作者/田淑霄 ⊙ 編輯/王超
編者按：本文介紹了田淑霄前輩在婦科臨床中的診法經(jīng)驗，條理清晰、內容詳盡，可作為初學(xué)或復習的好材料。
圖：水天一色（荷花池里的藍天倒影），陳朊攝。
診法概要
婦科疾病的診斷，也和臨床各科基本相同，但由于婦女在生理與病理上有其特殊之處，所以在診斷上也有所不同?，F僅就有關(guān)經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等方面的診斷方法敘述如下。
（一）四診
四診即望、聞、問(wèn)、切，是四種觀(guān)察疾病的方法，也稱(chēng)四診法，首創(chuàng )于《內經(jīng)》?！峨y經(jīng)·六十一難》云：“望而知之謂之神，聞而知之謂之圣，問(wèn)而知之謂之工，切而知之謂之巧?！蓖ㄟ^(guò)四診為辨證施治提供了依據。
1.問(wèn)診
問(wèn)診是有目的地向患者或家屬詢(xún)問(wèn)病情的一種診法。歷代醫家非常重視問(wèn)診，如《千金要方》曰：“來(lái)診先問(wèn)?！薄毒霸廊珪?shū)》認為問(wèn)診“乃診治之要領(lǐng)，臨證之首務(wù)也”?！度彘T(mén)事親》說(shuō)：“凡有病婦當先問(wèn)娠，不可倉卒矣?！薄端貑?wèn)·征四失論》曰：“診病不問(wèn)其始，憂(yōu)患飲食之失節，起居之過(guò)度，或傷于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中？”這說(shuō)明了問(wèn)診的重要性。
（1）問(wèn)診的方法及注意事項：?jiǎn)?wèn)診時(shí)醫生要有耐心、同情心及責任心，態(tài)度要和藹，語(yǔ)言要親切，認真聽(tīng)患者或家屬的敘述，必要時(shí)加以啟發(fā)，使患者毫無(wú)保留、毫無(wú)顧慮地將病情告訴醫生，甚至連個(gè)人隱私都告訴醫生，醫生對病人的隱私要保守秘密。對危重病人的問(wèn)診，初步了解病情后，應立即搶救，不可長(cháng)時(shí)間地詢(xún)問(wèn)，以免耽誤搶救，時(shí)間即是生命。
（2）問(wèn)年齡：初診時(shí)首先要問(wèn)年齡，因不同年齡的生理狀態(tài)不同，如《素問(wèn)·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(cháng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子；三七，腎氣平均，故真牙生而長(cháng)極；四七，筋骨堅，發(fā)長(cháng)極，身體盛壯；五七，陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始墮；六七，三陽(yáng)脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！?br>
由于年齡不同，其發(fā)病也不同，如女子年逾18周歲，月經(jīng)沒(méi)有來(lái)潮，多為原發(fā)性閉經(jīng)；痛經(jīng)、月經(jīng)先后不定期多發(fā)于青春期；育齡期婦女，多發(fā)月經(jīng)不調、崩漏、帶下等??；40歲以前絕經(jīng)，為提前絕經(jīng)。40歲以后，易出現絕經(jīng)前后諸癥。由此看出，一些疾病的發(fā)生與年齡有關(guān)。
