方證相對醫案解讀———劉渡舟醫案(一)
辨證知機 一通百通
(中國中醫藥出版社 劉觀(guān)濤)
曾治一病人,女,53 歲。每天都有兩三次發(fā)熱、汗
出,患病已1 年。診其脈緩軟,舌淡苔白。查其飲食、二
便、睡眠皆佳。曾按陰虛治療,服藥20 余劑無(wú)效。
對于這個(gè)疾病,如果熟悉《傷寒論》的醫者,有可能
驀然想起《傷寒論》原著(zhù)中的一段原文:《傷寒論》第53
條:“病常自汗出者,此為榮氣和,榮氣和者,外不諧,以
衛氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中,衛行脈外,復發(fā)
其汗,榮衛和則愈,宜桂枝湯?！薄秱摗返?4 條:“病
人臟無(wú)他病,時(shí)發(fā)熱,自汗出,而不愈者,此衛氣不和也。
先其時(shí)發(fā)汗則愈,宜桂枝湯?！?br>所以,如果醫者記住張仲景的原話(huà),做到脫口而出,
背誦如流,就能夠很輕易地根據“病人臟無(wú)他病,時(shí)發(fā)
熱,自汗出,而不愈者??宜桂枝湯”而直接用桂枝湯治
療。所謂是“有感而通,一拍即合”。
對于這種辨證方法,劉老認為是“按圖索驥,照貓畫(huà)
虎,近于臨摹,但畢竟邁進(jìn)了仲景的辨證大門(mén)”。當然,
劉老也提出更高的要求:“《傷寒論》既有辨證論治的學(xué)
問(wèn),也有辨證知機的奧妙。兩個(gè)層次,則有高下之分、粗
精之別?！?br>對于劉老在其著(zhù)名的《方證相對論———兼論辨證知
機》一文中所提到的“辨證知機”,筆者個(gè)人的理解是:對
于《傷寒論》的臨床應用,如果只滿(mǎn)足于“按圖索驥,照貓
畫(huà)虎”,則會(huì )大大縮小《傷寒論》的應用范圍,極大妨害經(jīng)
方的靈活運用。而應該進(jìn)入“辨證知機”的高層次,這樣
才能達到“融會(huì )貫通,會(huì )之一意”。
比如,對于《傷寒論》第17 條:“若酒客病,不可
與桂枝湯,得之則嘔,以酒客不喜甘故也?！眲⒗蠌闹?br>辨證知機,認為這里所說(shuō)“酒客”的病機不是喝酒嗜
好,而是因嗜酒容易產(chǎn)生的“濕熱”病機。如果酒客
患有太陽(yáng)中風(fēng),但卻沒(méi)有濕熱表現,那么沒(méi)有必要拘
泥于《傷寒論》條文上的“不可與桂枝湯”,完全可以
給這個(gè)酒客患者用桂枝湯治療。反之,如果患者不
是酒客,但這個(gè)人濕熱素盛,那么當他得了太陽(yáng)中風(fēng)
病時(shí),照樣不能用桂枝湯。
具體到劉渡舟先生的這個(gè)病案,如何對其“辨證知
機”呢? 筆者個(gè)人理解如下:
常自汗出,或者時(shí)發(fā)熱、自汗出,病機在于“衛氣不
和”,需用桂枝湯治療。劉渡舟先生遂用桂枝湯原方,只
服2 劑則熱止汗不出。
因為這個(gè)病案非常典型,特征癥狀非常明顯,所以,
通常只要記住《傷寒論》原始條文,就可以一步踏入方藥
的終點(diǎn),而不必借助于病機的“舟筏”。
但是,如果想辨證施治更加嚴密無(wú)誤,則必須細審
病機! 有人會(huì )說(shuō),這么簡(jiǎn)單、清晰的病癥,用得了那么小
題大做嗎?
