中醫治療學(xué)的核心內涵—辨證論治與辨病論治
    辨證論治與辨病論治，是中醫學(xué)的核心內涵，也是整個(gè)辨治過(guò)程中確立治則和方法、處方、用藥的主要依據。
    一、辨證論治
    從中醫臨床文獻學(xué)考析的角度看，東漢•張仲景的《傷寒雜病論》可稱(chēng)是“辨證論治”奠基之作。張仲景的辨治思路的方法，為后世學(xué)醫者樹(shù)立了規范，提供了規矩準繩，其指導意義和實(shí)用價(jià)值為歷代醫家所公認。
    “辨證論治”，系通過(guò)四診、八綱、臟腑、病因、病機等中醫基礎理論，對患者所表現的具體疾候、體征，或不同的病理階段、病證類(lèi)型，進(jìn)行綜合分析，以確立診斷(或通過(guò)診視后所獲得的診斷印象)，并在治療方面予以立法、處方，務(wù)求切中病機，合乎理法。簡(jiǎn)言之，辨證要點(diǎn)，在于分析并揭示患者的證候本質(zhì)，論治的要點(diǎn)，是在證的基礎上，擬訂具體的治療法則，并確立方治內容，也就是說(shuō)，辨證論治是理、法、方、藥運用于臨床的全過(guò)程，是中醫學(xué)術(shù)臨床的基本特點(diǎn)，是學(xué)醫者須予遵循的診療規范。后世的治法，雖不斷地有所發(fā)展和提高，但“辨證論治”的診治思路和方法，一直為中醫臨床醫生所高度重視。
    臨床上掌握辨證論治，有其一定的難度。如“消渴”患者，癥見(jiàn)多飲、多食、多尿。中醫認為：此病多由飲食失宜、情志失調或勞逸失度等因素，導致內熱耗陰之病機，形成臟腑燥熱、陰虛火旺。故治療上根據病因、病機、癥狀和癥情發(fā)展階段的不同，又分為上消(以口渴、多飲為主癥，病機多屬心胃火盛、上焦燥熱)，中消(以多食善饑，形體消瘦，小便頻數，大便干結為主證，病機多屬脾胃燥熱)和下消(病見(jiàn)“飲一溲二”，即排尿量明顯多于飲水量，而排尿有如淋濁病證，尿液如膏油，面部黯滯無(wú)華，病機屬腎水虛極、蒸化失常)三種證型。從辨證論治的角度，上消治以清肺胃、潤燥為主，中消宜瀉火清胃，下消則以補腎固澀大法。根據此病的不同階段，施治和選方均有所不同。也就是說(shuō)，同一疾病的不同證型，須通過(guò)辨證以確立治法。
    二、辨證論治
    從醫學(xué)發(fā)展的角度，“辨病論治”當早于辨證論治。醫者對于疾病的認識是逐步深入的，臨床醫學(xué)發(fā)展到一定階段，醫者又希望能得到刪繁就簡(jiǎn)的證治規律。從治療學(xué)的觀(guān)點(diǎn)，就是尋覓切會(huì )病證的病因、病機，便于在辨證論治中推廣應用有關(guān)臨床各科的專(zhuān)病 “通治方”。如《素問(wèn)•腹中論》治療臌脹病，用“雞矢醴”方，就屬于辨病論治；后世有將臌脹分為數種證型予以分別處治，則重在辨證論治?！秲冉?jīng)》除臌脹病外，以“生鐵落飲”治療狂病，“四烏賊骨一茼茹九”治血枯經(jīng)閉等，亦均具有辨病論治的特點(diǎn)。早于《內經(jīng)》成書(shū)年代的《五十二病方》載述：“蠱者，燔扁輻(蝙蝠)以荊薪，即以食邪者”，這是治療蠱病的通治方，說(shuō)明在公元前數百年，辨病論治已相當廣泛地應用于臨床。在《內經(jīng)》以后的《武威漢代醫簡(jiǎn)》中，載有“治諸淋(淋即‘癃’)，……皆同藥 (藥治之)。”漢代以前，癃、淋不分，此處方“諸淋”系指諸種淋證，包括石淋、血淋、膏淋等。說(shuō)明當時(shí)對于這些病還在診治方面，貫串了辨病論治的原則和方法。
