總論
病案
患兒，女，3歲。2005年4月10日來(lái)診。
發(fā)熱4天，皮疹1天。
患兒4天前發(fā)熱，無(wú)汗，鼻流涕，兩目流淚。昨天起耳后、頭面、軀干出現疹點(diǎn)，形如麻粒，摸之礙手，色澤紅潤，發(fā)熱，煩躁，咳嗽不爽。查體：兩頰黏膜見(jiàn)針尖大小的白色小點(diǎn)，周?chē)t暈，咽部充血(圖l—10)，舌尖邊紅，舌苔薄，指紋位于氣關(guān)，色紫紅。
[問(wèn)題]
1.試述本病中醫病名。
2.患兒患病早期最具診斷價(jià)值的望診內容是什么？
3.該患兒?jiǎn)?wèn)診時(shí)還應注意詢(xún)問(wèn)哪些內容？
兒科與臨床其他各科一樣，亦采用望、聞、問(wèn)、切四種診察方法進(jìn)行診斷和辨證。因乳嬰兒不會(huì )說(shuō)話(huà)，較大兒童雖已會(huì )說(shuō)話(huà)，但不能正確敘述自己的病情，所以古稱(chēng)兒科為“啞科”，加上就診時(shí)常啼哭吵鬧，影響氣息脈象，造成診斷上的困難，所以，歷代兒科醫家診察小兒病，既主張四診合參，又特別重視望診。誠如《幼科鐵鏡·望形色審苗竅從外知內》所說(shuō)：“而小兒科，則惟以望為主，問(wèn)繼之，聞則次”。
望診
望診是醫生運用視覺(jué)，通過(guò)對患兒全身或局部的觀(guān)察，獲得與疾病有關(guān)辨證資料的一種診斷方法。包括總體望診（望神色、望形態(tài)）和分部望診（審苗竅、辨斑疹、察二便、察指紋）兩個(gè)方面。
一、望神色
神是指小兒的精神狀態(tài)，色是指面部氣色。望神色就是望小兒的精神氣色。通過(guò)對小兒目光、神態(tài)、表情、反應等方面的綜合觀(guān)察，了解五臟精氣盛衰和病情輕重及預后。凡精神振作，二目有神，表情活潑，面色紅潤，呼吸調勻，反應敏捷，均為氣血調和、神氣充沛的表現，是健康或病情輕淺之象；反之，若精神萎頓，二目無(wú)神，表情呆滯，面色晦暗，呼吸不勻，反應遲鈍，謂之無(wú)神，均為體弱有病之表現，或病情較重之象。
面部望診是小兒望神色中的重要組成部分。望面色可以了解臟腑氣血的盛衰，以及邪氣之所在。常用的面部望診方法有五色主病和五部配五臟，其中五色主病是望神察色診病的主要方法。
1.五色主病 又稱(chēng)五色診，即按面色紅、青、黃、白、黑五種不同顏色的偏向表現來(lái)診察疾病。
面呈白色，多為虛證、寒證。若面白浮腫為陽(yáng)虛水泛，常見(jiàn)于陰水；面色淡白無(wú)華，四肢厥冷，多為滑泄吐利，陽(yáng)氣暴脫，可見(jiàn)于脫證；面白少華，唇色淡白，多為血虛。
面呈紅色，多為熱證。若面紅耳赤，咽痛，脈浮為風(fēng)熱外感；午后顴紅潮熱，口唇紅赤為陰虛內熱，虛火上炎；若兩顴艷紅如妝，面白肢厥，冷汗淋漓為虛陽(yáng)上越，是陽(yáng)氣欲脫的危重證候。新生兒面色嫩紅，或小兒面色白里透紅，為正常膚色。
面呈黃色，多為脾虛證或有濕濁。若面色萎黃，形體消瘦為脾胃功能失調，常見(jiàn)于疳證；面黃無(wú)華，臍周陣痛，夜間磨牙多為腸寄生蟲(chóng)；面目色黃而鮮明，為濕熱內蘊之陽(yáng)黃；面目黃而晦暗，為寒濕阻滯之陰黃；新生兒出現的黃疸為胎黃，有生理性與病理性之分。
面呈青色，多為寒證、痛證、瘀證、驚癇。若面色白中帶青，表情愁苦皺眉，多為里寒腹痛；面青而晦暗，神昏抽搐，常見(jiàn)于驚風(fēng)和癲癇發(fā)作之時(shí)；面青唇紫，呼吸急促，為肺氣閉塞，氣滯血瘀。大凡小兒面呈青色，病情一般較重，應注意觀(guān)察辨識。
2.五部配五臟 根據小兒面部不同部位出現的各種色澤變化，結合所屬臟腑來(lái)推斷病變的部位與性質(zhì)，就是五部配五臟的望診方法。五部指左腮、右腮、額上、鼻部、頦部。五部與五臟的關(guān)系及主病，最早見(jiàn)于《小兒藥證直訣·面上證》：“左腮為肝，右腮為肺，額上為心，鼻為脾，頦為腎?！笨晒┡R床參考。
