血脂包括膽固醇(C)、甘油三酯(TG)、脂肪酸和磷脂，通常主要指血漿總膽固醇(TC)和TG。血漿脂質(zhì)主要與蛋白質(zhì)結合(脂蛋白)的形式存在，因此，血脂異常癥(dyslipidemia)實(shí)際上指的是異常脂蛋白血癥(高脂蛋白血癥)，包括血脂的含量和/或組分異常。臨床上，以高TC血癥、高TG血癥、高低密度脂蛋白(LDL)血癥和高密度脂蛋白-TC(HDL-C)降低多見(jiàn)。
【病因分類(lèi)和發(fā)病機制】
(一)病因分類(lèi)
引起血脂異常癥的原因很多。任何原因引起的血脂生成過(guò)多和/或清除減少均可導致一種或多種脂質(zhì)組分在血漿中堆積(或減少)。
1．臨床分類(lèi)通常分為原發(fā)性和繼發(fā)性血脂異常癥兩類(lèi)。由于遺傳缺陷所致者稱(chēng)為原發(fā)性血脂異常癥，又稱(chēng)為原發(fā)性家族性血脂異常癥；非家族性血脂異常癥亦稱(chēng)為散發(fā)性血脂異常癥。系統性疾病所致者稱(chēng)為繼發(fā)性血脂異常癥，高TC血癥主要見(jiàn)于糖尿病、腎病綜合征、甲減和Cushing綜合征等；高TG血癥常見(jiàn)于糖尿病未控制時(shí)、腎病綜合征、腎衰透析者、肥胖癥、糖原累積病、慢性乙醇中毒和長(cháng)期雌激素治療等；肝膽胰疾病常合并血漿脂蛋白譜的異常(高脂蛋白血癥)。
2．血脂譜分型根據血漿脂蛋白譜的變化分為五型：①Ⅰ型：主要是血漿乳糜微粒(chylomicrone，CM，主要含TG)濃度升高，TC正?；蜉p度升高；此型見(jiàn)于家族性高乳糜微粒血癥(家族性高TG血癥)。②Ⅱ型：可分為Ⅱa和Ⅱb兩個(gè)亞型。Ⅱa型者僅血漿LDL升高，TG正常；Ⅱb型的血漿極低密度脂蛋白(VLDL)和LDL水平均升高；該型主要見(jiàn)于家族性高TC血癥(家族性高β脂蛋白血癥)。③Ⅲ型：主要是血漿CM殘粒和VLDL殘粒增加，血漿TC和TG升高；見(jiàn)于家族性異常β脂蛋白血癥。④Ⅳ型：血漿VLDL增加，血漿TG升高，而TC正?；蚱?如高前β脂蛋白血癥)。⑤Ⅴ型：血漿CM和VLDL(TG和TC)水平均升高，但以TG升高為主(如混合型高TG血癥)。
(二)發(fā)病機制
1．獲得性因素
(1)高脂飲食：飲食中的脂肪含量過(guò)多是引起血脂異常癥的常見(jiàn)原因。每日飲食中的膽固醇從200mg增至400mg時(shí)，可使TC水平上升0．13mmol/L(5mg/dl)。如果飽和脂肪酸的熱量達到飲食總熱量的14％，TC可升高0．52mmol/L(20mg/dl)。
(2)體重增加：原發(fā)性肥胖和以肥胖及胰島素抵抗為特征的代謝綜合征是血漿TC和TG升高的常見(jiàn)原因。肥胖時(shí)，肝臟合成的LDL和TC增加，而LDL受體的功能被抑制。
(3)增齡：血漿TC隨增齡而升高。老年人的機體分解代謝下降，LDL受體活性降低。另一方面，體內膽酸的合成隨增齡而減少，肝內TC含量增加，后者又進(jìn)一步抑制LDL受體的活性。
(4)雌激素缺乏：雌激素增加LDL受體表達，促進(jìn)LDL分解。絕經(jīng)后女性因雌激素缺乏而致血漿TC升高。
