日本肥胖協(xié)會(huì )
在糖尿病、高血壓、高脂血癥、動(dòng)脈硬化癥等成年患者中，以合并肥胖癥者占多數，即肥胖癥是對所謂生活習慣病整體有重大影響的病理狀態(tài)。因此，通過(guò)對肥胖癥的糾正和治療，可望對生活習慣病的預防和治療有重大效果。日本人具有在輕度肥胖時(shí)就有較高的多種并發(fā)疾病合并率的民族特征。最近，日本肥胖協(xié)會(huì )從疾病預防的觀(guān)點(diǎn)出發(fā)，發(fā)表了日本人獨特的肥胖判定法和肥胖癥診斷標準。本文概要介紹本次制定的肥胖判定法和肥胖癥診斷標準，及其與國際標準的比較。
(一)肥胖的判定方法
肥胖的定義，就是脂肪組織過(guò)度蓄積的狀態(tài)。目前，還沒(méi)有準確而又簡(jiǎn)便、實(shí)用的身體脂肪量測定法，一般是采用根據身高和體重求得的指標，即體重指數(bodymassindex)[BMI=[體重(kg)]／[身高(m)]2]來(lái)判定肥胖。一直以來(lái)，日本肥胖協(xié)會(huì )把日本人健康障礙最少的BMI確定為22。這一數值，是根據Tokunaga等對日本人男女各數千人的健康診斷資料，研究各種疾病合并數與BMI的相關(guān)性而確定的。以BMI22為理想體重(標準體重)，其＋20％，即BMI26.4以上則判定為肥胖。但由于最近日本人中肥胖的增加，特別是輕度肥胖者中患病群體的增多，已到了修改判定標準的時(shí)候。
目前，世界衛生組織(WHO)和美國國立衛生研究院的肥胖判定標準，是將BMI分成5個(gè)級別進(jìn)行定義，BMI30以上判定為肥胖，BMI25以上判定為超重。但是，在日本，根據1997年度厚生省健康增進(jìn)研究事業(yè)“關(guān)于日本人BMI的研究”研究組，對以約l5萬(wàn)人為對象進(jìn)行的各BMI級別的疾病發(fā)生率的研究，明確了如以日本人理想體重BMI=22為中心值的BMI=22～23.9為對照組，則在以BMI=25為中心值BMI為24～25.9的級別中，高血壓和高中性脂肪血癥等疾病的合并率明顯增多。其讓步比(odds比)超過(guò)2。而且，l998年度厚生省健康科學(xué)綜合研究事業(yè)“關(guān)于糖尿病發(fā)生高危人群中胰島素抵抗性與其生活習慣基礎的多設施共同追蹤調查——作為介入對象的內臟肥胖的意義的確定”研究組的報告也指出，如以BMI不足25的普通體重為基準，研究危險因子聚集情況的相對危險度(RR)發(fā)現，BMI為25～26.4時(shí)RR=2.51，BMI為26.4～30時(shí)RR=3.97，顯示出BMI達到25以上時(shí)危險因子容易聚集。進(jìn)而，在對美國西雅圖日裔人群的研究中，以55歲以上的人群為對象進(jìn)行5年前瞻性調查，顯示糖尿病的發(fā)生率在BMI為25以上的超重者中危險率顯著(zhù)上升。據此，考慮到國際間的一致性，所以將BMI以25以上判定為肥胖(下表所示)。
(二)肥胖判定標準的困難性
但是，即使對于這樣制定的國際肥胖標準，也存在許多問(wèn)題。第一個(gè)問(wèn)題就是“過(guò)瘦是否果真對身體不好”。很難說(shuō)BMI為22就是完全理想的體重。例如，一般吸煙者比非吸煙者有消瘦的傾向，但吸煙卻是循環(huán)系統疾病最大的危險因子。而且，在過(guò)于消瘦的人群中也有人原來(lái)就患有伴體重減少的疾病。為了消除這些影響，僅以非吸煙者為對象，并除外在追蹤觀(guān)察最初數年間死亡者的數據，則死亡率確實(shí)與BMI降低成比例地減少，這已被美國癌癥學(xué)會(huì )進(jìn)行的研究和“護士健康研究”所揭示。也就是說(shuō)，如果健康，則消瘦未必對身體不好。
另一個(gè)問(wèn)題是，BMI不足25的普通體重者就定義為健康。這樣一來(lái)，即使體重有相當程度的增加，也會(huì )被“允許”停留在健康范圍之內。例如，身高l68cm，體重59kg(BMI21)的女性，即使體重增加11kg達到70kg，盡管這種激增的體重確實(shí)給健康帶來(lái)危險，但卻仍在健康范圍之內(BMI24.8)?！白o士健康研究”和“保健人員追蹤研究”報告，20歲以后體重增加5～10kg的中年男性和女性，與增加不到2.3kg者相比，心臟病、高血壓、糖尿病等的發(fā)生傾向增加到3倍。就是說(shuō)，無(wú)論如何，不使體重增加在生活習慣病發(fā)病的預防中至關(guān)重要。
