心肺復蘇常用藥物的合理應用
20多年來(lái)，用于心肺復蘇的藥物變化較多。到目前為止，可以說(shuō)只有腎上腺素仍是首選藥物。不少藥物在臨床實(shí)踐和研究中，或被淘汰，或已不作為首選藥物。70年代在我國盛行一時(shí)的“三聯(lián)針”，和以后經(jīng)改變的“新三聯(lián)針”，雖然至今還有臨床醫師在應用，但事實(shí)已證明這樣聯(lián)合使用腎上腺素、去甲腎上腺素和異丙基腎上腺（三聯(lián)針）或腎上腺素、異丙基腎上腺素和阿托品或利多卡因（新三聯(lián)針）既無(wú)充分的理論根據，亦無(wú)肯定療效。而且其中有的藥物，現在已因弊多利少，被建議不用于復蘇。應該按實(shí)際需要給藥。在臨床實(shí)踐中，可以把復蘇時(shí)使用的藥物分兩部分：BLS-CPR時(shí)的首選藥和ALS或CPR已獲初步療效后使用的藥物。
一、BLS-CPR時(shí)的第一線(xiàn)藥
（一）腎上腺素：為腎上腺能α受體和β受體的興奮劑，對兩種受體幾乎具有相同程度的作用。腎上腺素可以加速心率，中等程度地加強心肌收縮，并增強周?chē)茏枇?。心臟驟停后，腎上腺素是第一個(gè)經(jīng)靜脈注射（或稀釋后，由氣管內注入）的藥物。因為它有助于增加心肌和腦組織的血流量，并可以改變細室性顫動(dòng)為粗室性顫動(dòng)，以利電除顫。無(wú)論是室性顫動(dòng)，心室停搏或心電-機械分離，均適用。
劑量：0.1%腎上腺素0.5～1.0mg，靜注；如已作氣管插管，可用10ml等滲鹽液稀釋后經(jīng)氣管注入。5min后，可以重復。
（二）阿托品：為抗副交感劑，用于心室停搏。它可以通過(guò)解除迷走神經(jīng)張力作用，加速竇房率和改善房室傳導。
劑量：靜脈即注1.0mg,5min后可重復。亦可經(jīng)氣管注入。應注意的是，如心搏已恢復，心率又較快，就不宜用阿托品，特別是急性心肌梗死的病人。因加速心率，可以加重心肌缺血，擴大梗死面積。
（三）溴芐胺：由於它有明顯的提高室顫閾值作用，因此在非同步除顫前，先靜注溴芐胺，臨床證明具有較高的轉復率，并可以防止室顫復發(fā)。因此最近美國心臟病學(xué)會(huì )已把它列為治療室顫的首選藥。但也有臨床家主張首選利多卡因。
劑量：溴芐胺，5～10mg/kg體重，靜注，不必稀釋。注入后，即進(jìn)行電擊除顫。如未成功，可重復。每15～30min給10mg/kg體重，總量不超過(guò)30mg/kg體重。
注意事項：溴芐胺最初從腎上腺能神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，但20～30min后，可發(fā)生阻斷腎上腺能的作用。此外，它不能用于治療室性早搏，它本身偶可致室性早搏。
（四）利多卡因：這是用于處理急性心肌梗死并發(fā)多發(fā)性室性早搏時(shí)的首選藥，也是用于處理室性顫動(dòng)的第一線(xiàn)藥物。據美國急診醫師協(xié)會(huì )所編“急診醫學(xué)”（1985版）中，提到應把溴芐胺作為電擊除顫前的首選藥，但也談到仍有不少專(zhuān)家仍主張以利多卡因為首選藥。我們認為在心臟驟停后，發(fā)生室顫，利用溴芐胺在體內產(chǎn)生的最初作用，顯著(zhù)地提高心肌室顫閾值，可獲較高的電擊除顫成功率。如無(wú)溴芐胺，利多卡因也可用來(lái)提高除顫成功率。但是沒(méi)有作過(guò)臨床實(shí)例統計比較。
劑量：利多卡因1～2mg/kg體重，靜注，速度不宜超過(guò)50mg/min。也可由氣管給藥。緊接著(zhù)可以靜脈點(diǎn)滴維持，防止室顫復發(fā)，滴速為2～4mg/min。如室性早搏持續，可以每10min加注0.5mg/kg體重的利多卡因。
二、ALS或CPR已獲初步效果時(shí)的用藥
ALS的某些措施，如氣管插管、建立靜脈通路、電除顫等應盡可能早進(jìn)行。若在醫院急診室中或手術(shù)室中，病人發(fā)生心臟驟停，BLS和ALS應同時(shí)進(jìn)行。這里討論用藥。
