總論
小兒白出生到成人，始終處于不斷的生長(cháng)發(fā)育過(guò)程中，年齡越小，生長(cháng)發(fā)育越快。小兒無(wú)論是在形體、生理方面，還是在病因、病理等方面，都與成人有所不同，年齡越小表現越顯著(zhù)。因此，不能簡(jiǎn)單地把小兒看成是成人的縮影。歷代醫家對小兒生理病理病因特點(diǎn)論述很多，歸納起來(lái)，其生理特點(diǎn)主要表現為臟腑嬌嫩，形氣未充；生機蓬勃，發(fā)育迅速。其病理特點(diǎn)主要表現為發(fā)病容易，傳變迅速；臟氣清靈，易趨康復。病因特點(diǎn)主要表現為外感、食傷、先天因素居多。正確認識并掌握這些特點(diǎn)，對于了解小兒生長(cháng)發(fā)育、健康保育和疾病的發(fā)生發(fā)展、診斷防治等，都具有十分重要的指導意義。
生理特點(diǎn)
一、臟腑嬌嫩，形氣未充
臟腑即五臟六腑；嬌指嬌氣，不耐寒熱；嫩指柔嫩，未臻成熟；形指形體結構，如四肢百骸、筋肉骨骼、精血津液等；氣指生理功能活動(dòng)，如肺氣、脾氣、腎氣等；充指充實(shí)、充任?？偟膩?lái)說(shuō)，即是指小兒五臟六腑及其機體各系統和器官的形態(tài)發(fā)育以及生理功能都是不成熟和不完善的。
關(guān)于小兒生理特點(diǎn)的論述，最早見(jiàn)于《靈樞·逆順?lè )适荨罚骸皨雰赫?，其肉脆血少氣弱?！边@里的“肉脆”是指肌肉脆薄，“血少”是指血液中精微物質(zhì)相對不足，“氣弱”是指臟腑功能活動(dòng)未臻健全、相對薄弱。隋·巢元方《諸病源候論·養小兒候》提出“小兒腑臟之氣軟弱?！薄讹B囟經(jīng)·病證》言：“孩子氣脈未調，臟腑脆薄，腠理開(kāi)疏?！北彼巍ゅX(qián)乙《小兒藥證直訣·變蒸》言：“五臟六腑成而未全，……全而未壯?！蹦纤巍り愇闹小缎翰≡捶秸摗ゐB子十法》言：“小兒一周之內，皮毛、肌肉、筋骨、髓、腦、五臟六腑、營(yíng)衛氣血，皆未堅固?！辈堰@種現象比喻為“草木茸芽之狀，未經(jīng)寒暑，嬌嫩軟弱，今嬰孩稱(chēng)為芽?jì)汗室??！泵鳌とf(wàn)全《育嬰家秘·發(fā)微賦》言：“血氣未充……腸胃脆薄……神氣怯弱?！鼻濉蔷贤ㄔ凇稖夭l辨·解兒難》中把小兒時(shí)期的機體柔嫩、氣血未足、脾胃薄弱、腎氣未充、腠理疏松、神氣怯弱、筋骨未堅等特點(diǎn)歸納為：“稚陽(yáng)未充，稚陰未長(cháng)”，即所謂“稚陰稚陽(yáng)”之體。這里的“陰”，一般是指體內精、血、津液等物質(zhì)；“陽(yáng)”是指體內臟腑的各種生理功能活動(dòng)。故“稚陰稚陽(yáng)”的觀(guān)點(diǎn)更充分說(shuō)明了小兒無(wú)論在物質(zhì)基礎與生理功能上，都是幼稚未充和不完善的。
從臟腑嬌嫩的具體內容來(lái)看，五臟六腑的形與氣皆屬不足，其中尤以肺、脾、腎三臟尤為突出，而心、肝二臟相對有余。這在三歲以下的嬰幼兒表現得特別明顯。萬(wàn)全在《育嬰家秘·五臟證治總論》中提出：“五臟之中肝有余，脾常不足腎常虛?！庇盅裕骸叭私栽桓纬Ｓ杏?，脾常不足，予亦曰心常有余，肺常不足，……所謂有余不足，非經(jīng)云虛實(shí)之謂?！闭f(shuō)明這都是小兒的一種生理現象。肺主一身之氣，脾為后天之本，腎為先天之本，三者密切相關(guān)。腎藏精，內寄元陰元陽(yáng)，主生長(cháng)發(fā)育。小兒甫生，先天稟受腎氣未充，既生之后，需賴(lài)后天脾胃運化水谷精微滋養，才能不斷補充和化生。小兒處于生長(cháng)發(fā)育階段，對于腎氣生發(fā)、脾胃運化的需求較成人更為迫切，其精血、津液等營(yíng)養物質(zhì)的需求也比成人大得多，故顯得脾常不足腎常虛。同樣，腎為氣之根，脾為水谷精氣之源，初生時(shí)肺臟全而未壯，脾腎又均稚弱，故肺臟受氣不足，主氣功能未健，顯得肺常不足。
二、生機蓬勃，發(fā)育迅速
