糖尿病是一組以血漿葡萄糖水平升高為特征的代謝性疾病群。其發(fā)病現多認為與遺傳、環(huán)境、生活飲食習慣、情志等諸多因素的共同作用有關(guān)。作為一種慢性疾病，其病程較長(cháng)，且隨著(zhù)疾病的進(jìn)展，?？梢鸢l(fā)多種并發(fā)癥，導致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等臟器組織的慢性進(jìn)行性病變，甚至造成殘疾或過(guò)早死亡，嚴重危害著(zhù)人類(lèi)健康。福建中醫藥大學(xué)中西醫結合學(xué)院院長(cháng)，福建第二人民醫院主任醫生施紅教授長(cháng)期從事內分泌代謝疾病的科研、教學(xué)及臨床工作，筆者在隨師門(mén)診過(guò)程中，對糖尿病治療頗有感觸，現介紹如下：
先賢對于糖尿病的治療多以“陰虛為本，燥熱為標”為主要病機，治療上按上中下三消分治，具體臟腑則多從肺、胃、腎論治，但效果時(shí)好時(shí)壞，并不穩定。今施紅教授結合中西醫理論和臨床實(shí)踐認為現代辨證不應只局限于 “陰虛為本，燥熱為標”理論，糖尿病早期也可以從“以實(shí)為主，因實(shí)至虛”角度加以辨證治療，但到病程中后期呈氣陰兩虛甚或陰陽(yáng)兩虛階段時(shí)，在治療上則應以虛為主，同時(shí)兼顧祛邪。
1病因病機
恣食肥甘：《素問(wèn)?奇病論》說(shuō) “此五氣之溢也，名日脾癉，此人必數食甘美而多肥也。肥者令人內熱，甘者令人中滿(mǎn)”，其中論述已明確指出因嗜食肥甘厚味導致濕熱困阻中焦而至消渴的病因。結合現代人飲食特點(diǎn)，嗜食肥甘或過(guò)多飲酒，酒熱內蓄，積年長(cháng)效，酣興不解，終則不免于膏脂堆積，痰濕內蓄，五臟干燥，三焦積熱，從而產(chǎn)生消渴。
情志因素：勞心竭慮、營(yíng)謀強思，用心太過(guò)、耗傷精神、過(guò)違其度等五志過(guò)極結果，多導致心火內燔，郁熱傷津，產(chǎn)生消渴。正如葉天士《臨證指南醫案?三消》篇中所述“心境愁郁，內火自燃，乃消癥大病”?！鹅`樞?五變》說(shuō)：“其心剛，剛則多怒，怒則氣上逆，胸中蓄積，血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”，說(shuō)明了情志與現代糖尿病的關(guān)系。清代黃元御[1] 《四圣心源?消渴根源》謂：“消渴病，足厥陰之病也?！闭J為肝為將軍之官，喜疏泄，然在土濕脾陷的基礎上，肝木疏泄之性受到抑郁，而風(fēng)木又強欲疏泄，則相火失其蟄藏，上至肺金，中至脾土，下至腎水，均為其擾。李靜［2］認為，精神緊張、情緒波動(dòng)、心理壓力?？梢鹋c胰島素拮抗的激素如生長(cháng)激素、腎上腺素、去甲基腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素、胰高糖等的分泌，以致血糖升高。
體虛勞傷：因素體虛弱或房室過(guò)度，以至腎氣虛耗，精氣不能上蒸，無(wú)以化生骨髓、肌肉，同時(shí)肺、脾、腎等臟無(wú)以溫化，則日久水濕內停，膏脂堆積。羅國綱將消渴之病責為真陽(yáng)不足，火虧于下，陽(yáng)虛無(wú)火，精水無(wú)火而不化，有降無(wú)升，以致泉源不滋而枯涸為?。?］。治療主張在滋陰藥中加入桂附，如保元湯(新)，使水得火溫，則精水上潮。否定以苦寒之品戕伐生氣，否則消渴病將日益加重，最終不可挽回?！夺t學(xué)衷中參西錄》作者，近現代中西醫匯通學(xué)派的代表人物之一張錫純在治療消渴病上則采用金匱腎氣丸或四君子湯加干姜，桂枝，男女均取得了效驗[4]。
