附錄B
CCMD-2R 相關(guān)精神障礙的
前瞻性現場(chǎng)測試
全國CCMD-3現場(chǎng)測試協(xié)作組
肖春玲 陳彥方
摘 要
目的 為了解決CCMD-2R應用過(guò)程中存在的一些爭議，以及與國際分類(lèi)和診斷標準接軌，尋24種成人精神障礙及兒童有關(guān)精神障礙的分類(lèi)與診斷標準開(kāi)展現場(chǎng)測試與前瞻性隨訪(fǎng)觀(guān)察，為CCMD-3文本編寫(xiě)工作建立了良好的數據基礎。
方法 全國41個(gè)單位114名醫師按CCMD-2R選擇病例 ，納入現場(chǎng)測試病例共2311例，成人組的1538例病人中，確定775例（50.4%）為隨訪(fǎng)病例，至少隨訪(fǎng)1年。兒童組共選擇773例患兒進(jìn)行現場(chǎng)測試。
結果 成人組確定隨訪(fǎng)的775例中，有674例病例完成了1年的隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)率87.0%。各種精神障礙的評定員間信度較高（信度檢驗相關(guān)系數r.=0.76~1）。絕大多數精神障礙在隨訪(fǎng)1個(gè)時(shí)均維持相應診斷，表明預測效度較高。CCMD-3工作組根據有關(guān)高度結果，修改了有關(guān)診斷標準。
結論 就用統一的診斷標準選擇病例，并進(jìn)行現場(chǎng)測試和前瞻性觀(guān)察。有利于提高診斷的信度、效度。
關(guān)鍵詞 精神障礙 診斷標準 CCMD 現場(chǎng)測試 隨訪(fǎng)
目前國際上常用的精神障礙分類(lèi)與診斷標準是世界衛生組織（WHO）組織編寫(xiě)的國際疾病分類(lèi)第10版（ICD-10）和美國的精神障礙診斷與統計手冊第4版（DSM-IV）。這兩種分類(lèi)與診斷系統，在編寫(xiě)最新版本以前，均在既往版本的基礎上，針對應用過(guò)程發(fā)與的和新近產(chǎn)生的分類(lèi)與診斷問(wèn)題，開(kāi)展了大規模多中心協(xié)作的前瞻性研究。幫具有更好的效度和信度，其實(shí)用價(jià)值明顯提高。
根據修訂CCMD-2R過(guò)程中存在的一些爭議以及與國際接軌的需要，中華精神科學(xué)會(huì )正點(diǎn)屬中國精神障礙分類(lèi)與診斷標準第3版工作組（CCMD-3工作組）在國家衛生部科學(xué)研究基金資助下，于1996~1998年期間，組織全國41個(gè)單位的114名醫師，對17種成人精神障礙1538例病人和主要為7種的童年和少年編寫(xiě)工作建立了良好的數據基礎，現具體報告如下：
方法與材料
1、 準備工作和病例選擇
CCMD-3工作組于1996~1998年期間，組織全國41個(gè)單位的114名醫師，針對17種成人精神障礙歸納14個(gè)研究分課題（附1），對1538例病人進(jìn)行了現場(chǎng)測試，之后選擇775例進(jìn)行為期1年的隨訪(fǎng)觀(guān)察。兒童精神病學(xué)組在全國選擇兒童精神障礙患兒773例進(jìn)行現場(chǎng)測試。
入組標準：臨床診斷為本次研究分題涉及的精神障礙住院或門(mén)診病人，符合CCMD-2R相應診斷標準，性別年齡不限。排除標準：1上述分題中未列入的其他精神障礙，如非成癮物質(zhì)所致精神障礙、分裂情感性精神障礙等；合并嚴重軀體疾病者；2成人組還排除了估計隨訪(fǎng)困難者。
2、評定工具
