試論臟氣對血運的雙向作用
中國中醫基礎醫學(xué)雜志 1999年第9期第5卷 學(xué)術(shù)爭鳴
作者：孫益平，孟景春
單位：孫益平（江蘇省中醫院，江蘇 南京 210029）；孟景春（南京中醫藥大學(xué)，江蘇 南京 210029）
關(guān)鍵詞：臟氣；血運；推動(dòng)；固攝；雙向作用
摘 要 在傳統血證理論基礎上，歸納分析了臟氣對血運具有推動(dòng)與固攝的雙向作用。認為血證的發(fā)生與臟氣虛實(shí)、雙向作用失調有關(guān)。臟氣虛對血運的影響：若以推動(dòng)不足為主則見(jiàn)瘀血，若以固攝不足為主則見(jiàn)出血，若兩者均不足則出血與瘀血并見(jiàn)；邪氣盛、臟氣實(shí)對血運的影響：若以推動(dòng)太過(guò)為主則見(jiàn)出血，若以固攝太過(guò)為主則見(jiàn)瘀血，若兩者均太過(guò)則出血與瘀血并見(jiàn)。故血證的辨證當以臟氣虛實(shí)、雙向作用太過(guò)不足為綱。在治療上，就應以調整臟氣對血運的雙向作用為原則，通過(guò)調整臟氣對血運的雙向作用，而達到止血或活血的目的。
1 臟氣對血運雙向作用的生理機制 中醫學(xué)特點(diǎn)之一就是以整體觀(guān)念為指導思想的五臟系統。五臟之氣(簡(jiǎn)稱(chēng)臟氣)在人體生理、病理過(guò)程中占主導地位。臟氣具有推動(dòng)與固攝的雙向作用，作用于血運，則產(chǎn)生行血與攝血的雙向效應。臟氣對血運的雙向作用具體體現在以下幾方面。
1.1 心氣的推動(dòng)與壅遏
心氣的這一雙向作用，通過(guò)“心主血脈”而表現出來(lái)，并主要體現在推動(dòng)方面。
心氣的推動(dòng)作用是指心氣是血運的基本動(dòng)力。在人的生命過(guò)程中，心臟一直保持不停地有規則地搏動(dòng)，通過(guò)每一次搏動(dòng)，給血運一定的壓力，使血液在脈中流動(dòng)不息。
心氣對血運的壅遏作用，是通過(guò)心主脈而實(shí)現的。脈有約束營(yíng)血運行，不使它泛溢妄行的作用。如《靈樞·決氣》說(shuō)“壅遏營(yíng)氣，令無(wú)所避，是謂脈?！钡}氣通于心，心藏血脈之氣，故脈的功能則取決于心氣。在心氣的主導作用下，心與脈相互協(xié)調，推動(dòng)血運并又壅遏血液，以使心氣的推動(dòng)不致太過(guò)。心臟的搏動(dòng)保持正常，血運有一定的方向而不致泛溢。微循環(huán)理論發(fā)明者修瑞娟曾把微血管稱(chēng)之為“第二心臟”，認為“微血管的自律運動(dòng)以不從屬于心率的獨特頻率驅動(dòng)著(zhù)微血管內的血流”
［4］。這就是說(shuō)微血管的自律運動(dòng)能協(xié)助心臟推動(dòng)血液循環(huán)，同時(shí)可以使心臟的搏動(dòng)保持正常。這就幫助我們加深了對心主血脈的認識。
1.2 肝氣的疏泄和藏納
肝氣的這一雙向作用，是由“肝主疏泄”，“肝藏血”來(lái)實(shí)現的?！端貑?wèn)·五臟生成論》說(shuō)“人臥血歸于肝，肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝?！蓖醣⒃弧叭藙?dòng)則血運于諸經(jīng)，人靜則血歸于肝臟”，這就簡(jiǎn)要說(shuō)明了肝氣具有貯藏血液和調節循環(huán)血量的雙向作用。