(5)藥物：長(cháng)期應用糖皮質(zhì)激素后，VLDL和LDL的生成增多，血漿TC和TG升高。噻嗪類(lèi)利尿劑和β受體阻滯劑亦可導致血脂異常。
(6)不良生活習慣：攝入大量單糖可增加胰島素分泌，促進(jìn)TG和VLDL合成，誘導脂蛋白脂酶抑制因子apo-CⅢ基因的表達，后者抑制脂蛋白脂酶的活性，減慢TG的分解，引起高TG血癥。酒精抑制脂肪酸氧化，增加TG的合成。吸煙可通過(guò)降低脂蛋白脂酶活性而使血漿TG升高。運動(dòng)增加脂蛋白脂酶活性，降低血漿TG，升高HDL長(cháng)期的體力鍛煉還可促進(jìn)TG的清除。相反，體力活動(dòng)過(guò)少者易發(fā)生血脂異常癥。
2．先天性因素脂蛋白酯酶是清除CM和VLDL的主要酶，該酶的缺陷導致家族性1型高乳糜微粒血癥，脂蛋白酯酶活性下降還可引起Ⅴ型高脂蛋白血癥。載脂蛋白B(apoB)基因突變導致家族性載脂蛋白B100缺陷癥，而家族性高TC血癥和Ⅲ型高脂蛋白血癥則分別是LDL受體和apoE基因突變所致。
3．原發(fā)性疾病1型糖尿病未控制時(shí)，血漿TG和TC升高；高血糖使LDL過(guò)度糖化和氧化，是糖尿病慢性血管病變的發(fā)病機制之一。甲減時(shí)，肝脂蛋白脂酶合成減少，VLDL清除減慢，同時(shí)伴中密度脂蛋白(IDL)增多。膽道阻塞時(shí)，因膽酸、TC排入膽道障礙，可引起血漿游離膽固醇和TG升高。腎臟疾病引起的血VLDL和LDL增高往往伴有脂蛋白的分解減慢。進(jìn)行透析治療的尿毒癥和腎移植后患者常伴有血漿TC升高。系統性紅斑狼瘡病人體內的自身抗體與肝素結合，抑制脂蛋白脂酶活性。多發(fā)性骨髓瘤的異型蛋白可抑制血漿CM和VLDL的清除。脂肪營(yíng)養不良者的脂蛋白脂酶活性降低，多伴有VLDL的合成增多。
【病理】
內臟組織有過(guò)多的脂質(zhì)沉積(如脂肪肝)，使體積增大，鏡下可見(jiàn)大量的泡沫細胞。皮膚和皮下組織的脂質(zhì)堆積可形成黃色瘤。各種黃色瘤的病理改變基本相似，真皮內有大量吞噬脂質(zhì)的巨噬細胞(泡沫細胞或黃色瘤細胞)；早期常伴有炎性細胞浸潤，晚期伴成纖維細胞增生，有時(shí)可見(jiàn)多核巨細胞。動(dòng)脈管壁內含有過(guò)多的泡沫細胞，其內含有較多的膽固醇和膽固醇脂；后期則形成纖維斑塊，致管腔縮窄。
【臨床表現】
多數無(wú)明顯的癥狀和體征，常于血生化檢驗時(shí)被發(fā)現。
(一)年齡與性別
純合子型家族性高TC血癥的發(fā)病較早，可在10歲前出現冠心病。如得不到及時(shí)有效的治療，常于20歲左右死于心肌梗死。脂蛋白脂酶缺陷癥表現為自幼發(fā)生的乳糜微粒血癥綜合征(chylomicronemiasyndrome)。家族型混合型血脂異常癥患者多在成年后出現血脂異常。除顯性遺傳的載脂蛋白E突變外，Ⅲ型高脂蛋白血癥很少見(jiàn)于兒童和青少年。家族性高TG血癥一般于成年期發(fā)病。
(二)早發(fā)和迅速進(jìn)展的心血管病
