4.從溫學(xué)的論述看溫病之太陽(yáng)病
仲景與岐伯所列的兩個(gè)六經(jīng)提綱 是所有學(xué)醫者的行動(dòng)綱領(lǐng)。
仲景傷寒六經(jīng)提綱：
（1）太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。
太陽(yáng)病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)。
太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒、體痛、嘔逆、脈陰陽(yáng)俱緊者，名曰傷寒。
（2）陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)也。
陽(yáng)明病，若能食，名中風(fēng)。不能食，名中寒。
（3）少陽(yáng)之為病，口苦、咽干、目眩也。
傷寒五六日，中風(fēng)，寒熱往來(lái)，胸脅苦滿(mǎn)，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或心中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，或小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。
（4）太陰之為病，腹滿(mǎn)而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛，若下之，必胸下結硬。
自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也。
（5）少陰之為病，脈微細，但欲寐也。
少陰病，脈細沉數，病為在里，不可發(fā)汗。
少陰病，脈微，不可發(fā)汗，亡陽(yáng)故也。陽(yáng)已虛，尺脈弱澀者，復不可下之。
少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之。
少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗。以二三日無(wú)里證，故微發(fā)汗也。
少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。
少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。
少陰病，身體痛、手足寒、骨節痛、脈沉者，附子湯主之。
（6）厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。
岐伯熱病六經(jīng)提綱：
（1）傷寒一日，巨陽(yáng)受之，巨陽(yáng)者，諸陽(yáng)之屬也，故為諸陽(yáng)主氣也。其脈連于風(fēng)府，故頭項痛，腰脊強。
（2）二日陽(yáng)明受之，陽(yáng)明主肉，其脈挾鼻絡(luò )于目，故身熱目痛而鼻干，不得臥也。
（3）三日少陽(yáng)受之，少陽(yáng)主膽，其脈循脅絡(luò )于耳，故胸脅痛而耳聾。
（4）四日太陰受之，太陰脈布胃中，絡(luò )于嗌，故腹滿(mǎn)而嗌干。
（5）五日少陰受之，少陰脈貫腎，絡(luò )于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。
（6）六日厥陰受之，厥陰脈循陰器而絡(luò )于肝，故煩滿(mǎn)而囊縮。
（溫病陽(yáng)有余而陰不足，故瀉其陽(yáng)而補其陰。瀉其陽(yáng)，瀉之則熱去；補其陰，補之則汗出。其在三陽(yáng)，未入藏者，是熱邪尚淺，補其經(jīng)中之陰，補陰以濡陽(yáng)，陽(yáng)得發(fā)泄，則汗自出，汗出熱退。其在三陰，而已入于藏者，是熱邪已深，非瀉其藏中之陽(yáng)，則熱不去，熱不去則藏陰涸，藏陰亡則人死也。因此，藏陰未亡而人不會(huì )死，藏陰已亡而人必會(huì )死，所以生死之判在于藏陰還存有多少。）
（1）（藏陰尚充者，七日來(lái)復之后，癥狀逐漸變輕：）
七日巨陽(yáng)病衰，頭痛少愈。八日陽(yáng)明病衰，身熱少愈。九日少陽(yáng)病衰，耳聾微聞。十日太陰病衰，腹減如故，則思飲食。十一日少陰病衰，渴止不滿(mǎn)，舌干已而嚏。十二日厥陰病衰，囊縱，少腹微下。大氣皆去，病日已矣。
（2）（藏陰近于涸者，陽(yáng)強不密，陰氣衰絕，其太陽(yáng)之寒，隨少陰而化熱；太陰之濕，隨陽(yáng)明而化燥；厥陰之風(fēng)，隨少陽(yáng)而化火。故一日之內，兩經(jīng)皆病，因表里同氣，故感應神速。三日六經(jīng)皆病，營(yíng)衛不行，五藏不通，陽(yáng)亢陰涸，陰消陽(yáng)因而不能獨存。陽(yáng)明者，十二經(jīng)脈之長(cháng)，其血氣當盛，現陽(yáng)亢陰涸，水漿不入，昏不知人，三日其氣當盡，如此則知陽(yáng)明之氣三日會(huì )全消，是以再三日，人必死也。）