肝氣的疏泄能調節全身各部分血液的分布，疏泄有常則氣機條暢，血液通達。故曰“肝屬木，木氣沖和條達不至遏郁則血脈得暢
［5］。
肝氣對血運的藏納作用除指肝能貯存血液外，還包含有肝氣藏納血液于血管中流動(dòng)而不使其外溢的作用?，F代醫學(xué)證實(shí)，肝細胞具有調節血液凝固因子的作用，對毛細血管壁也有影響，若肝生成不足，凝血因子減少或毛細血管壁通透性增加都會(huì )導致出血
［6］。這可以佐證肝氣的藏納有防止出血的作用。
1.3 脾氣的升發(fā)與裹攝
脾氣的這一雙向作用，是通過(guò)“脾主升清”、“脾統血”而實(shí)現的，并主要表現在統血方面。
血運的正常有賴(lài)脾氣的升發(fā)輸布，脾主升清(脾主運化的一種功能表現)，以升為健，血隨氣行，氣升則血升，故曰“血之運行上下，全賴(lài)乎脾，以其能統主五臟而為陰之守也。其氣上輸心肺，下達肝腎，外灌四旁，充溢肌肉，所謂居中央暢四旁是也”
［5］。也就是說(shuō)“脾有調節血液循環(huán)作用”
［7］。
血液正常運行于血管之營(yíng)而不溢于外，這又需要脾氣的統攝作用。故《難經(jīng)·四十二難》云“脾裹血”。結合現代醫學(xué)觀(guān)點(diǎn)，“脾統血可以包括凝血因子和血小板的功能”
［8］。而“脾能統血，是通過(guò)脾滋生旺盛的營(yíng)衛而保證了血液各種有效成分及血管功能，以及保持人體免疫功能正常，維護血細胞不受免疫反應損傷。所以說(shuō)脾統血的實(shí)質(zhì)是營(yíng)衛統血，是通過(guò)正常的營(yíng)衛功能對造血系統和免疫系統的保護作用而實(shí)現的”
［9］。這就是說(shuō)，脾能統攝血液與脾氣化生營(yíng)衛，營(yíng)行脈中，衛行脈外，起到攝血護脈的作用有關(guān)。
1.4 肺氣的宣布與朝百脈
肺氣的這一雙向作用表現在肺主氣、主宣降氣機，助心行血和“肺朝百脈”方面。其中助心行血作用是主要的。
《素問(wèn)·靈蘭秘典論》說(shuō)“肺者相傅之官，治節出焉?！薄端貑?wèn)·平人氣象論》說(shuō)：“藏真高于肺，以行營(yíng)衛陰陽(yáng)?！边@就說(shuō)明了肺有輔心治理調節血運的作用，即助心行血。這一作用是肺主氣功能的一種表現。肺在真氣生成過(guò)程中，肺吸入自然界的清氣和脾吸收的水谷之精氣結合起來(lái)稱(chēng)為“宗氣”。宗氣積于胸中，有上走息道以助呼吸，貫通心脈推動(dòng)血運的作用。由此可見(jiàn)“肺助心行血的作用是通過(guò)宗氣來(lái)實(shí)現的。
［7］”現代醫學(xué)認為，肺助心行血功能是通過(guò)肺這一內分泌器官，影響血液中某些血管活性物質(zhì)的水平，使血壓升高，推動(dòng)血液循環(huán)來(lái)實(shí)現的。
《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》說(shuō)“脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛?！背?，即聚會(huì )，歸總之意。肺朝百脈即肺在呼吸過(guò)程中，運行周身的血液都要匯聚到肺，由肺完成吐故納新，并在肺氣作用下，敷布到各臟腑組織中去。也就是說(shuō)，肺氣具有匯聚百脈之血的作用。這樣血運既靠肺氣助心行血而宣布全身，又賴(lài)肺氣作用而使百脈之血匯聚于肺，從而維護血液的正常運行。