    張仲景《傷寒雜病論》中有不少辨病論治的載述，其中《金匱要略》更有鮮明的特色，如用烏頭湯治療歷節；黃芪桂枝五物湯治血痹；腎氣丸治消渴；茵陳五苓散治黃疽；甘草粉蜜湯治蛔蟲(chóng)??；桂枝茯苓丸治婦人頹瘕積聚??；膠艾湯治胞阻；甘麥大棗湯治臟躁等。這些治療方劑，至今仍經(jīng)常為醫者所選用。
    晉代葛洪《肘后備急方》中介紹有關(guān)辨病論治的亦頗多。如對卒心痛、傷寒、痢疾、天行疫癘(指多種急性傳染病)、溫疫、瘧疾、黃疸、沙虱、乳癰等病，基本上不以分型論治的形式論敘，而是側重于使讀者在倉卒之間，便于按病索方以應用于臨床。嗣后，《備急千金要方》、《太平惠民和劑局方》等六書(shū)，方治收羅廣博，書(shū)中記述了大批屬于辨證論治的方治內容。宋元以后，在辨病論治方面具有鮮明特色的著(zhù)作，則以明，孫志宏《簡(jiǎn)明醫彀》較為著(zhù)名，孫氏針對二百余種病證(包括臨床各科)，每病均列“主方”一項，在“主方”后，多附有較為詳細的藥物加減用法，甚便于選用。此書(shū)體現了作者孫志宏對辨病論治的廣泛涉獵和深入探索，可算是一部有關(guān)臨床“辨病論治”的重要參考文獻。
    如上所述，可以看出辨病論治與通治方的密切關(guān)聯(lián)。晉代名醫葛洪，他根據長(cháng)期臨床實(shí)踐指出：“傷寒有數種，人不能別，令一藥盡治之。”（《肘后備急方》）葛氏提出用蔥豉湯為主加減施治，使后世對病證的通治有了認識，亦使蔥豉湯成為治療傷寒的名方。葛洪又以黃連、黃柏、當歸、龍骨等四藥煎煮人蜜，治療痢疾，明示“天行諸癘悉主之”的“通治方”性質(zhì)。其他尚有：“辟天行疫病”方、“辟溫病散”方、“治瘧疾”方、“治黃疸”方、“治一切惡腫毒”方、“乳癰”方、“諸疽瘡膏”方、“療荊犬(即狂犬)咬人”方、“神黃育療諸惡瘡、百雜瘡方”等，均屬于辨病論治的通治方。
    三、辨證論治與辨病論治相結合
    古今醫家在其醫療實(shí)踐中，往往自覺(jué)或不自覺(jué)地在重視辨證論治的同時(shí)，還尋找辨病論治，力求方藥與病證(包括形成病證的病因、病機)的合拍。這在中醫臨床文獻中大多有所載述。泛覽古今醫家的醫案，可看到辨治疾病有如下幾種情況。
    (1)以辨證論治為主；(2)以辨病論治為主；(3)辨證論治與辨病診治相結合。這反映了診療體系和治法方面有不同流派。須予說(shuō)明的是，單純的辨證論治或辨病論治，在臨床上不占主流。因為辨證或辨病均不宜機械地予以理解。中醫診治疾病，有定法、活法之別，立方遣藥有完全遵循古今文獻所記述的方藥，但在多數情況下仍以某方為主或數方融匯，并結合不同的癥候表現以靈活加減，這種方治情況最為多見(jiàn)。這種思路和方法則是相當具體地體現了辨證與辨病相結合的學(xué)術(shù)臨床特色。
    孫志宏《簡(jiǎn)明醫彀》對若干病證的治療，采用“主方”(通治方)的形式，詳細附述這個(gè)具有通治性質(zhì)的“主方”如何根據病證所表現各種不同的兼證予以加減，靈活地應用于臨床，也是反映辨病與辨證論治相結合的程式之一?？梢源藭?shū)中有關(guān)治“自汗”方為例外說(shuō)明之。其“主方”：人參、黃芪(蜜炒)、白術(shù)、茯苓、當歸、黃連、白芍、棗仁(炒、研)、牡蠣(煅)各一錢(qián)，桂枝七分，甘草(炙)五分。再加浮小麥一撮，烏梅一個(gè)、棗二枚，水煎服。汗出不止加五味子、肉桂、麻黃根煎，或調龍骨末；虛人，加山茱萸、肉叢蓉；濕勝者，加澤瀉、茯苓、防風(fēng)、白芷；陽(yáng)虛者，加制附子；火盛者，焙黃連；熱極者，另煎涼隔散；汗不止，浮小麥半升，煎汁去麥，用汁煎藥。兼痰盛氣滯等，隨證加減。
