小兒?jiǎn)渭冃苑逝职Y(obesity)是由于能量攝入長(cháng)期超過(guò)人體的消耗，使體內脂肪過(guò)度積聚，體重超過(guò)了一定范圍的一種慢性營(yíng)養障礙性疾病。近年來(lái)小兒?jiǎn)渭冃苑逝职Y的發(fā)病率在我國呈明顯上升趨勢，我國1986年八城市0～7歲兒童單純性肥胖率為0．91％，而1996年為1．76％。肥胖不僅影響小兒健康，其中有10％～30％發(fā)展為成人肥胖癥，而后者與心血管疾病、Ⅱ型糖尿病、高脂血癥、肝臟疾病、膽石癥等眾多嚴重危害人類(lèi)健康的疾病有關(guān)。
【病因】
95％～97％肥胖患兒屬于單純性肥胖，不伴有明顯的神經(jīng)、內分泌及遺傳代謝性疾病。其發(fā)病與多因素有關(guān)，常見(jiàn)的因素有：
1．攝入過(guò)多攝入的營(yíng)養素超過(guò)機體能量消耗和代謝需要，多余的能量便轉化為脂肪貯存于體內，引起肥胖。如嬰兒煩躁或哭吵時(shí)即給奶瓶會(huì )使嬰兒從小養成不高興就尋找食物的習慣；喜食高脂肪膳食、含糖飲料或快餐等高熱量食物；另外，精神創(chuàng )傷(如親人病故或學(xué)習成績(jì)低下)以及心理異常等因素也可致兒童飲食過(guò)量。
2．活動(dòng)過(guò)少長(cháng)期缺乏適當的活動(dòng)和體育鍛煉，靜逸的生活習慣，即使攝食不多，因能量消耗過(guò)低，也可引起肥胖，尤其是看電視和玩電子游戲，與兒童肥胖的發(fā)生具有很強的相關(guān)性。
3．遺傳和環(huán)境因素遺傳因素在肥胖的發(fā)生中起著(zhù)重要作用，與多基因遺傳有關(guān)。研究表明，體脂及其分布的遺傳度高達65％～80％，另外基礎代謝率、能量消耗等也有很強的遺傳傾向。父母皆肥胖的后代肥胖率高達70％～80％；雙親之一尤其是母親肥胖者其后代約有40％肥胖，而雙親正常的后代發(fā)生肥胖者僅10％～14％。但由于小兒所處環(huán)境從出生開(kāi)始即是父母營(yíng)造的，父母(尤其是母親)不良的飲食行為和習慣常直接導致了兒童不良飲食習慣和行為形成。因此應是多基因遺傳和環(huán)境因素互相作用導致了肥胖。
4．出生體重2001年對北京近萬(wàn)名6～8歲兒童調查發(fā)現，隨著(zhù)出生體重增加，超重、肥胖發(fā)生率呈直線(xiàn)上升，出生體重≥4000g的兒童中有1/3以上超重或肥胖。低出生體重兒肥胖發(fā)生率為12．8％；正常出生體重兒為14．7％；而出生體重≥4000g者肥胖發(fā)生率高達23．3％，且后者以中重度為主，達66．5％。提示高出生體重是兒童期肥胖的一個(gè)重要危險因素，尤其是糖尿病母親所生的巨大兒。
5．性別因素臨床資料表明，國內兒童超重肥胖率男童高于女童，且隨年齡增長(cháng)性別差異更明顯。而歐美等發(fā)達國家則女童多于男童，到青春期約為男童的2倍，提示種族和文化不同可能對這種性別差異有一定的影響。
【病理生理】
人體脂肪組織的增加包括脂肪細胞數目增加和每個(gè)脂肪細胞中的脂肪含量增多(即體積增大)。正常體重的新生兒脂肪細胞總數約為成人的1/4～1/5，在生長(cháng)發(fā)育過(guò)程中，脂肪細胞數增加4～5倍。人體脂肪細胞數目在胎兒出生前3個(gè)月、生后第1年和青春期三個(gè)階段增多最為顯著(zhù)。若在這三個(gè)時(shí)期內攝入營(yíng)養素過(guò)多，即可引起脂肪細胞數目增多且體積增大，此時(shí)引起的肥胖為多細胞性肥胖，因增加的細胞數此后不會(huì )消失，僅脂肪細胞體積減小，因此治療較困難且易復發(fā)；其他時(shí)期僅由脂肪細胞體積增大引起的肥胖，治療較易奏效。重度肥胖者幾乎均有脂肪細胞數增加，而中度肥胖者可能主要是細胞增大。