主要評定工具有：1精神障礙診斷量表（DSMD；）2其他相關(guān)量表及癥狀量表，如：氣功所致精神障礙問(wèn)卷（QIQ）、治療調查表（TI）、Hachinski缺血指數量表、BPRS、SCL-90、MMPI等人格測驗及童年和少年期精神障礙的相關(guān)評定量表等。
3、 場(chǎng)測試人員組成
參加本研究的成人精神障礙測試組（成人組）的16個(gè)省市的24個(gè)單位中，有20個(gè)單位參加過(guò)CCMD既往版本的現場(chǎng)測試工作。其余4個(gè)單位由課題負責人親自進(jìn)行培訓。這24個(gè)單位均推薦2~3位主要研究人員，共67人參加本次現場(chǎng)測試。與此同時(shí)，兒童精神病學(xué)組也在全國進(jìn)行了兒童精神障礙的現場(chǎng)測試，共有12個(gè)省市的17所醫院參加，參加測試人員共47名（表1，附2，附3）
表1 精神障礙現場(chǎng)測試主要研究人員
測試人員 成人組 少兒組
人數 % 人數 %
主任醫師 17 25.4 9 22.9
副主任醫師 19 28.4 11 23.4
主治醫師 12 17.8 13 26.9
住院醫師 19 28.4 14 29.8
合計 67 100.0 47 100.0
4信度檢驗
（1）機構內一致性檢驗：同一單位的兩位評定員，在各自評定完畢后，允許互相核對評定結果。對不一致的評定結果進(jìn)行討論后，如需修改時(shí)，僅將原來(lái)結果劃去，在旁邊添加新的評定結果。不用將原來(lái)評定分數或結果涂沒(méi)或擦除。
（2）單位間的一致性：除舉辦3期全國DSMD等相關(guān)量表培訓班外，個(gè)別單位由山東省精神衛生中心負責培訓和進(jìn)行一致性測試。各種成人精神障礙的信度檢驗相關(guān)系數r.=0.76~1（表2，表3）
表2 成人精神障礙研究病種及病例隨訪(fǎng)情況
CCMD-2R編碼 研究病種 例數Kappa*
0 （1）阿爾茨海默病 71 0.73
（2）癲癇性精神障礙 59
1 （3）阿片所致精神障礙 86 1.00
（4）酒精所致精神障礙 144
2 （5）分裂樣精神病 46 0.78
（6）分裂癥單純型 32
（7）旅途精神病 72
3 （8）復發(fā)性躁狂 54 0.91
4 （9）焦慮癥 70 0.74
（10）強迫癥 84
（11）抑郁性神經(jīng)癥 54
（12）癔癥性精神病 66
（13）神經(jīng)衰弱 33
（14）氣功所致精神障礙 40
5 （15）厭食癥 36
6 （16）同性戀 51 0.87
（17）反社會(huì )人格 21
合計 1019
注：*表示P＜0.001
表3 成人精神障礙研究病種及病例隨訪(fǎng)情況
CCMD-2R編碼 信度檢驗 研究病種 n0* n1 n12
0 r=0.76 阿爾茨海默病 71 36 34
癲癇性精神障礙 59 32 30
1 r=1.0 阿片所致精神障礙 86 46 20
酒精所致精神障礙 144 66 40
2 r=0.79 分裂樣精神病 46 37 28
分裂癥單純癥 32
旅途精神病 72
3 r=0.92 復發(fā)性躁狂 54 37 32
4 r=0.75 焦慮癥 70 28 27
強迫癥 84 35 27
抑郁性神經(jīng)癥 54 32 30
癔癥性精神病 66 33 27
神經(jīng)衰弱 33 32 30
氣功所致精神障礙 40 29 28
5 r=0.93 厭食癥 36
6 r=0.89 同性戀 51 51 51
反社會(huì )人格 21 21 21
合計 1019
注：*n0=第1次測試例數，n1=第2次（1月末）測試例數，n12=第5次（12月末）測試例數。
5、實(shí)驗步驟
（1）1996年10月召開(kāi)第一次工作會(huì )議，部署現場(chǎng)測試任務(wù)并舉辦量表學(xué)習班；