（一）碳酸氫鈉
它已不再作為心臟驟停時(shí)的第一線(xiàn)藥物。因為應用良好的通氣設施，就有可能有效地保持酸堿平衡，同時(shí)可以防止因過(guò)多地應用碳酸氫鈉，由HCO-3所引起的PCO2升高。據臨床資料統計證實(shí)，碳酸氫鈉并沒(méi)有增加復蘇的成功率。此外它使氧合血紅蛋白曲線(xiàn)左移，抑制氧的釋出，而增多了的CO2卻可自由進(jìn)入心肌細胞和腦細胞，影響其功能的恢復。如果因使用劑量過(guò)大，還可引起堿中毒，增加復蘇的困難，同時(shí)使所給兒茶酚胺類(lèi)藥物滅活。但如經(jīng)過(guò)CPR、電除顫等以后，血氣分析發(fā)現有嚴重的代謝性酸中毒，此時(shí)可考慮用適量的碳酸氫鈉，以糾正因乳酸積聚所致的酸中毒。目前認為在復蘇的最初10min以?xún)?，不宜使用碳酸氫鈉。
劑量：1.0mmol/kg體重（如為8.4%碳酸氫鈉溶液，1mmol=1ml，如為5%的溶液，1ml=0.6mmol），靜脈點(diǎn)滴較好。
（二）多巴胺
去甲腎上腺素的化學(xué)前體，與去甲腎上腺素有類(lèi)似的作用。但它的收縮外周動(dòng)脈作用較弱，特別是劑量不大時(shí)，1～2μg/（kg·min），已經(jīng)可以擴張腎動(dòng)脈。劑量為2～10μg（kg·min）（仍屬低水平）。它通過(guò)β受體興奮作用，可以增加心排出量，并擴張腎和腸系膜血管。如把劑量增至20～30μg（kg·min）時(shí)（高水平），腎臟的灌流就受影響。它在目前常與間羥胺聯(lián)合應用于CPR后心臟搏動(dòng)已恢復，但尚不能保持正常血壓時(shí)。
劑量：2～20μg/（kg·min），靜脈點(diǎn)滴?？捎渺o脈輸液泵調整劑量，從較小量開(kāi)始，達到理想的程度。加200mg多巴胺於5%葡萄糖液250ml或低分子右旋糖酐液，即得800μg/ml的溶液，便于使用。
（三）間羥胺（阿拉明）：是人工合成的擬交感劑。雖然它也是α受體興奮劑，但對腎血流量影響不明顯，所以無(wú)損于腎功能。它主要升高平均血壓，對腦供血有利。常與多巴胺合用。
劑量：2～5mg,靜脈注射，10～15min可重復，或取20～100mg間羥胺加于5%葡萄糖500ml中靜滴。
（四）去甲腎上腺素：是強有力的α受體興奮劑，增加周?chē)茏枇Γㄊ湛s周?chē)?dòng)脈）。它適用于感染性休克引起的“低阻性休克”（所謂暖休克），不適用于低容量休克。在CPR后，心搏恢復，血壓低，而周?chē)枇呐R床檢查看并不高，可小量使用。靜脈點(diǎn)滴8μg/min（選擇較粗的靜脈，防止溢出血管外）。不宜增大劑量，因為它收縮腎臟小動(dòng)脈，嚴重損害腎功能，并可致急性腎功能衰竭。
劑量：加1mg去甲腎上腺素於5%葡萄糖液250ml或低分子右旋糖酐液，使配成16μg/ml的溶液，最好用輸液泵給藥。注意腎功能變化。
（五）復蘇所用的液體：靜脈給液除了維持通道，以利給藥，擴充血容量是很重要的目的。為了維持靜脈通道，可用5%葡萄糖液。如為擴容，宜用膠體液，如代血漿或士?jì)鲅獫{，也可用Ringer液或5%葡萄糖氯化鈉液。低分子右旋糖酐有時(shí)也可用于改善微循環(huán)功能和擴容。
（六）用于改善心臟功能的藥物
心臟恢復搏動(dòng)后，可能功能受到損害，可考慮使用下列藥物。
1.多巴酚丁胺（Dobufamine）：這是強有力的加強心肌收縮的β受體興奮劑。對于心肌收縮無(wú)力所致心功能受損，它已被認為是第一線(xiàn)藥物。與硝普鈉聯(lián)合使用時(shí)，有協(xié)同作用。
劑量：2.5～20μg/（kg·min），靜脈點(diǎn)滴，用輸液泵調整劑量，由較小劑量開(kāi)始。加250mg多巴酚丁胺於5%葡萄糖液500ml，制成500μg/ml的溶液使用。