這是小兒生理方面的另一個(gè)特點(diǎn)，與上述特點(diǎn)密切相關(guān)，是一個(gè)問(wèn)題的兩個(gè)方面。由于小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，所以在小兒生長(cháng)發(fā)育的過(guò)程中，形體、智力、臟腑、功能等均隨著(zhù)年齡的增長(cháng)，不斷向完善、成熟方面發(fā)展，年齡愈小，生長(cháng)發(fā)育的速度越快。所謂“生機”是指各種生理活動(dòng)機能，“發(fā)育”是指生長(cháng)過(guò)程?！吨T病源候論·養小兒候》言：“小兒始生，生長(cháng)尚盛?！边@種生長(cháng)旺盛、發(fā)育迅速的特點(diǎn)在嬰幼兒時(shí)期特別明顯，主要表現在體格生長(cháng)和智力發(fā)育兩方面，并且是按一定規律發(fā)展變化的。古代醫家把小兒這種生理現象稱(chēng)為“純陽(yáng)”，如《顱囟經(jīng)·脈法》首先提出：“凡孩子三歲以下，呼為純陽(yáng)，元氣未散?！彼^“純陽(yáng)”是指三歲以下小兒稟受父母先天之氣，真元未耗，在生長(cháng)發(fā)育過(guò)程中，表現為生機旺盛，蓬勃發(fā)展，好比旭日之初升，草木之方萌，蒸蒸日上，欣欣向榮而言。這里絕不能把“純陽(yáng)”理解為“盛陽(yáng)”或“有陽(yáng)無(wú)陰”，或“陽(yáng)亢陰虧”。
總之，“稚陰稚陽(yáng)”和“純陽(yáng)”理論，概括了小兒生理特點(diǎn)的兩個(gè)方面?！爸申幹申?yáng)”是說(shuō)明小兒肌膚柔嫩，筋骨未堅，氣血未充，臟腑嬌嫩，陰陽(yáng)二氣均較幼稚不足；“純陽(yáng)”是說(shuō)明小兒在生長(cháng)發(fā)育過(guò)程中，生機蓬勃、發(fā)育迅速的生理現象。二者相輔相成，相得益彰，對于闡明和理解小兒病因病理特點(diǎn)、指導臨床實(shí)踐具有重要意義。
病理特點(diǎn)
由于小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，陰陽(yáng)二氣均屬不足，因此，在病理上不僅發(fā)病容易而且傳變迅速，年齡越小，越為突出。清·陳修園在《醫學(xué)三字經(jīng)·小兒》中曾說(shuō)：“稚陽(yáng)體，邪易干?！眳蔷贤ㄔ凇稖夭l辨·解兒難》中亦指出：“臟腑薄，藩籬疏，易于傳變；肌膚嫩，神氣怯，易于感觸?！边@些均說(shuō)明小兒病理特點(diǎn)主要是由小兒生理特點(diǎn)所決定的。
由于小兒對疾病的抵抗力較差，加之寒暖不能自調，乳食不知自節，一旦調護失宜，則外易為六淫所侵，內易為飲食所傷，故臨床上以外感時(shí)邪和肺、脾二臟的病證最為多見(jiàn)。
小兒“肺常不足”，衛外機能不固，對外界的適應能力較差，寒暖不能自調，六淫之邪不論從口鼻而入，或由皮毛侵襲，均能影響肺之宣肅功能，而出現肺系疾病。萬(wàn)全《育嬰家秘·五臟證治總論》指出：“天地之寒熱傷人也，感則肺先受之?！彼?，臨床上感冒、咳嗽、肺炎喘嗽等肺系病證最為多見(jiàn)。
小兒“脾常不足”，消化能力薄弱，稍有乳食不節，喂養不當，饑飽不適，便易損傷脾胃而患病。萬(wàn)全《育嬰家秘·五臟證治總論》言：“水谷之寒熱傷人也，感則脾先受之?！彼?，臨床上嘔吐、泄瀉、厭食、積滯、疳證等脾胃病證最為常見(jiàn)，嚴重者可影響小兒生長(cháng)發(fā)育。
《素問(wèn)·生氣通天論》言：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰?！?yáng)因而上，衛外者也?！标?yáng)氣即人體的正氣，在生理狀態(tài)下是全身的動(dòng)力，在病理狀態(tài)下是抗病的主力。由于小兒體稟“稚陰稚陽(yáng)”，陰陽(yáng)二氣俱屬不足，時(shí)行疫癘之氣，無(wú)論老少，觸之皆病，所以小兒罹患各種時(shí)行疾病，遠較成人為多，如麻疹、風(fēng)疹、幼兒急疹、猩紅熱、水痘、手足口病、流行性腮腺炎、百日咳、流行性乙型腦炎、中毒型細菌性痢疾等都是小兒容易發(fā)生的急性傳染病。
