從五運六氣分析H7N9禽流感的中醫藥防治
●這次禽流感的運氣病機較為復雜，有時(shí)邪，也有伏邪；與風(fēng)、火、燥、寒等均有關(guān)系。
●從運氣的觀(guān)點(diǎn)看，疫毒藉時(shí)氣而入侵，得伏氣而鴟張。對危重癥的治療，需從伏寒、伏燥角度來(lái)強調扶陽(yáng)、護津的原則大法。
最近出現的H7N9禽流感疫情。這是一種全球首發(fā)的新病，與一般流感的證候特征有所不同，死亡率高，若默守過(guò)去防治其它流感的經(jīng)驗方藥，恐難以取得滿(mǎn)意效果，應深入挖掘前人治療疫病的寶貴經(jīng)驗，開(kāi)拓思路，多途徑探索更佳方法。
清代著(zhù)名溫病學(xué)家薛生白說(shuō)：“凡大疫之年，多有難識之癥，醫者絕無(wú)把握，方藥雜投，夭枉不少，要得其總訣，當就三年中司天在泉，推氣候之相乖者在何處，再合本年之司天在泉求之，以此用藥，雖不中，不遠矣?！?div style="height:15px;">
人感染H7N9病毒雖還不屬大疫，但也是首次出現的與一般流感不同的“難識之癥”。運氣理論強調天、人、邪三因致疫， “必先歲氣”是《黃帝內經(jīng)》提出的重要原則，“不知年之所加，氣之盛衰，虛實(shí)之所起，不可以為工矣！”故對新發(fā)疫病，可先從運氣角度去探尋病機治則。
產(chǎn)生H7N9禽流感疫情的運氣原因分析
從中醫五運六氣的角度分析，癸巳年“歲火不及”，但又是“同歲會(huì )”之年，“不及而加同歲會(huì )”，一般情況下是可作平氣看待的。但“癸”作為“不及”之火，仍易受到寒水之氣的侵襲，加上地支“巳”是運氣理論中的“對化”年，理論上“對化盛而不實(shí)，勝而有復”，是說(shuō)這種均衡不夠穩定，容易發(fā)生勝氣和復氣，也容易出現倒春寒。若出現偏寒或雨水偏多的情況，則是運氣失常的表現，所謂“寒化雨化勝復同，邪氣化度也”。
據今年的實(shí)際氣候觀(guān)察，司天之氣的厥陰風(fēng)木和一之氣的客氣陽(yáng)明燥金在年初均遷正到位，并未出現明顯的升降失常；但隨后出現了較多較強的沙塵暴，3月上旬氣溫的回升亦偏早偏高，這在運氣理論上是由厥陰風(fēng)木之氣“至而太過(guò)”引起的，“風(fēng)燥火熱勝復更作”；至3月下半月開(kāi)始，又出現了較劇烈的倒春寒，寒潮頻繁，氣溫變化起伏大。例如4月14日中新社指出：“遼寧省正經(jīng)歷45年來(lái)最冷的春天。記者14日從遼寧省氣象局了解到，4月上旬遼寧平均氣溫較常年低3.2℃，為1969年以來(lái)同期最低溫，期間3次遭遇四月飄雪”。
《黃帝內經(jīng)·至真要大論》說(shuō)：“厥陰司天?？蛣賱t耳鳴掉眩，甚則咳?！彼^“客勝”是“客氣之勝”，陸懋修《內經(jīng)運氣病釋》說(shuō)：“此言客初氣燥金勝，客二氣寒水勝，客三氣風(fēng)木勝也?！飫?、寒勝皆能致咳?！爆F在三個(gè)客氣均表現為較強烈的可以“致咳”的勝氣，出現H7N9禽流感疫情，也就不足為怪了。
對疫情的規模和發(fā)展趨勢的五運六氣分析
由于癸巳年總的運氣條件不是很差，又沒(méi)有“三年化疫”和“升降失?！钡却蟮闹乱咭蛩?，現在出現的運氣失常是由“當時(shí)之氣”的太過(guò)而引起的勝復變化，不屬于易引起大疫的“非時(shí)之氣”。從我們以往對歷史疫情的分析情況看，這樣的運氣失常產(chǎn)生的疫情大多是小疫。因此，從運氣理論推測，本次流感不會(huì )發(fā)展成像SARS那樣的大疫情。
5月5日是立夏節，立夏后的運氣將有所轉變，可期望出現疫情消退的轉折點(diǎn)；三之氣時(shí)段是司天之氣的厥陰風(fēng)木主令，主氣少陽(yáng)相火。雖“火克金”，肺金仍易受邪，但這時(shí)寒氣已去，出現風(fēng)熱氣候在運氣理論上是“正化度”，應無(wú)大礙；若偏寒濕則對疫情反而不利了。四之氣運氣轉為濕熱，已不再支持H7N9禽流感疫情的持續，但需警惕濕熱黃疸一類(lèi)其他疫病的發(fā)生。
