一、 事件經(jīng)過(guò) 1、2016 年11 月18 日02:54，1 號機組C 級檢修停運，2 號機組負荷790MW，主汽壓力19.8MPa，主汽溫度605℃，再熱汽壓3.89MPa，再熱汽溫603℃，軸封壓力15.1kPa，軸封溫度320℃，輔汽壓力0.76MPa，輔汽溫度350℃，輔汽汽源為四抽蒸汽，冷再蒸汽備用，主機潤滑油壓力0.35MPa，2A、2B 汽泵運行。2 號機組跳閘，檢查機爐電設備聯(lián)動(dòng)正常，汽機轉速下降。DEH 系統首出為“鍋爐保護動(dòng)作”，DCS 系統MFT 首出為“汽輪機跳閘”，DEH 系統歷史報警記錄如下： 02:53:26.959 2 號機“1 號超速保護裝置”第一次自檢。 02:53:31.459 2 號機“1 號超速保護裝置”發(fā)第三通道監測異常。 02:53:33.021 2 號機“3 號轉速探頭”故障報警消失。 02:53:49.863 2 號機“1 號超速保護裝置”第二次自檢。 02:54:41.166 2 號機“1 號超速保護裝置”發(fā)“O/S PROT SYS 1”跳閘信號。 02:54:41.244 2 號汽輪機跳閘。 2、03:12 輔汽壓力由0.76MPa 降至0.62MPa，值長(cháng)令將輔汽汽源由四段抽汽切至冷再，進(jìn)行系統暖管。逐漸開(kāi)啟冷再供輔汽調閥并投入自動(dòng)，設定輔汽壓力0.7MPa。 3、03:29 汽機轉速降至510r/min，頂軸油泵聯(lián)啟正常，頂軸油母管壓力16.3MPa。 4、03:42 高旁無(wú)法正常開(kāi)啟，通知汽機專(zhuān)業(yè)人員就地使用液壓千斤頂開(kāi)啟高旁預啟閥。 5、03:52 停運送風(fēng)機和引風(fēng)機悶爐。 6、04:00 進(jìn)行啟動(dòng)鍋爐點(diǎn)火準備。 7、04:23 冷再壓力由4.3MPa 逐漸降至0.46MPa，輔汽壓力由0.8MPa 逐漸降至0.35MPa，輔汽聯(lián)箱溫度由350℃降至235℃，軸封溫度由320℃降至229℃。就地用液壓千斤頂將高旁開(kāi)至1％，DCS 開(kāi)啟低旁至5%，輔汽溫度緩慢回升，最高至309℃。
8、04:26 啟動(dòng)電動(dòng)給水泵運行。
9、04:40 汽機轉速降至65r/min，盤(pán)車(chē)裝置投入正常，轉子惰走時(shí)間106 分鐘。
10、04:40 開(kāi)始用輔汽沖轉2B 汽泵，轉速升至800 r/min 暖機。
11、04:45 經(jīng)熱工人員現場(chǎng)檢查確認，汽輪機跳閘原因為：1 號超速保護裝置在進(jìn)行自檢過(guò)程中，同組的3 號轉速探頭故障跳變失效，導致超速保護誤動(dòng)，機組跳閘。更換備用轉速探頭，排除故障后經(jīng)申請中調同意2 號鍋爐點(diǎn)火。
12、04:53 2B 汽泵沖轉至2800 r/min，投遙控至DCS 控制，電動(dòng)給水泵轉為旋轉備用。
13、05:12 高旁由10%開(kāi)至22%，A/B 側低旁開(kāi)度由9%開(kāi)至24%，汽機側主/再熱汽溫度在4 分鐘內由540/578℃突降至436℃/502℃。
14、05:13 啟動(dòng)2A、2B 引風(fēng)機和2A、2B 送風(fēng)機，總風(fēng)量增加至35%進(jìn)行爐膛吹掃。
15、05:20 啟動(dòng)2B 一次風(fēng)機，投入空預器蒸汽吹灰。
16、05:25 主汽壓力16.6MPa，用汽泵向鍋爐上水。5:30 建立850t/h 的啟動(dòng)流量（BCP泵因未沖洗和化驗水質(zhì)，未啟動(dòng)）。
17、05:31 鍋爐吹掃完成，等離子拉弧，2 號角和6 號角拉弧失敗，通知檢修人員處理。
18、05:40 高旁前主汽溫度在15 分鐘內由403℃降至351℃，輔汽溫度由341℃降至