小兒“肝常有余”、“心常有余”。肝藏血，主筋，為風(fēng)木之臟；心藏神，主血脈，為火臟。小兒臟腑經(jīng)絡(luò )柔嫩，神志怯弱，感邪之后，邪氣易于梟張，從陽(yáng)化熱，由熱化火?；馃釤胧?，擾動(dòng)肝風(fēng)，蒙蔽心神，則見(jiàn)壯熱、驚搐、昏迷等，故臨床上神昏、驚厥的病證比成人多見(jiàn)。
腎為先天之本，內寄元陰元陽(yáng)，主人體的生長(cháng)發(fā)育，藏精、生髓、充骨，髓上注于腦，腦為髓之海。小兒生長(cháng)發(fā)育，賴(lài)腎陽(yáng)以生，腎陰以長(cháng)。小兒“腎常虛”，若先天腎氣虛弱，加之后天脾氣失充，影響小兒生長(cháng)發(fā)育，則可見(jiàn)五遲、五軟、解顱等先天疾患；若腎陽(yáng)虛虧，下元虛寒，膀胱閉藏失職，不能制約小便，則發(fā)生遺尿。
傳變迅速的特點(diǎn)，主要表現在疾病的寒熱虛實(shí)容易相互轉化或同時(shí)并見(jiàn)。寒熱者辨別疾病之性質(zhì)，虛實(shí)者判斷正氣的強弱與邪氣之盛衰?！缎核幾C直訣·原序》明確指出：“臟腑柔弱，易虛易實(shí)，易寒易熱?！边@種寒熱虛實(shí)易變的生理基礎是“臟腑柔弱”和“稚陰稚陽(yáng)”。
“易虛易實(shí)”是指小兒一旦患病，則正氣易虛而邪氣易實(shí)，所謂“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛?！睂?shí)證可以迅速轉化為虛證，或者轉為虛實(shí)夾雜；虛證亦可兼見(jiàn)實(shí)象，出現錯綜復雜的證候。如有些感冒患兒，可迅速發(fā)展為肺炎，出現咳嗽、氣急、鼻煽等肺氣郁閉之實(shí)證，若此時(shí)邪熱熾盛或失治誤治，正氣不支，則又可迅速出現正虛邪陷、心陽(yáng)虛衰的虛證，或見(jiàn)有氣滯血瘀的虛實(shí)夾雜證。又如嬰幼兒泄瀉，起病多為外感時(shí)邪或內傷乳食的實(shí)證，但若失治誤治，或邪毒梟張，正不敵邪，則易迅速出現陰傷液脫或陰竭陽(yáng)衰的虛脫危證。
“易寒易熱”是指小兒在疾病過(guò)程中，由于“稚陽(yáng)未充”，陽(yáng)氣易損而出現陰寒之證，所謂“陰勝則寒”；又由于“稚陰未長(cháng)”，陰液易劫而表現為熱的證候，所謂“陽(yáng)勝則熱”。清·葉天士《臨證指南醫案·幼科要略》言：“小兒熱病最多者，以體屬純陽(yáng)，六氣著(zhù)人，氣血皆化為熱也?！闭f(shuō)明了小兒熱病多，易從熱化的道理。如小兒患風(fēng)寒外束之表寒證，初起邪在衛分，若不及時(shí)疏解祛邪外出，則風(fēng)寒之邪即可迅速化熱傳里，轉為里熱證。又如急驚風(fēng)在出現高熱、抽搐等風(fēng)火相煽的實(shí)熱內閉證時(shí)，又可因正不敵邪，轉瞬出現面色蒼白、汗出肢冷、脈微欲絕等陽(yáng)氣外脫的虛寒證候。
二、臟氣清靈，易趨康復
總之，小兒患病既有易于傳變，易虛易實(shí)，易寒易熱，易于惡化的一面；又有生機蓬勃，臟氣清靈，易趨康復的另一面，這是小兒生理病理特點(diǎn)在疾病中的反映。因此，在臨床診療、預防保健工作中掌握這些特點(diǎn)具有十分重要的意義。
病因特點(diǎn)
小兒病因與成人大致相同，但也有其自身的特點(diǎn)。一般以外感、食傷和先天因素居多，情志、意外和其他因素也值得注意。不同年齡兒童對不同病因的易感程度也不同，年齡越小對六淫邪氣的易感程度越高，受乳食所傷的情況越多，而先天因素致病則多在年齡幼小時(shí)發(fā)現。
一、先天因素