瘀血阻絡(luò )：《靈樞?五變篇》日：“怒則氣上中蓄積，血氣?留血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，故為消渴?！堆C論》中則更詳盡闡述了瘀血至消渴的病機，曰：“瘀血發(fā)渴者，以津液之生，其根出于腎水有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不能隨氣上布?！薄梆鲅诶飫t口渴，所以然者血與氣本不相離，內有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以為渴，名曰血渴，瘀血去則不渴矣?！督饏T要略》則介紹了瘀血致渴的臨床特點(diǎn)：“病者如熱狀，煩滿(mǎn)，口干而渴……是瘀血也，當下之?！∪诵貪M(mǎn)，唇萎，舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，為有瘀血。
2治療法則
結合現代糖尿病多以“氣陰兩虛證”為主要表現，糖耐量異常期或糖尿病早期常為痰濁濕盛，早中期常為陰虛熱盛或氣陰兩虛，中晚期多為氣陰兩虛或陰陽(yáng)兩虛，痰濕、熱盛為階段性癥候。施紅教授認為本病氣陰兩虛血瘀或陰虛血瘀貫穿始終，且陰虛血瘀易致氣虛，故臨床上應以“滋陰益氣活血”為基本治療原則，再結合氣血津液辨證、臟腑辨證以及病程特點(diǎn)，隨證加減，形成了“益氣健脾，祛痰化濁，滋陰補腎，清熱利濕，調理腸胃、疏肝解郁、溫腎益陽(yáng)”等治則。
3辨證論治
（1）脾虛痰濕：癥見(jiàn)頭身困重，肢體倦怠，神疲乏力，面目無(wú)華或浮腫，胸悶，納差腹脹，口膩不渴，便溏，舌淡苔白膩，舌胖大邊有齒痕，脈滑或弱。①痰濕盛而脾虛癥狀較輕，治以溫膽湯或導痰湯合小陷胸湯加減；若濕盛，舌苔厚膩日久難化者加草果、厚樸，胸悶明顯者合瓜蔞薤白半夏湯。②脾虛癥狀明顯者予以參苓白術(shù)散或理中丸加減。
（2）陰虛燥熱：多食易饑，畏熱多汗，煩渴喜冷飲或口干咽痛，五心煩熱，午夜盜汗，耳鳴遺精，小便短赤，舌紅少苔或黃苔，脈數或宏大。治療原則：滋養腎陰，清熱瀉火。①陰虛明顯者，治以知柏地黃丸加減。②熱盛明顯則以玉女煎加減。③若更年期患者，出現心煩易怒、焦慮、睡眠不安、烘熱盜汗等，治以滋陰瀉火，清熱斂汗，用龍牡當歸六黃湯加減。
（3）氣陰兩虛：倦怠乏力，短氣懶言，口干咽燥，溲赤便秘，五心煩熱，心悸失眠，舌紅少津或胖大邊有齒痕，或花剝舌，脈細數。治療原則：滋陰益腎，益氣健脾。治以玉液湯合生脈散加減，若陰虛津液虧耗明顯者則玉液湯合增液湯加減。
（4）陰陽(yáng)兩虛：癥見(jiàn)形寒怯冷，少氣無(wú)力，寡言少欲，消瘦面黃，肢體浮腫，頭暈耳鳴，心悸氣短，痰白沫狀，自汗，潮熱盜汗，骨蒸癆熱，腰膝酸軟，夜尿頻多或尿濁，滑精，閉經(jīng)，納呆，泄溏便急，舌淡白，脈微細或虛大無(wú)力。治則：滋陰填精，益氣壯陽(yáng)。用地黃飲子或腎氣丸加杜仲、補骨脂加減。
在上述辨證基礎上，可結合臨床癥候、舌脈，再落到具體臟腑（即以臟腑辨證為緯）上，根據藥物的性味歸經(jīng)，使處方遣藥有所側重，可進(jìn)一步增強辨證論治的針對性。
4全程兼顧
在糖尿病實(shí)際臨床診治過(guò)程中，血瘀，肝郁、濕熱，飲食與運動(dòng)等幾方面始終伴隨和左右著(zhù)糖尿病患者現階段及其并發(fā)癥的治療和預防效果，故臨床處方遣藥過(guò)程中亦應同時(shí)兼顧。
血脈瘀阻：瘀血不但是糖尿病的病理產(chǎn)物，也是導致糖尿病的重要因素之一，二者相互促進(jìn)，互為因果。糖尿病早期多呈現陰虛燥熱表現，此時(shí)瘀血表現尚不顯著(zhù)，應在積極降低高血糖及改善癥狀的基礎上，防止瘀血的發(fā)展。治則：養陰清熱，活血化瘀?？捎糜衽搴蠌头降⒓訙p治療。病至脾虛痰阻，氣陰兩虛甚或陰陽(yáng)兩虛階段，則患者表現為肢體疼痛麻木，肌膚甲錯，胸悶，心悸，舌質(zhì)黯紅，舌有瘀點(diǎn)、瘀斑或舌下靜脈紫暗等瘀血表現，治療時(shí)在活血化瘀止痛基礎上根據健脾化濕，滋陰益氣、育陰溫陽(yáng)等辨證治療，方藥則以桃花四物湯、瓜蔞薤白半夏湯、生脈散、金匱腎氣丸等辨證施用。