早發(fā)性冠心病在家族性高TC血癥較常見(jiàn)，平均發(fā)病年齡45～55歲(年齡可小至1．5歲)，伴或不伴其他部位動(dòng)脈硬化。家族性載脂蛋白B100缺陷癥患者有1/3于60歲前發(fā)生冠心病，常合并有高血壓。Ⅲ型高脂蛋白血癥除早發(fā)性冠心病外，常伴下肢動(dòng)脈病變。
(三)胰腺炎
家族性脂蛋白脂酶缺陷癥和家族性載脂蛋白CⅡ缺陷癥患者可因CM栓子阻塞胰腺毛細血管，導致復發(fā)性胰腺炎。
(四)黃色瘤
可有多種表現形式，其臨床意義不完全相同：①扁平黃色瘤(眼瞼黃色瘤)主要見(jiàn)于家族性高TC血癥、家族性載脂蛋白B100缺陷癥和Ⅲ型高脂蛋白血癥，但亦可見(jiàn)于正常人。表現為上瞼內眥處的扁平丘疹，呈橘黃色，米粒至黃豆大小，橢圓型，邊界清楚，質(zhì)地柔軟。發(fā)展較慢，少數可累及面、頸、軀干和肢體。扁平黃色瘤。②掌皺紋黃色瘤主要見(jiàn)于Ⅲ型高脂蛋白血癥。分布于手掌及手指的皺紋處，呈橘黃色、線(xiàn)條樣或扁平狀。③結節性黃色瘤亦主要見(jiàn)于Ⅲ型高脂蛋白血癥。好發(fā)于肘、膝、指節伸側及踝、髖、臀等部位，早期為圓形結節，呈黃色、橘黃或棕紅色，邊界清楚，質(zhì)地柔軟。后期結節增多，并融合成大小不等的分葉狀斑塊，纖維化后質(zhì)地變硬，不易消退。④結節疹性黃色瘤為高TG血癥的重要診斷線(xiàn)索。多見(jiàn)于四肢伸側(肘、臀部)，呈橘黃色結節狀，可在短期內成批出現，有融合趨勢，周?chē)姓顮铧S色瘤包繞。⑤疹性黃色瘤主要見(jiàn)于家族性脂蛋白脂酶缺陷癥和家族性載脂蛋白CⅡ缺陷癥所致的嚴重高TG血癥。表現為橘黃或棕黃色的小丘疹，其中心發(fā)白，類(lèi)似于痤瘡，好發(fā)于腹壁、背部、臀部及其他受壓部位，有時(shí)口腔粘膜也可受累。⑥肌腱黃色瘤常見(jiàn)于家族性高TC血癥患者。多位于跟腱、手或足背伸肌腱、膝部股直肌和肩三角肌腱等處，為質(zhì)地較硬的圓或卵圓形皮下結節。以上的各種黃色瘤經(jīng)有效調脂治療后，可部分消退。
(五)其他表現
早發(fā)性角膜弓多見(jiàn)于家族性高TC血癥、家族性載脂蛋白B100缺陷癥和家族性高TG血癥。家族性磷脂酰膽堿-膽固醇轉?；溉毕莅Y可出現角膜混濁。嚴重的高TG血癥使富含TG的大顆粒脂蛋白沉積于眼底小動(dòng)脈而產(chǎn)生視網(wǎng)膜脂質(zhì)癥(lipemiaretinalis)；TG沉積于網(wǎng)狀內皮細胞可引起肝脾腫大；高乳糜微粒血癥可導致呼吸困難和神經(jīng)系統癥狀。純合子家族性高TC血癥可出現游走性多關(guān)節炎(具有一定的自限性)。家族性混合型血脂異常癥和家族性高TG血癥多有肥胖。Ⅲ型高脂蛋白血癥常伴有肥胖、糖尿病或甲減。
繼發(fā)性血脂異常癥有原發(fā)病的臨床表現。
【實(shí)驗室和輔助檢查】
血脂異常癥的診斷主要依靠實(shí)驗室檢查，其中最主要的是血TC和TG測定。此外，測定血漿apo-B、apo-A1對預測冠心病有一定意義。