如果本病例“病人臟無(wú)他病,時(shí)發(fā)熱,自汗出”,而且
發(fā)熱時(shí)間在日將暮時(shí),脈實(shí)(非脈緩軟) ,那么,是否可以
用桂枝湯呢?“時(shí)發(fā)熱,自汗出”既可以出現在太陽(yáng)病,
也可以出現在陽(yáng)明病,陽(yáng)明病里熱同樣可以出現時(shí)發(fā)
熱、自汗出,難道也可以用桂枝湯治療嗎? (喜歡套用
《傷寒論》原文的醫者,可以在《傷寒論》第240 條找到佐
證:如瘧狀,日晡所發(fā)熱者,屬陽(yáng)明也。脈實(shí)者,宜下之;
脈浮虛者,宜發(fā)汗。下之與大承氣湯;發(fā)汗宜桂枝湯。)
如果是陽(yáng)明病的“時(shí)發(fā)熱,自汗出”,又該如何鑒別
呢? 發(fā)熱時(shí)間在日將暮時(shí),而且應該是陽(yáng)明病的脈(脈
大、脈數、脈實(shí),注意:脈浮除了反映表證,還可以反映熱
證) 。由此可見(jiàn),陽(yáng)明病的“時(shí)發(fā)熱,自汗出”不但可以用
《傷寒論》條文里的大承氣湯治療,也可以根據具體脈證
用白虎湯、小承氣湯、調胃承氣湯來(lái)治療。
在臨床中,疾病的全部癥狀絕大多數難以和《傷寒
論》原文“嚴密無(wú)隙”地對應,所以就需要我們必須打破
“套用條文”的投機取巧辦法,深入分析探究病機,這才
是《傷寒論》應用的高境界。
再舉例說(shuō)明:假如此病案為“時(shí)發(fā)熱、不汗出”(原病
案中的汗出,變?yōu)椴缓钩? ,那么,又該如何治療呢? 如
果再“按圖索驥,照貓畫(huà)虎”就不靈了,因為原文上沒(méi)有
給出特別明晰的答案。只能依靠“辨證知機”: 時(shí)發(fā)熱
為桂枝湯證,不汗出為麻黃湯證,故可用桂枝湯、麻黃湯
的合方。而桂枝湯、麻黃湯的合方有桂枝麻黃各半湯和
桂枝二麻黃一湯,到底最終該選擇哪一個(gè)呢? 這要看
“無(wú)汗”的麻黃湯證多還是少,如果無(wú)汗證即麻黃湯證
多,達到“身癢”、“面有熱色”(病機為: 欲出汗而出不
來(lái)) ,那么就是麻黃湯證多的桂枝麻黃各半湯;而如果無(wú)
汗證沒(méi)有達到“身癢”、“面有熱色”,那么就是麻黃湯證
少的桂枝二麻黃一湯。
因此,筆者在此呼吁:學(xué)用《傷寒論》,初級階段當然
可以“按圖索驥”,遇到“所見(jiàn)之癥狀(而不是所辨之證
候) ”與方藥相合,則放膽使用,甚至與辨證論治沖突也
可置之不顧。但到了高級階段,則一定要“辨證知機”,
透過(guò)個(gè)別、典型的癥狀表象,探索普遍、本質(zhì)的病機之
證。唯其如此,才能夠“以一當十,一通百通”。
方證相對醫案解讀———劉渡舟醫案(二)
使用經(jīng)方的關(guān)鍵在于抓主證
(中國中醫藥出版社 劉觀(guān)濤)
一男性病者,年六十,患蕁麻疹,瘙癢鉆
心,數月不愈。
其脈浮而弛緩,并見(jiàn)汗出而惡風(fēng)寒,舌苔
薄白。
脈浮,舌苔薄白,惡風(fēng)寒,為表證、陽(yáng)證。
如果里證、半表半里證則脈不應為浮。如果陰
證則雖可惡風(fēng)寒,但不應發(fā)熱,亦不應脈浮而
遲緩(表陰證如桂枝加附子湯證則脈微細,脈
浮雖有,但“淹沒(méi)”在微細之內而不明顯) 。
脈弛緩,汗出,津液虛。
綜上所述,則為表證(陽(yáng)證、虛證) ,為桂枝
湯證。
這個(gè)案例非常典型,通常熟悉傷寒的醫者
可以根據《傷寒論》原文第2 條“太陽(yáng)病, 發(fā)
熱,汗出,惡風(fēng), 脈緩者, 名為中風(fēng)”而直接應
用治療太陽(yáng)病中風(fēng)的桂枝湯。
劉渡舟先生用桂枝湯原方,不增減一味,
囑其喝熱稀粥溫覆取汗,一劑則疹退癢止。
但是,桂枝湯證有很多的應用條件,比如:
《傷寒論》第12 條:太陽(yáng)中風(fēng), 陽(yáng)浮而陰弱,
陽(yáng)浮者, 熱自發(fā),陰弱者, 汗自出。嗇嗇惡寒,
淅淅惡風(fēng),翕翕發(fā)熱, 鼻鳴、干嘔者, 桂枝湯主
之?！秱摗返?3 條:太陽(yáng)病,頭痛,發(fā)熱,
汗出,惡風(fēng),桂枝湯主之,等等。
那么“, 發(fā)熱、頭痛、鼻鳴、干嘔”這些癥狀,
算不算是桂枝湯證的應用指征呢?