1.5 腎氣的施泄與封藏
腎氣對血運的這一雙向作用，主要表現在封藏方面。
腎者主蟄，為封藏之本。腎氣對血運的封藏作用是指血運除在它臟調節下濡養全身外，余血則在腎氣的潛納下，歸于血海貯藏。沖為血海而隸屬于腎，故沖脈之血的盈滿(mǎn)有賴(lài)腎氣的封藏。故張景岳說(shuō)“血者精之屬也，但精藏于腎，所蘊不多，而血寓于沖，所至皆是。
［10］”唐容川也說(shuō)“內經(jīng)謂沖為氣街，又謂沖為血海，然沖為氣街，氣根于腎，血海即丹田，腎氣所藏也。
［5］”這就表明，血液之所以能下藏于血海而不妄行，實(shí)乃腎氣的封藏之功。
腎氣對血運的施泄作用，主要表現在腎氣能助心推動(dòng)血運方面。如張景岳說(shuō)，血液生化于脾，總統于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于腎，灌溉全身，無(wú)所不及。
［10］”此“施泄于腎”，即指血液施注于腎，亦有腎氣助心推動(dòng)血運，灌溉全身之義。根據生理需要，腎氣對血的施泄作用表現在：一是協(xié)助心臟推動(dòng)血運，參加濡養全身的循環(huán)；二是女子下注于胞中為月經(jīng)，男子下注于精室，化為生殖之精。女子二七，男子二八，腎氣盛而沖任通，血海健而能受血。在腎氣的潛納下，血液源源而來(lái)致血海盈滿(mǎn)。隨著(zhù)腎氣封藏和施泄功能的逐漸穩定，在女子則月事以時(shí)下，在男子則表現為生理性的遺精。
2 臟氣虛實(shí)對血運雙向作用失調的病理變化 臟氣虛實(shí)對血運雙向作用失調的病理表現是復雜多樣的。一般而言，臟氣虛則固攝與推動(dòng)作用不足，故虛證出血與瘀血每相兼見(jiàn)。其中若以固攝不足為主則表現為出血，若以推動(dòng)不足為主則表現為瘀血。邪氣盛導致臟氣實(shí)常表現為氣機郁滯與氣郁化火兩種狀態(tài)，從而使推動(dòng)與固攝作用太過(guò)，故實(shí)證出血與瘀血亦每相兼見(jiàn)。其中若以固攝太過(guò)為主則表現為瘀血，若以推動(dòng)太過(guò)為主則表現為出血。
2.1 心氣
2.1.1 心氣虛則推動(dòng)與壅遏作用不足
心氣虛弱，鼓動(dòng)力乏，推動(dòng)不足則可致血脈瘀阻。如《靈樞·經(jīng)脈》說(shuō)“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流”。故心氣虛患者，常因血運無(wú)力、血行遲滯而產(chǎn)生“心脈瘀阻證”，癥如胸悶心痛、心悸、口唇淡紫、面色黧黑、神疲乏力、自汗、舌暗紅或有紫斑，脈細澀等。
心氣虛弱，脈氣亦微，壅遏不足則血脈弛張，血液離經(jīng)而外溢。如《靈樞·邪氣臟腑病形》說(shuō)“心脈微緩……時(shí)唾血，微澀為血溢?！毙拿}微緩，微澀即指心氣虛弱，脈氣不足，脈象微弱或澀滯的表現。故臨床上心氣虛患者亦有因壅遏不足，血失所攝而外溢的心虛失血證，癥如咳吐粉紅色泡沫樣血，左寸脈微弱，心悸怔忡，面色夭白等。
2.1.2 心氣實(shí)則推動(dòng)與壅遏作用太過(guò)
