馬某。男。43歲，農民。病結核性胸膜炎，服雷米封等抗結核藥治療。近一周腹脹嘔吐，粒米不進(jìn)。鄉村某醫不察證之虛實(shí)，不顧“嘔多雖有陽(yáng)明病，不可攻之”之訓，認定通則不脹，脹則不通，予以攻下，然瀉后腹脹如故。至此，本應接受教訓，改弦易轍，另辟蹊徑，反認為病重藥輕，未瀉徹底，又令頓服酚酞25片，憋脹益劇。不得已，乘馬車(chē)進(jìn)城就診?；颊呙嫔S，形容憔悴，舌質(zhì)淡紅，舌苔白膩，兩手捧腹，口稱(chēng)憋脹欲裂，嘔吐清水。
口干不欲飲，更不欲食。診其腹，腹脹如鼓，無(wú)壓痛，無(wú)移動(dòng)性濁音。切其脈，細緩無(wú)力。
由脈癥觀(guān)之，此乃脾胃虛弱，運化無(wú)力，濕濁之氣凝聚不散，痞塞升降之路，故而為脹為嘔。從脈象細緩、喜手捧腹看，便知其脹屬虛，而非實(shí)滯，故屢屢攻下。脹不惟不減反益甚也。治當補中健脾，消脹化濕。待脾運一復。
彌漫之濁氣自然無(wú)存。擬：
厚樸15g 生姜10片半夏10g 炙草6g 黨參15g 茯苓15g 二劑(劑量太輕，扶正健脾黨參不如人參）
二診：藥后自覺(jué)氣向下行，雖未解便而腹脹已輕，嘔吐亦再未發(fā)生。繼服三劑，腹脹全消，改擬六君子湯調之。
按：腹脹一證，當明虛實(shí)，分寒熱，辨臟腑。虛脹者以脾弱中虛為多，伴有少食不化，子夜脹甚。便溏。脈弱等癥狀。故不可一見(jiàn)腹脹，便用枳、樸、硝、黃，誅伐無(wú)過(guò)，致氣益虛、脹益甚也。
組成用法：厚樸110g、生姜110g、半夏110g、炙甘草30g、人參15g。10碗水煎3碗，分三次服。 [方證] 1．腹脹滿(mǎn)，飲食不佳，精神疲憊，肢軟無(wú)力。 2．苔薄白，脈緩。 [現代應用] 以腹部脹滿(mǎn)為主訴的疾病，如慢性胃炎、胃擴張、功能性消化不良、過(guò)敏性腸炎、肝硬化腹水，妊娠惡阻等。 [經(jīng)驗參考] 本方主治“發(fā)汗后，腹脹滿(mǎn)者”。經(jīng)文敘述十分簡(jiǎn)練。仲景僅給出“發(fā)汗后，腹脹滿(mǎn)”六個(gè)字，但其義甚廣。細析如下：“發(fā)汗后”三字在《傷寒論》的條文中非常多見(jiàn)，表面上是講誤治，實(shí)際上一是說(shuō)明病人有體虛的存在，二是提示致虛之由。此處“發(fā)汗后”則是說(shuō)明“腹脹滿(mǎn)”的來(lái)路和誘因。我們在分析的時(shí)候不能僅僅停留在“發(fā)汗后”的表層意義上，要抓住虛證的實(shí)質(zhì)而加以引申。由此推演，泄后、吐后、術(shù)后、產(chǎn)后等虛性體質(zhì)都有應用本方的機會(huì )?！秱姓撈氛f(shuō)“移此治泄后腹脹，果驗”?！稄埵厢t通》說(shuō)“治胃虛嘔逆，痞滿(mǎn)不食”。再者，本方證所見(jiàn)虛證不可局限在便溏、神疲癥狀上，還可表現為食后腹脹、食后欲寐、矢氣頻頻無(wú)臭味、腸嗚常作、大便雖成形但次數多或排便不暢、平時(shí)食涼物便溏或便意感強等?！案姑洕M(mǎn)”又該如何理解?仲景講的腹的范圍指“從心下至少腹”（《傷寒論》137條），這一區域即指從劍突下、左右兩肋弓緣以下，自至恥骨聯(lián)合、左右腹股溝以上的區域，相當于現代醫學(xué)的全腹范圍。滿(mǎn)，在《說(shuō)文解字》中有兩個(gè)涵義，—是“滿(mǎn)”通“悶”，煩悶是主觀(guān)感覺(jué)，二是盈溢、充盈之義，是客觀(guān)征象，看上去膨大、飽滿(mǎn)?！队梅浇?jīng)驗》說(shuō)本方證“心下不堅滿(mǎn)，而膨滿(mǎn)者”。脹，皮肉臌脹，是客觀(guān)體征，《靈樞脹論》：“夫張者皆在臟腑之外，排臟腑而郭胸脅，張皮膚，故命日脹”?？梢?jiàn)脹從望診可得知，切診按腹時(shí)可感到腹壁的抵抗增強，但不痛，也不硬實(shí)。此證脹滿(mǎn)不同于理中湯類(lèi)方證，其腹雖脹，外觀(guān)并不見(jiàn)滿(mǎn)，按之柔軟，不作痛，即痛也很輕微，且喜按壓，舌無(wú)苔或稍有薄白苔等；也不同小陷胸湯或大黃類(lèi)方證，彼腹堅硬，拒按而痛，舌苔黃厚或滑膩。由此可見(jiàn)，奉方所主為體質(zhì)虛弱者出現的腹脹滿(mǎn)。