李義凱 銀針治頑固性下腰痛 【腰突癥】
李義凱是第一軍醫大學(xué)中醫系骨傷科副教授、碩士生導師。
下腰痛是當今醫學(xué)難題之一。45歲以下的人群中，下腰痛是引起病休的最常見(jiàn)原因，其中腰椎間盤(pán)突出癥是主要的病因之一。對腰椎間盤(pán)突出癥的治療可采用非手術(shù)和手術(shù)兩種療法。手術(shù)治療基本上是摘除突出的髓核，手術(shù)途徑是以后路為主。腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)治療的效果較好，但也有10%～40%的患者在第一次手術(shù)摘除髓核后，并未獲得滿(mǎn)意的臨床療效，下腰椎手術(shù)失敗綜合征的發(fā)病率為6%～20%，已成為脊柱外科基礎與臨床中的重要研究課題之一。臨床上，下腰椎手術(shù)失敗綜合征的特點(diǎn)是難治性下腰痛或下肢麻痛。手術(shù)失敗的原因有病例選擇不當、定位錯誤、神經(jīng)根損傷等。手術(shù)后的椎管內改變，如瘢痕形成和椎間盤(pán)再突出等造成的下腰痛或下肢放射痛再次出現，使得診斷困難。但是，后路手術(shù)對腰部肌肉的損傷是引起手術(shù)后下腰痛的另一個(gè)重要原因。由于腰椎后路手術(shù)對腰部組織結構的損害，如對腰部肌肉、筋膜和骨組織的損傷，隨著(zhù)時(shí)間的推移造成肌力不平衡和肌肉損傷，一段時(shí)間后，少數患者出現軟組織疼痛，主要是椎管外肌肉和筋膜性疼痛，而非椎管內病變所致。其中少數患者可發(fā)展成難治性下腰痛，其治療非常棘手。
李義凱教授認為，這類(lèi)疾病的主要特點(diǎn)是：①下腰部及臀部有明確的壓痛點(diǎn)；②直腿提高不受限；③疼痛不向下肢放射，無(wú)扣擊痛，也無(wú)下肢神經(jīng)癥狀和體征。對其治療，主要是解決一個(gè)“痛”字?；颊叩奶弁粗饕蔷植繜o(wú)菌性炎癥的化學(xué)刺激引起的疼痛，而不是椎管內的椎間盤(pán)突出或硬膜外組織粘連所致。肌肉筋膜附
著(zhù)點(diǎn)本身，由于代謝和營(yíng)養障礙也可加重局部疼痛。在下腰部和臀部出現的痛點(diǎn)，稱(chēng)為軟組織疼痛，通常是由椎管外軟組織病變所致。下腰痛痛點(diǎn)的部位多在第三腰椎橫突、筋膜、椎小關(guān)節、嵴緣，即豎脊肌附著(zhù)處、腰椎椎板等處。疼痛以脹痛為主，有的患者為痙攣牽扯樣痛，一般呈持續固定性壓痛。有時(shí)腰部疼痛癥狀可放射至患側大腿的后側，但不超過(guò)膝關(guān)節。
“軟組織疼痛”常被臨床用于運動(dòng)系統軟組織損傷的描述，如骨骼肌、筋膜、關(guān)節囊和滑囊等組織結構的損傷診斷。這種損傷的病因仍不十分清楚，對此也無(wú)特效療法。針灸和其他理療對輕度軟組織損傷的早期病變有較好的療效，但無(wú)法阻止病情的發(fā)展。因此，早在20世紀60年代，中國的一些醫生開(kāi)始尋找手術(shù)的方法來(lái)阻止病變的發(fā)展，但醫學(xué)界對此爭議較大，因而不得不尋找安全有效的替代療法，銀針療法就是其中的一種。針灸治療疼痛的歷史悠久，其理論依據是中醫的經(jīng)絡(luò )學(xué)說(shuō)。將銀針用于治療頸肩腰背部軟組織勞損性疼痛是近20年來(lái)中國臨床工作者的創(chuàng )舉，銀針的作用遠較普通的針灸為強。引起髓核摘除后頑固性下腰痛的病變一般位于下腰部組織深部的肌肉、肌腱、小關(guān)節囊和筋膜，對此，常規應用的細小針灸難以抵達深部病變區。因此，李義凱教授選用傳統的銀針療法。一旦確定是椎管外軟組織勞損，醫生最重要的任務(wù)是軟組織損傷中痛點(diǎn)的定位。檢查時(shí)可用術(shù)者的拇指按壓患者，以尋找痛點(diǎn)，確定痛點(diǎn)后方可使用銀針治療。當銀針刺入后到達局部病變區域時(shí)，患者可有強烈的針感，這是獲得成功的關(guān)鍵。
李義凱教授認為，銀質(zhì)針的治療特點(diǎn)在于：①針身較長(cháng)，容易刺準深層病變軟組織的發(fā)病部位；②針身較粗，不會(huì )發(fā)生因肌肉過(guò)度收縮引起斷針或滯針；③質(zhì)地較軟，可沿骨膜下的骨凹面彎曲，繼續推進(jìn)至主要的產(chǎn)生疼痛的部位，以擴大治療面積；④銀質(zhì)針除有一般針刺完全相同的治療作用外，還可與熱療作用相結合。白銀是熱的良導體，它可將熱能傳導到疼痛部位并擴散到周?chē)牟∽冘浗M織，有直接的熱療作用。本病的發(fā)病機理和病理發(fā)展過(guò)程是建立在“痛則不松，不松則痛”和“因痛增痙，因痙增痛”的基礎上。壓痛點(diǎn)銀針治療是從這種發(fā)病原理和病理發(fā)展過(guò)程來(lái)考慮的。在人體病變軟組織的壓痛點(diǎn)上，通過(guò)適當的銀針物理刺激，對神經(jīng)末梢及其周?chē)臒o(wú)菌性炎癥組織起到間接的松解作用，從而阻斷了疼痛的傳導，促使肌肉痙攣放松，起到“去痛致松，以松治痛”的治療作用。
具體操作方法：
銀質(zhì)針是由80%的白銀制成，針柄用細銀絲作緊密的螺旋形纏繞，針端尖而不銳，針身的直徑1.1mm，針身長(cháng)短不一，長(cháng)度有8cm、10cm、12cm、15cm和18cm 5種規格；針柄長(cháng)度除針身8cm者為4cm外，其余均為6cm。
以深層病變區為中心，在中心部位和臨近部位的皮膚上從中央和周?chē)x出多個(gè)進(jìn)針點(diǎn)。常規消毒鋪巾，在無(wú)菌操作下，行進(jìn)針點(diǎn)皮內麻醉。
選擇長(cháng)度適中的銀制針?lè )謩e刺入皮丘后，直達肌肉或筋膜等在骨骼上的附著(zhù)處（壓痛點(diǎn)），引出強烈的針感，即感到進(jìn)針部位的深層組織明顯酸脹或酸痛，這是進(jìn)針點(diǎn)正確的標志。
在銀針針尾裝上艾球點(diǎn)燃。燃燒時(shí)，患者自覺(jué)深層組織有舒服的熱感，不產(chǎn)生疼痛。
艾球火熄滅后針身的余熱仍有治療作用，必須待完全冷卻后才可起針。起針后的針眼涂2%的碘酒，讓其暴露。3天內不與水或不潔物接觸，以防針眼感染。
在同一病變區需做2～3次針刺，間隔時(shí)間為2～3個(gè)月。如果有多個(gè)病變區，可在多處進(jìn)行針刺，不受時(shí)間限制。