二、望形態(tài)
形指形體，態(tài)指動(dòng)態(tài)。望形態(tài)就是觀(guān)察小兒形體的強弱胖瘦和動(dòng)靜姿態(tài)，以推斷疾病的性質(zhì)。
1.望形體 主要包括頭囟、軀體、四肢、肌膚、毛發(fā)等，檢查時(shí)應按順序觀(guān)察。凡發(fā)育正常、筋骨強健、肌豐膚潤、毛發(fā)黑澤、姿態(tài)活潑者，是胎稟充足，營(yíng)養良好，屬健康表現；若生長(cháng)遲緩、筋骨軟弱、肌瘦形瘠、皮膚干枯、毛發(fā)萎黃、囟門(mén)逾期不合、姿態(tài)呆滯者，為胎稟不足，營(yíng)養不良，多屬有病。如頭方發(fā)稀，囟門(mén)寬大，當閉不閉，可見(jiàn)于五遲證；頭大頜縮，前囟寬大，頭縫開(kāi)解，目珠下垂，見(jiàn)于解顱；前囟及眼窩凹陷，皮膚干燥，可見(jiàn)于嬰幼兒泄瀉陰傷液脫；胸廓高聳形如雞胸，可見(jiàn)于佝僂??；肌肉松弛，皮色萎黃，多見(jiàn)于厭食、偏食、反復感冒；腹部膨大，肢體瘦弱，發(fā)稀，額上有青筋顯現，多屬疳積；毛發(fā)枯黃，或發(fā)豎稀疏，或容易脫落，均為氣血虛虧的表現。
2.望動(dòng)態(tài) 通過(guò)動(dòng)態(tài)觀(guān)察，可以分析不同姿態(tài)顯示的疾病。如小兒喜俯臥者，多為乳食內積；喜蜷臥者，多為腹痛；頸項強直，手指開(kāi)合，四肢拘急抽搐，角弓反張，是為驚風(fēng)；若翻滾不安，呼叫哭吵，兩手捧腹，多為盤(pán)腸腹痛所致；端坐喘促，痰鳴哮吼，多為哮喘；咳逆鼻煽，脅肋凹陷如坑，呼吸急促，多為肺炎喘嗽。
三、審苗竅
苗竅是指口、舌、目、鼻、耳及前后二陰。苗竅與臟腑關(guān)系密切，審察苗竅可以測知臟腑病情。
1.察舌 舌為心之苗，心開(kāi)竅于舌?！鹅`樞·脈度篇》說(shuō)：“心氣通于舌，心和則舌能知五味矣?！毙闹餮?，所以察舌可以了解營(yíng)衛氣血和脾胃消化功能的病變，同時(shí)可以了解病之表里、寒熱、虛實(shí)。正常小兒舌體柔軟、淡紅潤澤、伸縮自如，舌面有干濕適中的薄苔。新生兒舌紅無(wú)苔和哺乳嬰兒的乳白苔，均屬正常舌象。臨床上望舌，主要觀(guān)察舌體、舌質(zhì)、舌苔三方面的變化，這三個(gè)方面既要分開(kāi)看，又要整體看，并結合其他診法，才能作出正確的判斷。
舌體：舌體胖嫩，舌邊齒痕顯著(zhù)，多為脾腎陽(yáng)虛，或有水飲痰濕內停；舌體腫大，色澤青紫，可見(jiàn)于氣血瘀滯；舌體強硬，多為熱盛傷津；急性熱病中出現舌體短縮，舌干絳者，則為熱甚津傷，經(jīng)脈失養而攣縮；舌體腫大，板硬不靈，甚則腫塞滿(mǎn)口，不能轉動(dòng)吮乳，稱(chēng)為木舌，由心脾積熱，火熱循經(jīng)上行所致；舌下紅腫突起，形如小舌，稱(chēng)為重舌，屬心脾火熾，上沖舌本所致；舌體不能伸出唇外，轉動(dòng)伸縮不靈，語(yǔ)音不清，稱(chēng)為連舌，因舌系帶過(guò)短所致，亦稱(chēng)“絆舌”；舌吐唇外，掉弄如蛇，稱(chēng)為弄舌，多為大病之后，心氣不足或驚風(fēng)之兆；若舌常吐唇外，伴見(jiàn)眼裂增寬，表情愚鈍者，為智力低下之表現；舌吐唇外，緩緩收回，稱(chēng)吐舌，常為心經(jīng)有熱所致，吐舌不收，心氣將絕；時(shí)時(shí)用舌舔口唇，以致口唇四周灰暗或有脫屑、作癢，稱(chēng)舔舌，多因脾經(jīng)伏熱所致。
舌質(zhì)：正常舌質(zhì)淡紅。若舌質(zhì)淡白為氣血虛虧；舌質(zhì)紅多為熱證；舌質(zhì)絳紅，舌有紅刺，為溫熱病邪入營(yíng)入血；舌質(zhì)紅少苔，甚則無(wú)苔而干，為陰虛火旺；舌質(zhì)紫黯或紫紅，為氣血瘀滯；舌起粗大紅刺，狀如草莓者，常見(jiàn)于猩紅熱、川崎病。