1．血漿外觀(guān)檢查可判斷血漿中的CM含量。將血漿放置于4℃冰箱中過(guò)夜后，如見(jiàn)到“奶油樣”頂層，而下層澄清，表明CM的含量較高；Ⅱa型和Ⅱb型者的血漿澄清或輕度混濁；Ⅲ型的血漿混濁，可見(jiàn)模糊的“奶油樣”頂層；Ⅳ型澄清或混濁，一般無(wú)“奶油樣”頂層；Ⅴ型可見(jiàn)“奶油樣”頂層，下層混濁。家族性脂蛋白脂酶缺陷癥和家族性載脂蛋白CⅡ缺陷癥患者的新鮮血漿呈乳白色，于4℃放置12h后，可見(jiàn)血漿表面有一層白色漂浮物。
2．脂蛋白電泳可分為CM、前β、β和α四條脂蛋白區帶。電泳時(shí)CM滯留在原位，α區帶含HDL2和HDL3；β區帶包括IDL和LDL；前β區帶代表VLDL。CM、VLDL、IDL、LDL和HDL的密度依次增加，顆粒逐漸變小，LP(a)的密度大于LDL。家族性脂蛋白脂酶缺陷癥表現為CM增多；家族性高TC血癥和Ⅲ型高脂蛋白血癥的β帶增寬(亦見(jiàn)于Ⅱb或V型高脂蛋白血癥)。若將血漿高速離心，用分離出的VLDL進(jìn)行瓊脂糖電泳，出現β帶對Ⅲ型高脂蛋白血癥的診斷價(jià)值更大。聚丙烯酰胺梯度凝膠電泳可有效分離血漿中的各種脂蛋白成分，結合等電聚焦，可鑒別載脂蛋白E異構物，也有助于Ⅲ型高脂蛋白血癥的診斷。
3．超速離心可分辯CM、VLDL、IDL、LDL和HDL等組分。
4．脂蛋白代謝分析將脂蛋白或載脂蛋白用放射性碘標記，注入受試者體內，取血樣分析其代謝變化。
5．基因突變分析脂蛋白脂酶、膽固醇酯化酶和合酶、LDL受體、apoB和apoB等的基因突變分析可明確血脂異常的分子病因。
6．其他檢查家族性混合型血脂異常癥和家族性高甘油三脂血癥存在胰島素抵抗，伴高胰島素血癥、糖耐量減退或高尿酸血癥；Ⅲ型高脂蛋白血癥常合并糖尿病或甲減。
【診斷和鑒別診斷】
(一)診斷
血脂異常癥的診斷應包括血脂異常的分類(lèi)和病因診斷。病史、家族史、黃色瘤和眼底檢查對本癥有一定診斷意義，但確診和分型依賴(lài)于血脂測定和分析。一般認為，血漿TC大于5．2mmol/L(200mg/dl)可確定為高TC血癥，血漿TG濃度大于1．7mmol／L(150mg/dl)為高TG血癥。HDL-C水平低于0．91mmol/L(35mg/dl)可定為低HDL-TC血癥。當血清中無(wú)CM且TG＜4．5mmol/L(400mg/dl)時(shí)，LDL-膽固醇(LDL-C)可用下列公式計算：LDL-C=(TC－HDL-C－TG)/2．2(以mmol/L計)，LDL-C大于3．64mmol/L(140mg/dl)為升高。LDL-C/TG比值(正常為0．2左右)大于0．3支持Ⅲ型高脂蛋白血癥的診斷。由于所采用的檢測方法不同，各地制定的血脂異常診斷標準略有差異。
確定為血脂異常癥后，應進(jìn)一步查找血脂異?？赡芤鸬牟l(fā)癥，如動(dòng)脈硬化、冠心病等。血脂異常癥的分子病因診斷有賴(lài)于相關(guān)基因的突變分析或酶活性測定。
(二)鑒別診斷
四種原發(fā)性血脂異常癥及其與繼發(fā)性血脂異常癥的鑒別見(jiàn)下表。
有時(shí)Ⅱb型高脂蛋白血癥易與Ⅳ型高脂蛋白血癥混淆，此時(shí)可測定血漿LDL-C，若＞3．64mmol/L(140mg/dl)，則為Ⅱb型；反之則為Ⅳ型。
【治療】
(一)治療目的和原則
