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 　　作者：姜青松　　( 綿陽(yáng)醫科學(xué)校 621000 四川省 )

　　【關(guān)鍵詞】頸性眩暈;針刀療法;寰枕筋膜攣縮;椎枕肌損傷;枕下三角緊張綜合癥

　　筆者長(cháng)期致力于脊柱相關(guān)疾病和軟組織損傷疾病的臨床研究，在針刀治療頸肩腰腿痛方面積累了一定的經(jīng)驗，同時(shí)也得到一些個(gè)人體會(huì )。下面就1例頸性眩暈病例做一報道：

　　1.病例:

　　患者彭某，男性，42歲，綿陽(yáng)市人，機關(guān)干部，2005年9月26日因眩暈來(lái)診。訴于1月余前因工作繁忙，低頭辦公時(shí)間過(guò)長(cháng)而常感頸枕部酸痛不適，漸至枕部麻木刺痛，休息后緩解，勞累后加重。于10天前無(wú)明顯誘因出現眩暈，頭后仰及扭轉時(shí)加重，漸至起床及翻身等均出現眩暈，嚴重時(shí)伴惡心嘔吐，聽(tīng)力下降，聲音遙遠，有如坐舟船中之感。入綿陽(yáng)市某醫院住院治療，經(jīng)輸液，口服藥物及牽引治療未見(jiàn)明顯好轉，遂至我院門(mén)診治療。查：患者頸肌緊張，頭部強迫體位，不敢扭動(dòng)，枕骨與寰椎接合正中處(相當于風(fēng)府穴部位)及寰椎橫突處壓痛(風(fēng)池穴略向內下方處)明顯，椎動(dòng)脈扭曲試驗陽(yáng)性。脈細澀無(wú)力，舌淡苔薄白，略有齒痕?；颊咴?005年8月11日于綿陽(yáng)市中心醫院體檢，提交頸椎X線(xiàn)示：頸椎曲度正常，樞椎齒突與寰椎側塊兩側間距正常，惟見(jiàn)寰椎后結節與枕骨間距消失，見(jiàn)下圖：

　　治療前X線(xiàn)表現(寰枕間距消失)

　　2.處理：

　　一診：選取患者枕骨與寰椎之間疼痛最明顯的三點(diǎn)，常規消毒后，分別行針刀松解，針刀松解以刀口下無(wú)阻力，酸脹感消失為度，術(shù)后局部傷口常規處理。針刀松解完畢后以左手呈頸椎前屈位固定頭頸，以右手大拇指在枕下三角針刀施術(shù)處行縱向彈撥手法，促使痙攣的組織放松，然后雙手扶住頭部，緩慢地將頸椎進(jìn)行左旋右旋止最大幅度，不用扳法。以患者自覺(jué)頸肌受到各方向充分牽拉為度。術(shù)畢，囑患者自行活動(dòng)頸部，感覺(jué)頭暈大部消失，有耳聰目明之感。

　　二診：患者訴一診后，未再次出現眩暈，惟見(jiàn)在下蹲后突然起立時(shí)有一過(guò)性頭暈目昏黑，持續約5～10秒后消失，且頭昏消除后感雙下肢軟弱無(wú)力，而以前在頭暈未獲緩解前無(wú)此癥狀。結合患者舌脈情況，辯證為氣血不足。繼續針刺治療，取穴為：大椎、風(fēng)池、風(fēng)府、啞門(mén)、足三里、合谷。針刺時(shí)先取雙側足三里，得氣后再刺雙合谷、大椎、啞門(mén)、風(fēng)池、風(fēng)府。取針后行頸部推拿治療及頸部肌肉牽拉，充分活動(dòng)椎間關(guān)節。

　　三診：患者訴前癥狀均已消失，按二診方法再行針刺推拿治療1次，諸癥均消失，囑患者繼續治療2次，鞏固療效。

　　五次治療后，患者提出是否需要復查頸椎，筆者欣然允之，因國慶放假，遂于2005年10月8日于我院復查結果如下：

　　治療后X線(xiàn)表現 (寰枕間距正常)