170℃。軸封溫度4 個(gè)測點(diǎn)由343℃快速下降至94-137℃，盤(pán)車(chē)轉速開(kāi)始由65r/min
下降至35r/min，值長(cháng)令立即破壞真空，退出軸封供汽，關(guān)閉高低旁，關(guān)閉汽輪機
高中壓缸所有疏水閥，悶缸處理。
19、05:51 停運2B 汽泵。
20、05:53 值長(cháng)令停止送風(fēng)機、引風(fēng)機，關(guān)閉所有風(fēng)煙擋板，鍋爐悶爐。
21、05:56 汽輪機轉速降至0r/min。
22、05:58 啟動(dòng)鍋爐點(diǎn)火成功。
23、06:10 開(kāi)始2 號汽輪機手動(dòng)盤(pán)車(chē)，盤(pán)車(chē)阻力較大，每10 分鐘轉子翻轉180°。
24、08:40 輔汽聯(lián)箱汽源由冷再切至啟動(dòng)鍋爐供汽。
25、10:53 每20 分鐘手動(dòng)盤(pán)車(chē)180°。
26、12:12 輔汽聯(lián)箱溫度升至310℃，軸封供汽調節閥前溫度282℃，主汽閥閥桿密封出現漏汽現象，為了避免主汽閥閥桿漏汽到軸封，投入軸封供汽，軸封壓力5.8kPa。
27、12:56 試投液壓盤(pán)車(chē)，無(wú)法正常投入，判斷液壓盤(pán)車(chē)故障，立即退出軸封供汽，布置安措進(jìn)行盤(pán)車(chē)裝置檢修工作。
28、18:20 液壓盤(pán)車(chē)裝置更換工作結束。
29、20:30 再次試投液壓盤(pán)車(chē)，無(wú)法正常盤(pán)動(dòng)汽輪機轉子，重新進(jìn)行轉子抬軸試驗和手動(dòng)盤(pán)車(chē)，每 20 分鐘手動(dòng)盤(pán)車(chē)180°。
30、22:50 公司總經(jīng)理、副總經(jīng)理組織設備部、運行部、生安部的管理和專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，在集控會(huì )議室召開(kāi)分析會(huì )，會(huì )議由總經(jīng)理主持。為保障設備安全，經(jīng)研究決定：立即停止2 號機組啟動(dòng)相關(guān)工作，全面盤(pán)點(diǎn)和啟動(dòng)后續相關(guān)處理工作。
二、 原因分析
（一）汽機超速保護裝置故障跳閘原因
引發(fā)本次汽輪機跳閘的直接原因是“O/S PROT SYS 1（1 號超速保護裝置保護動(dòng)作）”信號誤動(dòng)，誤動(dòng)的原因為1 號超速保護裝置自檢時(shí)，自檢通道發(fā)強制超速信號，同時(shí)同組的3 號轉速探頭故障，“三取二”超速保護成立，汽輪機跳閘。汽輪機轉速探頭安裝在2 號軸承箱位置，采用外露式安裝方式。由于2 號軸承位于高、中壓缸之間，受熱輻射、熱傳導、軸封漏汽等影響較大，特別在高負荷情況下，區域溫度明顯升高（最高時(shí)達150℃）。超出轉速探頭的允許工作范圍（≤120℃），造成3 號轉速探頭穩定性下降，出現故障跳變，引發(fā)本次機組跳閘。
（二）汽輪機連續盤(pán)車(chē)中斷原因
1、盤(pán)車(chē)中斷直接原因
2 號汽輪機跳閘后轉子惰走及投入盤(pán)車(chē)均正常，惰走時(shí)間106min。05:40 軸封溫度4 個(gè)測點(diǎn)在15 分鐘內由343℃快速下降至94-137℃，同時(shí)軸封壓力降低至2.7kPa。初步判斷為軸封供汽溫度快速下降，導致軸封體突然受冷收縮，轉子與軸封體間隙變小，發(fā)生動(dòng)靜摩擦，轉子轉動(dòng)阻力增大，液壓盤(pán)車(chē)裝置過(guò)載，盤(pán)車(chē)裝置離合器損壞，轉速快速降至0r/min。
2、軸封蒸汽溫度降低原因