（2） 1996年10月到1998年10月選擇符合入組標準與排除標準的住院病人或門(mén)診病人，每個(gè)單位根據本次現場(chǎng)測試要求，針對每個(gè)測試病種至少選擇2~4例病人，在完成病歷后，進(jìn)一步完成DSMD、TI及其他量表和MMPI等評定；
（3）全部病人觀(guān)察期間的治療、藥物劑量與配伍按治療常規調整；
（4）住院病人在住院第1個(gè)月末和第2個(gè)月末（或病人出院前夕）分別復查全套量表。病人出院后每半年復查全套量表，共隨訪(fǎng)1年，每個(gè)病人共復查有關(guān)量表5次（門(mén)診病人的隨訪(fǎng)次數相同）。部分病種，如：復發(fā)性躁狂癥、氣功所致精神障礙、人格障礙等，在第一期工作的基礎上，看守長(cháng)隨訪(fǎng)時(shí)間，進(jìn)一步觀(guān)察；
（5）成人能組的1538例病人均用七軸診斷進(jìn)行評估；
（6）實(shí)驗完成后，全部資料匯總到各分題負責單位，并輸入計算機數據庫。然后進(jìn)一步匯總到山東省精神衛生中心，應用SPSS軟件進(jìn)行統計分析。
表4 童年和少年期精神障礙診斷信度檢驗
診斷 例數診斷 Kappa*
精神發(fā)育遲滯 79 0.91
特定言語(yǔ)和語(yǔ)言技能發(fā)育障礙 27 1.00
特定學(xué)校技能發(fā)育障礙 67 0.91
廣泛發(fā)育障礙 149 0.93
多動(dòng)與注意缺陷障礙 126 0.94
品行障礙 50 1.00
情緒障礙 76 1.00
社會(huì )功能障礙 13 1.00
抽動(dòng)障礙 144 1.00
其它障礙 41 1.00
合計 773 0.97
6、 病例測試與隨訪(fǎng)情況
由于人力物力限制，故在1538例成人病人完成第1次測試后，根據選擇隨訪(fǎng)病例的條件，只有775例（50.4%）被確定繼續觀(guān)察（表2，表3），完成第1月末的第2次隨訪(fǎng)，此后的隨訪(fǎng)例數依炊為第2月末742例，第6月末712例，第12月末674例，隨訪(fǎng)率為87.0%，年有病人共計測試4341次，少數病種如：復發(fā)性躁狂癥、氣功所致精神障礙、反社會(huì )人格等被確定為隨訪(fǎng)2年或更長(cháng)。兒童組出由于條件所限，僅對773例患兒進(jìn)行了現場(chǎng)測試，未隨訪(fǎng)（表4）。
7、 統計方法
主要統計學(xué)方法有：等級相關(guān)檢驗、Kappa檢驗、卡方檢驗等。
結 果
一、 部分病種測試結果
現將本次現場(chǎng)測試的結果按CCMD-3精神障礙分類(lèi)，依次作概括介紹如下：
0 器質(zhì)性精神障礙
通過(guò)71例阿爾茨默病病人的測試結果分析，作者建議“病人除符合癥狀學(xué)標外，病程應至少6個(gè)月”，故CCMD-3文本新增加了病程標準。
1 精神活性物質(zhì)或非成癮物質(zhì)所致精神障礙
本次測試中未發(fā)現可卡因所致精神障礙病例，因此不單獨列出一類(lèi)，而歸屬興奮劑所致精神障礙。
2 精神分裂癥和其他精神障礙
CCMD-2R，ICD-10與DSM-4對精神分裂癥的診斷有不同的病程標準。CCMD-3工作組根據382例精神分裂癥病人的測試結果，以及精神分裂癥單純型32例與分裂樣精神病46例的測試與隨訪(fǎng)結果，參照ICD-10病程標準，確定精神分裂癥的病程標準為“符合癥狀標準和嚴重標準至少1個(gè)月，單純型另有規定”。