一日巨陽(yáng)與少陰俱病，頭痛口干而煩滿(mǎn)。
二日陽(yáng)明與太陰俱病，則腹滿(mǎn)身熱，不欲食，譫語(yǔ)。
三日少陽(yáng)與厥陰俱病，則耳聾囊縮而厥，水漿不入，不知人，六日死。
黃坤載 溫病太陽(yáng)經(jīng)證
頭痛熱渴
太陽(yáng)一經(jīng)，足太陽(yáng)以寒水司氣，手太陽(yáng)以丙火化氣，陰盛則壬水司氣而為寒，陽(yáng)盛則丙火化氣而為熱。溫病內原有熱，火旺水虧，故病感一日，營(yíng)郁熱隆金燥，即發(fā)熱作渴。熱從內發(fā)，陰弱水虧，衛斂不足，故不惡寒。
太陽(yáng)為人體之藩籬，故感之先病。太陽(yáng)一經(jīng)，自頭下項，行身之背，故病感即現頭項痛而腰脊強。
一日太陽(yáng)之治，涼金補水，以助其金水收藏，而收藏為陰，可以改善陰弱水虧。營(yíng)熱郁隆，當清營(yíng)熱，以消其火旺。而開(kāi)其皮毛，在太陽(yáng)之表，使之涼宣，一則有助于左路瀉營(yíng)熱相火、又可在右路散瀉肺熱，以成就衛氣清涼收斂。
玄霜丹 （黃坤載）
浮萍9 麥冬9 元參9 丹皮9 芍藥9 炙甘草6 生姜兩片 大棗一枚
流水五杯，煎大半杯，熱服，覆衣，飲熱稀粥，取少汗。
（治一日太陽(yáng)溫病，發(fā)熱作渴，頭項痛，腰脊強）。
戴天章 溫熱病的五種分辨方法
一辨氣 風(fēng)寒之氣從外收斂入內，病無(wú)蒸氣觸人。間有作蒸氣者，必待數日后，轉入陽(yáng)明府癥之時(shí)（按：陽(yáng)明癥蒸蒸發(fā)熱，汗出蒸蒸如炊籠）。溫熱及濕溫癥，其氣從中蒸達于外（按：溫病內原有熱），病，即有蒸氣出，輕則盈于床帳，重則蒸然一室。（按：臨診入室首嗅），非鼻觀(guān)精者不能辨之。
按：本節辨氣，實(shí)為辨氣嗅，因寒性收引，病氣必斂；熱性揮發(fā)，病氣必散。通過(guò)入室即嗅病人汗蒸氣臭，即可查其，若為傷寒是否太陽(yáng)已入陽(yáng)明經(jīng)府，或是溫病。
二辨色 寒主收斂，斂則結，面色多繃結光而潔。溫熱主蒸散，散則緩，面色多松緩而垢晦。人受蒸氣，津液上溢于面，頭目之間多垢滯，或如油膩，或如煙熏，望之可憎者，皆溫熱之色也。一見(jiàn)舌黃煩渴諸里證，即宜攻下。
按：以寒熱對舉，來(lái)列出病人受溫熱之時(shí)的面色形狀。
三辨舌 風(fēng)寒在表，舌多無(wú)苔，即有白苔，亦薄而滑。漸傳入里，方由白而黃，轉燥而黑。溫熱一見(jiàn)頭痛發(fā)熱，舌上便有白苔，且厚而不滑，或色兼淡黃，或粗如積粉，或兼兩三色，或白苔即燥。又有至黑不燥，則以兼濕挾痰之故。然必按之粗澀，或兼有朱點(diǎn)、有裂紋，不可誤認為是陰寒里結也。
按：溫熱揮發(fā)，肺胃不降，轉而熱蒸向上，致使心液多積，故“溫病一見(jiàn)頭痛發(fā)熱，舌上便有白苔，且厚而不滑，或色兼淡黃，或粗如積粉，或兼兩三色，或白苔即燥”。舌苔燥白為肺部燥熱，燥黃為胃部燥熱。若遇挾濕挾痰則舌苔雖黃、雖白、雖黑，但卻不燥，這是因為溫熱有兼濕挾痰之故。但終因溫熱熱蘊于內，舌苔捫之必感粗澀。舌苔之上會(huì )有朱點(diǎn)或裂紋等表現，是因內有熱聚以及傷陰。
辨舌總綱：
舌者，心之官，心屬火，火性炎上。天地之間，萬(wàn)物生長(cháng)壯老是得陽(yáng)氣下降、陰氣上升為順，因此在人，火降則通暢，不降則湮郁?；鹩魟t心液瘀結，舌為心之苗，心液瘀結則舌苔生。心火下降不利則郁，火郁于土則苔黃，郁于金則苔白?；鹗⒍鹪飫t舌苔白澀，火衰而金寒則舌苔白滑?；鹗⒍猎飫t舌苔黃澀，火衰而土濕則舌苔黃滑。水者火之敵，水勝而火負則舌苔黑而滑，水負而火盛則舌苔黑而澀。凡舌苔光滑滋潤細膩者，皆火衰而寒凝；凡舌苔厚而板結，捫之粗澀，但舌面望之不燥者，多為溫病是濕蒸熱蘊；凡舌上芒刺焦裂者，皆火盛而燥結也。
心主言，而語(yǔ)言之機關(guān)則在于舌。舌之屈伸上下靈活自如者，是筋脈之柔和也，而筋司于肝。肝氣郁則筋脈短縮，出現舌卷不能言。足太陰氣絕則脈不榮于唇舌，出現舌萎人中滿(mǎn)。少陰脈系舌本，少陰不足，會(huì )出現口燥舌干而渴。
足三陰之脈皆絡(luò )于舌，凡舌病疼痛熱腫，皆因君火之升炎。若其滑澀燥濕，攣縮弛長(cháng)諸變，當于各經(jīng)求之。中風(fēng)舌強語(yǔ)拙，或雜癥舌萎言遲，是皆脾腎濕寒，不宜清涼滋潤。
四辨神 風(fēng)寒之中人，令人心知所苦而神自清。如頭痛寒熱之類(lèi)，皆自知之。至傳里入胃，始或有神昏譫語(yǔ)之時(shí)。溫熱初起，便令人神情異常而不知所苦，大概煩躁者居多，甚或如癡如醉，擾亂驚悸，及問(wèn)其何所苦，則不自知。即間有神清而能自知者，亦多夢(mèng)寐不安，閉目若有所見(jiàn)，此即譫語(yǔ)之根也。