　　3.體會(huì )與討論：

　　3.1 關(guān)于頸性眩暈的寰樞枕段致病因素大體可以分為三個(gè)方面，這三種因素從病理變化上看似相互獨立，但卻是不可截然分開(kāi)的。

　　3.1.1 機械性因素　研究表明椎動(dòng)脈發(fā)生閉塞常出現在三個(gè)地方,即C5～6椎間孔平面、寰樞關(guān)節處、寰枕關(guān)節處,其中以寰樞關(guān)節處最為常見(jiàn),這是由寰樞段的解剖和運動(dòng)特點(diǎn)決定的，人體的寰樞關(guān)節在頸椎的軸向運動(dòng)中，活動(dòng)幅度是最大的且是處與旋轉動(dòng)作的第一階段，由此，大多數可以被頭頸部旋轉運動(dòng)所誘發(fā)的頸性眩暈與寰樞枕段椎動(dòng)脈機械性受壓相關(guān)。如果寰樞枕段已經(jīng)存在了先天性及獲得性結構異常，如椎動(dòng)脈溝橋形成，寰枕后膜攣縮，或椎枕肌勞損痙攣等都可以引起該段的椎動(dòng)脈受壓，而這個(gè)受壓過(guò)程可能是漸進(jìn)性的，在很長(cháng)時(shí)間內并不表現出任何功能障礙，處于發(fā)病的臨界狀態(tài)，頸椎的旋轉運動(dòng)加重該段椎動(dòng)脈的受壓，而呈現發(fā)病表現。

　　3.1.2 交感性因素 頸上神經(jīng)節與寰樞段關(guān)系緊密,其交通支與椎動(dòng)脈叢相連,另其細支發(fā)至頸椎上部的韌帶和骨骼，C1～3的竇椎神經(jīng)分布于寰樞關(guān)節的內側、橫韌帶、翼狀韌帶上。而C1～3的竇椎神經(jīng)為C1～3脊神經(jīng)和交感神經(jīng)節后纖維構成的混合支,當寰樞關(guān)節失穩時(shí),會(huì )通過(guò)刺激椎動(dòng)脈周?chē)慕桓猩窠?jīng)纖維而間接引起頸上神經(jīng)節興奮或直接刺激頸上神經(jīng)節,而引起椎動(dòng)脈痙攣,以至產(chǎn)生眩暈癥狀。

　　3.1.3 血管內源性因素　反復的機械性碰撞擠壓刺激，可造成椎動(dòng)脈內膜損傷、壁內出血或假性動(dòng)脈瘤形成等也可能是引起椎動(dòng)脈狹窄的因素。若局部血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變,將更易在這些損傷的局部形成血栓,導致椎動(dòng)脈狹窄栓塞,最終使前庭迷路缺血,產(chǎn)生眩暈。

　　從上面舉出的病例來(lái)看，其癥狀已經(jīng)涉及了上述的幾個(gè)病理因素，不過(guò)是以機械行壓迫為主，其他兩個(gè)作為繼發(fā)原因處于從屬地位。

　　3.2 關(guān)于攣縮的起因

　　各種原因導致的主動(dòng)或被動(dòng)關(guān)節活動(dòng)范圍不全稱(chēng)為攣縮。攣縮既是一種病理學(xué)概念，又是一種功能狀態(tài)，我們應當正確理解攣縮的內涵，當前，關(guān)于針刀治療本病的機制，存在爭議。在《針刀醫學(xué)原理》中，我們一般將頸性眩暈的原因歸為寰枕筋膜攣縮，而有些學(xué)者將其解釋為椎枕肌勞損導致。勿庸置疑，二者都可以導致寰樞枕部位的結構異常，而引起一系列復雜的生理病理變化，導致椎動(dòng)脈受累出現眩暈。這兩種“攣縮”，前一種屬于被動(dòng)活動(dòng)范圍不全，多繼發(fā)于炎癥與制動(dòng)，為韌帶中膠原組織變性而成，具體說(shuō)來(lái)可能與滑動(dòng)障礙，交聯(lián)增劇，橋連形成，及膠原重塑有關(guān)，多發(fā)生在制動(dòng)后的1～2周。后一種屬于主動(dòng)活動(dòng)范圍不全，為肌肉功能發(fā)生的變化,大多具有可逆性,如肌肉的勞損后無(wú)菌性炎癥引起,也有部分為不可逆性,如肌肉的變形,造成肌肉內部纖維化過(guò)度,尚有異位骨化,遲緩性麻痹及痙攣性麻痹造成的肌肉攣縮等。在這兩種與頸性眩暈關(guān)系密切的軟組織攣縮之間，同樣也可能存在著(zhù)相互轉化的過(guò)程，任何一方面的致病因素長(cháng)時(shí)間存在，均可能導致另外一方面的繼發(fā)性變化。

