作者：山東省濟南醫院糖尿病診療中心主任醫師 王建華
來(lái)源：醫學(xué)界內分泌頻道
隨著(zhù)人們生活水平的提高和生活方式的改變，越來(lái)越多的女性在妊娠期發(fā)生糖尿病，據統計，我國妊娠糖尿病的發(fā)病率高達10%。而一旦血糖控制不佳，無(wú)論對孕產(chǎn)婦還是胎兒均會(huì )造成嚴重危害，因此，一定要重視對妊娠期的血糖控制。對于妊娠糖尿病，首先應進(jìn)行飲食及運動(dòng)治療，通過(guò)生活方式干預，大多數患者血糖都能控制良好，但也有少數患者血糖仍然控制欠佳，此時(shí)，就應及時(shí)給予胰島素治療。由于口服降糖藥對胎兒的安全性尚未得到充分、全面的驗證，因此，妊娠期糖尿病患者原則上忌用口服降糖藥。下面，筆者就妊娠糖尿病的有關(guān)問(wèn)題，特別是妊娠期胰島素的應用做一簡(jiǎn)述：
一、糖尿病對妊娠的影響
妊娠期的糖尿病分兩種情況：“妊娠糖尿?。℅DM）”和“糖尿病合并妊娠”，前者孕前無(wú)糖尿病史，一般是在妊娠晚期（孕24～28周）發(fā)生血糖升高，隨著(zhù)分娩的結束，大多數患者的血糖可以逐漸恢復正常；而后者在懷孕前即患有糖尿病，懷孕后血糖出現明顯波動(dòng)，如果不加控制，產(chǎn)后高血糖將持續發(fā)展。妊娠糖尿?。℅DM）非常常見(jiàn)，大約每4～5個(gè)孕婦中就有一個(gè)屬于妊娠糖尿病。
無(wú)論是“妊娠糖尿病”還是“糖尿病合并妊娠”皆屬于高危妊娠。包括HAPO研究（The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome Study）在內的多項國內外研究證實(shí)：妊娠期高血糖與不良妊娠結局密切相關(guān)。妊娠期高血糖若未得到良好的控制，將會(huì )對母嬰雙方造成許多嚴重不良影響：
糖尿病對胎兒的影響：妊娠早期高血糖可影響胎兒的正常發(fā)育，嚴重時(shí)可導致胎兒畸形；妊娠中、后期高血糖將顯著(zhù)提高巨大兒（體重≥4千克）、新生兒低血糖以及新生兒呼吸窘迫綜合癥的發(fā)生率，增加胎兒及新生兒死亡率。
糖尿病對孕婦的影響：未經(jīng)控制的嚴重高血糖可以增加女性不孕、流產(chǎn)、妊娠并發(fā)癥（如妊高癥、妊娠子癇、羊水過(guò)多等）、難產(chǎn)、死產(chǎn)發(fā)生率。
二、妊娠糖尿病的診斷標準
歷時(shí)7年的HAPO研究證實(shí)：血糖升高對母嬰妊娠結局產(chǎn)生不良影響，并且這種影響隨血糖升高呈連續性增加。即使血糖輕度升高而未達到以往認為的異常水平，其負面作用仍然存在。根據HAPO研究成果，美國糖尿病協(xié)會(huì )（ADA）于2011年重新修訂了妊娠糖尿病的診斷標準，新標準規定：空腹血糖大于5.1mmol/L，服用75克葡萄糖后，1小時(shí)血糖大于10mmol/L，2小時(shí)血糖大于8.5mmol/L。三點(diǎn)中只要其中任意一點(diǎn)異常即可診斷為“妊娠糖尿病”。與舊標準相比，一是新的診斷標準下調；二是由過(guò)去的“兩步法”改為目前的“一步法”。
三、妊娠期的血糖控制目標
由于妊娠期高血糖與不良妊娠結局密切相關(guān)，為了給胎兒的生長(cháng)發(fā)育提供一個(gè)良好的環(huán)境，妊娠期的血糖管理要求比普通糖尿病人更加嚴格，具體控制目標如下：空腹及餐前血糖3.3～5.3mmol/L，餐后1小時(shí)血糖4.4～7.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖4.4～6.7mmol/L，夜間血糖4.4～6.7 mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）可能盡量控制在6.0%以下。此外，在整個(gè)妊娠期間，還要注意避免低血糖、酮癥甚至酮癥酸中毒的發(fā)生。