發(fā)熱,既可出現在太陽(yáng)病,也可出現在陽(yáng)
明病,還可出現在少陽(yáng)病,還可出現在少陰病
(第301 條:少陰病,始得之,反發(fā)熱,脈沉者,
麻黃細辛附子湯主之) 等等,所以不能作為特
征性癥狀,而只能作為或然見(jiàn)癥。
由此可見(jiàn),運用傷寒論的時(shí)候,要特別
注意區分“特異癥狀”( 如凡是脈浮、惡寒的
組合,就是表證的特異癥狀, 一錘定音, 毋
庸置疑) 、“次要癥狀”( 如發(fā)熱或頭痛或嘔,
可出現在多種病證中,不是一種病證的特異
癥狀) 。劉渡舟先生曾寫(xiě)過(guò)一篇有名的文
章,題為《使用經(jīng)方的關(guān)鍵在于抓主證》,筆
者的理解就是指抓特異癥狀。所以,臨床首
先要從所有癥狀中抓住主證。
如何能夠在臨床上準確無(wú)誤地“抓主證”
呢? 這就需要讀者首先要對提綱證(六經(jīng)、六
證) 的主證、次證有準確的把握;而更高境界則
是對《傷寒論》、《金匱要略》所有方證藥證的主
證、次證同樣準確把握住。
特別要注意的是,當正面之路走不通的時(shí)
候,要學(xué)會(huì )迂回前進(jìn)。比如,本例中沒(méi)有提到
發(fā)熱,那么,根據“其脈浮而弛緩,并見(jiàn)汗出而
惡風(fēng)寒,舌苔薄白”,則也可能是表陰證。而表
陰證的主證是“脈(浮) 微細,無(wú)熱惡寒”,次證
是“但欲寐”。那么,看本例是否屬于表陰證,
則可以采取“否定”式辨證方法,因為本例脈浮
而弛緩,并不(浮) 微細,亦未但欲寐,所以并非
表陰/ 太陰病,而是表陽(yáng)/ 太陽(yáng)病。
筆者認為尤其需要注意的是:抓主證一
定要全面,比如,如果本病例的患者有小便
不利的癥狀,那么用發(fā)汗解表的桂枝湯,將
會(huì )把這個(gè)病人越治越壞! 這可不是危言聳
聽(tīng),而是臨床上屢屢發(fā)生的誤治病例。因為
“表證+ 里濕”,如果單純發(fā)汗解表,則表解
而里濕( 水、飲、痰) 不祛, 反而會(huì )激動(dòng)里濕
而產(chǎn)生多種變證。如果單純祛濕,則表仍未
解。所以,就需要“解表+ 祛里濕”雙管齊
下的辦法。
為了不遺漏主證、次證,筆者自己在臨床
實(shí)踐中,會(huì )采取“順次排查”的方式,特別是對
所有提綱證一定要進(jìn)行“地毯式搜查”。否則
的話(huà),僅靠病人所說(shuō),難免會(huì )掛一漏萬(wàn)。
方證相對醫案解讀———劉渡舟醫案(三)
靈光閃現祛頑病 條條大路通羅馬
(中國中醫藥出版社 劉觀(guān)濤)
例1 患者,男,56 歲。
患腸傷寒住院治療40 余日,基本已愈,唯大便瀉下
膿血,血多而膿少,日行三四次,腹中時(shí)痛,屢治不效。
其人面色素來(lái)不澤,手腳發(fā)涼,體疲食減,六脈弦緩,舌
淡而胖大。
在實(shí)際臨證中,一位醫生可以從各種角度進(jìn)行分
析,也就是說(shuō),可以從百證(如寒熱虛實(shí)、濕燥氣血,以及
嘔、頭痛、血證、下利等多種代表性癥狀) 的某一個(gè)入手,
然后進(jìn)行鑒別。至于到底該從哪個(gè)證入手,則非常靈
活,完全可以根據大夫的“第一感覺(jué)”或者“靈機閃動(dòng)”,
有道是“條條大路通羅馬”,不管選擇哪條道路,目的只
有一個(gè):到達終點(diǎn),而到達終點(diǎn)的方式,卻是多種多樣
的。
以這個(gè)病案為例:
可以從多條“路”進(jìn)入診治之途:
比如:大便瀉下膿血,血多而膿少,可以從“血證”切
入,如黃土湯、溫經(jīng)湯、桃花湯、膠艾湯、下瘀血湯、大黃
牡丹皮湯??
那么,到底該選擇哪個(gè)血證方劑呢?
這要根據其他癥狀來(lái)進(jìn)行判別:
舌淡而胖大,說(shuō)明有寒飲。
手腳發(fā)涼,可能有寒證,或者氣血郁的四逆散類(lèi)證。
腹中時(shí)痛,可能為芍藥證,也可能為里寒證。
六脈弦緩,排除表證、里熱證,可能為半表半里或里
寒證。
綜合分析:為里寒證而有下利,需要用祛除里寒、收
斂利血的方劑。
而桃花湯(干姜+ 赤石脂+ 粳米) 的方劑很符合這
個(gè)病機。
如上,只是某個(gè)醫家的思路之一,也有可能另一位
醫家一開(kāi)始沒(méi)有想到這個(gè)角度,而從別的路徑進(jìn)入。比
如,直接從六經(jīng)的角度切入,根據腹腫疼痛,下利、下膿
血,手腳發(fā)涼,六脈弦緩,舌淡而胖大,判斷為可能是里
陰寒證,需要用溫里寒而斂利血的方藥進(jìn)行治療,也會(huì )
獨立找到符合病機的桃花湯(干姜+ 赤石脂+ 粳米) 。
當然,還會(huì )有別的思路,但靈光閃現的思路不管如
何隨機、如何個(gè)性化,都不會(huì )跑出“百證”的范圍,而這,
也就是中醫的辨證的范圍。
劉渡舟先生為疏:桃花湯加人參、黃芪。
炮姜9g ,赤石脂30g (一半煎湯,一半研末沖服) ,粳
米9g ,人參9g ,黃芪9g。
服3 劑而血止,又服3 劑大便不瀉而體力轉佳。
(轉方用歸脾湯加減,鞏固療效而收功)
例2 曾治張某,男,12 歲。
患舞蹈癥一年有余,屢治不效。