機組跳閘后輔汽汽源為冷再，由于鍋爐未點(diǎn)火，鍋爐蓄熱有限，且 MFT 后風(fēng)機沒(méi)有及時(shí)停運，導致管屏內蒸汽參數快速下降，同時(shí)鍋爐上水后蓄熱產(chǎn)生的汽溫較低。隨著(zhù)高低旁開(kāi)度增大和輔汽流量增加，后管屏內冷蒸汽向下游流動(dòng)，導致主汽溫度、冷再溫度、輔汽溫度、軸封溫度均快速下降，其中過(guò)熱器出口溫度在40 分鐘內由540℃降至423℃。輔汽溫度在15 分鐘內由342℃降至170℃。
3、參數監視不到位
機組恢復啟動(dòng)過(guò)程中運行人員對主要參數敏感性不足，對關(guān)鍵參數監視不到位。在輔汽及軸封溫度快速下降過(guò)程中沒(méi)有及時(shí)發(fā)現，并果斷采取措施，使冷汽進(jìn)入軸封，導致軸封間隙變小，產(chǎn)生動(dòng)靜摩擦。
三、 暴露問(wèn)題
1、運行值班人員對 DEH 系統的報警關(guān)注不足，3 號轉速探頭自11 月15 日起發(fā)出8 次故障報警信號，皆未及時(shí)發(fā)現并登記缺陷。
2、DEH 設備巡點(diǎn)檢內容不完善，雖然已制定檢查卡每天對DEH 系統進(jìn)行巡檢，但沒(méi)有把系統中重要測點(diǎn)狀態(tài)檢查納入檢查范圍，以致未及時(shí)發(fā)現3 號轉速探頭故障缺陷。
3、設備檢修人員對 2 號軸承位置環(huán)境溫度高對設備的影響以及設備運行狀態(tài)持續跟蹤、評估不足。
4、設備檢修人員對機組“超速保護裝置”的自檢功能和保護條件理解不充分，沒(méi)有做好特殊情況下的防范措施。對超速保護裝置的自檢時(shí)間的合理性、自檢的必要性、自檢造成繼電器頻繁動(dòng)作影響保護可靠性等方面的評估和試驗不足。
5、DEH 系統設備報警不完善， DEH 系統報警提示不明顯且未有效分級。
6、事故處理過(guò)程和機組啟動(dòng)過(guò)程中值長(cháng)沒(méi)有統一指揮，現場(chǎng)混亂，暴露出運行人員操作技能水平和事故處理能力不足。
7、運行人員對于機組極熱態(tài)啟動(dòng)過(guò)程，相關(guān)啟動(dòng)方案、操作票風(fēng)險控制不足，沒(méi)有考慮設備出現異常時(shí)的風(fēng)險預控，反映出運行人員安全風(fēng)險意識不足，暴露出各級人員對《防止電力生產(chǎn)事故的二十五項重點(diǎn)要求》的學(xué)習和落實(shí)不足，存在走過(guò)場(chǎng)的現象。
8、運行人員在機組恢復啟動(dòng)操作中未按操作票和規程嚴格執行：1）極熱態(tài)操作票僅有相關(guān)人員的簽字，但未按操作票逐條執行并確認。2）根據規程要求，極熱態(tài)啟動(dòng)時(shí)，主汽壓力降至12MPa 以下允許鍋爐上水。而運行人員在主汽壓力降至16.6MPa時(shí)進(jìn)行鍋爐上水。
9、暴露出操作票執行過(guò)程審核把關(guān)不嚴、工作作風(fēng)不嚴謹、技術(shù)標準和安全管理制度執行不到位的問(wèn)題。
10、機組單機運行期間跳閘后，啟動(dòng)鍋爐未在第一時(shí)間啟動(dòng)供汽，輔汽汽源不足，利用鍋爐蒸汽余熱供汽泵、除氧器、軸封等用汽，方案不成熟，風(fēng)險極大。同時(shí)，恢復啟動(dòng)過(guò)程中風(fēng)險預控意識不足，急于點(diǎn)火并網(wǎng)，啟動(dòng)過(guò)程中出現異常時(shí)，沒(méi)有及時(shí)采取有效的調整措施。
11、運行人員專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓不到位，經(jīng)驗欠缺，尤其缺乏機組熱態(tài)啟動(dòng)、極熱態(tài)啟動(dòng)、事故處理的經(jīng)驗，參數監視不到位。
12、轉速探頭發(fā)生故障，機組恢復啟動(dòng)過(guò)程中高旁、等離子等設備也相繼出現故障，暴露出設備維護管理缺失和不到位的問(wèn)題。
四、 整改措施
