【摘要】 目的:開(kāi)拓從痰論治慢性腎衰的思路，以提高臨床療效。方法:通過(guò)分析痰與腎的生理病理、痰與慢性腎衰關(guān)系，進(jìn)一步論證了從痰論治慢性腎衰的可行性。結果:總結出和胃化痰、理氣降逆法，化痰泄濁、活血化瘀法，化痰熄風(fēng)、解毒泄濁法，益腎化痰、行瘀通絡(luò )4法。結論:運用4法從痰論治慢性腎衰療效肯定。
【關(guān)鍵詞】 慢性腎衰.中醫藥療法;從痰論治
痰是水液代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物之一，分有形與無(wú)形，臨床對有形之痰如肺貯之痰易識別，而對于無(wú)形之痰則重視不夠。古謂“怪病多屬痰”、“百病皆由痰作祟”，證之慢性腎病誠如斯也。痰之本水也，原于腎;痰之動(dòng)濕也，主于脾。慢性腎衰由于肺脾腎功能障礙，水液代謝失調，導致水濕內停，日久聚濕生痰，痰濁阻于皮里膜外、筋骨絡(luò )脈則變證叢生，是腎衰發(fā)生、加重及遷延不愈的重要因素之一。從痰論治則有利于開(kāi)拓思路，提高慢性腎衰療效。
1 痰與腎的生理病理
腎寄元陽(yáng)、元陰，主藏精，固水液而司開(kāi)闔;脾氣（陽(yáng)）、肺氣源于腎陽(yáng)，脾陰、肺陰源于腎陰。因此腎陽(yáng)不足或腎的開(kāi)闔失調都可引起脾、肺二臟的功能失調而產(chǎn)生痰病或痰證，或加重痰病的癥情，特別是痰病久延不愈，與腎陽(yáng)虛弱及腎的陰陽(yáng)失調尤為密切，故中醫認為腎為痰之本。在具體的病理變化上則表現為:腎的開(kāi)闔不利，水濕停聚，聚而為痰;如命門(mén)火衰，不能溫運脾陽(yáng)，即所謂“火不生土”，致使水谷精微“化失其正，聚而為痰”?！澳I生痰，多虛痰”，因此久病多痰，不能徑作脾濕生痰之斷，如張介賓說(shuō):“蓋痰即水也，其本在腎，其標在脾。在腎者，以水不歸源，水泛為痰也。在脾者，以飲食不化，土不制水也?！薄白羁晌氛呶┨撎怠?。這是因為實(shí)痰“其來(lái)也驟，其去也速”，病本不深，而虛痰“其來(lái)也漸，其去也遲”，故病深難治。
因此，治療虛痰切忌攻伐，原因是痰為水谷津液所化， 可以隨去隨生，用攻伐只能戕害元氣，景岳認為治痰之要在于“使之不生”，也即對于頑痰久病，要溫補腎陽(yáng)（氣）以化痰散結。李用粹《證治匯補·痰癥》言:“腎虛有痰者，宜補腎以引其歸藏”，“痰即有形之火，火即無(wú)形之痰。然究而論之，痰之未病，即身中真陰也……或滲于經(jīng)絡(luò )，或散于四肢，或滯于皮膚，或溢于咽喉，種種不同。治者欲清痰之標，必先顧其本……能調元氣之盛衰，而痰火相安于無(wú)事矣?！薄疤抵?，出于腎，故勞損之人，腎中火衰，不能收攝邪水。水冷痰上泛者，宜益火之原，或腎熱陰虛，不能配制陽(yáng)火，咸痰上溢者，宜壯水之主”。
2 痰與慢性腎衰
慢性腎小球腎炎、慢性腎衰，屬于祖國醫學(xué)“水腫”、“腰痛”、“眩暈”、“頭痛”、“關(guān)格”等范疇。早在東漢時(shí)代張仲景就曾用牡蠣澤瀉散來(lái)治療水腫，《傷寒論·辨陰陽(yáng)易差后勞復病脈證并治》云:“大病差后，從腰以下有水氣者，牡蠣澤瀉散主之?！薄毒霸廊珪?shū)·痰飲》云:“痰涎，皆本氣血，若……臟腑病，津液敗，而水氣即成痰涎?！毙纬闪颂禎醿茸璧牟±碜兓?，痰濁循經(jīng)上逆，閉阻清竅，發(fā)為血壓升高、眩暈頭痛，即“無(wú)痰不作?！?。而費伯雄認為痰與“關(guān)格”十分密切，其在《醫醇 義·關(guān)格》中云:“始則氣機不利，喉下作梗;繼則胃氣反逆，食入即吐;后乃食少吐多，痰涎上涌，日漸便溺艱難。此緣心肝兩經(jīng)之火煎熬太過(guò)，營(yíng)血消耗，郁蒸為痰;飲食入胃，以類(lèi)相從，谷海變?yōu)樘邓?，又孤?yáng)獨發(fā)，氣火升痰，宜其格而不入也?！谡{和營(yíng)衛之中，和胃化痰，亦一法也”。