    上列主方，偏重于辨病論治。上方具有“專(zhuān)病通治方”的性質(zhì)。書(shū)中還在此方后詳述加減用法，并分別介紹了不同病因和癥候的“自汗”治療。如，用黃芪建中湯治療虛勞自汗；大補斂汗湯治氣虛自汗；玉屏風(fēng)散治表虛自汗等。
    上述診治情況，反映了辨病與辨證的有機結合。當前所編的臨床醫籍，較為多見(jiàn)者還有下述診治模式，即先確立所治病證的名稱(chēng)。確立病證名稱(chēng)后，根據病因、癥候的不同，予以分型診治。而分型論治亦可附述其方劑應用的加減法。這樣的診治模式，較多地見(jiàn)于臨床各科的教材。必須指出的是，這樣的分型未必切合病機，分型過(guò)繁，往往與臨床觀(guān)實(shí)不符，學(xué)醫者難以掌握應用。因此在臨證時(shí)，應當在審因、辨證的基礎上，主動(dòng)地采用辨證論治與辨病論治相結合的思路和方法。
    至今何時(shí)以辨證論治為主，何時(shí)又可酌情以辨病論治為主，不宜作肯定的回答。大要總以診治不同的病證時(shí)，貴在恰當靈活，擇善而從。有時(shí)一種病的治療全過(guò)程，可以反映出早期是以辨病論治為主，治療后期，更偏重于辨證論治。臨證診療時(shí)，必須對此有所認識，有所分析，并予酌定治則和方藥。
    還有一個(gè)是如何“辨病”的問(wèn)題。古代所謂“辨病”，其“病”所指均為古代病名，而今天的病名，育“中醫診斷名”和“西醫診斷名”之不同。故今天的辨“病”含義，應包括西醫病名在內。有時(shí)兩種或幾種不同的西醫病名，聯(lián)系于中醫學(xué)可能屬于同一中醫病名。舉例而言，中醫所說(shuō)的“消渴”，它所呈現的癥候，多見(jiàn)于糖尿病。從中醫辨證角度，它可以是相同或類(lèi)似的治療法則，也有可能在治法上同中有異，或立方遣藥有所不同。如腦血管病，元代王履《醫經(jīng)溯洄集》中稱(chēng)“中風(fēng)”或“類(lèi)中風(fēng)”，但西醫的腦血管病則有腦血管痙攣、腦動(dòng)脈硬化及其分支的血栓、梗塞和腦血管破裂、出血的不同。臨床最多見(jiàn)為腦梗塞和腦溢血，這兩種病癥候是相似的，主癥為偏癱，肢體不遂，口眼歪斜，頭暈，或昏迷，言語(yǔ)蹇澀；兼癥多有患肢酸麻，流誕，痰濁，胸中痞悶，或有便秘，排尿困難等癥，脈象和舌診也往往沒(méi)有明顯區別，故過(guò)去在治法方面，腦梗塞與腦溢血往往大致相同。但作為“風(fēng)、癆、鼓、隔”四大疑難重病之一，中風(fēng)預后多屬不良。清代以前，中風(fēng)多用續命湯、地黃飲子等方治療。迄于清代中葉以后，對中風(fēng)后遺癥應用較多的名方，如補陽(yáng)還五湯等方，是有一定的療效。今天的醫生在臨床應用補陽(yáng)還五湯加減治療中風(fēng)后遺癥，已根據西醫診斷之屬于“腦梗塞”或“腦溢血”的不同，在治法和方藥應用方面有所不同。如，腦梗塞治療的立法當為“益氣通栓”法為主，往往重用黃芪益氣，并用川芎、赤芍、桃仁、紅花等藥通栓活絡(luò )，再配以其他方藥(多為祛風(fēng)、化痰、通潤大便等藥)，“腦溢血”往往須用一些蟲(chóng)蛇類(lèi)藥(如土鱉蟲(chóng)、全蝎、白花蛇等)以活血化瘀。一般認為腦溢血不宜大量的黃芪和川芎，慮其腦動(dòng)脈由于藥物的穿透作用過(guò)強，引起再次腦溢血，由此可見(jiàn)，講中醫“辨病論治”宜將西醫診斷一并予以考慮，并斟酌方法、選方、用藥?？傊?，今天是處于中西醫并存，共同發(fā)展的歷史階段，從事臨床診療的醫生，應高度重視辨證論治與辨病論治的緊密結合，并以科學(xué)的態(tài)度對待中西醫兩種不同的醫療體系，提高疾病的療效，廣泛地提倡中西醫結合的治療方法。