舌苔：應注意觀(guān)察有無(wú)舌苔及舌苔的厚薄和津液的多少，還要注意有無(wú)染苔等假象，以免誤診。苔白為寒；苔黃為熱；苔白膩為寒濕內滯，或有寒痰食積；苔黃膩為濕熱內蘊，或乳食內停。熱性病見(jiàn)剝苔，多為陰傷津虧所致；舌苔花剝，狀如地圖，時(shí)隱時(shí)現，經(jīng)久不愈，多為胃之氣陰不足所致（圖1 -11）。若舌苔厚膩垢濁不化，狀如霉醬，伴便秘、腹脹者，為宿食內積，中焦氣機阻滯。當出現異常苔色時(shí)，要詢(xún)問(wèn)是否吃過(guò)某種食物或藥品，注意是否系染苔。染苔一般比較浮淺而不均勻。如吃橄欖、烏梅、鐵劑等可使苔色染黑，服青黛可使苔色染青，喝牛奶、豆漿可使苔色染白，吃橘子、蛋黃可使苔色染黃，吃有色糖果可染成糖果色，均不可誤認為是病苔。
黑睛等圓，目珠靈活，目光有神，開(kāi)闔自如，是肝腎氣血充沛之象。若眼瞼浮腫，多為水腫之象。眼瞼開(kāi)闔無(wú)力，是元氣虛憊；寐時(shí)眼瞼張開(kāi)而不閉，是脾虛氣弱之露睛；平時(shí)眼瞼不能閉，是腎虛之瞼廢。兩目呆滯，轉動(dòng)遲鈍，是腎精不足，或為驚風(fēng)之先兆；兩目直視，瞪目不活，是肝風(fēng)內動(dòng)。白睛黃染，多為黃疸。目赤腫痛，是風(fēng)熱上攻。目眶凹陷，啼哭無(wú)淚，是陰津大傷。瞳孔縮小或不等或散大，對光無(wú)反應，病情危殆。
3.察鼻 肺開(kāi)竅于鼻而司呼吸，《靈樞·脈度篇》說(shuō)：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭矣?！辈毂侵饕^(guān)察鼻內分泌物和鼻形的變化。鼻塞流清涕，為風(fēng)寒感冒；鼻流黃濁涕，為風(fēng)熱客肺；長(cháng)期鼻流濁涕，氣味腥臭，為肺經(jīng)郁熱；鼻孔干燥，為肺經(jīng)燥熱傷陰；鼻衄鮮紅，為肺熱迫血妄行；鼻翼煽動(dòng)，伴氣急喘促，為肺氣郁閉。
4.察口 口為脾之竅，《靈樞·脈度篇》說(shuō)：“脾氣通于口，脾和則口能知五味矣”，所以察口與口味，可了解脾胃等臟腑病變。察口主要觀(guān)察口唇、口腔、齒齦、咽喉的顏色、潤燥及外形變化。唇色淡白為氣血不足；唇色淡青為風(fēng)寒束表；唇色紅赤為熱；唇色紅紫為瘀熱互結；唇色櫻紅，為暴瀉傷陰；唇白而腫，是為唇風(fēng)。面頰潮紅，唯口唇周?chē)n白，是猩紅熱征象。
口腔黏膜色淡白為虛為寒，色紅為實(shí)為熱?？谇黄茲⒚訝€，為心脾積熱之口瘡；口內白屑成片，為鵝口瘡。兩頰黏膜有針尖大小的白色小點(diǎn)，周?chē)t暈，為麻疹黏膜斑。上下臼齒間腮腺管口紅腫如粟粒（圖1 -12），按摩腫脹腮部無(wú)膿水流出者為痄腮，有膿水流出者為發(fā)頤。
齒為骨之余，齦為胃之絡(luò )。牙齒萌出延遲，為腎氣不足；齒衄齦痛，為胃火上炎；牙齦紅腫，為胃熱熏蒸。新生兒牙齦上有白色斑塊斑點(diǎn)，稱(chēng)為馬牙。
咽喉為肺胃之門(mén)戶(hù)，呼吸之通道。咽紅惡寒發(fā)熱是外感風(fēng)熱之象；咽紅乳蛾腫痛為外感風(fēng)熱或肺胃之火上炎；乳蛾紅腫溢膿，是熱壅肉腐；乳蛾大而不紅，多為瘀熱未盡，或氣虛不斂。咽痛微紅，有灰白色假膜，不易拭去，為白喉之癥。
5.察耳 耳為腎竅，上通于腦，部位屬少陽(yáng)，為宗脈之所聚?！鹅`樞·脈度篇》說(shuō)：“腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音矣?！鼻叭藢⒍母鞑糠謱傥迮K，即耳尖屬心，耳垂屬腎，耳輪屬脾，耳外屬肝，耳內屬肺。小兒耳殼豐厚，顏色紅潤，是先天腎氣充沛的表現；耳殼薄軟，耳舟不清，是先天腎氣未充的征象。耳內疼痛流膿，為肝膽火盛之證。以耳垂為中心的腮部漫腫疼痛是痄腮之表現。