　　3.3 關(guān)于如何解決攣縮，以及其意義

　　無(wú)論是膠原組織變性引起的韌帶攣縮還是肌原性或神經(jīng)原性造成的肌肉攣縮或緊張，制動(dòng)亦即主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)不足都是最造成該變化的根本原因。制動(dòng)常由疼痛所引起，而在軟組織損傷性疼痛中，并不是所有的病變部位的軟組織均受到損傷，真正產(chǎn)生器質(zhì)性改變的僅僅占其中很少的部分，由于這部分組織發(fā)出的疼痛刺激信號對疼痛中樞的影響，擴大了的反射信號使更大范圍內的軟組織處于緊張狀態(tài)，從而為修復損傷創(chuàng )造條件，這是一種應激性的保護反應，從而形成了韌帶及肌肉攣縮的必要條件。但矛盾的是，也正是因為這種強迫體位式的長(cháng)時(shí)間“保護”，形成了大量正常組織的“制動(dòng)”，形成了病態(tài)組織與正常組織非正常的“耦合”，其實(shí)質(zhì)是因為我們所說(shuō)的筋膜及肌肉的攣縮是由于極少部分影響到整體的結果，換句話(huà)說(shuō)就是它們的“痙攣”狀態(tài)是可逆的。所以，我們在治療上，應當充分注意這個(gè)個(gè)體與總體之間的關(guān)系，以針刀針對本病治療，就是將其中很少一部分真正存在器質(zhì)性改變的組織進(jìn)行剝離及切割，使之能與正常組織聯(lián)動(dòng)，從而達到恢復正常生理活動(dòng)范圍的目的。寰枕后膜與椎枕肌的解剖位置非?？拷?，在操作時(shí)可以借鑒針刺刺法中的“刺營(yíng)無(wú)傷衛，刺衛無(wú)傷營(yíng)”的原理，以“氣至病所”為一個(gè)針刀到達病變組織的標準。具有提示作用的一個(gè)現象是是，我們在臨床上往往發(fā)現這樣的問(wèn)題，針刀術(shù)后，患者的癥狀及體征得到當即緩解，但過(guò)了幾個(gè)小時(shí)之后，再次出現比以前稍輕的疼痛，但這種疼痛范圍廣泛，這是因為正常組織受到一段時(shí)間的制動(dòng)后，突然解除抑制，肌肉及韌帶內部結構適應狀態(tài)滯后造成的，在這個(gè)時(shí)候，我們可以使用針刀推拿手法或理療等促使其功能的恢復，可以很快得到緩解，從對這個(gè)現象的分析理解中，能夠幫助我們進(jìn)一步深入地了解軟組織損傷的階段性，及針刀治療軟組織損傷的原理。在本病例中，筆者將影響診斷、醫者手感及患者針感相結合，沒(méi)有拘于一方的成見(jiàn)，所以獲得了很好的療效，這也是傳統針灸理論在針刀醫學(xué)上的具體應用表現。

　　3.4 關(guān)于本病的具體病名的商榷及兩種學(xué)術(shù)觀(guān)點(diǎn)

　　基于以上論述，筆者認為，寰枕筋膜及椎枕肌是枕下三角制約寰樞椎下移的主要軟組織，故前面所述寰枕筋膜攣縮及椎枕肌勞損的病名，都是有其臨床基礎及實(shí)踐意義的，所以，我們在理解這個(gè)攣縮的具體部位時(shí)，不能僅僅局限在某一個(gè)方面，在臨床上，我們應當對二者參合應用，不應厚此薄彼，偏廢一方，應本著(zhù)實(shí)事求是的原則，以具體問(wèn)題具體分析的態(tài)度，而應當具體地分析其主要存在的部位，分清主要及次要矛盾，這樣才能做到對病因理解的具體而深刻，才能獲得更佳的臨床療效。

　　當然，本著(zhù)發(fā)展的觀(guān)點(diǎn)，我們今天的理解受到目前研究水平的制約，可能還有某些不足之處，也許上述的兩方面相加仍然不能解釋該病病因的全部，所以筆者認為，是否可以給具備以下癥狀及體征者：頸椎側位片寰枕(或寰樞)間距絕對或相對減小，枕下三角自覺(jué)緊張，伴有壓痛，椎動(dòng)脈扭曲試驗陽(yáng)性，出現眩暈癥狀、或伴有枕大、枕小神經(jīng)、后頭皮麻木或刺痛，冠以“枕下三角緊張綜合征”，更為妥帖?筆者拋磚引玉，發(fā)表拙見(jiàn)，敬請各位專(zhuān)家學(xué)者及同道批評指正。