版（2014年中國心衰指南），在分類(lèi)、病因、診斷及治療方面等都有了不少變化。
據何奔教授介紹，既往指南一直認為射血分數降低的心衰（HFrEF）與射血分數保留的心衰（HFpEF）之間存在'灰區'，這部分患者可能主要為輕度收縮功能不全，但也有舒張功能不全的特點(diǎn)。
2016年ESC心衰指南[7]提出新的診斷術(shù)語(yǔ)即射血分數中間值的心衰（HFmrEF）來(lái)代表左室射血分數（LVEF ）40%～49%的心衰類(lèi)型。這部分患者在2014年中國心衰指南[8]中的分類(lèi)為臨界HFpEF，2018版指南參考了歐洲心衰指南新增加了HFmrEF這一分類(lèi)。
表5：新指南心衰的分類(lèi)和診斷標準
心衰是各種心臟病的終末期階段，被稱(chēng)為“最后的戰場(chǎng)”，其中原發(fā)性心肌損害和異常是最主要的病因。比如缺血性心臟?。òㄐ墓?、冠狀動(dòng)脈病變等），其導致的心衰可占心衰病因的50%甚至更多。對此，何奔教授表示，原發(fā)性心肌損害應該是未來(lái)心衰指南制定需要關(guān)注的重點(diǎn)。
“總體看來(lái)，這版心衰指南比較上一版更加完善、內容更充實(shí)。不僅將診斷流程進(jìn)行細化，還強調了生物標志物評估、診斷心衰的重要性。但如果能將心肌損害發(fā)展為心衰的過(guò)程、慢性心衰向急性心衰轉變的過(guò)程梳理出其中的關(guān)鍵環(huán)節，可能更具有臨床實(shí)用性?！焙伪冀淌诳偨Y道。
從“他汀時(shí)代”向“他汀plus時(shí)代”邁進(jìn)
2018年11月公布的美國心臟協(xié)會(huì )/美國心臟病學(xué)學(xué)會(huì )（AHA/ACC）膽固醇管理指南[9]無(wú)疑是年末心血管領(lǐng)域的“重量級明星”。
曾經(jīng)，2013年美國膽固醇管理指南[10]“顛覆性”地取消了降脂治療的目標值，引起了業(yè)內的眾多爭論。2018年膽固醇管理指南卻比較明確回歸了降脂治療的目標值，指出對臨床動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾?。ˋSCVD）患者，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的降幅應 ≥ 50%；對高危ASCVD患者， LDL-C閾值是≤70 mg/dL。
“首先，需要肯定是LDL-C仍是降脂的核心環(huán)節。”何奔教授說(shuō)。
2013年指南推薦臨床已診斷ASCVD患者，若年齡≤75歲，且無(wú)用藥禁忌，無(wú)論性別，均應啟動(dòng)并長(cháng)期服用大劑量他汀類(lèi)藥物治療。這是因為在既往他汀“獨尊”時(shí)代為進(jìn)一步降低LDL-C只能選擇強化他汀。
隨著(zhù)Improve-It、Osler1、Osler2、Fourier和Odyssey Outcomes等等一系列一致性臨床試驗結果公布，非他汀類(lèi)藥中的依折麥布和PCSK9抑制劑即“他汀 + 依折麥布”和“他汀 + PCSK9抑制劑”寫(xiě)入新版膽固醇指南，意味我們正在從“他汀時(shí)代”向“他汀plus時(shí)代”轉變。
參考文獻：
[1]Whelton PK, et al.2017 ACC/AHA/AAPA /ABC/ACPM/AGS/APhA /ASH/ASPC /NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. Hypertension. 2017.
[2]SPRINT ResearchGroup.A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control [J]．N Engl J Med，2015，373(22)：2103-2116.DOI：10.1056/NEJMoa1511939.
[3]2018 ESC/ESH Guidelines for themanagement of arterial hypertension.[J] European Heart Journal(2018) 00, 1-98.doi: 10.1093/eurheartj/ehy339.
[4]《2018中國高血壓防治指南》
[5]2018 ESC Clinical Practice Guidelines forFourth Universal Definition of Myocardial Infarction.[J]European Heart Journal(2018).doi:10.1093/eurheartj/ehy462
[6]《2018年中國心力衰竭診斷和治療指南》
[7]PonikowskiP, VoorsAA, AnkerSD，et al.2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure：The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology(ESC)．Developed with the special contribution of the Heart Failure Association(HFA)of the ESC [J]．Eur J Heart Fail，2016，18(8)：891-975.DOI：10.1002/ejhf.592.
[8]中華醫學(xué)會(huì )心血管病學(xué)分會(huì )，中華心血管病雜志編輯委員會(huì )．中國心力衰竭診斷和治療指南2014 [J]．中華心血管病雜志，2014，42(2)：98-122.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2014.02.004.
[9]2013 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood CholesterolCirculation.2013.
[10]2018AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol.Circulation.2018.
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