6.察二陰 腎開(kāi)竅于二陰，前陰為清竅，后陰為濁竅，察二陰可知病情之寒熱虛實(shí)。男孩陰囊緊致，顏色沉著(zhù)，是先天腎氣充足的表現；若陰囊松弛，顏色淡白，則是先天腎氣不足之征象。在患病過(guò)程中，陰囊緊縮者多寒，弛縱不收者多熱。陰囊腫大透亮，狀如水晶，為水疝；陰囊中有物下墜，時(shí)大時(shí)小，上下可移，為小腸下墜之狐疝；腹痛啼哭而將睪丸引入腹者，俗稱(chēng)“走腎”，多為厥陰受寒；陰囊、陰莖均現水腫，常見(jiàn)于陽(yáng)虛陰水。女孩前陰部潮紅灼熱瘙癢，常見(jiàn)于濕熱下注，亦須注意是否有蟯蟲(chóng)病。
小兒肛門(mén)潮濕紅痛，多屬尿布皮炎。便后直腸脫出者是脫肛，其色鮮紅，有血滲出者多屬肺熱下迫；其色淡而無(wú)血者，多屬氣虛下陷。肛門(mén)裂開(kāi)出血，多因大便秘結，熱迫大腸所致。
四、辨斑疹
斑疹均見(jiàn)于肌膚。一般而言，斑，點(diǎn)大成片，不高出皮膚，摸之不礙手，壓之不退色；疹，點(diǎn)小量多，高出皮膚，摸之礙手，壓之退色。斑疹在兒科多見(jiàn)于外感時(shí)行疾病，如麻疹、幼兒急疹、風(fēng)疹、猩紅熱、水痘等，也見(jiàn)于雜病，如紫癜（圖1 -13）等。
斑有陽(yáng)斑、陰斑之分。陽(yáng)斑為濕熱毒邪發(fā)斑，多見(jiàn)于溫病熱入營(yíng)血，其斑大小不一，色澤鮮紅或紫紅，常伴發(fā)熱等癥；陰斑多內傷或者伴有外感而發(fā)，色淡紅者多為氣不攝血，色淡紫者多系陰虛內熱，色紫紅者多屬血熱夾瘀，色青紫者多是瘀血停滯。
五、察二便
初生嬰兒的胎糞，呈暗綠色或赤褐色，黏稠無(wú)臭；母乳喂養兒，大便呈卵黃色，稠而不成形；牛
奶、羊奶喂養兒，大便呈淡黃白色，質(zhì)地較硬，有臭氣。一般而言，除新生兒及較小乳兒大便可呈糊狀，1日3次左右，正常小兒的大便應該色黃而干濕適中，日行1～2次。大便燥結，為內有實(shí)熱或陰虛內熱；大便稀薄，夾有白色凝塊，為內傷乳食；大便稀薄，色黃穢臭，為腸腑濕熱；下利清谷，洞泄不止，為脾腎陽(yáng)虛；大便赤白黏凍，為濕熱積滯，常見(jiàn)于痢疾；嬰幼兒大便呈果醬色，伴陣發(fā)性哭鬧，常為腸套疊；大便色澤灰白不黃，多系膽道阻滯。
正常小兒的小便為淡黃色。若小便黃赤短少，或有刺痛，多為濕熱下注之熱淋；若小便黃褐如濃茶，伴身黃、目黃，多為濕熱黃疸；若小便色紅如洗肉水或鏡檢紅細胞增多者為尿血，鮮紅色為血熱妄行，淡紅色為氣不攝血，紅褐色為瘀熱內結，暗紅色為陰虛內熱；若小便渾濁如米泔水，為脾胃虛弱，飲食不調所致，常見(jiàn)于積滯與疳病。
六、察指紋
小兒指紋是示指橈側的淺表靜脈。嬰幼兒皮膚薄嫩，絡(luò )脈易于顯露，故兒科對于3歲以下小兒常以察指紋作為望診內容之一。
指紋分三關(guān)。自虎口向指端，第1節為風(fēng)關(guān)，第2節為氣關(guān)，第3節為命關(guān)（圖1 - 14）?？粗讣y時(shí)要將小兒抱于光亮處，醫生用左手示指、中指固定患兒腕關(guān)節，拇指固定其示指末端，用右手拇指在小兒示指橈側命關(guān)向風(fēng)關(guān)輕輕推幾次，使指紋顯露，以便于觀(guān)察。
正常小兒的指紋大多淡紫隱隱而不顯于風(fēng)關(guān)以上。若發(fā)生疾病，尤其是危重病證，指紋的浮沉、色澤、部位等可隨之發(fā)生變化。因而，察指紋對疾病的診斷辨證有一定的參考價(jià)值。
指紋的辨證綱要，可以歸納為“浮沉分表里，紅紫辨寒熱，淡滯定虛實(shí)，三關(guān)測輕重”?！案 敝钢讣y浮現，顯露于外，主病邪在表；“沉”指指紋沉伏，深而不顯，主病邪在里。紋色鮮紅浮露，多為外感風(fēng)寒；紋色紫紅，多為邪熱郁滯；紋色淡紅，多為內有虛寒；紋色青紫，多為瘀熱內結；紋色深紫，多為瘀滯絡(luò )閉，病情深重。指紋色淡，推之流暢，主氣血虧虛；指紋色紫，推之滯澀，復盈緩慢，主實(shí)邪內滯，如瘀熱、痰濕、積滯等。紋在風(fēng)關(guān)，示病邪初入，病情輕淺；紋達氣關(guān)，示病邪入里，病情較重；紋進(jìn)命關(guān)，示病邪深入，病情加重；紋達指尖，稱(chēng)透關(guān)射甲，若非一向如此，則示病情重危。