從旅途性精神病72例的測試結果來(lái)看，表明其屬于一種特殊類(lèi)型的急性短暫性精神病，其特點(diǎn)是由生物—心理—社會(huì )因素共同作用所致。
3 心境障礙（情感性精神障礙）
從復發(fā)性躁狂癥54例的測試結果來(lái)看，選擇37例進(jìn)行隨訪(fǎng)，1年時(shí)隨訪(fǎng)到32例，均保持相應診斷，但在第2~3年隨訪(fǎng)的27例病人中，有2例病人分別于病程的第5年與第10年出現抑郁發(fā)作，故更改診斷為雙相障礙。鑒于復發(fā)性躁狂癥屬于一種特殊類(lèi)型的心境障礙，有其特點(diǎn)，故CCMD-3文本保留復發(fā)性躁狂癥的診斷。
從CCMD-2R抑郁性神以癥54例的測試結果來(lái)看，該病有其臨床特點(diǎn)，與抑郁癥有一定聯(lián)系，應屬于一種特殊類(lèi)型的心境障礙，故CCMD-3文本將其歸于心境障礙。
4、癔癥、應激相關(guān)障礙、神經(jīng)癥
CCMD-3文本以66例癔癥的現場(chǎng)測試和隨訪(fǎng)結果為依據，將癔癥從原來(lái)的神經(jīng)癥中分出來(lái)單列，并根據我國實(shí)際情況，保留癔癥的名稱(chēng)，將癔癥分為癔癥性精神障礙和癔癥性軀體障礙。這樣使神經(jīng)癥的概念與涵蓋內容更趨完善。
從強迫癥84例的測試結果來(lái)看，隨訪(fǎng)1年的27例中，23例保持原來(lái)診斷，4例病人出現明顯的幻覺(jué)，更改診斷為精神分裂癥。為此采納作者建議，CCMD-3病程標準中規定診斷強迫癥要求持續病程至少為3個(gè)月。
從神經(jīng)衰弱33例的測試結果來(lái)看，該閏與其他神經(jīng)癥有一定聯(lián)系，又有著(zhù)不同于其他神以癥的特點(diǎn)。在本次現場(chǎng)測試的頭半年中，盡管動(dòng)員了30個(gè)單位收集神經(jīng)衰弱病人，但只收集到符合CCMD-2R診斷標準的病例33例，說(shuō)明目前診斷本癥的病例數已明顯減少，但仍然存在，故CCMD-3文本保留其歸屬于神經(jīng)癥亞類(lèi)的地位。
本工作組測試氣功所致精神障礙40例，其主要臨床相為精神分裂癥樣表現，發(fā)病與地理文化因素等有明顯關(guān)系。本癥是由生物—心理—社會(huì )因素共同作用所致。隨訪(fǎng)1年的28例病人，均保持相應診斷，有23例病人病情恢復，3例病人殘留癥狀，2例病人因再次練功，病情復發(fā)，癥狀基本類(lèi)似第1次發(fā)病。
5、心理因素所致生理障礙
本次24個(gè)單位參加測試厭食癥，但僅8個(gè)單位收集到病例，提示該病分布有地區性。尤其是，北京大學(xué)精神衛生研究所近年來(lái)已收集到厭食癥病例100例以上。
6、人格障礙
對同性戀51例完成了現場(chǎng)測試和1~2年的隨訪(fǎng)觀(guān)察。51人中，男性34例，女性17例，年齡20~41歲，平均28.8±5.4歲。職業(yè)分布較廣，文化程度較高。未婚44人，已婚4人，離婚3人。本組同性戀者自幼年始家庭問(wèn)題較多，在個(gè)體成長(cháng)過(guò)程，均存在不和諧同性戀階段。首次經(jīng)歷同性戀性行為平均年齡為22.8±7.0歲。部分患者需要醫學(xué)幫助。ICD-10將自我不和諧性同性戀[66.x1]歸屬性指向障礙，CCMD-3也作相似處理。
7和8童年和少年期精神障礙
