尿路結石的預防
?。ㄒ唬?尿路結石的預防
1. 含鈣尿路結石的預防 由于目前對各種預防含鈣結石復發(fā)的治療措施仍然存在著(zhù)一定的爭議，而且，患者往往需要長(cháng)期甚至終身接受治療，因此，充分地認識各種預防措施的利弊是最重要的。對于任何一種預防性措施來(lái)說(shuō)，不僅需要其臨床效果確切，同時(shí)，還要求它簡(jiǎn)單易行，而且沒(méi)有副作用。否則，患者將難以遵從治療。
含鈣尿路結石患者的預防措施應該從改變生活習慣和調整飲食結構開(kāi)始，保持合適的體重指數、適當的體力活動(dòng)、保持營(yíng)養平衡和增加富含枸櫞酸的水果攝入是預防結石復發(fā)的重要措施。只有在改變生活習慣和調整飲食結構無(wú)效時(shí)，再考慮采用藥物治療。
(1) 增加液體的攝入
增加液體的攝入能增加尿量，從而降低尿路結石成分的過(guò)飽和狀態(tài)，預防結石的復發(fā)。推薦每天的液體攝入量在2.5~3.0 L以上，使每天的尿量保持在2.0~2.5 L以上。建議尿石癥患者在家中自行測量尿的比重，使尿的比重低于1.010為宜，以達到并維持可靠的尿液稀釋度。
關(guān)于飲水的種類(lèi)，一般認為以草酸含量少的非奶制品液體為宜。飲用硬水是否會(huì )增加含鈣結石的形成，目前仍然存在不同的看法。應避免過(guò)多飲用咖啡因、紅茶、葡萄汁、蘋(píng)果汁和可口可樂(lè )。推薦多喝橙汁、 酸果蔓汁和檸檬水。
(2) 飲食調節
維持飲食營(yíng)養的綜合平衡，強調避免其中某一種營(yíng)養成分的過(guò)度攝入。
1) 飲食鈣的含量：飲食鈣的含量低于800 mg（20 mmol/d）就會(huì )引起體內的負鈣平衡。低鈣飲食雖然能夠降低尿鈣的排泄，但是可能會(huì )導致
骨質(zhì)疏松和增加尿液草酸的排泄。攝入正常鈣質(zhì)含量的飲食、限制動(dòng)物蛋白和鈉鹽的攝入比傳統的低鈣飲食具有更好的預防結石復發(fā)的作用。正常范圍或者適當程度的高鈣飲食對于預防尿路含鈣結石的復發(fā)具有臨床治療的價(jià)值。但是，飲食含鈣以外的補鈣對于結石的預防可能不利，因為不加控制的高鈣飲食會(huì )增加尿液的過(guò)飽和水平。通過(guò)藥物補鈣來(lái)預防含鈣結石的復發(fā)僅適用于腸源性高草酸尿癥，口服200~400 mg枸櫞酸鈣在抑制尿液草酸排泄的同時(shí)，可以增加尿液枸櫞酸的排泄。
推薦多食用乳制品（牛奶、干酪、酸乳酪等） 、豆腐和小魚(yú)等食品。成人每天鈣的攝入量應為800~1000 mg(20~25 mmol)。
推薦吸收性高鈣尿癥患者攝入低鈣飲食，不推薦其他患者攝入限鈣飲食。
2) 限制飲食中草酸的攝入： 雖然僅有10%~15% 的尿液草酸來(lái)源于飲食，但是，大量攝入富含草酸的食物后，尿液中的草酸排泄量會(huì )明顯地增加。草酸鈣結石患者尤其是高草酸尿癥的患者應該避免攝入諸如甘藍、杏仁、花生、甜菜、歐芹、菠菜、大黃、紅茶和可可粉等富含草酸的食物。其中，菠菜中草酸的含量是最高的，草酸鈣結石患者更應該注意忌食菠菜。
低鈣飲食會(huì )促進(jìn)腸道對草酸鹽的吸收，增加尿液草酸鹽的排泄。補鈣對于減少腸道草酸鹽的吸收是有利的，然而，僅適用于腸源性高草酸尿癥患者。
3) 限制鈉鹽的攝入：高鈉飲食會(huì )增加尿鈣的排泄，每天鈉的攝入量應少于2 g。