邪氣盛，心氣實(shí)，氣郁化火，心火內熾，推動(dòng)太過(guò)，迫血妄行則見(jiàn)出血。如《素問(wèn)·痿論》說(shuō)“心熱者，色赤而絡(luò )脈溢?！迸R床多表現在舌衄、汗血、尿血等出血的同時(shí)伴有心悸、面赤、煩躁、舌尖紅、左寸脈洪大等癥。
心氣郁結，脈氣不暢，血運受阻，瘀血內?？杀憩F為壅遏作用太過(guò)的病理狀態(tài)。如《素問(wèn)·?FDB1?證》說(shuō)“淫氣憂(yōu)思，?FDB1?聚在心”，“心?FDB1?者脈不通，煩則心下鼓”。此即指邪氣擾心，心氣?FDB1?阻，血脈不通而發(fā)為心悸怔忡以及胸悶胸痛、脈弦澀等癥者?！夺t林改錯》中所說(shuō)的“胸中血府血瘀之證”
［11］，如忽然胸痛、胸悶異常、心悸、失眠、夜睡夢(mèng)多等，其病機均與此有關(guān)。
2.2 肝氣
2.2.1 肝氣虛則疏泄和藏納作用不足
肝氣虛弱，疏泄不足可以使血運不暢，血脈瘀阻。肝開(kāi)竅于目，淫氣于筋，目視精明，筋的剛柔均賴(lài)肝氣的疏泄運血作用，若肝氣虛，疏泄不足，瘀阻于筋則為?FDB1?痛，瘀阻于目系則目不明，瘀阻肝經(jīng)則為脅痛?FDA6?積。
肝氣虛弱，藏納不足則可致血失所歸而離經(jīng)外溢。如肝硬化或食道靜脈曲張病人?？梢?jiàn)齒衄、鼻衄，甚則吐血并伴右脅隱痛，形瘦乏力，面色灰滯，左關(guān)脈弦細等癥。
2.2.2 肝氣實(shí)則疏泄和藏納作用太過(guò)
邪氣盛、肝氣實(shí)，氣郁化火，疏泄太過(guò)，火氣上逆，迫血妄行則可見(jiàn)嘔血，左鼻衄血，甚則中風(fēng)(腦溢血)等，并伴有胸滿(mǎn)脅痛，煩躁易怒，頭痛目赤，舌邊紅，脈弦數等癥。如《素問(wèn)·舉痛論》說(shuō)“怒則氣逆，甚則嘔血?！鼻濉げ懿手赋觥氨┡瓊?，以致胞中之血不充于肌腠皮毛，反隨沖氣而上涌于胃腔，吐此血者，其吐必多。雖多而不死，蓋以有余之血也。
［12］”這些均由于肝氣疏泄太過(guò)，迫使胃中之血上逆所致。若血上逆于腦，腦部血管破裂，則可致“薄厥”。如《素問(wèn)·生氣通天論》說(shuō)“大怒則形氣絕而血菀于上，使人薄厥?！睆堝a純分析道“蓋血不自升，必隨氣而上升，上升之極，必致腦中充血……若其氣上行不反，血必隨之充而溢充，不至血管破裂不止，猶能望其復蘇乎。
［13］”
肝氣郁結，氣滯血阻，瘀血內停則表現為藏血太過(guò)的病理狀態(tài)。癥如胸悶，脅肋脹痛或刺痛，脅下腫塊，按之痛增，舌紫暗或邊有瘀斑，舌下青筋怒張，脈弦遲而澀等?，F代醫學(xué)認為，凝血酶原、纖維蛋白原、纖溶蛋白原是機體凝血和抗凝血的主要物質(zhì)，均由肝臟產(chǎn)生，若肝功能障礙，不能清除血清中過(guò)多的凝血因子則會(huì )促進(jìn)DIC或血栓的形成
［14］。
2.3 脾氣
2.3.1 脾氣虛則升發(fā)和裹攝作用不足
脾氣虛弱，清氣不升，升發(fā)不足則可致血瘀，且以中、下部為多。如久病氣虛或體質(zhì)素弱兼以長(cháng)期站立負重者，每致下肢血行不暢，血脈瘀滯而見(jiàn)下肢青筋凸起。若脾虛升發(fā)不足，血瘀脾臟可致脾臟腫大；血瘀大腹可致腹脹大，色蒼黃，腹筋起。