在本次現場(chǎng)測試以前，兒童精神病學(xué)組的專(zhuān)家們根據CCMD-2R的制訂和應用情況，參照ICD-10，決定將精神發(fā)育遲滯、廣泛發(fā)育障礙、特定言語(yǔ)和語(yǔ)言技能發(fā)育障礙、特定學(xué)校技能發(fā)育障礙歸類(lèi)于CCMD-3編碼7。因為從心理發(fā)育的本質(zhì)上講，它們具有一定相似性。另外，將注意缺陷與多動(dòng)障礙、品行障礙、情緒障礙、社會(huì )功能障礙、抽動(dòng)障礙等歸類(lèi)于編碼8，并據此草案進(jìn)行了現場(chǎng)測試。
本次測試較多的病例是孤獨癥（135例）、多動(dòng)癥（126例）、抽動(dòng)障礙（144例）、特定學(xué)校技能發(fā)育障礙（67例）、品行障礙（51例）、精神發(fā)育遲滯（79例），以及情緒障礙（76例）。兩評定員平均診斷一致性為99.35%。Kappa值0.97。各大類(lèi)疾病兩評定員之間的一致性為93.33%~100%，Kappa值0.82~1.00，表明診斷信度較高（表4）。
二、 多軸診斷
在整個(gè)現場(chǎng)測試過(guò)程中，選擇1538例成人精神DSMD評定，所有病例共計測試4341次，使七軸診斷系統得支了較廣泛的檢驗和應用。結果表明，七軸診斷與CCMD-2R配套使用能夠滿(mǎn)足臨床需要，其方法比較簡(jiǎn)明和容易接受，有利于全面分析精神障礙病人的總體臨床狀況。七軸診斷的內容為：軸1（X1）精神障礙，軸2（X2）人格特征、人格障礙或人格改變，軸3（X3）軀體疾病，軸4（X4）疾病或障礙的相關(guān)因素，軸5（X5）最重功能損害、目前功能損害與病前2年最佳功能水平，軸6（X6）現狀總評，軸7（X7）診斷軸間的關(guān)系?，F以復發(fā)性躁狂癥和酒精所致精神障礙為例說(shuō)明七軸診斷的應用（表5，表6）。
表5 復發(fā)性躁狂癥個(gè)案病例的七軸診斷
DSMD評定和七軸診斷 說(shuō)明
X1：CCMD-3 30.4（本次病程1月） 復發(fā)性躁狂癥
X2：p12(2)P13(5) 外向型人格
X3: 右髖關(guān)節術(shù)后
X4:F10(6) F11(1) 現軀體病及手術(shù)誘發(fā)有關(guān)
X5:F51(6) 最重功能損害嚴重
F50(6) 目前功能損害嚴重
F53(4) 病前2年最佳功能水平一般
X6:(6) 現狀總評病情加重
X7:X3(3)-2-＞X1(3) 軀體病惡化誘發(fā)躁狂發(fā)作
X4F10(6)F11(1-2-＞X1(3) 手術(shù)（心理應激）誘發(fā)躁狂發(fā)作
X1(3)-3-X5F51(6)F50(6) 軀體病和精神障礙導致功能損害
表6 酒精所致精神障礙個(gè)案病例的七軸診斷
DSMD評定和七軸診斷 說(shuō)明
X1:1 CCMD-3 10.1（本次病程3月） 酒精所致精神障礙
2 CCMD-3 10.153 酒精所致妄想癥
3 CCMD-3 10.13 酒精成癮
4 CCMD-3 10.7 煙癮
X2:P12(4)P13(4) 中間型人格、酒精所致人格改變
X3: 1、酒精中毒性肝硬化 2、股骨頭壞死
X4:F10(7)F(5) 飲酒
F10(5)F11(5) 吸煙
X5:F51(7) 最重功能損害極重
F50(6) 目前功能損害嚴重
F53(4) 病前2年最佳功能水平一般
X6:(4) 現狀總評部分緩解
X7:X4F10(7)F11(5)-3-＞X1(3) 飲酒-3-＞酒精所致精神障礙
X4F10(7)F11(5)-3-＞X1(3) 飲酒-3-＞酒精成癮
X4F10(5)F11(5)-3-＞X1(3) 吸煙-3-＞煙癮
X4F10(7),X1(3)-3-＞X2(3) 飲酒和精神障礙導致人格改變
X4F10(7),X1(3)-3-＞X2(3) 飲酒和精神障礙導致軀體病
X4F10(7),X1(3)-3-＞X5F51(3) 飲酒、吸煙、軀體病和精神障礙