按：陽(yáng)降方能神清。一是風(fēng)寒中人，至傳里入胃，會(huì )出現陽(yáng)明燥熱。而溫熱從里向外發(fā)，一開(kāi)始就可能會(huì )有陽(yáng)明癥狀。陽(yáng)明燥熱向上熏爍，陽(yáng)不降自然不能神清。邪陽(yáng)上攻，會(huì )出現神昏譫語(yǔ)、昏聵不語(yǔ)，甚至出現登高詈罵、打人毀物、脫衣奔走等情況。心主神，是神不清故心亂，神不清的原因不在神，更不在心，是在于陽(yáng)明燥熱熏爍或陽(yáng)明不降。瀉降陽(yáng)明經(jīng)府，君相之火會(huì )隨之下降，陽(yáng)降則神清。
五辨脈 溫熱之脈，傳變后與風(fēng)寒頗同，初起時(shí)與風(fēng)寒迥別。風(fēng)寒從皮毛而入，一二日脈多浮，或兼緊，兼緩，兼洪，無(wú)不浮者，傳里始不見(jiàn)浮脈，然其至數亦清楚而不模糊。溫熱從中而出，一二日脈多沉，待自里出表，脈始不沉而數，或兼弦，或兼大，然總不浮，其至數則模糊而不清楚。凡初起脈沉遲，勿認作陰癥，沉者邪在里，遲者邪在藏也。脈象同于陰寒，而氣色舌苔神情，依前諸法辨之，自有不同者?；驍刀鵁o(wú)力，亦勿作虛視，因其熱蒸氣散，脈自不能鼓指，但當解熱，不當補氣。
按：風(fēng)寒初感，邪在太陽(yáng)，太陽(yáng)主營(yíng)衛，營(yíng)衛在表，因內原無(wú)熱，內安無(wú)事，所以脈僅現浮，浮為在表。兼緊為寒、兼緩為風(fēng)、兼洪為熱，俱是反映表之兼象。陸九芝曰：“太陽(yáng)病之用桂、麻者，以其脈之浮緩、浮緊也。緊與緩皆陰脈，而治之以辛溫則不死。于太陽(yáng)病用姜、附者，以其脈之微弱、沉微也。微與弱皆陰脈，而治之以辛熱亦不死。而于宜辛熱者，不得僅用辛溫可知”。本節辨脈文中說(shuō)，風(fēng)寒外感，脈“無(wú)不浮者，傳里始不見(jiàn)浮脈”，實(shí)際是多數患者是脈浮，少數患者脈卻不浮，不是無(wú)不浮者。
溫病伏氣在里，在初發(fā)一二日的時(shí)候，伏氣隱伏，尚未大動(dòng)，故其脈多沉，沉為在里。因感受誘因而發(fā)作之時(shí)，才自里出表，脈始結束沉象，因未全出表，故脈雖不沉但總不浮。伏邪性溫故脈數，兼弦是伏氣在陰中，兼大，大為陽(yáng)。其至數則模糊而不清楚，是因溫氣局部郁遏或渙漫充斥于經(jīng)府。
“凡初起脈沉遲，勿認作陰癥”，是的，因浮為在表，沉為在里，數為在府，遲為在藏，這里面只說(shuō)了位置，沒(méi)有說(shuō)是寒或是溫，所以還要看脈之兼象，另外還要看病人氣色舌苔神情，綜合分析應該很容易分辨。脈數而無(wú)力，是因熱蒸氣散，氣不能摶聚，脈自然不能鼓指，而且至數與邊際也較模糊。伏氣在里之脈雖然無(wú)力，但絕不同于尋常無(wú)熱的虛脈。
陸九芝 溫病及太陽(yáng)病論述的分析
九芝曰：傷寒、溫病何以辨之？則仍辨以《傷寒論》太陽(yáng)、陽(yáng)明兩經(jīng)之證。以經(jīng)言之，太陽(yáng)在外。陽(yáng)明在內；以證言之，太陽(yáng)為表、陽(yáng)明為里。傷寒由表入里，其始僅為太陽(yáng)證，溫病由里出表，其始即為陽(yáng)明證。茍非能識傷寒，何由而識溫熱？茍非能識傷寒之治，何由而識溫熱之治？人茍于太陽(yáng)、陽(yáng)明之部位，既從兩經(jīng)歷歷辨之，再勘定其人之所病，或僅在于太陽(yáng)，或已在于陽(yáng)明，而寒與溫之分途，自截然而不爽。故必能識傷寒，而后能識溫熱也。
按：以六經(jīng)識傷寒，以六經(jīng)識溫病，離開(kāi)六經(jīng)識不了感證，感證是天有六氣，人有六經(jīng)，人以六經(jīng)來(lái)運行六氣，人感天地之氣因不適而后病，這就是感證。所以辨感證必須識六經(jīng)。六經(jīng)的背后是陰陽(yáng)，傷寒與中風(fēng)，原無(wú)內熱，若表邪不解，陽(yáng)盛則傳陽(yáng)明之府，陰盛則傳太陰之藏。但若陰陽(yáng)平和，則不入藏府，而始終在經(jīng)。六日經(jīng)盡，則汗解也。溫病營(yíng)郁熱蘊，相火升炎，太陽(yáng)蟄藏之令被傷，使其陰弱或陰涸。其內熱素積，不得外泄，三日外必會(huì )傳于藏府。內原無(wú)熱與內原有熱，這是傷寒、中風(fēng)與溫病的根本區別。
