提示：本期訪(fǎng)談嘉賓 林冬梅主任醫師
目錄
·1·做任何治療決定前，必須獲得病理報告
好大夫在線(xiàn)：很多疑似惡性腫瘤的患者，在治療之前都要做很多檢查，包括CT，MRI等影像學(xué)檢查。為什么做了這么多檢查之后，患者還需要做穿刺，支氣管鏡，甚至去外科做縱隔鏡、胸腔鏡，拿活檢標本做病理診斷呢？為什么病理診斷這么重要？
林冬梅主任：對于腫瘤患者而言，疾病診斷最終要依靠支氣管鏡或者手術(shù)切除以后，獲取的標本進(jìn)行病理檢測來(lái)判斷。病理診斷是診斷腫瘤的“金標準”，其它檢查都只是有助于醫生發(fā)現、判斷病情，或在治療過(guò)程中跟蹤治療效果。也就是說(shuō)，其他任何檢查，如CT、MRI等，即使在影像上發(fā)現有腫塊、病灶，都不能最終判斷病變的性質(zhì)、類(lèi)型，確診還要依靠病理診斷。這是腫瘤治療過(guò)程中，十分關(guān)鍵的依據。
好大夫在線(xiàn)：病理診斷標本分為大標本，小標本，分別是什么意思？
林冬梅主任：一般來(lái)說(shuō)，病理診斷中的大標本是指手術(shù)切除后獲取的標本，小標本則是指通過(guò)支氣管鏡、腔鏡、胃鏡或穿刺獲取的活檢標本。此外，在人體的體表進(jìn)行活檢取材獲取的標本也稱(chēng)為小標本。
好大夫在線(xiàn)：一個(gè)完整的病理診斷包括哪些信息？
林冬梅主任：一個(gè)完整的病理診斷包括四個(gè)方面的信息：
第一，病人的基本信息，如姓名、性別、年齡以及病理號。其中，病理號是每個(gè)病人在檢查的醫院里擁有的唯一號碼，十分重要。此外，每家醫院根據情況不同，基本信息中還有病人的病案號或者ID號等；
第二，報告的內容，即送檢標本來(lái)源的方式和部位。也就是說(shuō)，需要標明標本來(lái)源于哪個(gè)器官，通過(guò)哪種方式獲取的，如穿刺、腔鏡或者手術(shù)切除等；
第三，病理報告的內容。病理報告內容是整個(gè)病理診斷中最重要的部分，包含通過(guò)檢測后發(fā)現的病變類(lèi)型、性質(zhì)。手術(shù)切除獲取的標本還包含腫瘤侵犯的范圍、淋巴結是否發(fā)生轉移以及有無(wú)脈管瘤栓等。此外，如果腫瘤病變不典型，在病理報告內容中還需增添鑒別診斷的內容，而腫瘤的鑒別診斷常常運用免疫組化的方法來(lái)實(shí)現。
第四，分子分型。對于肺癌來(lái)說(shuō)，分子分型也是病理診斷報告中很重要的一部分。但分子分型報告的具體內容，有可能是后續單獨發(fā)報告，也有可能就在病理報告中附上，形成第四部分。
·2· 病理報告上的那些話(huà)，都代表什么
好大夫在線(xiàn)：在手術(shù)切除的標本病理報告中，我們可以看到腺癌、鱗癌、大細胞癌等等，這樣的信息對于病人來(lái)說(shuō)，有什么意義？
林冬梅主任：肺癌分為很多種亞型，腺癌、鱗癌、小細胞癌、大細胞癌等都是常見(jiàn)的類(lèi)型。而不同類(lèi)型的肺癌，治療方式是不一樣的。此外，肺癌的不同類(lèi)型還會(huì )影響到分子檢測的策略、途徑。
好大夫在線(xiàn)：病理報告中“免疫組化”是什么意思？
林冬梅主任：免疫組化，即免疫組織化學(xué)檢測，是病理診斷中一種常用的檢測手段。即對送檢的標本，無(wú)論是小標本還是大標本，進(jìn)行切片、染色，進(jìn)而根據化學(xué)反應使標記抗體的顯色劑顯色，以此來(lái)確定組織細胞內的抗原，對其進(jìn)行定位、定性及定量的研究。
免疫組化對于病理診斷中腫瘤的鑒別診斷、肺癌類(lèi)型的判斷，甚至對肺癌后續治療都是十分有幫助的。此外，免疫組化可用于肺癌分子分型的判斷，即運用免疫組化的方法進(jìn)行基因檢測。
好大夫在線(xiàn)：“﹢”或者“﹣”代表什么？
林冬梅主任：“﹢”就是指免疫組化中染色為陽(yáng)性，即有基因突變，反之，“﹣”就是指染色為陰性，沒(méi)有基因突變?！癌€”“﹣”在鑒別診斷當中都有臨床意義，并不能說(shuō)“﹢”就是好，“﹣”就是不好。