察指紋時(shí)，應結合患兒無(wú)病時(shí)的指紋狀況，以及患病后的證候表現，全面分析。當指紋與病證不符時(shí)，當“舍紋從證”。病情輕者指紋的變化一般不顯著(zhù)，也可“舍紋從證”，或“舍紋從脈”，不必拘泥。
聞診
聞診是醫者用聽(tīng)覺(jué)和嗅覺(jué)來(lái)輔助診查疾病的方法。兒科聽(tīng)聲音主要包括小兒的啼哭、呼吸、咳嗽、語(yǔ)言等聲音的高亢低微，嗅氣味包括小兒口中之氣味及大小便、痰液、汗液、嘔吐物等的氣味。
一、聽(tīng)聲音
1.啼哭聲《醫宗金鑒·幼科心法要訣》說(shuō)：“有聲有淚聲長(cháng)曰哭，有聲無(wú)淚聲短曰啼?！碧淇奘菋雰旱恼Z(yǔ)言，既是一種本能，也可能是身體不適的表現。新生兒乃至嬰幼兒常以啼哭表達要求和痛苦。喂養、護理不當引起的啼哭一般聲調一致，哭聲洪亮而長(cháng)，有淚狀；哺乳、飲水或更換潮濕尿布衣著(zhù)后，抱起親昵走動(dòng)，順其心意后，啼哭即停。饑餓引起的啼哭多綿長(cháng)無(wú)力，口作吮乳之狀。腹痛引起的啼哭聲音尖銳，忽緩忽急，時(shí)作時(shí)止；腸套疊引起的啼哭聲音尖銳陣作，伴嘔吐及果醬樣或血樣大便；夜臥啼哭，睡眠不安，白天如常者為夜啼。一般說(shuō)來(lái)，小兒啼哭以洪亮為實(shí)證，哭聲低微而弱為虛證；哭聲清亮和順為正?；虿≥p，哭聲尖銳或細弱無(wú)力為病重。
3.咳嗽聲 咳嗽是肺系疾病的主癥之一，有聲無(wú)痰為咳，有痰無(wú)聲為嗽，有聲有痰為咳嗽。從咳嗽聲和痰鳴聲可辨別其表里寒熱。如干咳無(wú)痰或痰少黏稠，多為燥邪犯肺，或肺陰受損；咳聲清高，鼻塞聲重，多為外感；咳嗽頻頻，痰稠難咯，喉中痰鳴，多為肺蘊痰熱，或肺氣閉塞?？嚷曀粏∪缛蜖钫?，常見(jiàn)于白喉、急喉風(fēng)。連聲咳嗽，夜咳為主，咳而嘔吐，伴雞鳴樣回聲者為頓咳。
4.語(yǔ)言聲 小兒語(yǔ)言以清晰響亮為佳。語(yǔ)聲低微，為氣虛的表現；呻吟不休，多為身體不適；突然語(yǔ)聲嘶啞，多為外感；高聲尖叫，多為劇痛所致；譫語(yǔ)妄言，聲高有力，兼神識不清，為熱閉心包；語(yǔ)聲謇澀，多為熱病高熱傷津，或痰濕蒙閉心包。
二、嗅氣味
嗅氣味包括患兒口中之氣味及大小便、嘔吐物等的氣味。注意排除因吃某些食物后引起的特殊氣味。
1.口中氣味 口氣穢臭，多為肺胃積熱，傷食積滯，濁氣上蒸；口氣血腥，多見(jiàn)于齒齦、肺胃出血；口氣腐臭，兼吐膿痰帶血，多屬肺癰。
2.大小便氣味 大便酸腐，多因傷食；臭味不著(zhù)，完谷不化，多為脾腎虛寒。小便氣味臊臭，多因濕熱下注；小便清長(cháng)如水，多屬脾腎陽(yáng)虛。
3.嘔吐物氣味 吐物酸臭，多因食滯化熱；吐出黃色苦水，多為邪犯膽腑；吐物臭穢如糞，多因腸結氣阻，穢糞上逆。
問(wèn)診
問(wèn)診是醫者通過(guò)詢(xún)問(wèn)病情診察疾病的一種方法。由于嬰幼兒不會(huì )說(shuō)話(huà)，較大兒童也難以用語(yǔ)言正確表達自己的病情，因此，除年長(cháng)兒可由自己陳述外，兒科問(wèn)診主要靠詢(xún)問(wèn)家長(cháng)或保育員。問(wèn)診中須注意問(wèn)清主要痛苦、發(fā)病時(shí)間及經(jīng)過(guò)、病因及治療情況，即主訴與現病史；以往曾患何種疾病、治療效果，即既往史；家庭人員健康狀況，即家族史。還要注意問(wèn)年齡、問(wèn)個(gè)人史等，并注意結合兒科病的特點(diǎn)詢(xún)問(wèn)。
一、問(wèn)年齡
詢(xún)問(wèn)年齡對診斷疾病具有重要意義，兒科某些疾病與年齡有密切關(guān)系，兒童用藥的劑量也應按年齡的大小而定。