導致功能損害
討 論
本次前瞻性現場(chǎng)測試和隨訪(fǎng)，使CCMD-3編寫(xiě)能夠根據有關(guān)數據，參照以往CCMD版本和ICD-10，以及DSM-4等國際分類(lèi)與診斷標準，具有較高的信度、效度和實(shí)用性。
本次心境障礙的測試與隨訪(fǎng)結果顯示，部分病人確實(shí)既有情感癥狀，又有精神病性癥狀，且癥狀的嚴重程度不一，對社會(huì )功能的影響程度也有明顯差異。CCMD-3從利于病人的治療與護理的角度出發(fā)，參照國際分類(lèi)與診斷標準也將心境障礙劃分為有精神病性癥狀和無(wú)精神病性癥狀兩類(lèi)，并根據癥狀輕重和對社會(huì )功能影響的不同程度，將病人劃分為躁狂癥與抑郁癥，以及輕性躁狂或輕性抑郁癥。
近年來(lái)，我國對文化相關(guān)的精神障礙討論比較熱烈，氣功所致精神障礙已引起了我國對精神醫學(xué)界的重視。本次現場(chǎng)測試的氣功所致精神障礙40例病人多為具有精神病性癥狀的住院病人，且樣本較小，因此有待于今后進(jìn)一步研究。
CCMD既住版本未對童年和少年期精神障礙進(jìn)行現場(chǎng)測試，本次CCMD-3現場(chǎng)測試有12個(gè)省市的17年醫院47名醫師對773例精神障礙兒童進(jìn)行了測試。為撰寫(xiě)CCMD-3的童年 少年精神障礙提供了科學(xué)數據。遺憾的是由于經(jīng)費等條件所限，沒(méi)有進(jìn)行隨訪(fǎng)觀(guān)察，有待于將來(lái)進(jìn)一步工作。
自1980年美國DSM-3用五軸診斷系統以來(lái)，ICD-10和DSMD的現場(chǎng)測試也先后采用了多軸診斷系統，實(shí)踐證明它是生物—心理—社會(huì )醫學(xué)模式的一種體現，有利于治療、護理、防治和教學(xué)工作。本次現場(chǎng)測試結果表明，七軸診斷與CCMD-2R配套使用能夠滿(mǎn)足臨床需要，有利于全面分析精神障礙病人的總體臨床狀況。CCMD-3工作組根據我國具體情況，提出七軸診斷系統，僅供參考。
CCMD-3的本次現場(chǎng)測試和隨訪(fǎng)觀(guān)察，還存在許多不足之處，CCMD-3工作組希望做但未做的工作，在致有：1 由于人力物力限制，故在選擇1538例病人完成第1次測試后，顯然隨訪(fǎng)觀(guān)察例數尚不夠多，隨訪(fǎng)時(shí)間不夠長(cháng)；2 在本次童年和少年精神障礙的現場(chǎng)測試中，主要的病例屬7種精神障礙，測試病種較少，也未進(jìn)行隨訪(fǎng)觀(guān)察；3 對有些需要長(cháng)期觀(guān)察的病例尚難得出較確切的結論。例如，從首次測試復發(fā)性躁狂54例中，1年時(shí)隨訪(fǎng)到32例，均保持相應診斷，但在第2~3年隨訪(fǎng)時(shí)，有2例病人分別于病程的第5年與第10年出現抑郁發(fā)作。因此適當延長(cháng)隨訪(fǎng)時(shí)間是必要的。又如惡劣心境（原稱(chēng)抑郁性神經(jīng)癥）與抑郁癥有一定聯(lián)系，但與抑郁性人格障礙的關(guān)系尚需進(jìn)行現場(chǎng)測試加以驗證。
總之，在中華精神科學(xué)會(huì )的領(lǐng)導下，經(jīng)過(guò)全國多中心的協(xié)作和廣大研究工作者的共同努力，使本次現場(chǎng)測試得到了較圓滿(mǎn)的結果。不足之處有待通過(guò)今后更廣泛、更深入地開(kāi)展工作，加以彌補。
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