（3）問(wèn)月經(jīng)：首先要問(wèn)月經(jīng)初潮年齡，初潮后的月經(jīng)情況；續問(wèn)月經(jīng)周期及經(jīng)期的天數，月經(jīng)的量、色、質(zhì)、有無(wú)血塊、經(jīng)血有無(wú)特殊氣味，經(jīng)前經(jīng)期是否伴有胸脅及乳房脹痛、頭痛、腹痛、腰痛、惡心嘔吐、肛門(mén)墜脹及大便情況；再問(wèn)末次月經(jīng)的時(shí)間，育齡婦女問(wèn)平時(shí)月經(jīng)是否正常，如月經(jīng)正常，突然停經(jīng)，要考慮是否懷孕；絕經(jīng)后要問(wèn)有無(wú)陰道出血，白帶有無(wú)增加，有無(wú)特殊氣味或其他不適，以防有癌癥的發(fā)生。
（4）問(wèn)帶下：主要問(wèn)帶下的量、色、質(zhì)及氣味，有無(wú)陰癢、陰腫、陰瘡等。
（5）問(wèn)婚產(chǎn)史
問(wèn)婚史：對已婚婦女要問(wèn)結婚年齡（包括再婚年齡），是否近親婚配，丈夫年齡及婚前后健康狀況，或變化情況，同居情況，有無(wú)冶游史，性病史，性生活史等。
問(wèn)妊娠史：?jiǎn)?wèn)有無(wú)生育史，妊娠次數及妊娠情況，分娩次數及分娩情況（含順產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、剖腹產(chǎn)），產(chǎn)時(shí)出血情況，有無(wú)自然流產(chǎn)（含流產(chǎn)次數）、人工流產(chǎn)（包括吸宮術(shù)或藥物流產(chǎn)），流產(chǎn)次數及流產(chǎn)情況。
問(wèn)產(chǎn)后惡露：?jiǎn)?wèn)惡露的量、色、質(zhì)及有無(wú)特殊氣味，有無(wú)小腹脹痛，大便情況，乳房及乳汁情況。
（6）問(wèn)既往史：了解過(guò)去的病史與婦科病的關(guān)系，有無(wú)藥物過(guò)敏史，有無(wú)結核病史。
2.望診
是通過(guò)對病人有目的地觀(guān)察，從而獲得與疾病有關(guān)的辨證資料的方法，其根據是有諸內必形諸外?！鹅`樞·本臟》曰：“視其外應，以知其臟，則知所病矣?！眿D科望診，除觀(guān)察病人的神、色、形、態(tài)、唇、舌、舌苔外，還要對經(jīng)血、帶下和惡露的量、色、質(zhì)等的變化進(jìn)行觀(guān)察。
（1）望神：神主要指精神，神是人體生命活動(dòng)的支柱，人的精神旺盛與否，與臟腑氣血有密切關(guān)系，故《素問(wèn)·上古天真論》說(shuō)：“形神合一”“形與神俱”。
望神是望人的神色，神色是人體生命的外在表現，是先天和后天精氣的反映，臟腑氣血功能正常，人就有精神而無(wú)病。如果精神不足，精衰體弱，則神疲，易得病。通過(guò)望神可測知病情的輕重與預后，有神則病輕，預后好；無(wú)神則病重，預后不良?！端貑?wèn)·天年》曰：“失神者死，得神者生?！薄端貑?wèn)·移精變氣論》云：“得神者昌，失神者亡?！?br>
（2）望面色：面部色澤的變化，反映臟腑氣血的盛衰及邪氣的情況。色澤榮潤為氣血旺盛，色澤枯槁為氣血虛少。望皮膚主要是看皮膚是鮮明還是晦暗，《醫門(mén)法律·一明望色之法》說(shuō)：“色者神之旗也，神旺其色旺，神衰則色衰，神藏則色藏，神露則色露?！薄妒颐劁洝吩疲骸吧刀翊?，雖重病亦生?！?br>