由于肥胖最根本的病理變化是脂代謝紊亂，因此肥胖兒血清甘油三酯、總膽固醇、極低密度脂蛋白(VLDL)大多增高，且程度與肥胖程度相關(guān)，而高密度脂蛋白(HDL)減少，故易合并心血管疾病、膽石癥。肥胖兒童存在胰島素抵抗現象和高胰島素血癥，引起葡萄糖攝取、糖原合成增多；脂肪分解減少而合成增加、攝入增多；以及蛋白質(zhì)合成增多。同時(shí)胰島素抵抗加重了胰島β細胞負擔，因此肥胖兒童易患Ⅱ型糖尿病。血生長(cháng)激素水平減低，但IGF1分泌正常，故患兒無(wú)明顯生長(cháng)發(fā)育障礙。
【臨床表現】
肥胖可發(fā)生于任何年齡，最常見(jiàn)于嬰兒期、5～6歲和青春期，但出現嚴重癥狀者多見(jiàn)于青少年期。小兒食欲常旺盛、喜食甜食和含高脂食物。明顯肥胖的兒童常有疲乏感。重度肥胖癥中，1/3患兒可出現睡眠性呼吸暫停，造成認知能力下降，甚至猝死。極少數嚴重肥胖者心肺負擔加重，且肺換氣量減少，造成低氧血癥、紅細胞增多、心臟擴大或出現充血性心衰，嗜睡甚至死亡，稱(chēng)肥胖-換氧不良綜合征(Pickwickiansyndrome)。
體格檢查可見(jiàn)患兒皮下脂肪豐滿(mǎn)，但分布均勻。乳房部脂肪細胞積聚應與乳房發(fā)育相鑒別，后者可觸及乳腺組織硬結；腹部膨隆下垂，嚴重肥胖者胸腹、臀部及大腿皮膚可出現白紋或紫紋；男性患兒因大腿內側和會(huì )陰部脂肪過(guò)多，陰莖隱匿在脂肪組織中而被誤診為陰莖發(fā)育不良。因體重過(guò)重，走路時(shí)兩下肢負荷過(guò)度可致膝外翻和扁平足。皮膚因皺褶加深，局部潮濕易引起皮膚糜爛、炎癥。
女孩月經(jīng)初潮常提前；骨齡常超前；由于肥胖小兒性發(fā)育較早，最終身高常略低于正常小兒。肥胖小兒常有心理上的障礙，如自卑、膽怯、孤獨等。
【輔助檢查】
由于心血管疾病、糖尿病是兒童肥胖癥最危險的并發(fā)癥，因此應動(dòng)態(tài)監測血脂全套、空腹血糖和胰島素水平。
【診斷及鑒別診斷】
小兒肥胖的診斷標準尚不統一，目前國內外常采用的指標有：
1．身高標準體重(weight-for-height)是WHO推薦的方法之一，并認為是評價(jià)10歲以下兒童肥胖的最好指標。本法是以身高為基準，采用同一身高人群的第80百分位數作為該身高人群的標準體重。當超過(guò)該標準體重的20％～29％為輕度肥胖，30％～49％為中度肥胖，50％以上為重度肥胖。但10歲以上的兒童，身體形態(tài)指標和體成分發(fā)生較大變化，身高和體重的關(guān)系變化很大，因此不能用該法來(lái)評價(jià)肥胖。
2．體重指數(bodymassindex，BMI)是指體重和身高平方的比值(kg/m2)。目前被國際上推薦為診斷肥胖的最有用指標。當BMI＞同年齡、同性別的第95百分位數可診斷肥胖；第85～95百分位數為超重，并具有肥胖的風(fēng)險。各年齡組男女BMI百分位數見(jiàn)圖5-3、5-4。
單純性肥胖確診時(shí)須與下列由各種遺傳、內分泌、代謝性疾病引起的繼發(fā)性肥胖鑒別：
(1)Prader-Willi綜合征：為常染色體顯性遺傳，與位于15q12的SNRPN基因缺陷有關(guān)。1～3歲開(kāi)始發(fā)病，呈周?chē)头逝?，面部特征為杏仁樣眼、魚(yú)樣嘴、小鞍狀鼻和內眥贅皮，身材矮小，智能低下，手腳小，肌張力低，外生殖器發(fā)育不良，到青春期常并發(fā)糖尿病。
(2)Bardet-Biedl綜合征：也稱(chēng)幼稚多指畸形綜合征，為常染色體隱性遺傳，呈周?chē)头逝郑?～2歲即開(kāi)始肥胖，智能輕度低下，視網(wǎng)膜退行性病變，多指趾，性功能減低。
(3)Alstrom綜合征：常染色體隱性遺傳，呈中央型肥胖，2～5歲即開(kāi)始肥胖，僅男性有性功能減低，視網(wǎng)膜色素變性、失明，神經(jīng)性耳聾，糖尿病，智商正常。
(4)肥胖性生殖無(wú)能綜合征(Frohlichsyndrome)：繼發(fā)于下丘腦及垂體病變如腫瘤，其體脂主要分布在頸、頦下、乳房、下肢、會(huì )陰及臀部，手指、足趾纖細，身材矮小，低血壓、低體溫，第二性征延遲或不出現。