肝郁或肝膽濕熱：肝郁或肝膽濕熱不但日久火熱傷津而至糖尿病，同時(shí)亦可橫逆犯脾胃，導致其功能失職而成為引發(fā)糖尿病的病因之一。二者與血瘀亦是互為因果，影響著(zhù)糖尿病的預后轉歸，且二者在門(mén)診中較為常見(jiàn)，故臨床診治時(shí)因注意患者是否有此因素。（1）肝郁氣滯，表現為脅肋脹悶，喜太息，抑郁易怒，或噯氣，脘腹疼痛，脈弦等癥狀，治以四逆散或柴胡疏肝散加減（2）肝膽濕熱，癥見(jiàn)頭痛目赤，脅痛口苦，耳聾、耳腫；或濕熱下注，癥見(jiàn)陰腫陰癢，筋痿陰汗，小便淋濁，婦女濕熱帶下等則予以龍膽瀉肝湯合茵陳蒿湯或甘露消毒飲或大柴胡湯合四妙散加減。若見(jiàn)口苦吞酸等肝火犯胃證明顯，則加左金丸加減。
飲食與運動(dòng)：對于糖尿病患者來(lái)說(shuō)，控制日常飲食和積極適量運動(dòng)是完全必要的。飲食上要告知患者控制日常飲食中總熱量的攝人，避免攝入高糖飲食(淀粉類(lèi))和高脂飲食，不飲含糖飲料，戒煙限酒等。合理膳食：患者飲食中的碳水化合物應占50％ ～55％ ，蛋白質(zhì)占20％ （以豆類(lèi)及動(dòng)物性蛋白為主）,脂肪不超過(guò)總能量的20％ ～30％ (主要來(lái)自肉類(lèi)及烹調用油等)。提倡少量多餐，食物以偏淡為好，每日食鹽量控制在6g以下，若是DM并發(fā)腎病、冠心病患者，則應控制在每日2g左右。對于陽(yáng)虛癥狀明顯的患者可建議其食用大蒜等升陽(yáng)化濁之物，以期在日常飲食中改善體質(zhì)。適量運動(dòng)對于糖尿病患者亦大有裨益，不僅能強身健體，還能防止發(fā)胖、血管硬化導致疾病的進(jìn)一步惡化，但要提倡適量運動(dòng)，同時(shí)堅持循序漸進(jìn)、持之以恒的原則，其強度以最大心率的70～80％(最大心率=170-年齡)為好，以散步、太極拳、競走、慢跑等較為適宜。
5糖尿病并發(fā)癥
糖尿病遷延日久易引發(fā)慢性并發(fā)癥，造成多器官組織損害，部分并發(fā)癥甚至在糖尿病初期便已發(fā)生。臨床上本病雖以“滋陰益氣活血”為主要治療原則，然陰虛易生燥熱，氣虛易生痰濁，而太過(guò)滋陰又易生痰濁而加重血瘀，太過(guò)補氣又易致燥熱而傷陰。施紅教授認為糖尿病長(cháng)期中醫藥治療，補氣宜選用補而不滯的黃芪，滋陰宜選用滋而不膩的石斛，活血宜選用涼血安神的丹參和引熱下行的川牛膝，避免太過(guò)化濁而生燥、太過(guò)苦寒而戕伐生氣。并形成了石斛合劑基本方：石斛、黃芪、丹參、葛根、川牛膝、黃連……等。故以石斛合劑基本方為基礎，再結合辨證論治，可收到良好防治效果。
糖尿病足：表現為肢端發(fā)涼，皮膚色暗、肌膚甲錯，有刺痛、麻木感，甚或紅腫熱痛、潰瘍、形成壞疽或壞死。（1）肝腎陰虛、血瘀阻絡(luò )。合知柏桃花四物湯加減，如濕熱癥狀明顯則合四妙丸與四妙勇安湯加減。（2）陽(yáng)氣虧虛，寒凝血瘀，則合大黃蟄蟲(chóng)湯與陽(yáng)和湯加減治療?！?/p>
周?chē)窠?jīng)病變：癥見(jiàn)手足麻木，疼痛，感覺(jué)遲鈍或喪失，下肢癥狀較上肢多見(jiàn)，具體可表現為麻木、蟻走、蟲(chóng)爬、發(fā)熱、觸電樣、刺痛、灼痛等感覺(jué)。其病機多為：氣血虧虛，瘀阻脈絡(luò )。合以桃花四物湯加減。陽(yáng)虛血瘀明顯者合以黃芪桂枝五物湯或補陽(yáng)還五湯加減。
視網(wǎng)膜病變：癥見(jiàn)視物模糊、視力顯著(zhù)減退，或有飛蚊癥、眼睛干澀、疼痛等。病機為：氣陰兩虛，脈絡(luò )失養，瘀血內停。合以杞菊地黃丸、石斛夜光丸加減。同時(shí)可用菊花、桑葚、枸杞等日常泡茶飲用。
腎臟病變：表現為夜尿頻多，腰酸，肢體浮腫，蛋白尿，小便有泡沫等癥狀。合以抵擋湯、萆薢分清飲加減。陽(yáng)虛癥狀明顯者配合使用腎氣丸或右歸飲;陰虛癥狀顯著(zhù)者加之左歸飲加減。
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