就診時(shí),患兒手舞足蹈,跳躍不休,令人望而煩亂。
脈弦滑,苔白膩。
舞蹈癥,乃為精神上的“散失之象”,屬于內風(fēng),當用
龍骨牡蠣進(jìn)行收斂。
而收斂作用的方劑,包括很多,比如:
太陽(yáng)病類(lèi)的:
桂枝加龍骨牡蠣湯(桂枝湯+ 龍骨、牡蠣)
二加龍牡湯(桂枝湯+ 龍牡+ 白薇、附子)
桂枝甘草龍骨牡蠣湯(桂枝甘草湯+ 龍骨、牡蠣)
桂枝救逆湯(桂枝去芍藥湯+ 蜀漆、龍骨、牡蠣)
少陽(yáng)類(lèi)的:
柴胡加龍骨牡蠣湯方(小柴胡湯去甘草+ 桂枝、茯
苓、大黃、龍骨、牡蠣、鉛丹)
那么,該用哪個(gè)具體的具有收斂安神作用的方劑
呢? 這要根據此病證的其他癥狀進(jìn)行綜合判斷,如果不
對全部癥狀進(jìn)行“地毯式搜索”,那么,特別容易出現以
偏概全的失誤。
脈弦,或有可能為少陽(yáng)病,但也未可知,因為弦脈還
主水濕、痛等多種證候。
脈滑,可能主水濕、實(shí)證、宿食、痛等證;
苔白膩,可能主水濕、寒濕等證。
由此可見(jiàn),如果單純根據病案中上述簡(jiǎn)短的癥狀描
述,還不敢肯定一定要用某種方劑,還需要根據其他癥
狀進(jìn)一步辨析。
比如,如果有明顯的口苦或者胸脅苦滿(mǎn),那么基本
上可以斷定病機為:內風(fēng)/ 龍牡證+ 少陽(yáng)病/ 小柴胡證+
里濕
劉渡舟先生用柴胡加龍骨牡蠣湯,更加清痰熱熄風(fēng)
之品(膽星、竹茹、天竺黃等) 。
進(jìn)十數劑而躁止神安。
方證相對醫案解讀 劉渡舟醫案( 四)
熟能生巧有捷徑?? 游刃有余精百方
( 中國中醫藥出版社?? 劉觀(guān)濤)
曾治某患, 女, 32 歲。
患者胃脘疼痛, 嘔吐水涎, 入夜煩躁難忍, 坐臥不
安, 頭痛而眩冒, 脈弦緩無(wú)力, 舌淡苔白而水滑。
說(shuō)到這個(gè)案例, 我很輕松地就開(kāi)出了處方。這里先
暫時(shí)撇開(kāi)處方的過(guò)程不談, 而先說(shuō)點(diǎn)我的肺腑之言和真
情實(shí)感。
如果有人問(wèn)我們: 學(xué)習!傷寒論?, 你運用哪張處方
最熟練呢? 我想絕大多數人會(huì )說(shuō): 桂枝湯!
桂枝湯作為!傷寒論?的第一張處方, 幾乎每個(gè)學(xué)習
者都會(huì )脫口而出# 脈浮, 惡寒, 發(fā)熱, 汗出?。所以, 臨床
碰到桂枝湯方證的癥狀, 幾乎可以不加思索地直接進(jìn)行
對號入座, 乃至根本無(wú)需進(jìn)行病機的辨證分析, 因為癥
狀太明顯不過(guò)了。
所以, 我想如果我們能夠對!傷寒論?、!金匱要略?
的每張處方, 都能熟悉、掌握到像對桂枝湯這樣的程度,
那么到了臨床就可駕輕就熟、游刃有余。
我對于本案例的診斷和開(kāi)方其實(shí)就借助了類(lèi)似桂
枝湯這樣的方式。這其實(shí)借助平日我對!傷寒?、!金匱?
常用的100 多個(gè)方劑進(jìn)行了梳理和歸納。比如:
吳茱萸湯: 里陰證( 寒飲上沖) ;
吳茱萸+ 人參、生姜、大棗, 胃寒+ 胃虛( 導致胃有
寒飲而上沖) ;
胃中虛而寒飲聚, 故中焦胃痛, 嘔吐為主( 下利為
次, 下利并不厲害或微不足道) 。
寒飲之水氣上沖, 故上焦頭暈( 如美尼埃綜合征) 、
頭痛、偏頭痛; 煩躁欲死( 躁多煩少) ; 吐涎沫或口水多;
干嘔而上腹較滿(mǎn)( 甚則胸滿(mǎn), 但胸滿(mǎn)只是偶爾出現) ; 水
氣沖逆導致胸中大氣受阻而致手足逆冷。
注意: 下利、手足逆冷、煩躁欲死都不應很重, 否則
就是死證, 而非吳茱萸湯證了。
化繁為簡(jiǎn): 吳茱萸湯證最核心的癥狀是: 干嘔、吐涎
沫或口水多、頭痛。
注: 與小柴胡湯治嘔的區別: 吳茱萸湯為寒飲沖逆
( 從里上迫) 之嘔; 小柴胡湯為上焦有熱飲( 從外迫內) 之
嘔。吳茱萸湯不及兩脅, 只見(jiàn)胸滿(mǎn); 小柴胡湯必及于兩
脅, 不但胸滿(mǎn)而且脅也滿(mǎn)。
!傷寒?、!金匱?最常用的方子不就100 多個(gè)嗎? 只
要掌握這100 多個(gè)方子, 就可以應對絕大多數臨床疾病
了。所以, 清代名醫柯韻伯說(shuō): # 仲景之道, 至平至易; 仲
景之門(mén), 人人可入?。
劉渡舟先生為疏吳茱萸湯兩劑, 服之而愈。
患者, 女, 50 歲。其病頗奇, 自覺(jué)有一股氣從兩足
沿陰股一側往上行, 至小腹則脹, 至心胸則悶、悸( 氣短
心悸) , 頭出冷汗。少頃, 氣往下行, 諸證亦隨之而消。
每次發(fā)作均有欲死的恐怖感, 精神極為緊張。素患腰
酸、腰冷、帶下等癥, 面色青黃不澤, 舌質(zhì)淡嫩, 苔白而
潤, 脈弦數無(wú)力。
氣上沖, 屬于氣病, 大致有桂枝湯、桂枝甘草湯、桂
枝加桂湯、苓桂術(shù)甘湯、苓桂棗甘湯、旋覆代赭湯等可以
治療氣病。
桂枝湯( 其氣上沖, 鼻鳴干嘔) ;
桂枝甘草湯( 叉手自冒心, 心下悸欲得按) ;
桂枝加桂湯( 氣從少腹上沖心) ;
苓桂術(shù)甘湯( 心下逆滿(mǎn), 氣上沖胸, 起則頭眩) ;
苓桂棗甘湯( 臍下悸, 欲作奔豚) ;
旋覆代赭湯( 心下痞硬, 噫氣不除) % %
對于這些氣病的方證, 該如何區分呢?