（3）望唇：脾開(kāi)竅于口，其華在唇，口腔是消化道之上端，《靈樞·脈度》曰：“脾氣通于口，脾和則口能知五谷矣?！笨谇辉谄⒌倪\化作用下，參與水谷精微的生成，口唇反應全身氣血是否充盛，《素問(wèn)·五臟生成篇》說(shuō)：“脾之合肉也，其榮唇也?！?br>
所以脾的情況，可從唇的色及潤澤的變化體現出來(lái)。脾健運，則唇紅潤；急性大出血或長(cháng)期出血，如崩漏、月經(jīng)過(guò)多，則唇色淡白無(wú)血色；脾虛生化不足，氣虛血少，常見(jiàn)月經(jīng)過(guò)多、崩漏、閉經(jīng)等，唇色淡紅。唇深紅或紫紅為血熱，唇鮮紅為陰虛血熱，臨床多見(jiàn)月經(jīng)先期、月經(jīng)過(guò)多、崩漏、經(jīng)行吐衄等。唇色青而淡，為陽(yáng)虛有寒；唇紫暗有瘀斑為血瘀，常見(jiàn)月經(jīng)后期、痛經(jīng)、閉經(jīng)、帶下、不孕、癥瘕等。
（4）望舌：心開(kāi)竅于舌，舌為心之苗?！鹅`樞·脈度》曰：“心氣通于舌”，舌反映心功能是否正常，心功能正常，則舌體紅活榮潤，柔軟靈活，味覺(jué)靈敏，語(yǔ)言流利。
如心陽(yáng)不足，則舌質(zhì)淡白胖嫩；心陰不足，則舌紅絳瘦癟；心火上炎則舌紅，甚則生瘡；心血瘀阻，則舌質(zhì)暗紫或有瘀點(diǎn)瘀斑。心主神志功能失常，則舌卷、舌強語(yǔ)蹇或失語(yǔ)。
婦科方面的表現，舌色深紅為血熱，舌尖紅為心火盛，舌邊紅為肝膽火盛，臨床常見(jiàn)月經(jīng)過(guò)多、月經(jīng)先期、月經(jīng)先后不定期、經(jīng)行吐衄、崩漏、胎漏、惡露不止等；舌色淡紅，多是血虛，舌淡白多為氣虛血少，或有內寒，多見(jiàn)月經(jīng)后期、月經(jīng)過(guò)少、閉經(jīng)、崩漏不止等；舌有瘀斑瘀點(diǎn)，或舌紫暗，是有瘀血，多見(jiàn)痛經(jīng)、閉經(jīng)、崩漏、產(chǎn)后腹痛、惡露不凈、癥瘕等。
如果舌體胖大，舌邊有齒痕，為脾虛；舌胖大有齒痕，而多津液者，為脾虛有濕，癥見(jiàn)月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)前浮腫、經(jīng)前經(jīng)期泄瀉、妊娠水腫等；舌體瘦薄多為津虧血少，舌瘦薄色淡，屬氣血俱虛，臨床可見(jiàn)月經(jīng)稀發(fā)、經(jīng)血量少、閉經(jīng)、胎萎不長(cháng)、絕經(jīng)前后諸癥；舌體瘦薄而紅干燥或有裂紋，多為陰虛火旺，陰津耗損，可見(jiàn)月經(jīng)先后不定期，經(jīng)行吐衄、絕經(jīng)前后諸癥。
（5）望舌苔：舌苔是附著(zhù)于舌面上的一層苔狀物，是脾胃陽(yáng)氣蒸化水谷之氣，上聚于舌面形成的。正常舌苔白薄均勻，干濕適中；異常舌苔是邪氣所生，乃外邪入里或飲食積滯，脾胃濁氣上升所致。
舌苔厚薄，可察邪氣的盛衰；苔之色，可知病情之寒熱；苔之潤燥，可候津液存亡。
舌苔黃主熱，薄黃為熱輕，黃厚為熱重，黃厚而膩為濕熱；苔薄白而燥為傷津，薄白而潤為寒滯；苔白而膩為痰濕；苔黑而潤為陽(yáng)虛有寒，苔黑而燥，為火熾津枯，苔黑也屬血瘀；無(wú)苔為陰虛，灰苔屬濕，舌質(zhì)淡胖苔薄白而潤為嫩；舌色暗紅或深紅，苔黃黑或厚而干為老。嫩為虛證，老為實(shí)證。
（6）望月經(jīng)：望月經(jīng)主要是看月經(jīng)的量、色、質(zhì)。月經(jīng)的量、色、質(zhì)的變化是辨證施治的依據。如月經(jīng)量過(guò)多，為血熱或氣虛；經(jīng)量過(guò)少，屬血虛、腎虛、寒凝血滯；經(jīng)血稀薄，為虛寒；經(jīng)血紫暗或血塊多，為血瘀；經(jīng)血紫紅或鮮紅為血熱；經(jīng)血時(shí)多時(shí)少，為肝郁或腎虛；經(jīng)血淡紅為氣虛或血虛。