脾氣虛弱，營(yíng)衛化生乏源，裹攝無(wú)力則血失所統可見(jiàn)出血。如《素問(wèn)·示從容論》說(shuō)“脾氣不守，胃氣不清，經(jīng)氣不為使，真臟壞決，經(jīng)脈傍絕，五臟漏泄，不衄則嘔”。脾虛不固，則臟腑經(jīng)脈之氣均不足，不能固攝血液則血漏泄于外。亦如《千金要方》所說(shuō)“陰陽(yáng)不相為守，營(yíng)氣虛敗，血亦錯行”?！盃I(yíng)氣為衛氣所迫，不能內守而脫于外，或吐或衄或出二陰之竅”
［15］。由此可見(jiàn)，脾氣虛，營(yíng)衛弱，裹攝作用不足，不僅是脾虛失血的重要病機，在它臟氣虛失血中也具有一定的意義。
2.3.2 脾氣實(shí)則升發(fā)與裹攝作用太過(guò)
邪氣盛，脾氣實(shí)，氣郁化火，升發(fā)太過(guò)，血隨氣逆可致出血。如《血證論·唾血》指出，唾血有因“脾經(jīng)火重”者，其證“唇口干燥，大便秘結，脈滑實(shí)”?！侗嫔嘀改稀け嫔嘧C治》說(shuō)“舌衄多由心脾熱甚，逼血妄行”。
脾氣郁結，氣滯血瘀則可表現為裹攝太過(guò)的病理狀態(tài)。蓋“裹血既是生理過(guò)程，也可因裹血過(guò)多而成為病理因素。如若裹血過(guò)多，裹而不行則可能成為老血。
［16］”若老血積于脾臟則成為“痞氣”。如《難經(jīng)·五十六難》云“脾之積名曰痞氣，在胃脘，覆大如盤(pán)，久不愈，令人四肢不收，發(fā)黃疸”。此與現代醫學(xué)所說(shuō)的脾功能亢進(jìn)，脾臟瘀血腫大相似。
2.4 肺氣
2.4.1 肺氣虛則宣布和朝百脈作用不足
肺氣虛弱，宗氣化生不足，助心行血功能減退，血液不能宣布則停積為瘀。如《靈樞·刺節真邪》說(shuō)“宗氣不不，脈中之血，凝而留止?！卑Y如咳喘無(wú)力，聲低氣怯，胸悶隱痛或刺痛，面青唇烏，舌質(zhì)紫暗，右寸脈細澀等。這在肺氣腫、肺結核、肺心病等疾病中即可見(jiàn)到。實(shí)驗表明，肺虛患者如果通氣和換氣功能障礙時(shí)，全血粘度增加，血行阻力增大
［17］，這就佐證了肺虛失于宣布而瘀血內阻的病機。
肺氣虛弱，宗氣化生不足，朝百脈作用減退，血液不能匯聚于肺則會(huì )離經(jīng)外溢。張錫純對此證病機闡發(fā)道“大氣即陷，諸經(jīng)之氣無(wú)所統攝而或上或下錯亂妄行”
［13］，故可見(jiàn)尿血、便血、血崩、吐血、衄血等。其創(chuàng )制的升陷湯即可治療此證，其運用指證為：氣短不足以息，或努力呼吸有似乎喘，或氣息將停危在頃刻，脈象沉細微弱，關(guān)前尤甚。臨床上，肺虛失血多與脾氣虛并見(jiàn)。
2.4.2 肺氣實(shí)則宣布和朝百脈作用太過(guò)
邪氣盛，肺氣實(shí)，氣郁化火，宣布太過(guò)，氣火上逆，迫血妄行可致出血。如《靈樞·邪氣臟腑病形》說(shuō)“肺脈……微滑為上下出血”。肺脈滑指肺氣實(shí)，脈氣盛，脈象圓滑有力，尤以寸脈為著(zhù)的表現，上下出血如咳血，右鼻衄血，便血等，其證多伴胸悶、咳逆、口渴、舌紅等癥。
肺氣?FDB2?郁，氣滯血瘀則可表現為朝百脈作用有余的病理狀態(tài)。若瘀血在肺則可見(jiàn)肺內血流郁滯難行，肺內血容量增加，即現代醫學(xué)所說(shuō)的“肺郁血”?！端貑?wèn)·大奇論》稱(chēng)之為“肺滿(mǎn)”。癥如胸悶氣窒，面青唇烏，咳逆倚息不得臥，舌暗紫，右寸脈大等。
2.5 腎氣
2.5.1 腎氣虛則施泄與封藏作用不足