桂枝湯的氣沖比較輕微, 所以可以排除。
桂枝甘草湯、桂枝加桂湯的氣沖較重。
苓桂術(shù)甘湯、苓桂棗甘湯要有水濕的病機, 比如, 脈
滑、舌滑、小便不利等等。本病例水濕的病機不明顯, 所
以這兩個(gè)方劑不考慮。
旋覆代赭湯主要治療胃虛而致水濕, 氣不上沖而只
是噫氣。
桂枝甘草湯和桂枝加桂湯都治療較重的氣沖, 又該
如何分辨呢?
桂枝甘草湯雖然有人說(shuō)是桂枝湯的簡(jiǎn)方, 但實(shí)際上
其組成的桂枝和甘草的量都比桂枝湯加大了很多倍, 桂
枝湯解表的作用已經(jīng)消失殆盡, 所以只有治療氣上沖的
作用; 而桂枝加桂湯則是桂枝湯加桂枝, 保留了桂枝湯
的解表作用, 同時(shí)也能治療氣上沖。
由上可知, 我們必須要看本病案是否表證較為明
顯? 根據詳細詢(xún)問(wèn), 比如脈浮、惡寒、身疼痛等, 如果有
這些癥狀, 則用桂枝加桂湯, 如果沒(méi)有這些癥狀, 則用桂
枝甘草湯。
劉渡舟先生認為: 此證當屬# 奔豚?, 然而氣不從少
腹卻沿少陰經(jīng)脈上竄, 實(shí)為臨床所罕見(jiàn)。
方以桂枝加桂湯降逆。
另送黑錫丹6g( 溫陽(yáng)鎮沖) 。
每隔1 日服1 劑, 服5 劑而病愈。
大柴胡湯證案例分析 劉渡舟醫案( 五)
( 中國中醫藥出版社?? 劉觀(guān)濤)
曾治患者, 女, 54 歲。
右脅疼痛, 掣及胃脘, 痛不可忍, 滿(mǎn)床亂滾,
汗出淋漓, 唯注射杜冷丁方可勉強止痛。其人
體肥, 面頰潮紅, 舌根黃膩, 脈沉弦滑有力。問(wèn)
其大便已四五日未解, 小便黃赤, 口苦泛惡, 不
能飲食。
經(jīng)西醫檢查, 診斷為膽囊炎, 亦不排除膽結
石。
中醫的治療體系不同于西醫, 所以用中醫
診療疾病, 必須嚴格使用中醫的辨證論治體系,
而不能以西醫的檢查結果為主要辨證依據。
脈弦, 口苦, 泛惡, 不能飲食, 右脅疼痛, 掣
及胃脘, 有可能是少陽(yáng)病。
大便已四五日未解, 有可能有里陽(yáng)結證。
是微結, 還是輕結, 還是重結呢? 比如如果是少
陽(yáng)病微結, 可以直接用小柴胡湯就可以。如果
是重結, 那么脈應該大而有力。此病例的脈沉
弦滑有力。沉為里證, 滑為實(shí)證、熱證, 脈有力
為里陽(yáng)證, 則說(shuō)明此病例有陽(yáng)明病里陽(yáng)有結證。
脈沉弦滑有力, 舌根黃膩, 面頰潮紅, 小便
黃赤, 也都印證了里陽(yáng)結證的存在。
汗出淋漓, 可能有津液損傷, 但脈并無(wú)細、
緩、弱等津虛之象, 故損傷并不嚴重。
其人體肥, 并不具有太大的參考價(jià)值, 只能
觀(guān)其體質(zhì)強弱, 如果體質(zhì)強健, 用攻下類(lèi)藥物可
少顧忌。
綜上所述, 為少陽(yáng)病、陽(yáng)明病的合病, 當用
小柴胡加石膏、小柴胡加芒硝、大柴胡湯等雙解
少陽(yáng)、陽(yáng)明的方劑。
我們來(lái)分析如下方劑的方證:
小柴胡湯加石膏( 小柴胡湯+ 石膏)
小柴胡加芒硝湯方( 小柴胡湯+ 芒硝)
大柴胡湯方( 小柴胡湯- 人參、甘草+ 大
黃、枳實(shí)、芍藥)
以上, 皆為雙解少陽(yáng)、陽(yáng)明的方劑, 都有少
陽(yáng)病小柴胡湯證, 但在陽(yáng)明病上, 還有所差別:
小柴胡湯加石膏, 為有陽(yáng)明里熱而未結( 白
虎湯證) , 必有渴, 而且身熱、手足熱。
大柴胡湯為陽(yáng)明里熱已結, 但所結比較輕
微, 還不到大承氣湯那樣! 心下硬痛?, 而只是心
下急, 即胃部不寬快; 而且也不像白虎湯那樣煩
躁得厲害, 而只是郁郁微煩。而其嘔也比小柴
胡湯為甚, ! 嘔不止?, 所以其方劑中生姜量加
大, 而且還要用大黃通便以使得導氣下行。
小柴胡加芒硝湯, 為陽(yáng)明有潮熱, 因為芒硝