圖5-32～20歲男童BMI的百分位(擇自美國慢性疾病防治中心)
圖5-42～20歲女童BMI的百分位(擇自美國慢性疾病防治中心)
(5)其他內分泌疾?。喝缒I上腺皮質(zhì)增生癥、甲狀腺功能減低癥、生長(cháng)激素缺乏癥等雖有體脂增多的表現，但均有其特點(diǎn)，故不難鑒別。
【治療】
治療的目的是使體脂減少接近其理想狀態(tài)，同時(shí)又不影響兒童身體健康及生長(cháng)發(fā)育為原則。應采用行為矯正、飲食調整和適量運動(dòng)綜合治療。
1．行為矯正糾正兒童不良飲食習慣首先應從改變家庭不良飲食習慣和生活方式做起，養成戒絕晚餐過(guò)飽、吃夜宵、偏食、吃零食、進(jìn)食太快的習慣，少吃煎、炸、快餐等高能量食品，避免看電視、玩游戲機時(shí)間太長(cháng)等。
2．飲食治療由于兒童正處于生長(cháng)發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期及治療的長(cháng)期性，提供的能量應低于機體的能量消耗又必須能滿(mǎn)足基本的營(yíng)養和能量需要，故應以低脂肪、低碳水化合物和高蛋白膳食方案。能量的供給可按：＜6個(gè)月460kJ(110cal)/kg·d，6～9個(gè)月376kJ(90cal)/kg·d，＜5歲2508～3344kJ(600～800cal)/d，5～10歲為3044～4180kJ(800～1000cal)/d，10～14歲為4180～5016kJ(1000～1200cal)/d。能量分配為：脂肪、碳水化合物、蛋白質(zhì)分別為20％～25％、40％～45％和30％～35％，應供應優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，其量為1．5～2．5g/kg·d，才能保證在減輕體重的同時(shí)肌肉組織不萎縮。為滿(mǎn)足小兒食欲，避免饑餓感，應選擇體積大、飽腹感明顯而熱能低的蔬菜類(lèi)食品。其纖維還可減輕糖類(lèi)的吸收和胰島素的分泌，并能阻止膽鹽的腸肝循環(huán)，促進(jìn)膽固醇排泄，且有一定的通便作用。同時(shí)應保證供給適量的維生素、礦物質(zhì)和水。每周最好能減少體重0．5kg。
3．運動(dòng)療法單純控制飲食不易減輕體重。適量運動(dòng)能促使脂肪分解，減少胰島素分泌，使脂肪合成減少，加強蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)肌肉發(fā)育。應鼓勵兒童多參加活動(dòng)，但要避免劇烈運動(dòng)激增食欲?？蛇x擇既有效又易于堅持的運動(dòng)如晨間跑步、爬樓梯、跳繩等，活動(dòng)量以運動(dòng)后輕松愉快，不感到疲勞為原則。
4．心理治療應經(jīng)常鼓勵兒童堅持控制飲食及加強運動(dòng)鍛煉，增強減肥的信心。鼓勵小兒多參加集體活動(dòng)，改變其孤僻、自卑的心理，幫助小兒建立健康的生活方式，學(xué)會(huì )自我管理的能力。
5．藥物治療一般不主張兒童應用藥物降低食欲或增加消耗，因該類(lèi)藥物療效不持久且副作用大，必要時(shí)可選用苯丙胺類(lèi)和氯苯咪吲哚類(lèi)等食欲抑制劑。
【預防】
孕婦在妊娠后期要適當減少攝入脂肪類(lèi)食物，防止胎兒體重增加過(guò)重。母乳喂養兒發(fā)生肥胖者明顯低于牛乳喂養者，故應堅持母乳喂養；自嬰兒期就應建立良好的飲食行為，能量攝入要適量，多參加戶(hù)外活動(dòng)，看電視時(shí)間不宜過(guò)長(cháng)，以1～2小時(shí)為宜；定期到兒童保保健門(mén)診接受系統的營(yíng)養監測及指導。
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