4) 限制蛋白質(zhì)的過(guò)量攝入：低碳水化合物和高動(dòng)物蛋白飲食與含鈣結石的形成有關(guān)。高蛋白質(zhì)飲食引起尿鈣和尿草酸鹽排泄增多的同時(shí)，使尿的枸櫞酸排泄減少，并降低尿的pH值，是誘發(fā)尿路含鈣結石形成的重要危險因素之一。
推薦攝入營(yíng)養平衡的飲食，保持早、中、晚3餐營(yíng)養的均衡性非常重要。避免過(guò)量攝入動(dòng)物蛋白質(zhì)，每天的動(dòng)物蛋白質(zhì)的攝入量應該限制在150 g以?xún)?。其中，復發(fā)性結石患者每天的蛋白質(zhì)攝入量不應該超過(guò)80 g。
5) 減輕體重：研究表明，超重是尿路結石形成的至關(guān)重要的因素之一。推薦尿路結石患者的體重指數（body mass index，BMI）維持在11~18 之間。
6) 增加水果和蔬菜的攝入：飲食中水果和蔬菜的攝入可以稀釋尿液中的成石危險因子，但并不影響尿鉀和尿枸櫞酸的濃度。因此，增加水果和蔬菜的攝入可以預防低枸櫞酸尿癥患者的結石復發(fā)。
7) 增加粗糧及纖維素飲食：米麩可以減少尿鈣的排泄， 降低尿路結石的復發(fā)率, 但要避免諸如麥麩等富含草酸的纖維素食物。
8) 減少維生素C的攝入：維生素C經(jīng)過(guò)自然轉化后能夠生成草酸。服用維生素C后尿草酸的排泄會(huì )顯著(zhù)增加，形成草酸鈣結晶的危險程度也相應增加。盡管目前還沒(méi)有資料表明大劑量的維生素C攝入與草酸鈣結石的復發(fā)有關(guān)，但是，建議復發(fā)性草酸鈣結石患者避免攝入大劑量的維生素C。推薦他們每天維生素C的攝入不要超過(guò)1.0 g。
9) 限制高嘌呤飲食：伴高尿酸尿癥的草酸鈣結石患者應避免高嘌呤飲食，推薦每天食物中嘌呤的攝入量少于500 mg。 富含嘌呤的食物有：動(dòng)物的內臟（肝臟及腎臟），家禽皮，帶皮的鯡魚(yú)，沙丁魚(yú)，鳳尾魚(yú)等。
(3) 藥物預防性治療
用于含鈣結石預防性治療的藥物雖然種類(lèi)很多，但是，目前療效較為肯定的只有堿性枸櫞酸鹽、噻嗪類(lèi)利尿劑和別嘌呤醇。
1) 噻嗪類(lèi)利尿藥：噻嗪類(lèi)利尿藥（如苯氟噻、三氯噻唑、氫氯噻嗪和吲達帕胺等）可以降低尿鈣正?；颊叩哪蜮}水平，降低尿液草酸鹽的排泄水平，抑制鈣的腸道吸收。另外，噻嗪類(lèi)藥物可以抑制骨質(zhì)吸收，增加骨細胞的更新，防止伴高鈣尿癥結石患者發(fā)生骨質(zhì)疏松現象。因此，噻嗪類(lèi)利尿藥的主要作用是減輕高鈣尿癥，適用于伴高鈣尿癥的含鈣結石患者。常用劑量為雙氫克尿噻25 mg，每天2次，或者三氯噻唑 4 mg/d。
噻嗪類(lèi)利尿藥的主要副作用是低鉀血癥和低枸櫞酸尿癥，與枸櫞酸鉀一起應用可以減輕副作用，并且可以增強預防結石復發(fā)的作用。部分患者長(cháng)期應用后可能會(huì )出現低血壓、疲倦和勃起障礙，應該注意用藥后發(fā)生低鎂血癥和低鎂尿癥的可能性。
2) 正磷酸鹽：正磷酸鹽能夠降低1,25(OH)2-D的合成，主要作用是減少鈣的排泄并增加磷酸鹽及尿枸櫞酸的排泄，可以抑制結石的形成。其中，中性正磷酸鹽的效果比酸性正磷酸鹽好。
正磷酸鹽主要應用于伴有高鈣尿癥的尿路含鈣結石患者，但是，目前還缺乏足夠的證據來(lái)證明其治療的有效性。因此，臨床上可選擇性地應用于某些尿路結石患者，不作為預防性治療的首選藥物。