血脂異常癥的治療目的是通過(guò)調整血脂譜，使其恢復正常，以降低冠心病的患病率及其他心血管事件的發(fā)生率。原發(fā)性血脂異常癥的治療措施主要有調整生活方式與飲食結構、調脂藥物治療、血漿凈化治療、手術(shù)治療和基因治療等。具體的治療方案應根據患者的血脂譜變化和冠心病的危險因素(見(jiàn)下表)而定。一般危險因素越多，對調脂的要求越高。已有冠心病的血脂異常癥患者應采取積極有效的措施，使血脂調至較為安全的水平。繼發(fā)型血脂異常癥主要是積極治療原發(fā)病，并配合飲食控制和調脂藥物治療。
調脂治療應遵循以下原則：①原發(fā)性血脂異常癥是一種終身性的代謝紊亂，治療必須持之以恒；②根據病因選擇合適的治療方案；③健康的生活方式和合理的飲食是最經(jīng)濟、最安全和療效可靠的調脂方法，同時(shí)也是其他調脂措施的基礎；④使用調脂藥物時(shí)，應定期檢查肝、腎功能，定期監測血脂譜變化，并定期調整藥物劑量和種類(lèi)。
(二)一般治療
1．減肥肥胖(尤其是中心型肥胖)常伴有血脂異常，大部分患者經(jīng)減肥后血脂紊亂可被糾正。
2．運動(dòng)和體育鍛煉體育運動(dòng)可增強心肺功能，改善胰島素抵抗，減輕體重，降低血漿TG和TC水平，升高HDL-C水平。運動(dòng)的強度與時(shí)間依病情而定。
3．戒煙吸煙升高TC和TG水平，降低HDL-C水平。戒煙有助于血脂異常的恢復，可明顯降低冠心病的危險程度。
4．輔助性預防藥物對有血脂異?；蚬谛牟≌?；宜預防性服用阿司匹林和維生素E等，有助于降低血漿TC，增強機體的抗氧化能力，延緩或預防血脂異常的致動(dòng)脈硬化作用。
(三)飲食治療
血漿脂質(zhì)主要來(lái)源于食物。飲食治療除可使血漿TC水平降低外，還有助于減肥，并使調脂藥物發(fā)揮更佳效果。Ⅲ型高脂蛋白血癥患者通過(guò)飲食治療?？墒寡睫D為正常。
熱卡的攝入量應以標準體重來(lái)計算，飲食中的碳水化合物應以谷類(lèi)為主，并適當控制純糖類(lèi)食品的攝入。飲食結構可直接影響血脂水平。血漿TC受飲食中膽固醇攝入量的影響，飽和脂肪酸增加TC的合成。合理的單(多)不飽和脂肪酸攝入可降低血漿TC和LDL-C，升高HDL-C。食用油應以植物油為主，每人每日用量以25～30g為宜。家族性高TC血癥患者應嚴格限制TC和脂肪酸的攝入量。
富含可溶性纖維的食品可增加腸道中TC的排泄，減少其吸收，并增加LDL-C的清除，減少脂蛋白的合成，降低血漿TC。蔬菜、水果、豆類(lèi)、燕麥麩、玉米皮、海藻類(lèi)等含有較豐富的可溶性纖維。
(四)調脂藥物治療
無(wú)冠心病者經(jīng)過(guò)3～6個(gè)月的生活方式調整及飲食控制，或有冠心病者再進(jìn)行了1～2個(gè)月的非藥物性基礎治療后，其血脂水平仍未達到控制標準，應選用調脂藥物治療。
1．膽酸螯合劑此類(lèi)藥物干擾膽酸的肝腸循環(huán)，減少腸道的TC吸收，增加肝細胞對膽固醇的利用，降低血TC，升高血HDL-C。適用于除純合子家族性高TC血癥以外的任何類(lèi)型的高TC血癥的治療，如與其他調脂藥物合用可治療混合型高脂血癥。