1周內新生兒易患臍風(fēng)、胎黃、臍濕、臍瘡等，新生兒和乳嬰兒易患鵝口瘡、臍突、夜啼，嬰幼兒易患泄瀉，6個(gè)月以后的小兒易患麻疹，1歲左右的嬰幼兒易患幼兒急疹等傳染病，學(xué)齡前小兒易患水痘、百日咳等傳染病，12歲以后疾病譜已基本上接近成人。
問(wèn)年齡要詢(xún)問(wèn)實(shí)足年齡，新生兒應問(wèn)明出生天數，2歲以?xún)鹊男簯獑?wèn)明實(shí)足月齡，2歲以上的小兒應問(wèn)明實(shí)足歲數及月數。
二、問(wèn)病情
問(wèn)病情包括詢(xún)問(wèn)疾病的癥狀及持續時(shí)間，病程中的病情變化和發(fā)病的原因等。著(zhù)重詢(xún)問(wèn)以下內容：
1.問(wèn)寒熱 主要問(wèn)寒熱的微甚進(jìn)退、發(fā)作時(shí)辰與持續時(shí)間、溫度高低，最好用體溫計測量。為了辨別寒熱性質(zhì)，也需結合觀(guān)察、觸摸、詢(xún)問(wèn)等。如通過(guò)患兒頭額、胸腹、四肢、手足心等部位的觸摸，或哺乳時(shí)的感覺(jué)，呼吸時(shí)鼻氣溫度來(lái)測知小兒是否發(fā)熱；通過(guò)觀(guān)察其姿態(tài)，如依偎母懷、蜷縮而臥、喜暖避冷，測知有無(wú)畏寒存在。
小兒惡寒發(fā)熱無(wú)汗，多為外感風(fēng)寒；發(fā)熱有汗，多為外感風(fēng)熱；寒熱往來(lái)，多為邪郁少陽(yáng)；但熱不寒為里熱，但寒不熱為里寒；大熱、大汗、口渴不已為陽(yáng)明熱盛；發(fā)熱持續、身熱不揚，午后熱盛，面黃苔膩，為濕熱內蘊；夏季高熱，持續不退，伴有無(wú)汗、口渴、多尿，秋涼后自平，常為夏季熱；午后或傍晚潮熱，伴盜汗者，為陰虛發(fā)熱；夜間發(fā)熱，腹壁、手足心熱，胸滿(mǎn)不食者，多為內傷乳食。
3.問(wèn)頭身 較大兒童能訴說(shuō)頭痛、頭暈及身體其他部位的疼痛和不適。頭痛而兼發(fā)熱惡寒為外感風(fēng)寒；頭痛嘔吐，高熱抽搐，為邪熱人營(yíng)，屬急驚風(fēng)；頭暈而兼發(fā)熱多因外感；頭暈而兼面白乏力，多為氣血不足；頭痛如刺，痛有定處，多為瘀阻腦絡(luò )。
肢體酸痛而兼發(fā)熱，多為外感，或邪阻經(jīng)絡(luò )；關(guān)節疼痛，屈伸不利，常見(jiàn)于痹證，腫痛而熱者，多為熱痹，腫痛不熱者，多為寒痹；肢體癱瘓不用，強直屈伸不利，為硬癱，多為風(fēng)痰入絡(luò )，血瘀氣滯；痿軟屈伸不能為軟癱，多因肝腎虧虛，筋骨失養。小兒有下肢關(guān)節疼痛陣作，發(fā)作為時(shí)短暫，關(guān)節肌肉無(wú)變化，亦無(wú)其他癥狀者，可能為生長(cháng)階段出現的暫時(shí)性絡(luò )脈不和，俗稱(chēng)“生長(cháng)痛”，不必認作病態(tài)。
4.問(wèn)二便 患兒大小便的數量、性狀、顏色、氣味及排便時(shí)的感覺(jué)等情況，有些可從望診、聞診中獲悉，通常是通過(guò)問(wèn)診了解。若大便酸臭，或如敗卵，完谷不化，或腹痛則瀉，瀉后痛減，多屬內傷乳食；若大便溏薄不化，或先干后溏，次數較多，或食后欲便者，多為脾虛運化失職；若便瀉日久，形瘦脫肛者，多為中氣下陷；若大便呈水樣，澄澈清冷，瀉下無(wú)度者，多屬脾腎陽(yáng)虛；便次多而量少，瀉下黏凍，或見(jiàn)膿血，并伴里急后重者，多為痢疾；大便稀溏，顏色灰白者，多為黃疸；便時(shí)哭鬧不安，多為腹痛。大便困難，幾日不解，伴腹脹、有矢氣者，為腸燥便秘；若大便不通，腹部滿(mǎn)硬，無(wú)矢氣，伴見(jiàn)潮熱、口渴者，為熱結陽(yáng)明。
小便的多少與飲水量的多少和出汗的多少以及大便的干稀等因素有關(guān)。一般而言，小便頻數而短赤者，多是下焦濕熱，或心熱移于小腸；小便清長(cháng)量多，甚或遺尿者，多是腎氣不足，下元虛冷；小便淋漓，伴尿急、尿痛，多為濕熱下注膀胱之熱淋；排尿不暢或突然中斷，或見(jiàn)尿血鮮紅，或排出砂石者，為濕熱煎熬之石淋；小便過(guò)多，兼多飲多食者，是消渴；小便短少，兼一身浮腫者，是水腫。