(三)肥胖人口的國際比較
關(guān)于各國肥胖人口的比例，WH0的MONI-CA(心血管疾病決定因子和趨勢的監測)研究報告了1983～1986年間的調查結果。調查主要以歐洲各國為主體，發(fā)現男性中BMI在30以上的比例為10％～20％，女性中為10％～40％，有女性比例較高的傾向。觀(guān)察BMI在25以上的情況時(shí)，則男女均占50％～75％，多數群體進(jìn)入超重的范疇，明確了在20世紀80年代肥胖的存在就已相當深刻。觀(guān)察年度推移的報告發(fā)現，美國B(niǎo)MI在30以上的成人肥胖的比例，1960年男性為10％，女性為15％，1978年分別為12％和14.8％，1991年則為19.7％和24.7％。英國也是1980年男性為6％，女性為8％，1995年則為15％和16.5％，均提示近年來(lái)肥胖人口急劇增加。
另一方面，前述“關(guān)于日本人BMI的研究”組的報告中，日本BMI在30以上的肥胖者，男性為1.86％，女性為1.98％，表明與歐美各國相比，日本人的發(fā)生率顯著(zhù)為低。而B(niǎo)MI在25以上的肥胖者男性占27.5％，女性占18.9％，僅達歐美人的l／3到1／2。
可見(jiàn)日本的肥胖人口的發(fā)生率比歐美各國顯著(zhù)為低，但如果看一下成人糖尿病人口，則美國白人的發(fā)生率為7％～15％，日本為4％～12％，并無(wú)大差異，表明日本人具有即使是輕度肥胖也容易合并疾病的民族素質(zhì)。
另外，美國肥胖人口顯著(zhù)增加的原因，有人指出是因為美國農業(yè)部推薦的飲食生活指南有問(wèn)題。同樣，日本的原因是否是本國以攝取大量碳水化合物為根本的飲食體系，有必要進(jìn)行研究。
(四)肥胖癥的診斯標準
肥胖癥的定義，就是“肥胖合并以其為起因或與其相關(guān)的健康障礙，或可以預測其合并的情況，是必須進(jìn)行醫學(xué)減肥的病理狀態(tài)，要作為一個(gè)疾病單位處理”。一直以來(lái)，肥胖并未作為疾病來(lái)理解，一般是被理解為糖尿病、動(dòng)脈硬化等疾病群的危險因子。但是，由于最近肥胖研究的進(jìn)步，明確了伴隨肥胖而增加的脂肪組織，產(chǎn)生和分泌纖溶酶原激活因子抑制因子(PAI)-1、瘦素(leptin)、腫瘤壞死因子(TNF)-α、脂聯(lián)素(adiponectin)等各種生理活性物質(zhì)，且直接與疾病密切相關(guān)。為此才從醫學(xué)的觀(guān)點(diǎn)出發(fā)，采用了與“肥胖”有明確區分的“肥胖癥”的定義。
雖然伴隨肥胖的健康障礙存在多種，但作為肥胖癥的病理狀態(tài)只列出了10項(參見(jiàn)表10-31)。這些項目中，每一種都限定于通過(guò)減肥能實(shí)際改善或防止其進(jìn)展的病理狀態(tài)。而且，無(wú)論有無(wú)合并健康障礙，如果是高危肥胖的內臟脂肪型肥胖，就規定診斷為肥胖癥。
(五)內臟脂肪蓄積
1．內臟脂肪面積為了客觀(guān)評定內臟脂肪蓄積量，必須設定其標準值。日本肥胖學(xué)會(huì )肥胖癥診斷標準研究委員會(huì )對約l200例施行了腹部CT檢查，研究?jì)扰K脂肪量與包括糖耐量障礙在內的健康障礙的發(fā)生數。結果發(fā)現，如果內臟脂肪面積超過(guò)100cm2，則合并數將一直增加，所以把內臟脂肪蓄積的標準定為內臟脂肪面積l00cm2。以前作者等也報告過(guò)，在冠狀動(dòng)脈疾病患者中，內臟脂肪面積超過(guò)l00cm2的病例約占70％，在這些病例中有多種危險因子聚集。而且，加拿大Desprès等報告，內臟脂肪面積在100cm2以下時(shí)，危險因子很少合并，如超過(guò)100cm2則危險因子合并的可能性增高。報告支持了將內臟脂肪面積的標準定為l00cm2為妥。