好大夫在線(xiàn)：免疫組化結果中，常常出現的EGFR、ALK是什么意思？EGFR、ALK就是大家經(jīng)常說(shuō)的基因檢測么？
林冬梅主任：是的。EGFR、ALK是肺癌中常見(jiàn)的兩個(gè)分子類(lèi)型，目前全世界都推薦肺癌患者一定要去檢測這兩個(gè)基因，因為一旦檢測出基因突變陽(yáng)性，患者將有療效不錯的靶向藥物可以使用。所以，如果有必要做分子病理檢測，這兩個(gè)基因都要常規檢測。
好大夫在線(xiàn)：所有患者都需要做EGFR和ALK的基因檢測嗎？
林冬梅主任：EGFR、ALK的基因檢測均有明確的指南和專(zhuān)家共識推薦?！吨袊鳨GFR與ALK陽(yáng)性NSCLC診斷及治療指南》推薦，所有腺癌或者含有腺癌成分的肺癌，原則上都需要做EGFR和ALK基因檢測。此外，以前并不推薦鱗癌做基因檢測，但現在新的一版指南中指出，獲取的小標本中由于鱗癌可能會(huì )混雜部分腺癌，因此，使用小標本進(jìn)行病理檢測診斷為鱗癌的患者，如果是不吸煙的年輕女性，其它基因檢測為陰性時(shí)，建議做ALK基因檢測。
·3· 不能手術(shù)的肺癌患者也能進(jìn)行基因檢測嗎
好大夫在線(xiàn)：報告中，EGFR-E746（-），EGFR-L858（-）代表什么意思？在指導治療時(shí)提示什么？
林冬梅主任：EGFR是肺癌中常見(jiàn)的一種突變基因，在這個(gè)基因上有很多片段，每個(gè)片段的異常對臨床用藥都可能有一定指導意義。EGFR中大部分的基因片段屬于敏感性突變，部分屬于非敏感性突變。而EGFR-E746、EGFR-L858都是EGFR基因檢測中，針對一些片段所檢測的位點(diǎn)，當EGFR-E746、EGFR-L858出現“+”時(shí)，說(shuō)明有基因突變，如果出現“﹣”時(shí)，說(shuō)明沒(méi)有基因突變。除了這兩個(gè)檢測位點(diǎn)外，還需要檢測其他位點(diǎn)，查看檢測位點(diǎn)對應的基因片段是否出現突變。當檢測出某些片段存在基因突變時(shí)，患者一定要及時(shí)咨詢(xún)臨床醫師或者病理醫師，該片段基因突變陽(yáng)性是否適合使用靶向藥物，醫生都會(huì )給出專(zhuān)業(yè)的建議。
好大夫在線(xiàn)：ALK（+）是否代表患者需要進(jìn)行靶向治療？
林冬梅主任：目前中國的專(zhuān)家共識中，推薦免疫組織化學(xué)(IHC)、聚合酶鏈反應(PCR)以及熒光原位雜交(FISH)等方法檢測ALK基因。只要推薦的方法中有任何一種方法檢測出ALK為陽(yáng)性，都表示患者需要進(jìn)行靶向治療。在檢測方法中，有一種比較常用的免疫組化方法為Ventana
好大夫在線(xiàn)：很多病人發(fā)現肺癌的時(shí)候已經(jīng)不能手術(shù)了，這樣的病人要怎么進(jìn)行病理診斷呢？
林冬梅主任：無(wú)論病理醫師還是臨床醫師，作為腫瘤專(zhuān)科醫師來(lái)說(shuō)，對于腫瘤病人的診斷，如果沒(méi)有病理診斷，任何臨床診斷都不能作為最終診斷。所以，當肺癌病人發(fā)展到晚期，已經(jīng)喪失手術(shù)機會(huì )時(shí)，一定要想辦法盡可能得到活檢標本，比如通過(guò)支氣管鏡、穿刺獲取標本，或者對淺表的淋巴結轉移做淋巴結活檢等。只有獲得病理診斷，才能依據診斷結果進(jìn)行后續治療，否則所有的治療都是盲目的、無(wú)依據的。
好大夫在線(xiàn)：一般支氣管鏡、穿刺等方法拿到的組織，就是“活檢標本”或“小標本”嗎？如果在報告上看到有“右中肺穿刺組織”這樣的信息，就是這類(lèi)標本嗎？
林冬梅主任：對。穿刺標本肯定屬于小標本。
好大夫在線(xiàn)：這樣的標本也可以進(jìn)行EGFR和ALK的檢測嗎？