膽酸螯合劑包括樹(shù)脂類(lèi)、新霉素類(lèi)、β-谷固醇、活性炭等?？紒?lái)烯胺可降低血漿TC，升高HDL-C水平。常規劑量為每次4～5g，每日1～3次。宜從小劑量開(kāi)始，可根據血脂譜逐漸加大劑量(每日總量不超過(guò)24g)?？紒?lái)替泊的降脂效果及不良反應與考來(lái)烯胺相似，常用劑量為每日12～15g，分3～4次口服。地維烯胺的常用劑量為每日6～12g，分2次于餐前口服。
此類(lèi)藥物可出現惡心、腹脹、腹痛、便秘等反應，通常與用藥劑量有關(guān)。長(cháng)期用藥者可引起脂肪吸收不良，應適當補充維生素A、D、K及鈣鹽?？紒?lái)烯胺可干擾氯噻嗪、地高辛、苯巴比妥、甲狀腺激素、雙香豆類(lèi)抗凝劑及普羅布考、貝特類(lèi)和他汀類(lèi)降脂藥物的吸收，因此前述藥物應在服用考來(lái)烯胺前1h或服考來(lái)烯胺后4h服用。
2．HMG-CoA還原酶抑制劑(又稱(chēng)他汀類(lèi)調脂藥)此類(lèi)藥物中的開(kāi)放酸部分與HMG-CoA相似，可競爭性地與HMG-CoA還原酶結合，抑制體內膽固醇的生物合成。經(jīng)治療后，細胞膜LDL受體的數目增多、活性增強，血漿VLDL殘粒及LDL清除增加，脂蛋白生成減少。一般常規劑量可使血漿TC下降30％～40％，LDL-C下降25％～50％，TG中等度下降，HDL-C輕度上升。故為治療家族性和其他原因所致的高TC血癥的首選藥物，與其他降脂藥物(如膽酸螯合劑)合用，可使70％雜合子患者的血漿LDL-C水平降至正常，但對純合子患者無(wú)效。常用的洛伐他汀和氟伐他汀常用量20mg/d。最大用量80mg/d；普伐他汀、辛伐他汀或阿伐他汀的常用量為10mg/d。
少數患者可出現惡心、腹脹、腹瀉或便秘、頭痛、失眠、乏力、皮疹、肌病及肝功能異常等不良反應。兒童、孕婦及哺乳期婦女不宜應用。與煙酸、吉非貝齊、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺及雷公藤等合用，偶可引起嚴重的肌病和肝腎損害。
3．煙酸及其衍生物
(1)煙酸：可抑制cAMP的形成，減慢脂肪分解，使血漿中非酯化脂肪酸(NEFA)減少，進(jìn)而減少VLDL在肝臟的合成，升高血漿HDL-C水平。除純合子型家族性高TC血癥及Ⅰ型高脂蛋白血癥以外，煙酸可用于其他任何類(lèi)型高脂血癥的治療。常用劑量為每次1～2g，每日3次。服藥初期宜從小劑量開(kāi)始，每次100mg，每日3～4次，以后每隔3～7日增加1次劑量。
服藥后，可出現面部潮紅、皮膚灼熱或瘙癢等不良反應，并可有食欲不振、惡心、嘔吐、胃腸脹氣、腹痛、腹瀉等消化道反應。以上不良反應大多可隨繼續服藥而逐漸減輕，餐后服藥以及服藥時(shí)減少飲水可減輕不良反應。大劑量煙酸可引起消化性潰瘍、糖耐量減退、血尿酸增多及肝損害。因此，有潰瘍病、糖尿病、肝功能不全的患者慎用，并注意定期復查肝功能、血糖及尿酸等。高血壓患者使用該藥時(shí)應防止發(fā)生直立性低血壓。孕婦及哺乳期婦女慎用。