對當前疫病的病機和治則分析
春節前，我國北方省份曾出現過(guò)一些流感疫情，那時(shí)的運氣是濕土在泉，氣候的特點(diǎn)是霧霾嚴重。進(jìn)入癸巳年后，運氣和氣候都出現了明顯變化，2013年2月份全國流感發(fā)病總數從1月份的16012例減少為9806例，說(shuō)明原流感已消退?，F在發(fā)生的H7N9禽流感疫情，由于運氣和氣候條件與去年冬天已有明顯不同，而且是在原流感消退后發(fā)生的，致病的病毒也不同，故這次的流感不是去年冬天流感的延續，運氣病機和中醫治則也應和去年冬天的流感不同。
引起當前疫情的運氣因素：一是厥陰司天的“風(fēng)”氣太過(guò)和氣溫回升過(guò)急，風(fēng)從火化出現的“火”氣；二是一之氣陽(yáng)明客氣氣候偏燥伏下的“燥”氣；三是二之氣的客氣太陽(yáng)寒水過(guò)強導致的倒春寒之“寒”氣，亦有去年冬季前期氣溫偏低的“伏寒”因子；四是《內經(jīng)》所說(shuō)“二之氣寒不去，民病熱于中”，即由寒入里所化之“熱”氣。故這次禽流感的運氣病機較為復雜，有時(shí)邪，也有伏邪；與風(fēng)、火、燥、寒等均有關(guān)系。
這里重點(diǎn)討論一下“風(fēng)”、“寒”“燥”三個(gè)關(guān)鍵因素，因火熱病機是目前流行的溫病學(xué)說(shuō)中的顯學(xué)，不會(huì )被忽視，這里就省略了。
1．“風(fēng)”——今年是厥陰風(fēng)木司天，實(shí)際氣候也是多風(fēng)。風(fēng)從火化，3月上旬出現了氣溫回升偏早偏高的現象，氣象部門(mén)稱(chēng)：“3月以來(lái)，全國平均氣溫3.5℃，較常年同期偏高2.3℃，……入春明顯偏早”；“截至3月7日，與常年相比，西南東部大部地區、江南大部及福建北部等地入春時(shí)間偏早10天至20天”。中醫理論認為厥陰風(fēng)木與少陽(yáng)相火相表里，“實(shí)則少陽(yáng)，虛則厥陰”。今年厥陰氣來(lái)偏早偏強，出現氣溫回升偏早偏高即為厥陰氣實(shí)的表現。但這種“風(fēng)”和“火”是時(shí)邪而非伏邪，侵犯人體較表淺。故臨床初起病輕者可按少陽(yáng)病論治。清初三大名醫之一的張璐治春溫就力主從少陽(yáng)論治，多用小柴胡加減。我們近期臨床上用小柴胡湯加減治療一般流感療效甚佳。
彭子益《圓運動(dòng)的古中醫學(xué)》中用烏梅湯（烏梅、薄菏、白糖或冰糖）治溫病。一般認為烏梅酸斂收澀，不宜外感初起諸證，但彭氏書(shū)中列舉了15則病案，皆有卓效。彭氏認為“烏梅為風(fēng)木要藥，收而不澀，能生津液，溫病尤宜”。張志聰《本草崇原》釋烏梅：“梅實(shí)結于春，……主敷布陽(yáng)氣于腠理”；“味酸，得東方之木味，……而得春生之上達也?！睘趺返倪@一藥性特點(diǎn)，用于厥陰風(fēng)木所致肝、肺功能失常的疫病，特別是舌紅少苔者，比較契合。此也符合《黃帝內經(jīng)》“風(fēng)化于天，治以酸溫”的原則。彭氏此方從《魯府禁方》“梅蘇丸”化裁出，妙在方中“加薄荷以開(kāi)衛氣之閉束也”，更可免留邪之弊。
2．“寒”——前面已談到今年的倒春寒較為嚴重，了解到H7N9禽流感感染患者出現惡寒和全身酸痛者較多，符合受寒的證候特征。按傷寒的理論，受寒明顯出現高熱無(wú)汗頭痛身痛者可用大青龍湯；惡寒明顯且脈偏沉細者還可加附子。個(gè)別痰稀白量多者亦可用小青龍湯。青龍東方之象，應于風(fēng)木春氣，方名“青龍”，別有深意。