1、 開(kāi)展運行操作、事故處理、設備管理、部門(mén)管理等工作危險點(diǎn)的梳理和管控工作，完善跨專(zhuān)業(yè)評估工作方法，根據本部門(mén)的工作內容，列出相關(guān)危險點(diǎn)，完善相關(guān)制度和規程，并在日常管理中認真跟蹤落實(shí)。
責任部門(mén)：運行部、設備部、生安部；完成時(shí)間：2016 年12 月31 日。
2、 2 號軸承位置環(huán)境溫度高處置措施：
1） 在 2 號軸承箱處增加隔熱措施和冷卻措施，并定期跟蹤評估環(huán)境溫度情況。
責任部門(mén)：設備部；完成時(shí)間：2016 年11 月30 日。
2） 建立健全轉速探頭檢修檔案，確定檢修、檢查周期并做好檢修記錄；做好備品備件存儲，根據探頭環(huán)境溫度影響確定設備更換或輪換周期，確保設備可靠運行。
責任部門(mén)：設備部；完成時(shí)間：2016 年11 月30 日。
3、取消傳感器故障觸發(fā)保護功能，將超速模塊 E1655 信號故障報警參數設為0。同時(shí)結合兄弟電廠(chǎng)的經(jīng)驗，重新梳理和評估超速裝置自檢的必要性后，確定取消超速卡的自動(dòng)自檢功能，在每次停機期間進(jìn)行手動(dòng)自檢。同時(shí)加強“超速保護”回路繼電器長(cháng)期頻繁動(dòng)作的可靠性評估和檢測工作。
責任部門(mén)：設備部；完成時(shí)間：2016 年11 月23 日。
4、完善 DEH 系統報警功能，逐項梳理DEH 重要報警信息并進(jìn)行分級提示，將部分重要信息接入DCS 系統中進(jìn)行分級報警。
責任部門(mén)：設備部、運行部；完成時(shí)間：2016 年12 月31 日。
5、完善 DCS、DEH 等控制系統的巡點(diǎn)檢制度，規范巡點(diǎn)檢內容和注意事項，并做好記錄。
責任部門(mén)：設備部；完成時(shí)間：2016 年12 月20 日。
6、全面、逐項梳理機組跳閘的保護邏輯，評估其可靠性和必要性，完善靜態(tài)試驗方法。
責任部門(mén)：設備部、運行部；完成時(shí)間：2016 年12 月20 日。
7、在機組啟動(dòng)、停運、事故處理等重大操作過(guò)程中，由值長(cháng)統一指揮，所有操作由當班操作員進(jìn)行操作。
責任部門(mén)：運行部；完成時(shí)間：長(cháng)期執行。
8、加強運行管理，監督運行人員嚴格按照運行規程和操作票進(jìn)行相關(guān)操作。
責任部門(mén)：運行部；完成時(shí)間：長(cháng)期執行。
9、在機組熱態(tài)啟動(dòng)和極熱態(tài)啟動(dòng)中，嚴禁采取利用鍋爐蓄熱啟動(dòng)等不成熟方案進(jìn)行機
組啟動(dòng)，并將相應的要求列入運行規程和操作票。
責任部門(mén)：運行部；完成時(shí)間：2016 年12 月20 日。
10、加強運行人員培訓，特別是熱態(tài)和極熱態(tài)啟動(dòng)培訓，提高事故應急處理水平和能力。加強 DEH 系統的培訓，做到DEH 系統中信息能正確認知和識別，指導運行操作。
責任部門(mén)：運行部；完成時(shí)間：2016 年12 月31 日。
11、針對此事件舉一反三進(jìn)行分析，對高風(fēng)險操作、作業(yè)進(jìn)行全面梳理、完善。對單機運行期間的事故預想及措施進(jìn)行完善。
責任部門(mén)：運行部；完成時(shí)間：2016 年12 月31 日。
12、提高運行值班人員的監盤(pán)責任心，加強對重要、關(guān)鍵參數監視，出現異常及時(shí)判斷和處理。
責任部門(mén)：運行部；完成時(shí)間：長(cháng)期執行。
13、加強高旁、等離子等設備的日常維護，提高設備的可靠性。
責任部門(mén)：設備部；完成時(shí)間：長(cháng)期執行。
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