四、所有妊娠糖尿病患者都必需或終身使用胰島素嗎？
并非所有妊娠糖尿病患者都需要胰島素治療。事實(shí)上，大多數GDM患者只是表現為餐后血糖輕度升高，通過(guò)合理的飲食調整（如分餐）和適當的運動(dòng)治療（如飯后散步），都能將血糖控制在滿(mǎn)意范圍。
大多數妊娠糖尿病患者，隨著(zhù)分娩的結束，血糖隨之恢復正常，可以停用胰島素，因此，妊娠糖尿病患多數不需要終身使用胰島素。但是，妊娠糖尿病患者需要認識到，即便血糖回復正常，自身將來(lái)發(fā)生糖尿病的風(fēng)險仍然會(huì )明顯高于普通人群。妊娠糖尿病患者，有1/3～1/4的人，在將來(lái)會(huì )出現糖尿病。因此。在生完孩子后，應該注意增加鍛煉和飲食控制，改善生活方式，保持適當的體重（正常體重Kg = 身高cm-105）。只有平時(shí)加強預防，才能減少將來(lái)發(fā)生糖尿病和心血管疾病的風(fēng)險。
五、妊娠期胰島素應用注意事項
1、胰島素使用宜早不宜晚，以便使血糖控制盡快達標，減少高血糖對母嬰的危害；
2、治療方案、用藥劑量應當個(gè)體化，因人、因時(shí)而異，妊娠中、晚期需適當增加胰島素用量，而隨著(zhù)分娩結束，胰島素也要隨之相應下調；
3、從小劑量起始，根據不同妊娠時(shí)期的血糖監測結果，循序漸進(jìn)地增加胰島素用量；
4、胰島素用量分配：早餐前＞晚餐前＞中餐前；
3、每次調整劑量的幅度為2～4U，距離血糖達標值越近，調整的幅度越??；
4、劑量調整應依據血糖總體變化趨勢，而不是某一次的血糖數值；
5、優(yōu)先調整餐后血糖最高的相應餐前的胰島素用量；
6、劑量調整不宜太頻繁，每次調整后應觀(guān)察2～3天判斷療效；
7、對于空腹血糖升高的患者，不宜盲目增加夜間睡前中、長(cháng)效胰島素的劑量。一定要先監測夜間凌晨的血糖，看看患者夜間是否發(fā)生過(guò)低血糖？如果夜間無(wú)低血糖發(fā)生，則應增加晚上睡前胰島素的劑量；如果夜間有低血發(fā)生，則應減少晚上睡前胰島素的劑量；
8、胰島素治療必須建立在生活方式調整的基礎之上。在胰島素治療期間，無(wú)論是進(jìn)食量，運動(dòng)量以及情緒都要保持相對穩定，據此摸索全天血糖波動(dòng)的規律性，調節胰島素的劑量。
六、妊娠期血糖監測需要注意什么？
妊娠期間，隨著(zhù)妊娠月份的增加，孕婦血糖會(huì )逐漸升高，因此，需要加強血糖監測，及時(shí)指導調整胰島素用量。自我血糖監測包括空腹、餐后2小時(shí)、睡前以及夜間的血糖。監測頻率視具體情況而定，一般說(shuō)來(lái)，血糖波動(dòng)越大，病情越不穩定，監測頻率越高，反之，可減少血糖監測次數。
需要注意的是，由于妊娠糖尿病患者的腎糖閾下降，在血糖正?；蛑皇禽p度升高時(shí)，尿糖也可以呈陽(yáng)性，因而其尿糖結果難以準確反映血糖水平，如果僅以尿糖加號來(lái)增加胰島素用量，很容易引起低血糖反應。所以，妊娠期的糖尿病病人，一定要以血糖為標準來(lái)調整胰島素用量。
未完待續……
拓展閱讀：
2015年1月，一項新的有關(guān)妊娠期糖尿病治療的薈萃分析發(fā)表在BMJ上，其研究結果表明，就母嬰的短期轉歸而言，治療妊娠期糖尿病患者應用格列本脲效果明顯劣于胰島素與二甲雙胍，而二甲雙胍的效果輕度優(yōu)于胰島素。研究者對Medline、CENTRAL及Embase數據庫中2014年5月20日以前的數據進(jìn)行檢索與回顧，納入15項研究，涉及2509例受試者以比較妊娠期糖尿病藥物治療效果的隨機對照研究。
原文來(lái)源：BalsellsM, García-Patterson A, Solà I, Roqué M, Gich I, Corcoy R. BMJ 2015 Jan 21; 350: h102.
聯(lián)系客服