（7）望帶下：望帶下，也是看帶的量、色、質(zhì)。帶下色白，或質(zhì)清稀屬脾虛或腎虛；帶下黃屬脾虛濕熱下注；帶下色赤，多屬血熱或熱毒；帶下黏稠為濕熱。
（8）望惡露：惡露量多、色淡紅、質(zhì)稀、無(wú)臭味，多屬氣虛；惡露色紫或紅、黏稠而有臭味，多是血熱；惡露紫黑有血塊，多為血瘀。
3.聞診
包括聽(tīng)聲音和嗅氣味。
（1）聽(tīng)聲音：是通過(guò)聽(tīng)病人的聲音，了解病人臟腑功能的情況，以判斷病的病機，有利于治療。
若病人聲音高亢有力，聲音連續而多言，為陽(yáng)證、實(shí)證、熱證，是陽(yáng)盛氣實(shí)、機能亢奮的表現；聲音低微細弱，聲音斷續而懶言者，為陰證、虛證、寒證，是稟賦不足、氣血虛損的反映。
婦科病人中，如果沉默寡言，或常嘆息，多為肝郁。自覺(jué)胸悶不舒，語(yǔ)言低微，多為中氣不足，或心氣虛弱。聲高氣粗，甚或狂言亂語(yǔ)，屬實(shí)證或熱證。噯氣頻作，伴有脘腹脹滿(mǎn)，多中氣郁滯。
月經(jīng)過(guò)期不來(lái)，惡心嘔吐，可能是妊娠惡阻。妊娠后，聲音嘶啞，甚則不能出聲，為妊娠失音，或稱(chēng)“子喑”。婦女在急性熱病的極期或熱入血室時(shí)，可先譫語(yǔ)。婦女在癔病時(shí)，多見(jiàn)語(yǔ)無(wú)倫次。
（2）聞氣味：嗅氣味，是指嗅辨病人身體之味與病室之味的診察方法。病人張口時(shí)，口中發(fā)出臭氣，稱(chēng)為口臭，多與口腔不潔、齲齒及消化不良有關(guān)；口氣臭穢者，多為胃熱、宿食不化；口氣酸臭者，多屬食積腸胃；口有爛蘋(píng)果味，多為酸中毒。
月經(jīng)、帶下、惡露等如臭穢者，是瘀熱或濕熱；如腥臊味，多是寒濕；如惡臭難聞，多是濕熱蘊結成毒，應注意看看是否有惡性腫瘤。
妊娠后，胎兒不動(dòng)，腹部不長(cháng)，口中有臭味，惡心愈后又出現惡心，考慮是否胎死腹中。產(chǎn)后惡露發(fā)臭，伴有體溫升高，腹痛，可能是產(chǎn)后感染。
4.切診
（1）脈診：一般婦女之脈，較弱于男子，略沉而細，其狀柔軟，至數均勻，尺脈較盛，此為常脈?！峨y經(jīng)·十九難》說(shuō)：“男脈在關(guān)上，女脈在關(guān)下，是以男子尺脈恒弱，婦子尺脈恒盛……男得女脈為不足……女得男脈為太過(guò)?！?br>
月經(jīng)脈：經(jīng)前一兩天或正值經(jīng)期，多見(jiàn)滑脈，脈律勻和，為正常脈。如果脈象洪大，滑數有力，多為有熱，或沖任有伏熱；脈細數，為血熱傷津；尺脈無(wú)力多腎虛；尺脈澀為血瘀；脈沉緊多寒實(shí)或痛；脈沉濡多寒濕；脈沉遲無(wú)力，多屬虛寒；脈弦數，多肝郁化熱；脈弦為肝氣郁結。
妊娠脈：婦女婚后月經(jīng)停止，脈滑數沖和，尺脈尤顯，兼有飲食異常，或嗜酸嘔吐者為妊娠之候?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)別論》曰：“陰搏陽(yáng)別，謂之有子?！蓖醣⑨屧疲骸瓣?，謂尺中也；搏謂觸手也?！背呙}搏擊與寸口殊別，陽(yáng)氣挺然，則為妊之兆。
妊娠后，六脈沉細短澀，或兩尺脈弱，而不均勻，多為氣血虛弱，應防墮胎小產(chǎn)。