慢性腎衰患者多合并有高脂血癥，中醫學(xué)認為，痰濁凝聚、注入血脈是高脂血癥的關(guān)鍵病機?！鹅`樞·五癃津液別》:“五谷之津液和合而為膏者，內滲入于骨空，補益腦髓”，清·張志聰云:“中焦之氣，蒸津液化其精微;溢于外則皮肉膏肥，余于內則膏肓豐滿(mǎn)?！庇纱丝梢?jiàn)，血脂猶如營(yíng)血津液，為人體水谷所化生之精微物質(zhì)，上輸下注，內營(yíng)臟腑，外充膚肉，濡潤筋骨。腎衰患者腎氣不足，腎失主水，脾失健運，則水津停而成飲，凝聚成痰，精化為濁，痰濁內聚，致成斯癥，血中過(guò)量之脂質(zhì)，實(shí)則痰濁也。一如《三因極一病證方論·痰飲敘論》所言:“人之有痰飲病者，由榮衛不清，氣血敗濁，凝結而成也?！薄蹲C治匯補·痰癥》也言:“脾虛不分清濁，停留津液而痰生”，又如《明醫雜著(zhù)·化痰丸論》之謂:“惟夫氣血濁逆，則津液不清，薰蒸成聚而變?yōu)樘笛??！弊＝ㄝx等［1］ 通過(guò)對157例脂質(zhì)代謝紊亂的慢性腎功能不全患者觀(guān)察發(fā)現:脂質(zhì)代謝紊亂普遍存在于多種腎臟病中，主要表現為甘油三酯、低密度脂蛋白升高為主的Ⅳ型高脂血癥，并認為慢性腎衰患者脂質(zhì)代謝紊亂與中醫腎虛有密切相關(guān)，高密度脂蛋白水平的降低可作為腎虛證個(gè)性的指征之一。程小曲等［2］ 實(shí)驗研究表明:中醫“腎”的某些功能可歸屬于“下丘腦-垂體-性腺軸”的功能，當該軸功能失調“腎虛”影響肝、脾功能（脾失健運）導致脂質(zhì)代謝紊亂，是中醫脾腎相關(guān)而以腎虛為本在痰濁產(chǎn)生中的具體表現形式。周清發(fā)等［3］ 認為高脂血癥是“微觀(guān)痰濁”，而引起這一病理產(chǎn)物的根本原因在于腎虛，因腎虛及脾，脾虛生濕，致使機體代謝障礙，聚為痰濁而發(fā)生高脂血癥。葉增茂等［4］ 實(shí)驗研究表明腎虛病人雌二醇水平偏高，而高密度脂蛋白與之呈負相關(guān)，證明腎虛可致高密度脂蛋白下降，是引起脂質(zhì)代謝紊亂的病理基礎?，F代研究表明，脂質(zhì)代謝異常在腎小球硬化的形成、腎功能減退過(guò)程中起了重要作用，而使用化痰藥物治療高脂血癥，可使腎小球系膜、基質(zhì)和細胞增殖顯著(zhù)減輕，尿蛋白明顯減少。另外，慢性腎衰是一種治療難以奏效的疾病，臨床特點(diǎn)有病程較長(cháng)，變證較多，常規治療無(wú)效等，腎臟病理見(jiàn)有腎小球硬化，腎單位玻璃樣變、纖維樣變、基質(zhì)增生及硬化等一系列組織改變。而中醫痰癥的表現為面色萎黃、目胞黯黑，浮腫光亮;自覺(jué)癥狀繁多，如頭重痛時(shí)作時(shí)止，眩暈，嘔惡，失眠，心悸，神志異常等;病程較長(cháng)，水腫日久加重，可并有胸水、腹水等，治療困難。這些特征與慢性腎衰的臨床表現相似，故化痰法的應用在慢性腎衰的中醫治療中具有一定的理論及實(shí)踐基礎。