(2)阿昔莫司(樂(lè )脂平)：是一種人工合成的煙酸衍生物。主要抑制脂肪組織釋放非酸化脂肪酸，使TG、VLDL及LDL的生成減少；同時(shí)可激活脂蛋白脂酶，加速VLDL的降解，升高HDL-C水平。其降脂適應證與煙酸相似。常用劑量為每晚睡前服用0．25～0．5g，病情需要時(shí)可用于早餐后加服0．25g。
(3)煙酸肌醇該藥經(jīng)腸道吸收后在體內水解成為煙酸和肌醇，可選擇性擴張病變和對寒冷刺激敏感部位的血管；亦可能有溶解血栓、抗凝、降低毛細血管脆性等作用。其降脂適應證亦與煙酸相同。常用劑量為每次0．2～0．6g，每日3次?？捎休p度惡心、出汗、皮膚瘙癢等反應。
4．纖維酸衍生物類(lèi)(苯氧芳酸類(lèi)或貝特類(lèi)調脂藥)主要是增強脂蛋白脂酶的活性，使TC的水解增加，對治療高TG血癥有顯著(zhù)療效。
(1)非諾貝特：可增加載脂蛋白AⅠ、載脂蛋白AⅡ-及脂蛋白脂酶基因表達，下調載脂蛋白AⅢ基因表達，加速CM和VLDL的降解，降低血漿TG和LDL-C，升高HDL-C水平。常用劑量為每次0．1g，每日3次。微?；姆侵Z貝特膠囊只需每晚服一次，每次0．2g。不良反應主要有口干、食欲減退、大便次數增多、濕疹等。偶見(jiàn)血清轉氨酶、尿素氮或肌酐升高。長(cháng)期服用應定期進(jìn)行肝、腎功能檢查。嚴重肝腎功能不全者及兒童禁用，孕婦、哺乳期婦女慎用。非諾貝特可降低血纖維蛋白原水平，需注意抗凝藥劑量的調整。
(2)苯扎貝特：一般治療劑量為每次0．2g，每日3次。苯扎貝特緩釋片只需每晚服0．4g。不良反應與非諾貝特相似，有肝臟及膽囊疾患者禁用，孕婦、哺乳期婦女及兒童不宜服用。
(3)吉非貝齊：常用劑量為每次0．9g，每日1次或每日上午服0．6g，下午服0．3g；亦可每次0．6g，每日2次。嚴重肝腎功能不全及膽結石患者、孕婦、哺乳期婦女和兒童禁用。該藥有增強抗凝劑藥效及升高血糖作用，服藥時(shí)應注意調整抗凝藥物及降血糖藥物的劑量。
(4)普羅布考：可促進(jìn)LDL的分解和膽酸的排泄，抑制膽固醇和載脂蛋白AⅠ的合成，使血TC水平降低，但對TG作用不大。常用劑量為每次0．5g，每日2次。不良反應以惡心、腹痛、腹瀉等較常見(jiàn)，少見(jiàn)的有多汗、頭痛、頭暈、感覺(jué)異常、血管神經(jīng)性水腫和嗜酸性粒細胞增多。偶見(jiàn)血清轉氨酶、堿性磷酸酶、肌酸激酶及膽紅素、尿酸、尿素氮、血糖等一過(guò)性升高。長(cháng)期使用可引起QT間期延長(cháng)。孕婦、哺乳期婦女和兒童禁用。
(5)Omega-3(ω-3)脂肪酸：包括二十碳五烯酸(EPA)和二十二碳六烯酸(DHA)，能抑制肝內脂質(zhì)及脂蛋白的合成，促進(jìn)膽固醇排泄，抑制血小板聚集。多烯康為酯型制劑，其中加有少量的維生素E。常用劑量為每次1．8g，每日3次；脈樂(lè )康為天然魚(yú)油制劑，每次0．45～0．9g，每日3次；魚(yú)油烯康每次1．0g，每日3次。長(cháng)期服用游離脂肪酸型魚(yú)油制劑可誘發(fā)胃腸道出血，酯型魚(yú)油制劑可引起視力下降，有出血傾向的患者禁用。