5.問(wèn)飲食 飲食包括納食和飲水兩方面。小兒能按時(shí)飲食，食量正常，不吐不瀉者，為脾胃功能良好的表現。若不思飲食，或所食不多，兼見(jiàn)面白神疲，為脾胃虛弱；不思飲食，脘腹脹滿(mǎn)，或兼吐瀉者，為乳食積滯；善食而不充形骸，嗜食異物，多為疳證、蟲(chóng)證?？氏怖滹?，多為熱證；渴喜熱飲，或口不渴，多為寒證；渴欲飲水，口舌干燥，為胃熱津傷；渴不欲飲，或飲亦不多，多為濕熱內蘊。多飲多食，形瘦尿多，為陰虛燥熱之消渴；多飲少食，舌干便秘，為胃陰不足之厭食。
6.問(wèn)睡眠 正常小兒睡眠總以安靜為佳。年齡越小，睡眠時(shí)間越長(cháng)。小兒白天如常，夜不能寐，啼哭不休，或定時(shí)啼哭者，為夜啼；睡臥不安，煩躁不寧，多屬邪熱內蘊，心經(jīng)郁熱；寐不安寧，多汗驚惕，常見(jiàn)于佝僂病之脾虛肝旺證；睡中〓齒，或是蟲(chóng)積，或是胃熱兼風(fēng)；寐而不寧，肛門(mén)瘙癢，多為蟯蟲(chóng)；睡中露睛，多為久病脾虛；入夜心懷恐懼而難寐，多為心神失養或驚恐傷神；出現昏睡或嗜睡，在熱病中多為邪入心包或痰蒙清竅所致。
三、問(wèn)個(gè)人史
問(wèn)個(gè)人史包括胎產(chǎn)史、喂養史、生長(cháng)發(fā)育史、預防接種史等。
1.胎產(chǎn)史 要問(wèn)清胎次、產(chǎn)次，是否足月，順產(chǎn)或難產(chǎn)，是否有窒息史，以及接生方式、出生地點(diǎn)、出生情況、孕期母親的營(yíng)養和健康狀況及有否流產(chǎn)史等。
2.喂養史 包括喂養方式和輔助食品添加情況，是否已經(jīng)斷奶和斷奶后的情況。對年長(cháng)兒還應詢(xún)問(wèn)飲食習慣，現在的食物種類(lèi)和食欲等。
3.生長(cháng)發(fā)育史 包括體格生長(cháng)和智能發(fā)育，如坐、立、行、語(yǔ)、齒等出現的時(shí)間；囟門(mén)閉合的時(shí)間；體重、身長(cháng)增長(cháng)情況；對已入學(xué)小兒還應了解學(xué)習成績(jì)，推測智力情況。
4.預防接種史 是否按時(shí)進(jìn)行計劃免疫，包括卡介苗、乙型肝炎血清疫苗、麻疹減毒活疫苗、脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗、白喉類(lèi)毒素、百日咳菌苗、破傷風(fēng)類(lèi)毒素混合制劑、乙型腦炎疫苗、流行性腦膜炎菌苗，以及甲型肝炎減毒活疫苗等疫苗的預防接種情況。記錄接種年齡和反應等。
切診是醫者運用手指切按患者體表以診察疾病的方法。切診包括脈診和按診兩個(gè)方面，是診斷兒科疾病的重要手段。由于小兒就診時(shí)每多啼哭叫嚷，往往影響氣息脈象，所以，為了使切診準確，脈診與按診均應在盡可能使患兒安靜的狀態(tài)下進(jìn)行。
一、脈診
小兒脈診與成人有所不同。因小兒寸口部位較短，容不下成人三指，故對7歲以下兒童采用“一指定三關(guān)”的方法。即醫者用示指或拇指同時(shí)按壓寸、關(guān)、尺三部，并取輕、中、重三種不同指力，即浮、中、沉三候來(lái)體會(huì )脈象變化。7歲以上兒童可采用成人三指定寸關(guān)尺三部的切脈方法，視患兒寸關(guān)尺脈位的長(cháng)短以調節三指的距離。醫者先調息呼吸，然后集中思想切脈。切脈時(shí)間一般不少于3 min。
健康小兒脈象平和，較成人軟而稍數，年齡越小，脈搏越快，因此不同年齡的健康小兒，脈息的至數是不相同的，如按成人正常呼吸定息計算，初生嬰兒一息7～8至，1～3歲6～7至，4～7歲約6至，8～14歲約5至，若因啼哭、活動(dòng)等而使脈搏加快，不可認作病脈。