如《岳美中醫案集》載一男，患腹脹癥，自述心下脹滿(mǎn)，日夜有不適感，是屬虛脹癥。投以厚樸12g，生姜9g，半夏9g，炙甘草6g，黨參4，5g，經(jīng)復診1次，未易方而愈。朱進(jìn)忠治一日。歲男性，腹脹大膨隆，但按之尚柔軟，前額、耳殼、四肢均冷，舌質(zhì)淡，苔薄白而潤，脈沉細弱幾近于絕。處方：厚樸25g，人參10g，半夏15g，炙甘草9g，生姜10g。服藥一劑，8小時(shí)內，大便行，腹脹減，嘔吐止，精神增，食納稍進(jìn)，繼服3劑愈（《中醫臨證經(jīng)驗與方法》）。 山田光胤將本方的應用概括為：一、用于胃的蠕動(dòng)和胃液分泌極度低下、腹中氣與水停滯、心下腹部脹痛，飲食即吐，大便不通之證。二、用于發(fā)汗、下利、中風(fēng)、腹部手術(shù)之后易引起的胃下垂、胃擴張、腸脹氣、急性胃腸炎、急性吐瀉等。三、本方可轉用于腦溢血或胃切除術(shù)后的食物在消化道通行障礙等（《漢方處方應用的實(shí)際》）。本方重用厚樸，且將其置于方名之首，可知當為君藥。編者用厚樸時(shí)多注重舌診，一般來(lái)說(shuō)，舌象多見(jiàn)苔厚膩或白滑，如舌瘦、紅，少苔或無(wú)苔，舌面干燥者，雖有腹脹滿(mǎn)，也要慎用本方。本方常與四君子湯、理中湯、二陳湯、平胃散、半夏厚樸湯等合方使用。 本方的配伍特點(diǎn)是行氣藥和補氣藥并用，可知所主之證是虛實(shí)夾雜證。方中行氣藥和補氣藥之間的用量比例頗有講究，重用厚樸、生姜、半夏，理氣降逆消脹，輕施甘草、人參以補虛扶正，成“七消三補”之劑，其證亦為實(shí)多虛少?！秱t驗案精選》載陳慎吾治一人，患腹脹，一醫處以厚樸生姜半夏汁草人參湯，服后腹脹依然，陳老認為處方恰當，但劑量不適。原方不變，只將厚樸由9g增至18g，黨參、炙甘草由9s減至3s，服后其脹立消。然而，臨床應用是活的，不是一成不變的。使用本方要針對不問(wèn)的病情靈活調整消補比例，既可以為“七消三補”，也可以為“消補各半”，甚至“三消七補”。本方厚樸用量為八兩，人參用量為一兩，兩者之比為8：1。但人參再少也并非可有可無(wú)，這是虛脹的治療原則!對此，李克紹先生有深刻的見(jiàn)解。他說(shuō)：“消食寬脹藥，只有在胃腸消化功能還不算太虛的情況下，才能發(fā)揮消化飲食的作用。如胃腸虛弱的程度已很重，那只能先健補脾胃，不能奢想撇開(kāi)胃腸的作用，只靠一包神曲、麥芽就能把所進(jìn)的食物消化掉。相反地，在胃腸功能極為衰弱的情況下，這些藥非但不能消食，而且還能消耗胃氣”（《胃腸病漫話(huà)》）。 [原文點(diǎn)睛] 發(fā)汗后，肢脹滿(mǎn)者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。（66） 厚樸半斤（炙、去皮）、生姜半斤（切）、半夏半斤（洗）、甘草二兩（炙）、人參一兩。 上五味，以水一升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。 [注論精選] 尾臺榕堂：治霍亂吐瀉之后，腹猶滿(mǎn)痛，有嘔氣者。所謂腹脹滿(mǎn)者，非實(shí)滿(mǎn)也（《類(lèi)聚方廣義》）。 成無(wú)己：吐后腹脹與下后腹滿(mǎn)皆為實(shí)，言邪氣乘虛入里為實(shí)。發(fā)汗后，外已解也。腹脹滿(mǎn)知非里實(shí)，山脾胃灃液不足，氣澀不通，壅面為滿(mǎn)，與此湯和脾胃而降氣（《注解傷寒論》）。 錢(qián)天來(lái)：此雖陰氣已傷，因未經(jīng)誤下，故虛中有實(shí)。以胃氣末平，故以厚樸為君，生姜宜通陽(yáng)氣，半夏蠲飲利膈，故以為臣。參甘補中和胃，所以益汗后之虛耳（《傷寒溯源集》）。
肚子脹，晚上胃口不大好。早上到中午不脹，到了下午就很脹，吃不下東西??？這是典型的脾陽(yáng)虛，子時(shí)一陽(yáng)生，所以早上到中午身體得天之助還可以周旋，午時(shí)一陰生下午陰氣重，加上午餐會(huì )加重脾胃的負擔，導致晚餐吃不下去了。這個(gè)理論是郝萬(wàn)山教授講傷寒論里講到的，我的印象很深刻。
聯(lián)系客服