通常，輕、中度高TC血癥可選用小劑量HMG-CoA還原酶抑制劑，也可試用煙酸類(lèi)及苯氧芳酸類(lèi)藥物；較重的高TC血癥(如雜合子型家族性高TC血癥及繼發(fā)于腎病綜合征的高TC血癥)可選用樹(shù)脂類(lèi)膽酸螯合劑或HMG-CoA還原酶抑制劑，或二者聯(lián)合使用；純合子型家族性高TC血癥應首選普羅布考。一般的高TG血癥可選用非諾貝特、益多酯、苯扎貝特、煙酸、魚(yú)油制劑等；伴有高凝血狀態(tài)、不穩定心絞痛以及曾行冠心病手術(shù)的高TG血癥患者宜選用非諾貝特或苯扎貝特。
混合型高脂血癥如以血漿TC升高為主，可根據血漿TC的高低，分別選用煙酸類(lèi)或HMG-CoA還原酶抑制劑；如以TG升高為主，可選擇非諾貝特、益多酯、苯扎貝特、煙酸及阿昔莫司等；繼發(fā)于糖尿病的混合型高脂血癥患者(多表現為血漿TG升高)可選擇有利于空腹血糖控制的阿昔莫司和苯扎貝特，亦可選用非諾貝特。不同種類(lèi)的降脂藥聯(lián)合使用可增強降脂效果，減少藥物劑量。當血漿TC＞7．8mmol/L(300mg/dl)時(shí)，常需聯(lián)合用藥。
(五)血漿凈化療法
主要用于去除血漿中過(guò)高的TG。
(六)手術(shù)治療
少數嚴重的血脂異常癥(如純合子型家族性高TC血癥)，在藥物治療效果不理想，或對藥物過(guò)敏，或用藥后出現嚴重不良反應時(shí)，可采用手術(shù)治療(如回腸末端部分切除術(shù)、門(mén)-腔靜脈分流吻合術(shù))等。
(七)基因治療
用特定的重組DNA抑制突變基因的表達，或增加靶細胞抗突變基因的表達，或替換突變基因，以達到糾正血脂異常的目的。原發(fā)性高脂血癥通過(guò)基因療法有望獲得根治。
【預防和預后】
普及健康教育和均衡膳食，避免不良生活習慣，加強運動(dòng)，預防肥胖等對血脂異常及其并發(fā)癥有良好的預防效果。經(jīng)積極的綜合治療，本癥的預后良好。
推薦閱讀文獻
1．SmithDO，LeRoithD．Insulinresistancesyndrome，pre-diabetes，andthepreventionoftype2diabetesmellitus．ClinCornerstone．2004；6(2)：7-6
2．GrundySM，CleemanJI，MerzCN，etal．CoordinatingCommitteeoftheNationalCholesterolEducationProgram．ImplicationsofrecentclinicaltrialsfortheNationalCholesterolEducationProgramAdultTreatmenPanelⅢGuidelines．JAmCollCardiol．2004；44(3)：720-732
3．QuilliamBJ，PerezHE，AndrosV，JonesP．QuantifyingtheeffectofapplyingtheNCEPATPⅢcriteriainamanagedcarepopulationtreatedwithstatintherapy．JManagCarePharm．2004；10(3)：244-250