能治蒸蒸發(fā)熱之潮熱, 而大黃雖然也能解熱, 但
解熱的力量比芒硝差得多。這是大柴胡湯和柴
胡加芒硝湯的差別之處。小柴胡湯加石膏則是
里熱未結, 而小柴胡加芒硝湯則和大柴胡湯一
樣是里熱有結。
再分析此病例的癥狀, 看是否有蒸蒸發(fā)熱
之潮熱呢? 有汗出淋漓之證, 有可能是潮熱, 但
如果潮熱, 必手足全身發(fā)熱, 應該靠此進(jìn)行進(jìn)一
步鑒別。此案例沒(méi)有提供這些癥狀, 但我們在
臨床中要有這樣的思維方式, 必須考慮到這些
因素。
假設沒(méi)有全身潮熱的癥狀, 那就說(shuō)明沒(méi)有
芒硝證或石膏證( 潮熱) , 那就排除了柴胡加芒
硝湯、小柴胡加石膏湯。
再看本病案前面分析到的里熱有結, 那么
就可以更加肯定地排除小柴胡湯加石膏, 這樣
就可以考慮大柴胡湯證了。
劉渡舟先生為疏, 大柴胡湯加減( 大柴胡湯
+ 陳皮、生牡蠣、郁金) : 柴胡18g, 黃芩9g, 半夏
9g, 生姜12g , 生大黃9g, 枳實(shí)9g, 白芍9g, 陳皮
12g, 生牡蠣12g, 郁金9g。
藥煎成分3 次服, 一服痛止, 安然入睡; 再
服, 大便解下甚多, 心胸甚爽, 疼痛未發(fā), 口苦、
惡心皆除, 切其脈轉軟。
麻杏石甘湯、桂枝加桂湯案例分析 劉渡舟醫案( 六)
( 中國中醫藥出版社?? 劉觀(guān)濤)
麻杏石甘湯: 鄭某之子, 初春出麻疹, 疹未齊而驟
回。身熱高至39. 8 度。氣喘鼻煽, 環(huán)口發(fā)紺, 證情十分
嚴重, 脈數而滑, 舌苔黃褐而干。
對于麻疹的具體治療, 因為這個(gè)病種已很少見(jiàn)到,
大多數當代醫生都非常陌生。但對于中醫而言, 更重要
的是掌握大局( 六經(jīng)、六證) , 大局已定, 那么針對大局的
治療往往就能夠一通百通, 不治麻疹而麻疹自治。當
然, 如果當代醫生能夠多了解一些關(guān)于麻疹的醫學(xué)治療
知識, 就更好了。
脈數而滑, 舌苔黃褐而干, 發(fā)熱, 喘, 根據如上癥狀,
第一個(gè)感覺(jué)是此證可能為里熱證。那么, 熱到什么程度
呢? 是白虎湯證? 承氣湯證? 梔子豉湯證? 麻杏石甘
湯證? 竹葉石膏湯證? 要一一細辨。
此熱有喘, 承氣湯證、麻杏石甘湯等諸多方劑均符
合, 如何細辨呢? 還可采取另一條思路: 此證有喘, 如果
熱類(lèi)方劑過(guò)多不好篩選, 也可從喘類(lèi)方劑中進(jìn)行篩選,
或者最后找喘類(lèi)方劑和熱類(lèi)方劑的交集?？傊? 六經(jīng)、
六證、藥證都可以作為我們臨床辨析的切入口。
喘類(lèi)方劑有: 桂枝加厚樸杏子湯( 太陽(yáng)病: 汗出, 喘) ;
麻黃湯( 太陽(yáng)病: 無(wú)汗, 喘) ; 麻杏石甘湯( 太陽(yáng)陽(yáng)明病: 有
汗或無(wú)汗, 喘) ; 白虎加人參湯( 陽(yáng)明病: 腹滿(mǎn), 喘) ; 葛根芩
連湯( 汗出, 喘) ; 大承氣湯( 陽(yáng)明病: 腹滿(mǎn), 喘) 。
對于這樣的危急病癥, 必須綜合多種癥狀, 至少有
可能出現的方證進(jìn)行逐一辨析, 才能夠確認最終采用什
么方劑。
可能正是因為病情嚴重, 使得劉渡舟先生無(wú)暇將更
多癥狀記錄下來(lái), 所以我們難以?xún)H僅根據此醫案提到的
寥寥癥狀, 就貿然決定應用某方劑。這里我們僅僅以?xún)?br>個(gè)方劑的鑒別, 來(lái)說(shuō)明本病案的思考方法。
桂枝加厚樸杏子湯也治療! 汗出, 喘?、麻杏石甘湯
也治療! 汗出, 喘?, 這兩個(gè)方劑有什么區別呢? 喘有多
種原因, 比如說(shuō)氣證的氣上沖( 如桂枝加厚樸杏子湯
證) 、熱證的麻杏石甘湯或白虎加人參湯或大承氣湯等,
六經(jīng)、六證都要考慮。
我們看本例劉渡舟先生最后選擇了什么方劑呢?