3) 磷酸纖維素：磷酸纖維素和磷酸纖維鈉可以通過(guò)與鈣結合形成復合物而抑制腸道對鈣的吸收，從而降低尿鈣的排泄。主要適用于伴吸收性高鈣尿癥的結石患者，但臨床效果還不肯定。由于用藥后可能會(huì )出現高草酸尿癥和低鎂尿癥，因此目前不推薦將磷酸纖維素用于預防結石復發(fā)的治療。
4) 堿性枸櫞酸鹽：堿性枸櫞酸鹽能夠增加尿枸櫞酸的排泄，降低尿液草酸鈣、磷酸鈣和尿酸鹽的過(guò)飽和度，提高對結晶聚集和生長(cháng)的抑制能力，能有效地減少含鈣結石的復發(fā)。
臨床上用于預防含鈣結石復發(fā)的堿性枸櫞酸鹽種類(lèi)包括枸櫞酸氫鉀鈉、枸櫞酸鉀、枸櫞酸鈉、枸櫞酸鉀鈉和枸櫞酸鉀鎂等制劑。枸櫞酸鉀和枸櫞酸鈉都具有良好的治療效果，但是，鈉鹽能夠促進(jìn)尿鈣排泄，單純應用枸櫞酸鈉鹽時(shí)，降低尿鈣的作用會(huì )有所減弱 。臨床研究也表明枸櫞酸鉀鹽的堿化尿液效果比鈉鹽好，而且，鉀離子不會(huì )增加尿鈣的排泄。因此，枸櫞酸鉀預防結石復發(fā)的作用比枸櫞酸鈉強。枸櫞酸氫鉀鈉（友來(lái)特）具有便于服用、口感較好等優(yōu)點(diǎn)，患者依從性較高。
盡管堿性枸櫞酸鹽最適用于伴低枸櫞酸尿癥的結石病人，但是，目前認為其適應證可能可以擴大至所有類(lèi)型的含鈣結石患者。常用劑量為枸櫞酸氫鉀鈉（友來(lái)特）1~2 g，3次/d，枸櫞酸鉀 1~2g或者枸櫞酸鉀鈉3 g，2~3次/d。
堿性枸櫞酸鹽的主要副作用是
腹瀉，患者服用后依從性較差。
5) 別嘌呤醇：別嘌呤醇可以減少尿酸鹽的產(chǎn)生，降低血清尿酸鹽的濃度，減少尿液尿酸鹽的排泄。此外，別嘌呤醇還可以減少尿液草酸鹽的排泄。
推薦別嘌呤醇用于預防尿酸結石和伴高尿酸尿癥的草酸鈣結石患者，用法為100 mg，每天3次，或者300 mg，每天1次。
6) 鎂劑：鎂通過(guò)與草酸鹽結合而降低草酸鈣的過(guò)飽和度，從而抑制含鈣尿路結石的形成。補充鎂劑在促進(jìn)尿鎂增加的同時(shí)，可以增加尿枸櫞酸的含量，并提高尿的pH值。因此，鎂劑能有效地降低草酸鈣結石的復發(fā)。適用于伴有低鎂尿癥或不伴有低鎂尿癥的草酸鈣結石患者。
由于含鈣結石患者伴低鎂尿癥者并不多(<4%), 因此, 除枸櫞酸鹽以外，目前不推薦將其他的鎂鹽單獨用于預防含鈣尿路結石復發(fā)的治療。
7) 葡胺聚糖：葡胺聚糖可以抑制草酸鈣結石的生長(cháng)，適用于復發(fā)性草酸鈣結石的治療，但目前還缺乏關(guān)于合成的或半合成的葡胺聚糖應用于預防含鈣尿路結石復發(fā)的依據。
8) 維生素B6：維生素B6是體內草酸代謝過(guò)程中的輔酶之一，體內維生素缺乏可以引起草酸的排泄增高。大劑量的維生素B6（300~500 mg/d）對于原發(fā)性高草酸尿癥患者有治療作用。維生素B6主要用于輕度高草酸尿癥和原發(fā)性高草酸尿癥的患者。
9) 中草藥：目前認為對含鈣結石具有一定預防作用的中草藥包括澤瀉、胖大海、金錢(qián)草、玉米須及芭蕉芯等。但是，尚缺乏臨床療效觀(guān)察的報道。
針對尿液成分異常推薦的含鈣尿路結石的藥物治療方案見(jiàn)表Ⅶ-12。
表Ⅶ-12 針對尿液成分異常推薦的含鈣尿路結石的藥物治療方案
藥物
治療組
噻嗪類(lèi)利尿藥[1]
噻嗪類(lèi)利尿藥? 鎂[1]
1. 高鈣尿癥
2. 含有二水磷酸氫鈣的結石
3. 其他異常
堿性枸櫞酸鹽
1. 低枸櫞酸尿癥
2. 腎小管酸中毒
3. 腸源性高草酸尿癥
結晶生長(cháng)低抑制活性[2] 4.