小兒病理脈象，主要分浮、沉、遲、數、有力、無(wú)力六種，所謂“六綱脈”，即以浮、沉、遲、數四種脈象辨別表、里、寒、熱，以無(wú)力、有力分虛實(shí)，比較切合臨床實(shí)際。同時(shí)，也應注意滑、弦、結、代等病脈。
凡輕按即得者為浮脈，浮主表證，浮而有力者為表實(shí)，浮而無(wú)力者為表虛；重按始得者為沉脈，沉主里證，沉而有力者為里實(shí)，沉而無(wú)力者為里虛。脈搏遲緩，來(lái)去比正常脈次數慢者，即是遲脈，遲脈主寒，遲而有力者為實(shí)寒，遲而無(wú)力者為虛寒；脈搏快速，來(lái)去比正常脈次數多者，即是數脈，數脈主熱，數而有力者為實(shí)熱，數而無(wú)力者為虛熱。此外，如脈象來(lái)去流利，如盤(pán)走珠者為滑脈，滑脈為痰食中阻；脈象如按琴弦者為弦脈，弦脈為肝旺或為痛、為驚；脈緩時(shí)止者為結脈，結脈為心氣傷；脈遲數不定，止有常數者為代脈，代脈為心氣大傷、臟器虛損。
二、按診
按診的部位，包括頭囟、頸腋、胸腹、四肢與皮膚，一般按自上而下的順序進(jìn)行。通過(guò)對這些部位的觸摸，察其大、小、冷、熱、硬、實(shí)、凸、凹等程度，以了解患兒生長(cháng)發(fā)育和疾病的寒熱虛實(shí)等證情。
1.按頭囟 小兒囟門(mén)逾期不閉或顱骨按之不堅而有彈性感者，為腎氣不足、發(fā)育欠佳的表現，常見(jiàn)于佝僂病等；囟門(mén)下陷成坑者為囟陷，多因嚴重吐瀉、亡津液所致；囟門(mén)隆凸，按之緊張，為囟填，多為風(fēng)火痰熱上攻，肝火上亢，熱盛生風(fēng)。顱骨開(kāi)解，頭縫未合，頭大頷縮，囟門(mén)寬大者，為解顱，多屬先天腎氣不足、腦髓膨脹之故。
2.按頸腋 正常小兒在頸項、腋下部位可觸及少許綠豆大小之〓核（淋巴結），活動(dòng)、不硬、不痛，不屬病態(tài)。若〓核增大，質(zhì)堅成串，推之不移，按之疼痛，或腫大灼熱，為痰熱毒結；若僅見(jiàn)增大，按之不痛，質(zhì)堅成串，則為瘰疬。
3.按胸腹 胸骨高突，按之不痛者，為“雞胸”；脊背高突，彎曲隆起，按之不痛，為“龜背”。左側前胸心尖搏動(dòng)處古稱(chēng)“虛里”，是宗氣會(huì )聚之所。若搏動(dòng)太強而節律不勻者，是宗氣外泄，病情嚴重；若動(dòng)而微弱，觸之不甚明顯者，為宗氣內虛；若搏動(dòng)過(guò)速，伴喘促鼻煽者，為宗氣不繼，病情危重。胸脅觸及串珠，兩肋外翻，可見(jiàn)于佝僂?。▓D1 -15）。若右上腹肋下觸及痞塊，或按之疼痛，為肝腫大；左上腹肋下觸及痞塊，為脾腫大，多為氣滯血瘀之證。小兒腹部柔軟溫和，按之不痛為正常。腹痛喜按，按之痛減者，為虛痛；腹痛喜熱敷，為寒痛；腹痛拒按,按之脹痛加劇,為里實(shí)腹痛。劍突 下疼痛多屬胃脘痛?；純憾嗵淇?，肚臍外突，按之有聲者，是臍突；臍周疼痛，按之痛減，并可觸及條索狀包塊者，多為蛔蟲(chóng)癥；腹脹形瘦，腹部青筋顯露，多為疳證；腹部脹滿(mǎn)，叩之如鼓者，為氣脹；叩之音濁，按之有液體波動(dòng)之感，多為腹水；右下腹按之疼痛，兼發(fā)熱，多屬腸癰。
4.按四肢 平時(shí)手足冷者，多陽(yáng)虛；手足心熱者，多屬陰虛內熱或內傷乳食；手背、全身俱熱者，多屬外感表證；高熱時(shí)四肢厥冷，為熱深厥深；四肢厥冷，面白唇淡者，多屬虛寒；四肢厥冷，唇舌紅赤者，多是真熱假寒之象。
5.按皮膚 膚冷汗多，為陽(yáng)氣不足；膚熱無(wú)汗，為熱閉于內；膚熱汗出，為熱蒸于外；皮膚干燥，失去彈性，為吐瀉傷津耗液之證。肌膚腫脹，按之隨手而起，屬陽(yáng)水水腫；肌膚腫脹，按之凹陷難起，屬陰水水腫。
思考題
1.簡(jiǎn)述小兒望診中，審苗竅與臟腑的關(guān)系。
2.如何運用小兒指紋診察疾??？
3.兒科在具體應用四診時(shí)有何特點(diǎn)？
4.如何從望診區別斑與疹？
5.聞診包括哪些內容？
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