傷寒、中風(fēng)與溫病，其在太陽(yáng)經(jīng)的癥狀各有不同。傷寒與中風(fēng)已如仲景六經(jīng)提綱所述，而對于溫病，仲景有云：“太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒”是溫病。陽(yáng)明經(jīng)的癥狀表現也各有不同，這可從上述兩個(gè)六經(jīng)提綱中看到。溫病不是由里出表，感證全是由表入里，六經(jīng)傳遍，不可能倒過(guò)來(lái)。溫病其始也有太陽(yáng)經(jīng)癥，但溫病因內原有熱，初始即現發(fā)熱而不惡寒，很容易會(huì )使診斷者誤會(huì )，而把太陽(yáng)經(jīng)忘掉。
一日太陽(yáng)之治，涼金補水，以助收藏，可治陰弱；營(yíng)熱郁隆，則清營(yíng)熱，可消火旺。而使用辛涼，散其皮毛，是在太陽(yáng)之表使其涼宣，一是有助于瀉散左路營(yíng)熱、一是有助于瀉散右路肺熱，可使肺氣、衛氣清涼收斂。在表涼宣，對于溫病有一個(gè)左右承轉的關(guān)系，不是所謂的解表，因為此時(shí)表未郁閉，又何須開(kāi)解？
溫病內有熱蘊，只要補陰，補陰則陽(yáng)有陰可加，陽(yáng)加于陰謂之汗，則汗自出，汗出熱即撤退。汗出熱退是因為補陰，補陰以瀉陽(yáng)強，這與所謂的辛涼解表沒(méi)有關(guān)系。
九芝曰：用藥之法，傷寒起自太陽(yáng)，唯辛溫始可散邪，不得早用辛涼；溫熱起自陽(yáng)明，唯辛涼始可達邪，不得仍用辛溫。寒與溫皆稱(chēng)汗病，病之初皆當汗解。而辛溫之與辛涼則有一定之分際，而不可混者。故必能識傷寒之治，而后能識溫熱之治也。
按：太陽(yáng)病衛閉惡寒，治以辛溫，是以辛開(kāi)表、以溫暖寒。當然不用辛涼，不是不得早用的問(wèn)題。只有傷寒變成溫病，在表才可議用辛涼，但此時(shí)的辛涼不是用于解表，因表未郁閉不需開(kāi)解。辛溫是用于開(kāi)惡寒之表，溫病有惡寒之表也是用辛溫。當然白虎證的肢厥、背微惡寒，以及陽(yáng)氣郁格之脈浮滑，皆是內熱逼陰遠居，不在此列。
溫病一般沒(méi)有惡寒，所以在表只以辛開(kāi)，以涼宣其內熱，而不需以溫暖寒。
溫熱不是起自陽(yáng)明，是因營(yíng)郁蘊熱，相火升炎，金水斂收不足，戊土燥熱與己土陰爍，而出現陽(yáng)強陰弱的內部局面，所以籠統稱(chēng)為內原有熱，不是起自哪一經(jīng)。在大多數溫病的初期及隨后，陽(yáng)明癥都表現得非常明顯，此時(shí)清陽(yáng)明之經(jīng)，其效果又立竿見(jiàn)影，所以，說(shuō)“溫熱起自陽(yáng)明”，對于糊涂醫工來(lái)說(shuō)，是有棒喝作用的。寒與溫皆稱(chēng)汗病，是因為病之初皆要從太陽(yáng)用汗法而解，所以俗稱(chēng)汗病。
為什么陸九芝將溫熱病與陽(yáng)明證拉得這么緊呢？
這是因為溫病冬水失藏，相火升炎，致胃津幾槁，脾精近亡，太陰化氣為陽(yáng)明之燥。又加此時(shí)病感，其表衛陽(yáng)遏閉，營(yíng)熱郁發(fā)，其內土燥金燔，致使燥氣愈甚。陽(yáng)明燥熱在經(jīng)，遲則胃府積熱。府熱一作，藏陰漸枯，即埋下異日死亡之機。所以三日之內，于其府熱未動(dòng)之前，要及時(shí)涼瀉陽(yáng)明之經(jīng)。
溫病原有內熱，其內熱素積，不得外泄，必會(huì )傳于胃而使胃府積熱，以致于胃府燥熱。三日之外，當為三陰受病，而藏陰被爍，三陰受傷，是皆因胃熱為禍之根本，故五藏六府皆受病，而陽(yáng)明胃府燥熱實(shí)為疾病之總綱領(lǐng)也。溫病是陽(yáng)明之燥，劫奪太陰之濕，所以溫病治法的總則是，滋太陰之濕而瀉陽(yáng)明之燥。
盯住陽(yáng)明是九芝慧眼，這比其他人不知高明了多少倍，所以于當時(shí)多療效驚世。因哀黎庶不幸，在他將其他庸醫罵得無(wú)地自容之時(shí)，其他人沒(méi)詞回話(huà)，只能說(shuō)他是個(gè)妄人，因為其他人根本批不倒他。
但是，說(shuō)溫熱之病為陽(yáng)明病，將溫熱病全圈在陽(yáng)明經(jīng)府證之內，方法上是簡(jiǎn)單了些。為了教育愚頑，說(shuō)辭上也是有些過(guò)激了。就像急性子老師在督導一群差生，記??！燒紅的鐵一定不能用手去拿。
九芝曰：且夫傷寒論之有青龍白虎也，蓋因傷寒初起，失用溫散，寒邪內傳，便成溫熱。治必改就寒涼，故兩方并用石膏，而其分則在一用麻桂，一不用麻桂。有麻桂者，不可用于溫熱病專(zhuān)屬陽(yáng)明之候，但可用于傷寒病欲轉陽(yáng)明之候。無(wú)麻桂者，則可用于傷寒病已入陽(yáng)明之候，又可用于溫熱病發(fā)自陽(yáng)明之候。蓋其時(shí)陰為熱傷，傷津傷液，唯寒涼之撤熱力，始足以救陰。熱之不撤，陰即有不克保者。所以芩連膏黃，皆以治溫，非以治寒。只除去起首麻桂二物，則傷寒論中方，大半皆治溫治熱方矣。