林冬梅主任：小標本可以做EGFR、ALK基因檢測。但值得注意的是，大標本由于標本量充足，所以不存在什么問(wèn)題，但小標本由于標本量有限，在進(jìn)行檢測前需要做規范的質(zhì)量評估。主要評估兩個(gè)方面：第一，所取的標本有沒(méi)有腫瘤；第二，腫瘤的含量是否適合做基因檢測，因為做基因檢測需要足夠的細胞量提取DNA才行。因此，對小標本檢測前的質(zhì)量控制是病理科質(zhì)控很重要的部分。
經(jīng)過(guò)嚴格、規范的質(zhì)量評估，發(fā)現小標本沒(méi)有任何問(wèn)題后進(jìn)行基因檢測，由于與大標本采用相同的檢測方法，其檢測結果的準確性和大標本之間沒(méi)有太大差異。
·4· 分子診斷不是困難和玄乎的事
好大夫在線(xiàn)：通常病人接受了手術(shù)或者穿刺，做了支氣管鏡后，大概多長(cháng)時(shí)間能知道病理診斷結果？
林冬梅主任：常規病理診斷通常需要3—5個(gè)工作日出結果，而基因檢測則是在常規病理診斷之后才選擇是否需要做。也就是說(shuō)，常規病理診斷后，如果診斷患者屬于腺癌、鱗癌等，才建議再做基因檢測。值得注意的是，免疫組化進(jìn)行基因檢測時(shí)，在送檢的標本中就可進(jìn)行，不需要患者另行提供其他任何標本。
而不同基因檢測的方法，所需要的時(shí)間也不盡相同。以檢測ALK基因為例，采用Ventana
好大夫在線(xiàn)：有些病人往往會(huì )著(zhù)急治療，那么等病理報告的這段時(shí)間會(huì )耽誤治療嗎？
林冬梅主任：病人這種心情可以理解。但是，患者的后續治療要依據病理診斷，這就要求病理診斷的準確性和可靠性非常高。不管是普通病理診斷還是分子病理診斷，都有標準的檢測流程，這套流程就是為了確保診斷結果的準確性。要知道，病理診斷結果并不是病理醫師加加班就可以提前1—2天出來(lái)的。而且這種“加速”的診斷結果，其準確性可能無(wú)法保證，因為前期工作稍有疏忽，就會(huì )導致病理診斷結果不準確。所以，規范的操作流程，是保證結果準確的必要步驟，也是對病人負責。
好大夫在線(xiàn)：基因檢測有很多方法，如PCR、IHC等，這些方法總體來(lái)說(shuō)，可信嗎？會(huì )不會(huì )存在誤差？
林冬梅主任：任何一種生物學(xué)檢測方法，準確率都不可能達到100%。但是，目前國際、國內共識中推薦使用的基因檢測方法，都是經(jīng)過(guò)大量實(shí)驗數據驗證和臨床評估的，都能很好地表現腫瘤的基因狀態(tài)。所以，雖然不同的基因檢測方法敏感性、特異性之間稍有差別，但總體而言，只要是通過(guò)了國家官方認證的檢測技術(shù)，都可以使用。
好大夫在線(xiàn)：基因檢測的費用是多少？
林冬梅主任：不同的基因檢測方法，費用各不相同。其中，免疫組化檢測相對便宜一點(diǎn)，大約需要幾百元。其它的基因檢測方法，如FISH（熒光原位雜交）和PCR（聚合酶鏈反應）則稍貴，而且不同醫院因為需要檢測的基因位點(diǎn)數量不同，檢測數量越多越貴。
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《中國EGFR與ALK陽(yáng)性NSCLC診斷及治療指南》推薦，所有腺癌或者含有腺癌成分的肺癌，原則上都需要做EGFR和ALK基因檢測。根據檢測結果，準確使用靶療藥物，可拯救無(wú)數生命。遺憾的是，大陸免疫組織化學(xué)檢測EGFR、ALK基因檢測專(zhuān)業(yè)人才缺乏，醫務(wù)人員醫德缺失，檢測設備落后，技術(shù)很爛，甚至不做基因檢測盲目使用靶療藥物，無(wú)的放矢，貽誤病情，使無(wú)數中晚期腫瘤患者同胞們失去最佳治療時(shí)機，每年因此而有幾十上百萬(wàn)腫瘤患者命赴黃泉。這是誰(shuí)之過(guò)？！
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