2．腰圍在多數人群中進(jìn)行內臟脂肪蓄積者的篩查時(shí)，必須選擇能大體上推定內臟脂肪量的簡(jiǎn)單的身體測量指標，并設定其標準值。研究用腹部CT法測得的內臟脂肪面積值，觀(guān)察與身體測量所得到的各種指標[BMI、腰圍(臍周徑)、腰／臀比、腰／身高比]的相關(guān)性，發(fā)現男女都是腰圍與內臟脂肪面積高度相關(guān)，并從其回歸直線(xiàn)求得相當于內臟脂肪面積100cm2時(shí)的腰圍，在男性為84.4cm，女性為92.5cm(50歲以上為90cm)，于是將判定內臟脂肪蓄積異常的腰圍標準值定為男性85cm，女性90cm。
在WHO的標準中，則認為男性腰圍在94cm以上，女性腰圍在80cm以上時(shí)伴隨肥胖的危險因子增加。本次日本設定的標準值與WHO的標準相比，男女恰好相反。理由之一是民族間的體形差異，特別是女性的體形歐美人與日本人不同。另外，這次設定的標準是徹底將內臟脂肪量納入視野的腰圍值，因此性別差異所致的皮下脂肪量和內臟脂肪量的不同有相當大的影響。診斷標準值必須設定具有實(shí)用性且易于普遍理解的數值，特別是篩選值應該既簡(jiǎn)單又容易記憶。從這幾點(diǎn)考慮，男性85cm，女性90cm，就是一般人容易接受的標準值。
3．內臟脂肪型肥胖的判定肥胖的判定以及肥胖癥的診斷，要遵照一定的流程。首先將BMI在25以上者判定為肥胖，再將其中具有起因于肥胖或與其相關(guān)的需要減肥的10項健康障礙者診斷為肥胖癥。再有，無(wú)論是否合并健康障礙，為篩查高危肥胖即內臟脂肪型肥胖要測定腰圍，如男性腰圍在85cm以上，女性腰圍在90cm以上則判定為疑似內臟脂肪型肥胖。繼之進(jìn)行腹部CT檢查，將臍水平斷面像上內臟脂肪面積在l00cm2以上判定為內臟脂肪型肥胖，診斷為肥胖癥。
肥胖的大部分，是被稱(chēng)為基于營(yíng)養過(guò)度的單純性肥胖。以其他疾病為基礎的繼發(fā)性肥胖，其發(fā)生率很低，注意患者的外觀(guān)和有無(wú)畸形、認知障礙和性器官發(fā)育不全等，進(jìn)行一般性檢查，一般不致漏診。
肥胖(四)
肥胖(五)國際肥胖特別工作組于2000年又提出了定義亞洲成年人肥胖的BMI標準(見(jiàn)下表)。
肥胖(六)2001年國際生命科學(xué)學(xué)會(huì )中國辦事處邀請了全國(包括香港和臺灣地區)各領(lǐng)域的學(xué)者，組成“中國肥胖問(wèn)題工作組”，在匯總大量與肥胖相關(guān)疾病和死亡危險因素的流行病學(xué)資料后，提出BMI18.5～23.9是我國成年人的合適體重范圍，BMI24～27.9為超重，＞28為肥胖，該值低于世界衛生組織(WHO)制定的BMI＞25為超重、＞30為肥胖的診斷標準；高于亞太地區BMI＞23為肥胖前期、＞25為肥胖的判定指標；較美國糖尿病學(xué)會(huì )(ADA)為糖尿病患者制定的BMI＞25為超重、＞27為肥胖的診斷標準更寬。
肥胖(七)以BMI作為肥胖診斷標準具有簡(jiǎn)單、易行等優(yōu)點(diǎn)，但不能對體脂的分布、肌肉發(fā)達情況以及特殊體型狀態(tài)進(jìn)行評估。況且，一些人群，尤其是東方人種多為腹型肥胖，該型肥胖患者內臟脂肪增多，其與胰島素抵抗及心腦血管疾病發(fā)生的關(guān)系更為密切。Han等于l995年報道，荷蘭男性腰圍大于102cm，女性大于88cm時(shí)，其代謝性疾病發(fā)生的危險性明顯上升。根據流行病學(xué)調查資料，腰圍(WC)與伴發(fā)疾病發(fā)生危險性的關(guān)系十分明顯(見(jiàn)下表)。因此，有學(xué)者指出，腰圍或腰臀比(WHR)似應作為評估肥胖時(shí)不可缺少的測量指標。事實(shí)上，歐美國家人群的男性WHR大于l.0，女性大于0.85，即被認為是腹部脂肪堆積的標志。不過(guò)，WHO認定，腰圍可能比WHR更適于檢測腹型肥胖。所以，腰圍和WHR在肥胖癥診斷中的地位和作用仍存爭議。不僅如此，對于腰圍的切點(diǎn)問(wèn)題國內外的認識也有一定差異。我國大慶地區的研究顯示，男性腰圍在80～90cm者危險因素聚集的分布與BMI25～27類(lèi)似；而腰圍＞90cm與BMI＞27者相關(guān)疾病的危險性比較接近。因此，亞洲人群以腰圍來(lái)診斷肥胖癥時(shí)，其標準需要更低些。