按：大青龍證：（1）太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱，惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。太陽(yáng)病，營(yíng)郁發(fā)熱，衛閉惡寒，營(yíng)欲發(fā)而寒閉之，故脈緊而無(wú)汗。營(yíng)郁致經(jīng)氣不舒，故身疼痛。衛氣遏閉，營(yíng)郁熱甚，故見(jiàn)煩躁。此衛陽(yáng)素旺，氣閉血不能瀉也。以麻桂泄其營(yíng)衛之郁閉，生石膏清神氣之煩躁。
（2）傷寒，但脈浮緩而不緊，身不疼但覺(jué)體重，而且乍有輕時(shí)。此不是外寒之微，而是里熱隆盛，里熱化脈緊為脈緩，化體疼為但重。大青龍湯主之。
陽(yáng)盛之人，表寒里熱，故用大青龍。表寒解而里熱盛，于是有白虎清金之法。白虎湯有以下幾種運用：
四肢厥逆而脈滑，是里有熱也。是燥熱內郁，侵奪陰位，陰氣遠退，外居肢節，外居故厥逆，內郁故脈滑。以生石膏清金退熱，知母潤燥瀉火，粳米、甘草補中化氣，生津止渴。
脈滑里有熱，厥者表有寒。若不言厥，而診脈浮滑，浮滑者，是陽(yáng)氣郁格之象，是表寒外束，里熱內郁。此之表寒，乃陰氣之外浮，非寒邪之外淫。若里熱外發(fā)，則脈變實(shí)緩，不復浮滑也。
胃陽(yáng)素盛之人，陰虛火旺，一被感傷，經(jīng)熱內蒸，津液消爍，即成陽(yáng)明下證。而胃火未盛，肺津先傷，是以一見(jiàn)渴證，先以白虎涼金泄熱，滋水滌煩。
服桂枝湯后，汗出表解。然大汗之后，津液亡而里熱增，津亡大渴，
熱增大煩，是以大煩渴不解。亡津氣泄熱增，是以脈洪大，用白虎湯。
吐下之后，氣奪津傷，七八日不解，燥熱內盛而自里達表，表里俱熱，熱蒸竅泄，時(shí)時(shí)惡風(fēng)，舌上干燥而心內焦煩，欲飲水數升之多，投以人參白虎，清金泄熱，益氣生津。
傷寒，脈浮，發(fā)熱，無(wú)汗，是表未解也。此合用大青龍雙解表里，不可與白虎湯但清其里。
白虎證，即將來(lái)之大承氣證而里熱未實(shí)，從前之大青龍證而表寒已解。表寒已解，故不用麻桂，里熱未實(shí)，故不用硝黃。
不是“寒邪內傳，便成溫熱”，寒邪它進(jìn)不來(lái)，是感之。感后經(jīng)氣變化，經(jīng)熱內傳。
“而其分則在一用麻桂，一不用麻桂”。而其分則在一有衛氣郁勃而致遏其營(yíng)血，或寒營(yíng)傷致衛閉，一無(wú)此類(lèi)癥狀，有者用麻桂解表，無(wú)者則不需用麻桂，這是實(shí)質(zhì)。
“所以芩連膏黃，皆以治溫，非以治寒”。熱者寒之，芩連膏黃性寒涼，所以用于治溫。但對于一些上熱下寒癥候，欲治下寒，必用芩連石膏清降上熱，甚至用大黃破陽(yáng)明府滯，以使陽(yáng)明順降。陽(yáng)明降則上熱得降，中下得溫，下寒得愈。
九芝曰：凡傷寒發(fā)熱者不渴，如服桂枝湯已而渴，服柴胡湯已而渴，不惡寒反惡熱，始初惡寒，一熱而不復惡寒。凡傷寒欲解時(shí)，寒去熱已罷。若寒去而熱不罷，汗出仍熱而脈躁疾，皆溫病之的候也。
凡傷寒發(fā)熱者不渴，是病在太陽(yáng)而津未傷。服桂枝湯已是表示太陽(yáng)經(jīng)經(jīng)癥已解，服柴胡湯已，是表示少陽(yáng)經(jīng)經(jīng)癥已解。而渴是里有熱，里熱爍肺傷津。不惡寒是衛閉已解，反惡熱是表解里有熱。始初惡寒是有衛閉，一熱而不復惡寒，是表開(kāi)而里有熱。傷寒欲解時(shí)，應表解熱去身涼脈靜，現在卻是“寒去而熱不罷，汗出仍熱而脈躁疾”，是因為內原有熱，這時(shí)候溫病的面貌就浮現出來(lái)了。
九芝曰：病之始自陽(yáng)明者為溫，即始自太陽(yáng)而已入陽(yáng)明者亦為溫，是故太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。蓋上五字為太陽(yáng)，而下之“渴不惡寒”即陽(yáng)明也。
按：感證沒(méi)有始自陽(yáng)明者，發(fā)病都是從太陽(yáng)開(kāi)始。病有所謂的潛伏期，而病人首診或者是在發(fā)病后的第幾日也不一定，所以這個(gè)“始”是要有一番斟酌的。始自太陽(yáng)而已入陽(yáng)明者也不一定都是溫病。還是要看有無(wú)營(yíng)郁熱蘊、胃燥脾陰被爍、金水不收以及陰弱精涸等其他情況。
“太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒，為溫病”，這是仲景的原話(huà)。太陽(yáng)病，營(yíng)郁熱發(fā)出現發(fā)熱。相火升炎，爍肺傷津出現口渴。陽(yáng)強陰弱，衛斂不行，而不惡寒。其內一派熱象，這就是溫病了。
陸九芝為溫熱病選方：
（以下這些方劑，已能覆蓋溫熱與濕溫的全部治療，且療效甚好。這不同于葉桂、吳塘與王孟英經(jīng)常所用方劑）。
葛根黃芩黃連湯 （仲景方）
葛根 黃芩 黃連 炙甘草 （此為陽(yáng)明主方，不專(zhuān)為下利設。）