腎氣虛弱，施泄不足可致血液停滯，瘀血內阻。如《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》說(shuō)“腎病者……虛則胸中痛”。這常為腎虛不能助心推動(dòng)血運，導致血瘀于心的病變。若腎虛施泄不足，沖任之血不能下注胞宮，可致閉經(jīng)，腹隱痛，腰酸痛等癥。
腎氣虛弱，封藏不足，則沖氣上逆，血失靜謐而泛溢于上，可見(jiàn)吐血、咳血、鼻衄等。如唐容川說(shuō)“沖為血海，氣逆血升比血證之一大關(guān)鍵。
［5］”腎虛封藏不足，沖氣上逆，又有偏陰虛陽(yáng)虛的不同。若“真陰即虧則火自偏勝……燔灼蒸炎，迫血上行，越出諸竅而為咳、唾、吐、衄等候。
［18］”此“皆陰虛血不藏之故。
［5］”若“陰盛格陽(yáng)則火不歸原而泛溢于上，是皆動(dòng)血之因也。
［10］”故由腎陽(yáng)虛而吐衄血者，多為“下寒上熱，陰盛于下，逼陽(yáng)于上之假證。
［19］”若腎虛封藏不足，沖任不固，則可致崩漏、月經(jīng)過(guò)多等癥。
2.5.2 腎氣實(shí)則施泄和封藏作用太過(guò)
腎氣實(shí)對血運的影響，前人由于受“腎無(wú)實(shí)證”的影響，而論述較少，但臨床上還是客觀(guān)存在的。
邪氣盛，腎氣實(shí)，氣郁化火，施泄太過(guò)，迫血妄行，可致尿血、崩漏、血精等，證每兼腰痛，小腹脹滿(mǎn)，大便干結，口干不欲飲，苔根黃，尺脈滑實(shí)等。
腎氣郁結，氣滯血瘀則可表現為封藏太過(guò)的病理狀態(tài)。如《素問(wèn)·脈要精微論》說(shuō)“腎尿搏堅而長(cháng)，其色黃而赤者，當病折腰?！备呤孔卺屧弧澳I脈搏堅而長(cháng)，則邪實(shí)于腎”
［20］，腎氣實(shí)則尺脈多搏堅而長(cháng)，腰痛如折，這在急性腰扭傷?？梢?jiàn)到。若腎氣郁滯，封藏有余，沖任血瘀則可致閉經(jīng)、腹脹痛、腰痛等癥。
3 臟氣對血運雙向作用在血證辨治中的意義 3.1 臟氣虛實(shí)、雙向作用太過(guò)不足是血證辨證綱要
如前所述，血證是由臟氣虛實(shí)、雙向作用失調所致。歸納起來(lái)，出血證是由臟氣虛，固攝不足或邪氣盛、臟氣實(shí)，行血太過(guò)所致；瘀血證是由臟氣虛，行血不足或邪氣盛，臟氣實(shí)、固攝太過(guò)所生，而出血與瘀血并見(jiàn)則與臟氣虛實(shí)、雙向作用均太過(guò)或不足有關(guān)。因此，血證的辨證就當以臟氣虛實(shí)、雙向作用太過(guò)不足為綱。亦如《景岳全書(shū)》所歸納的“血證之由，惟火惟氣耳，故察火者，但察其有火無(wú)火，察其氣者，但察其氣虛氣實(shí)”，這“火”即氣有余的病理狀態(tài)。但景岳所言，強調了氣虛氣實(shí)的一面，對氣的雙向作用方面闡述不多。這是需要注意的，此外對臟氣實(shí)還應分辨氣滯，氣郁化火以及邪氣的性質(zhì)三方面。
3.2 調整臟氣對血運的雙向作用是血證的治療原則
血證的治療，前人十分重視治氣調氣，并有“見(jiàn)血休治血”之誡。這從理論上來(lái)說(shuō)，實(shí)乃以理氣、益氣以及祛除病因達到調氣的藥物為主，通過(guò)改變臟氣虛實(shí)狀態(tài)，調整臟氣對血運的雙向作用，從而達到活血祛瘀和止血的目的，這無(wú)疑是符合中醫整體觀(guān)的。
3.2.1 益氣活血與益氣止血