注意事項：使用多巴酚丁胺時(shí)，應進(jìn)行血液動(dòng)力監測。劑量大于20μg/（kg·min）時(shí)，心率可以加速，可能加重心肌缺血。如病人原為阻塞性肥厚性心肌病，多巴酚丁胺是禁用的。
2.硝普鈉：同時(shí)擴張周?chē)鷦?dòng)、靜脈，降低心臟的前、后負荷，從而增加心排出量。作用開(kāi)始很快，停止用藥，其作用幾乎也立即停止，因此心需監測。
劑量：0.5～1.0μg/（kg·min），靜脈點(diǎn)滴，應該用輸液泵，從小劑量開(kāi)始，調整到所需劑量。加50mg硝普鈉于5%葡萄糖液250ml，配制成200μg/ml的溶液使用。輸液器及滴管均應用黑布或黑紙包裹避光。
注意事項：硝普鈉代謝成為氰化物，在肝臟中再代謝產(chǎn)生硫氰酸鹽。代謝性酸中毒是氰化物中毒的最早表現，應密切監測。如無(wú)血氣分析儀，可查尿的酸堿反應。硫氰酸鹽中毒的癥狀是視力模糊、耳鳴、精神狀態(tài)異常。
3.硝酸甘油：主要為降低心臟的前負荷，因為它主要松弛靜脈的血管平滑肌，擴張靜脈。同時(shí)它也降低周?chē)茏枇?，因此也適當減小心臟的后負荷，左室充盈壓下降，改善心排出量。心肌氧需求量降低，而冠脈灌注增加，從而改善心臟功能。
劑量：10μg/min，靜脈點(diǎn)滴，使用輸液泵，每3～5min增加5μg/min，直至所需速度，最大劑量為200μg/min。
注意事項：應進(jìn)行血液動(dòng)力學(xué)的監測?？赡芤鸬脱獕汉皖^痛等副作用。
（七）利尿劑:速尿較適用于治療肺水腫和腦水腫。同時(shí)速尿亦可通過(guò)血管擴張作用，降低心臟前負荷。對心臟的作用在靜脈用藥后5min即可開(kāi)始，而利尿作用則約20min后開(kāi)始。
劑量：靜脈一次注入20～40mg，如無(wú)效，15min后可加大劑量再次靜脈注入。
注意事項：要防止電解質(zhì)紊亂，特別是低血鉀。
（八）強化治療腦復蘇的藥物：用于腦復蘇的藥物，對於心肌等組織的復蘇也是有益處的。多年臨床實(shí)踐已總結出腦復蘇是搶救心臟驟停成功的關(guān)鍵。腦復蘇雖然有多方面措施，藥物是很重要的，但目前尚屬實(shí)驗室和臨床觀(guān)察階段，還沒(méi)有一種藥物作為腦復蘇或心、肺、腦復蘇的常規用藥。例如1986年美國國家衛生研究所（NIH）贊助12個(gè)國家的25所醫院試用利多氟嗪（Lidoflazine,一種強有力的Ca2+通道阻滯劑）提高腦組織恢復功能的效用。我國也有臨床家在進(jìn)行這方面的研究工作。下面討論幾種目前較受重視的藥物。
1.鈣2+通道阻滯劑
心臟驟停后，Ca2+所起的破壞作用，特別是再灌流時(shí)破壞細胞結構的作用，已述于病理生理一節中。因此有人主張再灌流時(shí)，應加用Ca2+通道阻滯劑，目前我國臨床上用的多數為口服制劑，不適用。異搏定（Verapamil）雖有靜脈注射劑，但它具有血管擴張和急性變力作用，對心功能不佳者不宜用。同時(shí)它對房室交界區的作用可致傳導阻滯。利多氟嗪的尚未有最后結論，且目前在我國市場(chǎng)上還不易獲得。
2.血栓素拮抗劑：在實(shí)驗室中，使用消炎痛（Indomethacin）可拮抗血栓素，前列環(huán)素（Prostacycline）也在對抗血栓素的實(shí)驗中取得良好結果，但目前尚未取得臨床上的肯定結論。
3.Fe2+螯合劑：去鐵胺能與Fe2+結合，成為不起作用的化合物，這樣就阻止了游離的Fe2+在細胞內的破壞作用。目前亦僅處于臨床觀(guān)察階段。用輸液泵，第1天靜脈滴注15～50mg/kg體重，6～12h滴完；第2天適當減量。
4.氧游離基清除劑：正常體內過(guò)氧歧化酶對這類(lèi)反應性極強的物質(zhì)起到清除作用。心臟驟停后，這類(lèi)物質(zhì)在體內產(chǎn)生過(guò)多，破壞性很強。雖有多種清除劑如抗環(huán)血酸、維生素E、過(guò)氧歧化酶等已引起臨床家的興趣，但均未獲確切的結論。
聯(lián)系客服