白虎湯 （仲景方）石膏 知母 炙甘草 粳米
大承氣湯 （仲景方）大黃 芒硝 厚樸 枳實(shí) （諸承氣法酌用）
五苓散 （仲景方）茯苓 豬苓 澤瀉 （去桂術(shù)）
黃芩湯 （仲景方）黃芩 赤芍 大棗 炙甘草
大黃黃連瀉心湯（仲景方）大黃黃連（溫熱之用瀉心湯，只用此一方。）
茵陳蒿湯 （仲景方）茵陳 大黃 梔子
梔子豉湯 （仲景方）生梔子 豆豉 （諸梔豉法酌用）
四逆散 （仲景方）柴胡 枳實(shí) 赤芍 炙甘草
白頭翁湯 （仲景方） 秦皮 白頭翁 黃連 黃柏
小陷胸湯 （仲景方）黃連 瓜蔞 半夏
百合地黃湯（仲景方）
升麻葛根湯（河間方）升麻 葛根 赤芍 炙甘草
涼膈散（河間方）連翹 薄荷 黃芩 梔子 大黃 芒硝 炙甘草
天水散（河間方）滑石 生甘草
柴葛解肌湯 （陶節庵方）（原方去姜棗）
柴胡 葛根 白芷 羌活 石膏 黃芩 赤芍 桔梗 生甘草
柴葛升麻湯 （局方）（原方去姜）
柴胡 葛根 升麻 荊芥 前胡 石膏 黃芩 赤芍 桑白皮 豆豉
羌活沖和湯 （生地、生姜酌用）
羌活 生地 川芎 防風(fēng) 黃芩 白芷 蒼術(shù) 蔥白 生姜 炙甘草
黃連解毒湯 黃芩 黃連 黃柏 梔子 大黃
三黃石膏湯 黃芩 黃連 黃柏 梔子 生石膏 豆豉
蒼術(shù)白虎湯 蒼術(shù) 生石膏 知母 粳米 炙甘草
葉桂 溫熱論 節選分析
病發(fā)衛分
葉桂曰：蓋傷寒之邪留戀在表，然后化熱入里，溫邪則熱變最速。未傳心包，邪尚在肺，肺主氣，其合皮毛，故云在表。在表初用辛涼輕劑。挾風(fēng)則加入薄荷、牛蒡之屬，挾濕加入蘆根、滑石之流，或透風(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，熱必孤也。
不爾，風(fēng)挾溫熱而燥生，清竅必干，為水主之氣不能上榮，兩陽(yáng)相劫也。濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也。其病有類(lèi)傷寒，其驗之之法，傷寒多有變證，溫熱雖久，在一經(jīng)不移，以此為辨。
按：“留戀在表”，“故云在表”，這些字樣說(shuō)明本節說(shuō)的就是太陽(yáng)經(jīng)的事情，可見(jiàn)所謂的病發(fā)衛分，這個(gè)“衛分”就包含在太陽(yáng)一經(jīng)。為什么不說(shuō)太陽(yáng)而代以衛分呢？
“傷寒之邪留戀在表，然后化熱入里”，傷寒之邪是指風(fēng)寒暑濕燥火，主要是風(fēng)與寒。是感之，外感風(fēng)與寒，感之使體表出現衛氣郁閉營(yíng)血郁遏。感后氣即發(fā)生變化，不是傷寒之邪原樣不變地一直留戀在表。不是化熱，是感之出現營(yíng)郁，營(yíng)中含有溫氣，營(yíng)郁使溫氣郁遏而發(fā)熱。不是化熱入里，是太陽(yáng)一經(jīng)如若不解，澎湃之氣會(huì )傳入陽(yáng)明。入里即向里走，向里走要有個(gè)明確的方向，不是漫無(wú)邊際。
“未傳心包”，還傳不到心包，因為心包屬于手厥陰，厥陰一經(jīng)是在一輪傳經(jīng)之末，剛在太陽(yáng)還遠得很呢。葉桂在此處提到心包，是暗指還未發(fā)生神昏譫語(yǔ)、昏聵不語(yǔ)等神志癥狀。因為心主神，心為君，不能說(shuō)君（過(guò)去的皇帝）有病，那是大不敬，這在過(guò)去是要殺頭的。但又離不開(kāi)心這一塊，于是就只能賴(lài)到心包頭上，實(shí)際上所謂逆傳心包是子虛烏有的事。神昏譫語(yǔ)、昏聵不語(yǔ)是陽(yáng)明癥狀，不是心包癥狀。葉桂說(shuō)還未到心包，就是意指還未發(fā)生神昏譫語(yǔ)，而神昏譫語(yǔ)是已傳到陽(yáng)明的情況。
“邪尚在肺，肺主氣，其合皮毛，故云在表”。感之之初，邪不在肺，感之使營(yíng)衛郁閉，營(yíng)司于肝而衛司于肺，因衛閉或衛氣郁勃而感于肺，這中間還隔著(zhù)呢。肺主氣立，為相傅之官，主皮毛開(kāi)合，不是因而合于皮毛。說(shuō)故云在表，即因此而在表，這是由里向外反感證傳經(jīng)方向去進(jìn)行歸屬，說(shuō)服實(shí)在無(wú)力。說(shuō)感于肺，再由肺及衛，衛為表，即故云在表，這樣繞一圈故意避開(kāi)傷寒六經(jīng)，又不能自圓，不知為什么要這樣做。
溫病初感有一分惡寒即有一份衛閉皮毛不開(kāi)，衛閉會(huì )使肺氣郁，肺氣郁不等于是外邪在肺。溫病相火爍肺傷津，也不是外邪在肺。
“在表初用辛涼輕劑。挾風(fēng)則加入薄荷、牛蒡之屬，挾濕加入蘆根、滑石之流，或透風(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，使不與熱相搏，熱必孤矣”。若只發(fā)熱而不惡寒，在表初用辛涼開(kāi)散是正確的。因為在左路，營(yíng)郁熱發(fā)，相火升炎，火郁用辛發(fā)之，用涼宣可使熱減。同時(shí)可助右路宣散肺熱，使衛氣清涼收斂，可成就右路金收水藏。