但倒春寒是時(shí)邪，中醫疫病學(xué)說(shuō)認為，疫病的重證都有“伏邪”因素。晚清無(wú)錫名醫薛福辰說(shuō)：凡病內無(wú)伏氣，病必不重；重病皆新邪引發(fā)伏邪者也。
注意到這次H7N9禽流感得病者以老人為多（截至4月16日17點(diǎn)，共確診發(fā)病71例，其中50歲以上的56例，占了78.87%；而20歲以下的青少年總共只有2例，且上海一兒童患者已治愈出院，北京的一名患兒亦已痊愈出院。另有一名4歲兒童是病毒攜帶者，未發(fā)?。?；老人中又以男性為多（50歲以上的56例中，男性43例，占了76.79%，而50歲以下的15例中，男8女7，無(wú)明顯差別），如何解釋這一現象？中醫學(xué)理論認為男性中老年人的特點(diǎn)是命門(mén)陽(yáng)氣漸衰，若“冬不藏精”，則春季易發(fā)為溫病。龍砂醫學(xué)流派的代表醫家柳寶詒在《溫熱逢源》中論述道：“蓋以腎氣先虛，故邪乃湊之而伏于少陰，逮春時(shí)陽(yáng)氣內動(dòng)，則寒邪化熱而出”，“惟冬不藏精故受寒，其所受之寒，無(wú)不伏于少陰?！狈皬纳訇巸劝l(fā)，故初起即可見(jiàn)里熱重癥。對伏氣溫病的治療，柳寶詒認為“葉香巖之辛涼清解，則失之膚淺矣。愚意不若用黃芩湯加豆豉、玄參，為至當不易之法”。
此病危重證的治療，尤當重視伏寒因素。柳寶詒說(shuō)：“寒邪潛伏少陰，寒必傷陽(yáng)，腎陽(yáng)既弱，則不能蒸化而鼓動(dòng)之，每見(jiàn)有溫邪初發(fā)，而腎陽(yáng)先餒，因之邪機冰伏，欲達不達，展轉之間，邪即內陷，不可挽救，此最難著(zhù)手之危證?！痹倏紤]到前一階段較為嚴重的倒春寒，個(gè)人意見(jiàn)在重癥患者的救治中，應重用扶陽(yáng)類(lèi)方藥（柳寶詒評喻嘉言用溫陽(yáng)法有“非此大力之藥，則少陰之沉寒，安能鼓動(dòng)”之論），而相對慎用苦寒重劑。
柳氏又認為“伏氣隨時(shí)外發(fā)，亦必兼挾時(shí)令之邪?！薄捌錇闀r(shí)邪引動(dòng)而發(fā)者……輕者可以兼治，重者即當在初起時(shí)，著(zhù)意先撤新邪；俟新邪先解，再治伏邪?！惫噬鲜銮帻?、柴胡諸法，可以隨機兼備。
3．“燥”——今年一之氣的客氣是陽(yáng)明燥金，氣象數據顯示的降水量也明顯偏少，應了《黃帝內經(jīng)》“風(fēng)化于天，清反勝之”的運氣特點(diǎn)。注意到H7N9禽流感重癥患者除了大多干咳少痰外，乏力明顯，且很快出現呼吸窘迫癥狀，咳痰帶血，與2003年的SARS有相似之處。這就要考慮“伏燥”問(wèn)題了。SARS是由庚辰年的燥、熱伏邪“三年化大疫”而引發(fā)的，今年雖沒(méi)有三年前的伏燥因素，但去年冬季后期的氣候已經(jīng)偏燥，提早出現的燥氣可以對現在發(fā)生的疫病形成伏燥因子。盡管這種伏燥不深，但也是要考慮到的因素。伏燥傷肺，最易灼傷陰液，陰液一傷，變證蜂起，“存得一分津液，便有一分生機?！惫手委煏r(shí)尤當步步顧護其陰液。
從運氣的觀(guān)點(diǎn)看，疫毒藉時(shí)氣而入侵，得伏氣而鴟張。本病危重癥的治療，需從伏寒、伏燥角度來(lái)強調扶陽(yáng)、護津的原則大法。
“伏氣”是中醫疫病學(xué)說(shuō)中的重要概念，對溫病重癥的救治尤為重要，何廉臣在《重訂廣溫熱論》中告誡：“醫必識得伏氣，方不至見(jiàn)病治病，能握機于病象之先?！倍F代中醫教科書(shū)中對伏氣問(wèn)題常置而不講，嚴重影響了中醫治療疫病的整體水平。
由于目前禽流感病機較復雜，變化較多，各種情況不能盡述。遵照《黃帝內經(jīng)》天人邪“三虛致疫”的理論，當辨天（五運六氣）、辨人（個(gè)體差異）、辨病證，三者結合起來(lái)，方能更全面體現中醫學(xué)天人相應的整體思想和三因制宜的靈活思路，以期達到更好的臨床療效。
顧植山 龍砂醫學(xué)流派傳承工作室