益氣補虛藥如人參、黃芪、白術(shù)、山藥等能補益五臟之氣，尤善補心、肺、脾之氣，故既可用于臟氣虛，行血不足的血瘀證；也可用于臟氣虛，攝血不足的失血證；更宜于臟氣虛、行血與攝血均不足的瘀血與失血證。如補陽(yáng)還五湯重用黃芪大補元氣以活血祛瘀；張錫純固沖湯重用黃芪、白術(shù)益氣固沖以止血攝血。中醫認為“有形之血不能速生，無(wú)形之氣所當亟固”。故對暴出血量多勢急者，尤重視益氣固脫。研究表明“氣隨血脫，氣不能攝血的病理實(shí)質(zhì)是微循環(huán)瘀滯導致的消耗性凝血障礙”
［21］，而以人參為主的方劑如參附湯、生脈散等，除具有益氣止血作用外，還具有“擴張血管及強心作用，具有血管活性藥物所沒(méi)有的優(yōu)點(diǎn)，能益氣回陽(yáng)，推動(dòng)血液循環(huán)。
［22］”顯然人參的益氣止血與活血作用在此表現得就很突出。由此可見(jiàn)，通過(guò)益氣補虛可以調整臟氣對血運的雙向作用，從而達到活血祛瘀與止血的目的。
根據肝虛失藏的病機，繆仲醇提出了“宜補肝不宜伐肝”的治則，蓋“養肝則肝氣平而血有所歸，伐之則肝虛不能藏血，血愈不止。
［23］”在治療上，張錫純尤崇山萸肉。他認為山萸肉味酸性溫，得木氣最厚，大能收斂元氣，故“善治內部血管破裂或肺絡(luò )破裂以致吐血衄血，久不愈者。
［13］”但同時(shí)他又指出“其性不但補肝，兼能通利氣血。
［13］”故“凡肝氣虛，不能條暢而作疼者，服之皆可奏效也。
［13］”這說(shuō)明對肝氣虛雙向作用不足導致的出血和瘀血，均可運用補肝法治之，通過(guò)補肝可以使肝氣的疏泄和藏納作用恢復正常，從而達到止血和活血的目的。
張錫純說(shuō)“腎氣丸為補腎之藥，實(shí)兼為開(kāi)瘀血之藥。
［13］”這強調了補腎益氣能助血運的作用，故臨床上有用腎氣丸為主治療冠心病者，即取其補腎活血之功。但腎氣丸亦能治療腎陽(yáng)虛封藏不足的出血癥。由此可見(jiàn)，通過(guò)補益腎氣，可以加強腎氣對血運的施泄和封藏作用，從而達到活血與止血的目的。
3.2.2 理氣活血與理氣止血
理氣藥如香附、柴胡、木香、烏藥、枳殼等，既適用于臟氣郁滯。瘀血內阻，也適用于臟氣實(shí)，氣機郁滯，行血偏亢的出血癥和臟氣郁滯，攝血與行血均太過(guò)的瘀血和出血癥。如《易簡(jiǎn)方》治諸般出血用順元湯(香附子、甘草)。許叔微治下血用一味香附醋炒為末，傅山治郁結血崩用平肝開(kāi)郁止血湯等，即取其理氣止血作用。治瘀血諸證，在仲景旋覆花湯和葉天士“辛潤通絡(luò )法”基礎上，吳鞠通立“宣通肝絡(luò )法”，每喜用蘇子、香附、青皮、降香等疏肝暢氣之品，這就彌補了歷代治瘀血用破血逐瘀之不足，更為治療脈絡(luò )瘀滯證(尤其是瘕)提供了寶貴經(jīng)驗。就治瘀血諸方而言，《血證論》有九香丸(香附、姜黃、甘草)，《成方切用》有通瘀煎，其中配香附、木香、烏藥、青皮，《醫林改錯》的膈下逐瘀湯配烏藥、香附、枳殼，血府逐瘀湯配枳殼、柴胡。此即取其理氣而加強活血作用。由此可見(jiàn)，通過(guò)理氣而達到止血和活血祛瘀目的，可以說(shuō)是調整了臟氣對血運的雙向作用的結果。但臨床上，單純運用理氣藥治療出血和瘀血的較少，且大多配有止血藥、活血藥以及其他祛邪藥，但突出理氣藥在血證治療中的作用，對血證的治療仍具有現實(shí)意義。