使用輕劑，什么是輕劑？是分量上輕，還是只用花葉而不用根莖？我們知道麻杏石甘、大小青龍、千金葦莖等既不是份量上輕，也不是只用花葉不用根莖，又都是用于治上、治肺之寒溫。
觀(guān)看溫學(xué)后世書(shū)籍，在解釋“在表初用辛涼輕劑”時(shí)說(shuō)，用藥宜輕清宣透之品，如銀花、連翹、豆豉、竹葉等，且不可過(guò)于寒涼，使病邪遏伏。章虛谷說(shuō)，若溫邪為陽(yáng)則宜輕散，倘重劑大汗而傷津液，則難治矣。始初解表用辛涼，須避寒凝之品，恐遏其邪，反不易解也。
溫病是內原有熱，左路木火欲發(fā)，右路陽(yáng)強陰涸致使衛氣不能清涼收斂，所以是只發(fā)熱不惡寒。溫病發(fā)病的誘因是外感風(fēng)或寒，外感風(fēng)寒必有營(yíng)衛郁閉，此時(shí)有一份惡寒，就當用一份溫散，不是上來(lái)就根據名稱(chēng)概念悉用辛涼。大青龍之與溫病，就是用麻黃辛溫散表之惡寒，用生石膏辛涼以宣解肺熱，此時(shí)若肺熱大還要重用生石膏，所以不可膠固于輕劑辛涼透邪之說(shuō)。為什么溫病在表初也會(huì )有使用麻黃辛溫重劑的例子呢？這是因為營(yíng)郁與相火升炎有輕重不同，太陽(yáng)蟄藏之令被傷的情況也大小不一。當外感風(fēng)寒誘發(fā)溫病之時(shí)，對于衛氣斂束者，衛束時(shí)會(huì )出現惡寒，所以此時(shí)定要使用辛溫之品才能透表。而當衛氣不能收斂之時(shí)，是只發(fā)熱而不惡寒，此時(shí)就需用辛涼甚至辛寒來(lái)進(jìn)行涼宣，一是宣泄左路之熱，一是助右路衛氣清涼收斂。至于劑量的大小則依據病情來(lái)確定。此時(shí)不能使用辛溫，否則會(huì )宣大火勢，而是使用辛涼甚至辛寒重劑，例如使用較大劑量的浮萍來(lái)辛寒解表。不要不看病機，而是一味地主觀(guān)決定要用辛涼輕劑。
從后世溫學(xué)的解釋來(lái)看，在表辛涼透宣之所以說(shuō)要用輕清之劑，一是擔心宣大了，擔心劑量大了會(huì )大汗，出現傷津耗氣；一是擔心用藥太涼，過(guò)于寒涼會(huì )使病邪遏伏，不用寒凝之品，恐用之會(huì )遏其邪。
在表使用辛涼，若胃熱不著(zhù)即使使用重劑透宣也不會(huì )出現大汗。這是因為大汗源于胃熱與陰津，要看陽(yáng)明是否熱盛，內里陰津是否充足，因為陽(yáng)加于陰才能為汗。以及外在是否捂汗、啜粥等，原因在里而不在表。拋開(kāi)在里的原因，以為使用輕劑解表就是小汗，使用大劑透宣就是大汗，這是直觀(guān)邏輯式猜想，是忘卻汗源是來(lái)源于營(yíng)，營(yíng)本于脾，出汗的力量是來(lái)自陽(yáng)明。
“不可過(guò)用寒涼”，是的，什么時(shí)候都不可過(guò)量用藥，不能用高射炮打蚊子，包括一切疾病。
劑量的大小是根據病情以及給藥方式來(lái)決定的，輕劑治療只能是用于治療小病與輕病，用于治療治不治都行的病，也可用于拖延疾病，敷衍患者，以待疾病坐大。
至于是用花葉還是用根莖，是由藥物的歸經(jīng)以及藥物的四氣五味來(lái)決定的，藥物的比重以及飲片采用的部位只能作為比類(lèi)來(lái)進(jìn)行想象，不要把重力場(chǎng)的效應，過(guò)分地想象到中藥配伍中。素問(wèn)曰：辛甘發(fā)散為陽(yáng)，酸苦涌泄為陰，神農本草經(jīng)中就沒(méi)有輕清羽浮之說(shuō)，藥物的屬性只能是歸經(jīng)與四氣五味而已。
挾風(fēng)、挾濕之說(shuō)：在表初有風(fēng)是經(jīng)常的，或溫病發(fā)作的誘因是中風(fēng)。風(fēng)邪外感，風(fēng)傷衛而病在營(yíng)，仿桂枝湯之意去桂枝，只要理營(yíng)就可以了。挾濕是意指上中之焦或三焦有濕氣，己土司濕，按濕氣存在的原因以及濕氣所處部位，三焦有司、四路分瀉，進(jìn)行處理就行了。
“或透風(fēng)于熱外，或滲濕于熱下”，沒(méi)有透風(fēng)一說(shuō)，風(fēng)感營(yíng)衛，出現營(yíng)衛郁遏，風(fēng)已經(jīng)沒(méi)了，變了，變?yōu)樾l郁營(yíng)遏，又如何透風(fēng)于熱外呢？“滲濕于熱下”，應該是濕與熱一塊清，利濕時(shí)以熱為動(dòng)力，稍加清熱之品即可，不然不好滲利不好清。濕去熱留會(huì )使熱無(wú)羈絆，致使爍津生燥，而不是主觀(guān)想象中的濕退熱孤，孤熱易退。