先天因素即稟賦胎產(chǎn)因素，是指小兒出生之前已作用于胎兒的致病因素。遺傳因素是小兒先天因素中的主要病因，父母的基因缺陷可導致小兒先天畸形、生理缺陷或代謝異常等（圖1-9）。婦女受孕以后，不注意養胎護胎，也是導致小兒出現先天性疾病的常見(jiàn)原因，如妊娠婦女感受外邪、飲食失節、情志不調、勞逸失度、房事不節、誤用藥物等，都可能損傷胎兒而為病。誠如《格致余論·慈幼論》所說(shuō)：“兒之在胎，與母同體，得熱則俱熱，得寒則俱寒，病則俱病，安則俱安”。
二、外感因素
外感因素是指外感六淫邪氣與疫癘之氣。
六淫邪氣是風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六種外感病邪的統稱(chēng)。由于小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，臟腑嬌嫩，肌膚薄弱，寒溫不知自調，因而與成人相比，小兒更易被六淫邪氣所傷。
小兒肺臟嬌嫩，衛外功能薄弱，最易被風(fēng)熱、風(fēng)寒邪氣所傷，產(chǎn)生各種肺系疾??；小兒脾氣虛弱，濕邪最易侵襲，而出現多種濕困中焦的脾胃病證；小兒臟腑嬌嫩，氣血津液尚不充盛，又易被燥邪、暑邪所傷，形成肺胃陰津不足、氣陰兩傷等病證；小兒為純陽(yáng)之體，六氣易從火化，故小兒感邪之后，易從熱化，臨床表現以熱證居多。
疫癘是一類(lèi)具有強烈傳染性的病邪，其引發(fā)的疾病有起病急驟、病情較重、癥狀相似、易于流行等特點(diǎn)。小兒為“稚陰稚陽(yáng)”之體，形氣未充，御邪能力較弱，疫癘邪氣最易感觸，是傳染病的易感人群。
三、乳食因素
小兒脾常不足，且乳食不知自節，常因喂養不當，而為乳食所傷。正如萬(wàn)全《幼科發(fā)揮·小兒正訣指南賦》所言：“腸胃脆薄兮，飲食易傷”。
乳食因素包括飲食不節、飲食不沽等。小兒乳貴有時(shí)，食貴有節。若家長(cháng)缺乏喂養保健知識，或喂養不當，未按期添加輔食，或任意縱兒所好，嗜食、偏食，或暴飲暴食、饑飽不均等，皆可損傷脾胃，產(chǎn)生脾系疾病?！队卓瓢l(fā)揮·原病論》說(shuō)：“乳食傷胃，則為嘔吐；乳食傷脾，則為泄瀉?！贝送?，由于小兒缺乏衛生知識，易于誤食一些被污染的食物，引發(fā)脾胃疾病，如吐瀉、腹痛、寄生蟲(chóng)病等，故飲食不沽也是小兒發(fā)病的一個(gè)常見(jiàn)原因。
四、情志因素
小兒對周?chē)h(huán)境認識的角度不同于成人，因而導致小兒為病的情志因索與成人有著(zhù)一定的區別。驚恐是年幼兒最常見(jiàn)的情志致病因素，當小兒乍見(jiàn)異物或驟聞異聲時(shí)，容易導致氣機逆亂、神擾風(fēng)動(dòng)，出現夜啼、驚惕、驚吐、驚瀉、甚或抽風(fēng)等病證；長(cháng)時(shí)間所欲不遂，缺少關(guān)愛(ài)的小兒，易為憂(yōu)思所傷，出現厭食、腹痛、孤獨、憂(yōu)郁等病證。年長(cháng)兒童學(xué)習方法不對，或教育方法不當，或學(xué)習負擔過(guò)重，常易導致性格異常，出現焦慮、易怒、甚或多動(dòng)、抽動(dòng)等精神行為障礙性疾病。
五、意外因素
六、其他因素
目前，環(huán)境污染或食物殘留農藥、激素含量超標等，已成為當前人們普遍關(guān)心的致病因素。放射性物質(zhì)損傷，包括對胎兒和兒童的傷害，引起了廣泛的重視。醫源性疾病，包括治療、護理不當或藥品的毒副作用、院內感染等，有增多的趨勢，需要特別引起兒科工作者的注意。
思考題
1.如何理解稚陰稚陽(yáng)和純陽(yáng)？
2.怎樣理解“肺常不足”、“脾常不足”、“腎常虛”？
3.如何理解“易虛易實(shí)，易寒易熱”？試舉例說(shuō)明之。
4.掌握小兒生理病理病因特點(diǎn)在臨床上有什么重要指導意義？
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