劉渡舟先生用了麻杏石甘湯加減( 麻黃2. 4g, 杏仁9g ,
生石膏18g , 甘草1. 5g , 桑葉6g, 羚羊角1. 2g, 瓜蔞仁
6g, 浙貝母6g) 。服用1 劑熱退而喘平, 前胸后背透發(fā)
痧點(diǎn)甚多( 但咳嗽仍甚, 轉方以桑菊飲加蟬蛻、貝母、竹
茹、玉竹等藥調理而愈) 。對于麻杏石甘湯, 我們可以根
據其組成其方的藥證, 來(lái)! 以藥測證、以方測證?, 以便在
臨床上達到! 以證用藥?。麻杏石甘湯的組成為: 麻黃+
甘草+ 杏仁+ 石膏。對于發(fā)熱癥狀, 比太陽(yáng)病桂枝湯、
麻黃湯的發(fā)熱要重, 但又沒(méi)有達到陽(yáng)明病白虎湯、承氣
湯的熱甚, 既不是淅淅發(fā)熱, 也不是蒸蒸發(fā)熱, 而是! 無(wú)
大熱?。對于汗出情況, 既不是微汗的桂枝湯證, 也不是
大汗的白虎湯證, 汗出較多, 黏稠, 氣味較重。
特別注意: 對于此方證, 有汗、無(wú)汗皆可以。因為本
方證重用石膏, 而石膏清熱有汗、無(wú)汗都可以。
桂枝加桂湯證: 崔某, 女, 50 歲。其病頗奇, 自覺(jué)有
一股氣從兩足沿陰股一側往上行, 至小腹則脹, 至心胸
則悶、悸( 氣短心悸) , 頭出冷汗。少頃氣往下行, 諸證亦
隨之而消。每次發(fā)作均有欲死的恐怖感, 精神極為緊
張。素患腰酸、腰冷、帶下等癥, 面色青黃不澤, 舌質(zhì)淡
嫩, 苔白而潤, 脈弦數無(wú)力。
氣上沖, 屬于氣病, 大致有桂枝湯、桂枝甘草湯、桂
枝加桂湯、苓桂術(shù)甘湯、苓桂棗甘湯、旋覆代赭湯等可以
治療氣病。
桂枝湯( 其氣上沖, 鼻鳴干嘔) ; 桂枝甘草湯( 叉手自
冒心, 心下悸欲得按) ; 桂枝加桂湯( 氣從少腹上沖心) ;
苓桂術(shù)甘湯( 心下逆滿(mǎn), 氣上沖胸, 起則頭眩) ; 苓桂棗甘
湯( 臍下悸, 欲作奔豚) ; 旋覆代赭湯( 心下痞硬, 噫氣不
除) 。
對于這些氣病的方證, 該如何區分呢? 桂枝湯的氣
沖, 比較輕微, 所以可以排除。桂枝甘草湯、桂枝加桂湯
的氣沖較重。苓桂術(shù)甘湯、苓桂棗甘湯要有水濕的病
機, 比如脈滑、舌滑、小便不利等。本病例水濕的病機不
明顯, 所以這兩個(gè)方劑不考慮。旋覆代赭湯主要治療胃
虛而致水濕, 氣不上沖而只是噫氣。
桂枝甘草湯和桂枝加桂湯都治療較重的氣沖, 又該
如何分辨呢? 桂枝甘草湯雖然有人說(shuō)是桂枝湯的簡(jiǎn)方,
但實(shí)際上其組成的桂枝和甘草的量都比桂枝湯加大了
很多倍, 桂枝湯解表的作用已經(jīng)消失殆盡, 所以只有治
療氣上沖的作用; 而桂枝加桂湯則是桂枝湯加桂枝, 保
留了桂枝湯的解表作用, 同時(shí)也能治療氣上沖。
由上可知, 我們必須要看本病案是否表證較為明
顯。根據詳細詢(xún)問(wèn)診查, 比如脈浮、惡寒、身疼痛等, 如
果有這些癥狀, 則用桂枝加桂湯, 如果沒(méi)有, 則用桂枝甘
草湯。
劉渡舟先生認為: 此證當屬! 奔豚?, 然而氣不從少
腹卻沿少陰經(jīng)脈上竄, 實(shí)為臨床罕見(jiàn)。方以桂枝加桂湯
降逆。另送黑錫丹6g( 溫陽(yáng)鎮沖) 。每隔1 日服1 劑, 服
5 劑而病愈。
桂枝加附子湯證、大青龍湯證案例分析 劉渡舟醫案( 七)
( 中國中醫藥出版社?? 劉觀(guān)濤)
自汗證醫案: 劉渡舟老師說(shuō): 其同事仆老師,
在回鄉探親前向我求方, 他說(shuō)有一個(gè)親戚患自汗
證, 身體虛憊不堪。曾用黃芪、黨參、龍骨、酸棗
仁、浮小麥等止汗固表藥不效, 問(wèn)我怎么辦?