“不爾，風(fēng)挾溫熱而燥生，清竅必干，為水主之氣不能上榮，兩陽(yáng)相劫也。濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也”。風(fēng)為厥陰風(fēng)木之司氣，風(fēng)邪外感，同氣相應，必引動(dòng)體內厥陰風(fēng)木之氣，經(jīng)府風(fēng)燥，加之相火升炎、肺津燔爍，所以燥生竅干，不是風(fēng)挾溫熱，那樣太籠統了?！盀樗髦畾獠荒苌蠘s”，腎者主水，是因陽(yáng)強陰涸之故。
“兩陽(yáng)相劫”，是哪兩陽(yáng)呢？是指風(fēng)與燥嗎？風(fēng)不可能進(jìn)入人體，燥可使腎水不能上榮，是因為溫病陽(yáng)強陰涸與相火爍肺。
“濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也”，先有熱郁胸膈，或感受濕邪，使肺氣不能清降，使上焦不能開(kāi)發(fā)，宣五谷味，致使津霧蒸郁于上，使胸膈郁滿(mǎn)，清竅壅塞。
“其病有類(lèi)傷寒，其驗之之法，傷寒多有變證，溫熱雖久，在一經(jīng)不移，以此為辨”。
溫病類(lèi)于傷寒，但它不是傷寒，正如《素問(wèn)。熱論》之中，黃帝問(wèn)曰，今夫熱病者，皆傷寒之類(lèi)也。
“傷寒多有變證”，因傷寒內原無(wú)熱，陽(yáng)盛則傳陽(yáng)明之府，陰盛則傳太陰之藏，汗下溫針誤治在三陽(yáng)又多有壞病，所以葉桂說(shuō)傷寒多有變證。
溫病內原有熱，是因外感風(fēng)或寒而誘發(fā)。營(yíng)郁因新感而更甚，相火炎升，久而彌盛，金水蟄藏之令被傷而出現陽(yáng)強陰弱。溫病的這種內在格局，一時(shí)之間不會(huì )隨著(zhù)傳經(jīng)的進(jìn)行而有大的變化，但不是在一經(jīng)不移，傳與不傳是原則問(wèn)題，沒(méi)有不傳的。
所謂的病發(fā)衛分，主要是誘因導致?tīng)I衛感傷。若內原有熱是溫病，若內原無(wú)熱是中風(fēng)，這對于外感處理是首先要完成的大致分野。其次，營(yíng)司于肝而衛司于肺，肝是木生于水而長(cháng)于土，上行化為心火，這就牽涉到己土、心火與壬癸水。肺是與大腸相表里，又與己土同經(jīng)。肺主氣而氣原于胃，這又牽涉到膽胃下降、中氣與肝脾升達。臨證時(shí)根據脈癥，這些若有問(wèn)題是都可以發(fā)現的，再結合戴北山的溫熱病五辨，溫病與中風(fēng)應該不難分辨。
病發(fā)衛分經(jīng)常見(jiàn)到的鼻塞、鼻鳴是肺氣郁，咳嗽是肺氣逆，清涕是太陽(yáng)不能引精下行。脈浮是浮為在表，治宜宣清斂降肺氣。同時(shí)注意是否需要疏營(yíng)郁、清相火以及清營(yíng)熱。無(wú)內熱時(shí)疏營(yíng)郁用桂枝，清熱用等量生白芍。熱大就桂枝倍芍，甚至于去桂枝，而無(wú)熱呢就去白芍，變?yōu)楣鹬θド?。若仍有營(yíng)郁但熱盛，可用柴胡替代桂枝的位置，例如柴丹芍。對于相火炎升，或再以鮮青蒿絞汁換掉柴胡，來(lái)清疏甲乙。若擔心郁疏沖頂，左關(guān)郁大又左寸浮，就去桂枝、川芎、柴胡與青蒿，直接清熱，逕用丹芍生地黃芩涼木清風(fēng)即可。
當無(wú)內熱之時(shí)，就按傷寒專(zhuān)心處理營(yíng)衛。當有內熱之時(shí)，乙木熱蘊、相火逆升、肺胃燥熱、陽(yáng)強陰涸都會(huì )因疏表不當而大發(fā)。但只要尋其來(lái)路，因勢利導，皆會(huì )平復。
衛束衛閉會(huì )有惡寒，若無(wú)衛表束閉，就不會(huì )有惡寒。臨床上惡寒有：惡寒、微惡寒、不惡寒也不惡熱、不惡寒反惡熱四種情況，由此可以衡量出衛閉的情況。衛閉需要開(kāi)表，惡寒用麻黃，微惡寒用蘇葉。不惡寒不需要開(kāi)衛閉，不惡寒反惡熱是陽(yáng)明證。沒(méi)有惡寒，而當營(yíng)熱之時(shí)，可用薄荷、蟬蛻、菊花、白蘞等涼宣甲乙，以宣散左路營(yíng)熱與相火。而當肝經(jīng)風(fēng)象有濕之時(shí)，可用羌活入肝經(jīng)泄濕除風(fēng)，用荊芥入肝經(jīng)散寒發(fā)表、泄濕除風(fēng)。當己土濕而乙木郁時(shí)，用防風(fēng)之辛燥發(fā)揚，泄己土濕而達乙木郁。甚至用青蒿泄濕除蒸，清肝退熱。
常見(jiàn)右路用葛根疏降陽(yáng)明郁氣，左路配以生白芍清泄甲乙。當肺郁熱之時(shí)，肺不能清涼收斂致使右路陰涸，就用浮萍辛寒涼宣肺熱，生石膏清肺胃，以促使肺金清涼斂降。輕者也可用霜桑葉涼宣肺郁，用桑白皮，瓜蔞涼瀉肺郁。肺氣收則衛氣斂收，金水一路才能進(jìn)行。脾經(jīng)濕熱乙木郁蒸可用黃柏，土郁奪之，甚至用大黃、芒硝。肺燥須顧及金水則用知母、天冬、玉竹、生石膏。在濕蒸熱蘊于胸膈，致使胸膈滿(mǎn)悶，肺胃不降之時(shí)，可用小陷胸加枳實(shí)或涼膈散，心下痞用諸瀉心。
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