此外還有清熱瀉火法。有人認為“火熱病邪對氣血津液的影響，不但有升騰擾動(dòng)的一面，還有阻遏氣機，使津血運行滯澀的一面，且兩者在病變過(guò)程中往往共存，互為因果。
［24］”這是指邪熱盛，臟氣實(shí)，氣郁化火，迫血妄行則出血；火熱內壅則血瘀，從而使行血與攝血作用均可呈現太過(guò)所致的病變。故由火熱引起的血證，當注重瀉火清熱。諸如黃連、黃芩、山梔、大黃等藥，既可用于火熱盛，臟氣實(shí)，行血太過(guò)的出血證，方如瀉心湯、黃連解毒湯，也可用于火熱內壅，臟氣實(shí)，攝血太過(guò)的瘀血互結證。方如《醫學(xué)入門(mén)》瀉腎湯(磁石、大黃、黃芩、芒硝、玄參、生地、石菖蒲、茯苓、細辛、甘草)，《證治準繩》清上瘀血湯(黃芩、大黃、山梔、連翹、羌活、獨活、桔梗、蘇木、川芎、枳殼、當歸、桃仁、赤芍、生地、甘草)?！夺t旨緒余·咳血》指出：“咳血雖是火郁肺中，治宜清肺降火，開(kāi)郁消痰，咳止而血亦止，不可純用血藥，使氣滯痰壅而郁不開(kāi)?！币陨纤f(shuō)的清熱瀉火，其實(shí)瀉火亦可稱(chēng)之為清氣，以氣有余便是火。特別是在溫病血證中，有人就明確提出用清氣泄熱法，如清營(yíng)湯配黃連、銀花、竹葉、連翹；清溫敗毒飲配石膏、知母、黃連、黃芩、梔子等。其意雖在“透熱轉氣”，但實(shí)際上仍是通過(guò)清解臟腑氣分熱邪，以達到行血或止血的效果。綜上所述的益氣止血、活血，理氣止血，活血以及清熱瀉火的止血、活血，雖未分別從五臟之氣加以論述，但對臟氣對血運的雙向作用，從中可見(jiàn)一斑，若更聯(lián)系五臟之氣失調而引起的血證，設想分別加入五臟的引經(jīng)藥物，或能起到相應的治療效果。
4 結語(yǔ) 血證的治療，中醫很重視治氣調氣原則，但為什么要治氣調氣，其能治療血證的理論是什么，這就是本文所要加以探討的目的。但強調血證治氣調氣，并非否定了其他治法，如血證治血即直接運用血分藥行血或止血，這同樣也是血證的基本治法，但其止血與活血的機理與本文所述不同，故臨床上治氣調氣與活血每相結合，以加強止血和活血的作用。重視臟氣調整，可能是一種更有效的治法，或可避免止血留瘀，活血動(dòng)血之弊。
需要指出的是，五臟之氣對血運雖有直接行血與攝血的作用，亦有通過(guò)臟腑之間關(guān)系而間接作用于血運的作用，但其中有主次之分。如心、肝、脾、肺多表現在直接作用方面，腎臟多表現在間接作用方面。就臟氣的雙向作用作用而言，每一臟氣亦有側重。如心肺之氣以推動(dòng)、宣布為主，肝脾之氣以藏納、裹攝為主。本文雖對每一臟氣的雙向作用都作了闡述，其中難免有牽強之處，但本文的目的在于，通過(guò)探討每一臟氣對血運的雙向作用，為血證的臨床辨證論治機理提出一點(diǎn)新的認識，對血證的辨治，在常法無(wú)效的情況下，就當注意及此，使辨證論治的思維不囿于常規大法中。
總之，血證的病機是復雜的，本文只是在前人臨床實(shí)踐的基礎上，試作初步的研討，亦并不能概括血證中的全部機理，即對臟氣對血運雙向作用的認識亦需在今后的臨床實(shí)踐中不斷探索，才能逐步臻于完善。
作者簡(jiǎn)介：孫益平，男，42歲，江蘇省中醫院急診科工作，主要從事腦出血、上消化道出血研究。主持研究省級課題“通腦靈合劑治療急性腦出血的臨床及實(shí)驗研究”，并于1997年12月通過(guò)鑒定獲三等獎，發(fā)表醫學(xué)論文30余篇，著(zhù)有《光量子血療與中醫臨床》一書(shū)。