無(wú)熱象, 自汗出, 身體虛憊。自汗出, 有很多
種可能性, 如表證的自汗出桂枝湯證、里證的蒸
蒸發(fā)熱白虎湯證等, 或者表虛的黃芪證、散脫的
龍牡證等等, 通常陰證沒(méi)有無(wú)汗。
那么, 本病案到底是屬于哪類(lèi)呢?
這需要進(jìn)行綜合分析, 首先, 需要判斷該疾
病的! 大局?: 屬于六經(jīng)、六證的哪一種。大局已
定, 再根據具體癥狀判斷符合何種! 藥證?、! 方
證?, 從百千種藥證、方證中選擇與具體病機! 嚴
絲合縫? 的一種( 有時(shí)也可多種, 但必須與病機
完全契合) 。
本案例根據所提供的全部癥狀, 并不能肯
定地斷定此為太陽(yáng)、少陽(yáng)等六經(jīng)病, 也難于肯定
地判斷其為濕證、血證、散脫證等諸證。
所以, 所推斷的結論也有多種, 比如黃芪
證、龍骨牡蠣證、黨參證、酸棗仁證、浮小麥證
等。
劉渡舟先生說(shuō): ! 你的患自汗證的親戚如無(wú)
熱象, 可試用桂枝加附子湯。?他回鄉后用此方
果然取效。后來(lái)他對我說(shuō): ! 陽(yáng)虛出汗, 非附子
而不能止, 若早看到這一點(diǎn), 病也不至于拖延至
今哪! ?
邱醫生醫案: 劉渡舟先生給北京中醫藥大
學(xué)學(xué)生講課時(shí), 回憶到: 有一位邱姓的醫生, 在
我院旁聽(tīng)#傷寒論? 課, 他介紹了自己治愈的一
個(gè)病例:
他家鄉在抗旱打井時(shí), 一壯年社員, 遍身汗
出如洗, 縋繩下井, 井底寒氣逼人, 頓時(shí)汗消, 隨
之即病。發(fā)熱、惡寒, 一身疼痛, 煩躁難耐。
惡寒, 發(fā)熱, 一身疼痛, 為太陽(yáng)病, 是表實(shí),
還是表虛, 當看有無(wú)汗出, 雖然案例中提到下井
前汗出如洗, 下井后頓時(shí)汗消, 但仍然要看病后
現癥的汗出情況。如果現癥有汗, 當為表虛, 如
果現癥無(wú)汗, 當為表實(shí)。
煩躁, 有多種可能性, 六經(jīng)各經(jīng)中諸經(jīng)都可
能有, 但前面已經(jīng)分析此患者至少有太陽(yáng)病, 那
么, 如果此患者有口渴、脈大或數( 又有浮緊) ,
則為合并陽(yáng)明病。煩躁則為陽(yáng)明病石膏證。
綜上所述, 則此病案為太陽(yáng)、陽(yáng)明合病的大
青龍湯證。
據劉渡舟先生介紹: 邱醫生看了病人, 認為
是大青龍湯證。但考慮當時(shí)正是暑夏季節, 又
不敢貿然進(jìn)藥。后在別的醫生鼓勵與協(xié)助下,
他給病人開(kāi)了一劑大青龍湯。只服一煎, 病人
遍身汗出, 熱退身涼而神安。
筆者分析, 為什么邱醫生不敢貿然進(jìn)藥呢?
可能是因為他對大青龍湯的方證把握還不夠精
準。
比如, 如果單看劉渡舟先生所介紹情況, 這
位邱醫生可能沒(méi)有特意診斷這位病人的脈、舌,
而如果漏掉這些重要的診斷依據, 那么的確不
敢貿然開(kāi)大青龍湯這樣的峻劑。
筆者認為: 為了對一個(gè)方劑的方證能夠更
精準地把握, 學(xué)習者不妨多列舉與其相對應、相
近似的方證進(jìn)行! 越辨越明?。
比如: ( 表實(shí)+ 里熱) 大青龍湯, 脈浮緊( 大
數) , 無(wú)汗, 口干, 煩躁。( 表虛+ 里熱) 桂枝湯+
白虎湯/ 石膏, 脈浮緩( 大數) , 有汗, 口干, 煩躁。
對于大青龍湯證, 還不要忘記這個(gè)方劑是
祛除水濕的重要方劑。( 表陽(yáng)+ 表濕) 大青龍
湯, 脈浮緩, 無(wú)汗, 身重而不痛( 乍有輕時(shí)) 。( 表
陰+ 表濕) 麻黃附子甘草湯, 脈沉小微細, 無(wú)汗,
身重而不痛( 乍有輕時(shí)) 。
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