診死胎脈：凡妊娠必陽(yáng)氣動(dòng)于丹田，脈見(jiàn)沉滑，才能養胎元，胎則正常。如果脈沉澀，見(jiàn)于妊三月，乃孕脈；若見(jiàn)于其他月份，乃是精血不足，不能養胎，胎孕易受損傷；脈沉澀無(wú)力，胞孕可能有損，甚者可能是死胎。
臨產(chǎn)脈：婦人臨產(chǎn)之時(shí)，尺脈轉為緊急如切繩而數，或脈象浮數散，均為臨產(chǎn)之象?！懂a(chǎn)孕集》云：“尺脈轉急，如切繩轉珠者，欲產(chǎn)也?！薄睹}經(jīng)·平妊娠分別男女將產(chǎn)諸證》曰：“婦人懷妊離經(jīng)，其脈浮，設腹痛引腰脊，為今欲生也。但離經(jīng)者，不病也?！焙螢殡x經(jīng)？凡尺脈轉急如切繩轉珠或浮數散亂，即是離經(jīng)。另一種診法，觸孕婦兩手中指本節至頂節兩側，如果脈搏應手亂動(dòng)，同時(shí)腹痛陣作下墜，即是臨產(chǎn)之兆?！毒霸廊珪?shū)·婦人規·產(chǎn)要》說(shuō)：“試捏產(chǎn)母手中指節，或本節跳動(dòng)，方與臨盆?！?br>
帶下脈：《傅青主女科》曰：“帶下俱是濕證?！薄夺t學(xué)心悟》云：“帶下之證……不外脾虛有濕?！惫拭}緩滑，多是脾虛濕盛，脈滑數或弦數屬濕熱，脈沉細或濡緩多寒濕，脈細無(wú)力沉遲多腎虛。
（2）觸診：觸診包括很廣，如按胸脅、按脘腹、按肌膚、按手足、按腧穴等，婦科觸診多按肌膚及腹部。
按肌膚：四肢不溫，為陽(yáng)氣不振，氣血運行不暢，體質(zhì)虛寒；手足心熱，多為陰虛內熱；如果初按肌膚不覺(jué)熱，重按至筋骨方覺(jué)熱者，為陰虛骨蒸或濕熱內蘊；若皮膚無(wú)汗而灼熱者，為熱盛傷津；冷汗淋漓，四肢厥冷，多為亡陽(yáng)之象；肌膚甲錯者，為血虛失榮或瘀血內阻。頭面四肢浮腫，按之凹陷不起為水腫；按之沒(méi)指，隨按隨起者為氣脹。
按腹部：痛經(jīng)者，腹部柔軟，壓之痛減，喜暖喜按為虛寒；按之痛甚，拒按為實(shí)證；腹部有包塊，捫之堅硬，推之不移，多屬瘀滯或為癥積，病屬血分；腫塊推之可移，或痛無(wú)定處，聚散不定者，為瘕聚，病屬氣分；腫塊形狀不規則、表面不光滑、按之堅硬如石者多為惡候；腹部按之冰涼，為陽(yáng)氣不足而有內寒；腹部按之灼熱為內有熱。
妊娠三個(gè)月后，可在恥骨上捫得子宮底部；孕五六個(gè)月時(shí)，子宮底與臍平；孕七個(gè)月時(shí)，子宮底在臍上三橫指；孕九個(gè)月時(shí)子宮底在劍突下二橫指。如妊娠后，腹形明顯大于其妊娠月份，腹皮光亮，捫之脹滿(mǎn)，或自覺(jué)喘促者，可能是胎水腫滿(mǎn)；如腹形明顯小于其妊娠月份，經(jīng)檢查胎尚存活，為胎萎不長(cháng)。如胎心音及胎動(dòng)消失者，為胎死腹中，應及時(shí)處理。
捫乳房：捫乳房有無(wú)包塊，有無(wú)觸痛，乳房柔軟或發(fā)硬，擠壓乳頭有無(wú)溢液，哺乳期乳房是否充盈。如果經(jīng)前經(jīng)期乳房按之脹硬痛，經(jīng)后則消，多為肝郁氣滯；如乳房有包塊，捫之活動(dòng)，不堅硬為痰瘀互結；如哺乳期乳房按之有腫塊，摸之熱并紅腫痛，甚者破潰流膿，為乳癰；哺乳期，乳房捫之柔軟，無(wú)脹滿(mǎn)感，乳汁稀少，嬰兒吃不飽，為產(chǎn)后乳少；婦女無(wú)疾苦，擠按乳頭出少量液體，為溢乳；如乳房有腫塊，堅硬，推之不移，甚者破潰流膿血，氣味惡臭，考慮是乳巖。
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