別嘌呤醇
高尿酸尿癥
維生素B6（吡哆醇）
1. 原發(fā)性高草酸尿癥
2. 輕度高草酸尿癥
補鈣
腸源性高草酸尿癥
正磷酸鹽 [3]
高鈣尿癥
[1].需要補充鉀鹽以防止低鉀血癥和繼發(fā)于低鉀性細胞內酸中毒的低枸櫞酸尿癥
[2].當出現結晶生長(cháng)低抑制活性時(shí)
[3].正磷酸鹽類(lèi)藥物不是第一線(xiàn)藥物，但可用于不能耐受噻嗪類(lèi)利尿藥的患者
2. 尿酸結石的預防 預防尿酸結石的關(guān)鍵在于增加尿量、提高尿液的pH值和減少尿酸的形成和排泄3個(gè)環(huán)節。
(1) 大量飲水：使每天的尿量保持在2000 ml以上。
(2) 堿化尿液：使尿的pH值維持在6.5~6.8 之間，可以給予枸櫞酸氫鉀鈉（友來(lái)特）1~2 g ，3次/d，枸櫞酸鉀 2~3 g或者枸櫞酸鉀鈉 3~6 g ，2~3次/d，或者碳酸氫鈉1.0，3次/d。
(3) 減少尿酸的形成：血尿酸或尿尿酸增高者，口服別嘌呤醇 300 mg/d。葉酸比別嘌呤醇能夠更有效地抑制黃嘌呤氧化酶活性，推薦口服葉酸5 mg/d。
3. 感染結石的預防 推薦低鈣、低磷飲食。氫氧化鋁或碳酸鋁凝膠可與小腸內的磷離子結合形成不溶的磷酸鋁，從而降低腸道對磷的吸收和尿磷的排泄量。
對于由尿素酶細菌感染導致的磷酸胺鎂和碳酸磷灰石結石，應盡可能用手術(shù)方法清除結石。
推薦根據藥物敏感試驗使用抗生素治療感染。強調抗感染治療需要足夠的用藥療程。在抗生素療法的起始階段，抗生素的劑量相對較大（治療量），通過(guò)1~2周的治療，使尿液達到無(wú)菌狀態(tài)，之后可將藥物劑量減半（維持量）并維持3個(gè)月。要注意每月作細菌培養，如又發(fā)現細菌或患者有
尿路感染癥狀，將藥物恢復至治療量以更好的控制感染。
酸化尿液能夠提高磷酸鹽的溶解度，可以用氯化胺1 g，2~3次/d或蛋氨酸500 mg，2~3次/d。
嚴重感染的患者，應該使用尿酶抑制劑。推薦使用乙酰羥肟酸和羥基脲等，建議乙酰羥肟酸的首劑為250 mg，每天2次，服用3~4周，如果患者能耐受，可將劑量增加250 mg，每天3次。
4. 胱氨酸結石的預防 注意大量飲水以增加胱氨酸的溶解度，保證每天的尿量在3000 ml以上，即飲水量至少要達到150 ml/h。
堿化尿液，使尿的pH值達到7.5以上?？梢苑蹤此釟溻涒c（友來(lái)特）1~2 g，3次/d。
宜多攝入以蔬菜及谷物為主的低蛋白飲食，避免過(guò)多食用富含蛋氨酸的食物（大豆、小麥、魚(yú)、肉、豆類(lèi)和蘑菇等），低蛋白質(zhì)飲食可減少胱氨酸的排泄。
限制鈉鹽的攝入,推薦鈉鹽的攝入量限制在2 g/d以下。
尿液胱氨酸的排泄高于3 mmol/24h時(shí)，應用硫普羅寧（ɑ－巰基丙酰甘氨酸）250~2000 mg/d或者卡托普利75~150 mg/d。
5. 其他少見(jiàn)結石的預防
(1) 藥物結石的預防
1) 含鈣藥物結石的預防：補鈣和補充VitD引起的結石與尿鈣的排泄增加有關(guān)，補充大劑量的Vit C可能會(huì )促進(jìn)尿液草酸的排泄。因此，含鈣藥物結石的預防主要是減少尿鈣和尿草酸的排泄，降低尿液鈣鹽和草酸鹽的飽和度。
2) 非含鈣藥物結石的預防：預防茚地那韋結石的最好方法是充分飲水，每日進(jìn)水量達到3000 ml以上，可以防止藥物晶體的析出。酸化尿液使尿pH值在5.5以下，可能有利于藥物晶體的溶解。
氨苯蝶啶、乙酰唑胺、磺胺類(lèi)藥物結石的預防方法是大量飲水以稀釋尿液，適當應用堿性藥物來(lái)提高尿液的pH值，從而增加藥物結晶的溶解度。
(2) 嘌呤結石的預防
嘌呤結石（主要包括2,8-二羥腺嘌呤結石和黃嘌呤結石）的預防上應該采取低嘌呤飲食；別嘌呤醇能夠抑制黃嘌呤氧化酶，可減少2,8-二羥腺嘌呤的排泄，從而起防止結石發(fā)生的作用。理論上說(shuō)，堿化尿液可以促進(jìn)2,8-二羥腺嘌呤結石溶解。但是，企圖通過(guò)藥物來(lái)把尿液pH值提高至9.0以上，在臨床上是極其困難的。因此，堿化尿液的實(shí)際應用價(jià)值并不大。