3 從痰治療慢性腎衰常用方法
3.1 和胃化痰，理氣降逆法 主要應用于慢性腎衰痰氣上逆，食入即吐證，臨床主要表現為嘔吐頻作，口有尿味，口粘，納呆食少，大便或溏或秘，舌質(zhì)淡，苔厚膩，脈滑。治以二陳湯加減。藥用:姜半夏10g，陳皮10g，茯苓10g，竹茹10g，枳實(shí)10g，郁金10g，砂仁3g，佩蘭10g，薏苡仁10g，蒼術(shù)10g，佛手6g。大便秘結者，加制大黃或生大黃以通腑泄濁;尿少、水腫者，加車(chē)前子、澤瀉以利水消腫;兼口干、口苦，苔膩而黃或垢膩者，痰濕化熱，治以黃連溫膽湯加減。藥用:黃連6g，半夏10g，陳皮10g，茯苓15g，枳實(shí)10g，竹茹6g，黃芩10g，白花蛇舌草30g。
3.2 化痰泄濁、活血行瘀法 主要應用于慢性腎衰痰濁阻絡(luò )，氣化失司證，該證是慢性腎衰常見(jiàn)證型，臨床主要表現為倦怠乏力，面色萎黃，目胞黯黑，浮腫光亮，納呆腹脹，腰膝酸困或冷痛麻木，長(cháng)期蛋白尿或浮腫不消，口淡不渴，舌質(zhì)淡，苔膩，脈滑或素體肥胖。 常用牡蠣澤瀉散合二陳湯加減。藥用:牡蠣30g，澤瀉15g，白術(shù)10g，半夏10g，陳皮10g，白蔻仁6g，茯苓15g，車(chē)前子20g（包），六月雪30g，土茯苓30g，制大黃5g。如腰酸明顯者，加懷牛膝、桑寄生、制狗脊以補腎強腰;不論有無(wú)面色黧黑，舌有紫斑者，均可加澤蘭、丹參、赤芍、川芎以活血化瘀。其理當如周學(xué)海之謂“…所以必用破瘀者，痰為血類(lèi)，停痰與瘀血同治也?！迸R床上也往往是痰瘀交阻，故化痰與行瘀并用。
3.3 化痰熄風(fēng)、解毒泄濁法 主要應用于慢性腎衰痰濁上泛，蒙蔽清竅證，臨床主要表現為面色垢滯，神昏譫語(yǔ)，語(yǔ)無(wú)倫次，煩躁不安，或喉中痰鳴，大便不爽，小便短少黃赤，舌紅，苔黃厚膩，脈弦滑。常用竹瀝達痰丸加減。藥用:大黃10g，黃芩12g，竹瀝12g，半夏10g，橘紅10g，茯苓15g，郁金12g，石菖蒲12g，生龍骨15g，六月雪30g，土茯苓30g。如胸悶喘息者，加葶藶子、蘇子以降逆平喘;如嘔吐不止者，加生姜、代赭石、旋覆花以和胃降逆止嘔;大便燥結者，加枳實(shí)、檳榔以導滯通腑。
3.4 益腎化痰，行瘀通絡(luò )法 主要用于慢性腎炎、慢性腎衰，臨床沒(méi)有明顯的痰證表現者，但腎臟病理見(jiàn)到腎小球玻璃樣變、纖維樣變、腎小球硬化、基質(zhì)增生及硬化、腎血管硬化，或腎臟已萎縮者，宜益腎化痰、軟堅散結、活血通絡(luò )，常用冬蟲(chóng)夏草3g（另燉），菟絲子10g，紫河車(chē)10g，山萸肉10g，海藻15～30g，昆布15～30g，牡蠣30g，制大黃3～10g，五靈脂10g（包），生山楂10g，澤蘭10g，路路通10g，絲瓜絡(luò )10g。成藥如大黃蟲(chóng)丸、鱉甲煎丸可用。對于慢性腎衰表現為痰濁或痰瘀阻于腎絡(luò )證者，均為虛痰，臨床注意忌吐、忌下。如李用粹之謂:“痰之在身，如木之津，如魚(yú)之涎，遍身上下，無(wú)處不到。故虛痰上溢者，若過(guò)用吐劑，則無(wú)以滋養經(jīng)絡(luò )，變?yōu)槟I枯骨痿?！薄疤撊踔?，中焦有痰而生病者，胃氣亦賴(lài)所養，卒不可攻，攻盡則愈虛。所以治痰用利藥過(guò)多，中氣受傷，而痰反易生”。
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