原發(fā)性肝癌的臨床病象極不典型，其癥狀一般多不明顯，特別是在病程早期。通常5cm以下小肝癌約70%左右無(wú)癥狀，無(wú)癥狀的亞臨床肝癌亦70%左右為小肝癌。癥狀一旦出現，說(shuō)明腫瘤已經(jīng)較大，其病勢的進(jìn)展則一般多很迅速，通常在數周內即呈現惡病質(zhì)，往往在幾個(gè)月至1年內即衰竭死亡。臨床病象主要是兩個(gè)方面的病變：①肝硬化的表現，如腹水、側支循環(huán)的發(fā)生，嘔血及肢體的水腫等;②腫瘤本身所產(chǎn)生的癥狀，如體重減輕、周身乏力、肝區疼痛及肝臟腫大等。肝癌發(fā)展到一定階段后，可能出現一些易與肝炎、肝硬化、胃腸道、胰腺和膽道系統疾病相混淆的臨床癥狀。起病常隱匿，多在肝病隨訪(fǎng)中或體檢普查中應用AFP及B型超檢查偶然發(fā)現肝癌，此時(shí)病人既無(wú)癥狀，體格檢查亦缺乏腫瘤本身的體征，此期稱(chēng)之為亞臨床肝癌。一旦出現癥狀而來(lái)就診者其病程大多已進(jìn)入中晚期。不同階段的肝癌，其臨床表現有明顯差異。
1.主要的臨床癥狀有肝區疼痛、腹脹、乏力、納差、消瘦、發(fā)熱、黃疸以及肝臟進(jìn)行性腫大或上腹腫塊等。
(1)肝區疼痛：是最常見(jiàn)、最主要的臨床癥狀。疼痛多為持續性隱痛、鈍痛、脹痛或刺痛，以夜間或勞累后明顯。肝區疼痛是由于腫瘤迅速增大使肝包膜張力增加，或包膜下癌結節破裂，或肝癌結節破裂出血所致。肝區疼痛部位與病變部位有密切關(guān)系。病變位于肝右葉，可表現為右季肋區痛;位于肝左葉則表現為胃脘痛;位于膈頂后部，疼痛可放射到肩部和腰背部。如突然發(fā)生劇痛，且伴有休克等表現，多為癌結節破裂大出血所致。
(2)納差、惡心、嘔吐：常因肝功能損害、腫瘤壓迫胃腸道所致，其中以納差為常見(jiàn)癥狀，病情越嚴重，癥狀越明顯。
(3)腹脹：因腫瘤巨大，腹水以及肝功能障礙引起。腹脹以上腹部明顯，特別在進(jìn)食后和下午，腹脹加重?；颊叱Ｗ孕袦p食以圖減輕癥狀，也常被誤認為消化不良而未引起重視，延誤診治。
(4)乏力、消瘦：由于惡性腫瘤的代謝、消耗過(guò)大和進(jìn)食少等原因引起。早期可能不明顯，隨著(zhù)病情的發(fā)展日益加重，體重也日漸下降，晚期極度消瘦、貧血、衰竭，呈惡病質(zhì)。少數病情發(fā)展較慢的肝癌患者經(jīng)休息和支持治療后，也可能出現暫時(shí)體重回升的情況。
(5)腹瀉：主要因肝功能不同程度地損害導致消化吸收能力的減退引起，也可因肝癌細胞轉移形成門(mén)靜脈癌栓所致。雖然此癥狀并不十分常見(jiàn)，有時(shí)也可作為肝癌的首發(fā)癥狀，常被誤認為胃腸道感染而誤診。腹瀉可不伴腹痛，一般進(jìn)食后即腹瀉，大便多為不消化的食物殘渣，常無(wú)膿血，消炎藥物不能控制。病情嚴重時(shí)，每天大便十余次，可使病情迅速惡化。
(6)發(fā)熱：因腫瘤組織壞死、代謝產(chǎn)物增多以及腫瘤壓迫膽管合并膽管炎引起。無(wú)感染者稱(chēng)為癌熱，多不伴寒戰。不明原因低熱是肝癌的一個(gè)常見(jiàn)癥狀，體溫一般在37.5℃～38℃之間，但炎癥性彌漫性肝癌多有高熱，體溫可達39℃以上，易被誤診為肝膿腫，應用抗生素治療往往無(wú)效，而用吲哚美辛(消炎痛)可以退熱。
(7)嘔血、黑便：以嘔血為主者，主要因為肝癌合并肝硬化，門(mén)靜脈高壓引起食管下段-胃底靜脈曲張破裂和急性胃黏膜病變所致。以黑便為主者則多由于門(mén)脈高壓性胃病或消化性潰瘍引起。由于肝功能損害，凝血功能下降導致的消化道出血少見(jiàn)。
(8)轉移癥狀：肝癌可轉移至肺、骨、胸膜、胃腸及淋巴結等。根據轉移的部位可引起相應的癥狀，如肺轉移可出現胸痛、咯血等，骨轉移可出現局部疼痛和病理性骨折等。
此外，臨床上可出現少數極易誤診的癥狀。部分病人肝臟不大，且肝癌包膜下癌結節破裂的臨床表現酷似膽囊炎，亦有因右肝癌結節破裂口較小，少量血液緩慢流至右下腹而誤診為闌尾炎。
其他癥狀尚有出血傾向，如牙齦、鼻出血，均與肝功能受損，凝血機制障礙、脾功能亢進(jìn)有關(guān)。
2.體征 進(jìn)行性肝大、脾大、黃疸、腹水、水腫以及肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張等常見(jiàn)體征，多在晚期出現。
(1)進(jìn)行性肝臟腫大：是肝癌最常見(jiàn)的體征，肝臟突出在右肋下或劍突下時(shí)，上腹部可呈局限性隆起或飽滿(mǎn)，肝臟質(zhì)地硬，表面高低不平，有大小不等的結節或巨塊，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度的壓痛。右葉肝癌可致肝上界上移，肋下肝大但無(wú)結節;右葉肝癌?？芍苯佑|及腫塊，往往有結節感;左葉肝癌可表現為劍突下腫塊，如左外葉肝癌，則腫塊右側有較明顯的切跡。在肝區腫瘤部位可聞及吹風(fēng)樣血管雜音，這也是肝癌的一個(gè)特征性體征。其產(chǎn)生機制是由于肝癌動(dòng)脈血管豐富而迂曲，粗大動(dòng)脈突然變細和(或)由于肝癌結節壓迫肝動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈而產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)變化所致。
(2)黃疸：一般出現在晚期，多為阻塞性黃疸，少數為肝細胞性黃疸。阻塞性黃疸常因癌腫壓迫或侵入膽管，或肝門(mén)轉移性淋巴結腫大壓迫膽總管造成阻塞所致;肝細胞性黃疸可由于癌組織肝內廣泛浸潤或合并肝硬化或慢性活動(dòng)性肝炎引起。
(3)門(mén)脈高壓：由于肝癌常伴有肝硬化或癌腫侵犯門(mén)靜脈形成癌栓，兩者均可使門(mén)靜脈壓力增高，從而出現一系列門(mén)脈高壓的臨床表現，如腹水、脾大、側支循環(huán)開(kāi)放，腹壁靜脈顯露等。腹水增長(cháng)迅速，血性腹水常因癌腫侵犯肝包膜或癌結節破裂所致，偶因腹膜轉移所致。此外，還有蜘蛛痣、肝掌、皮下出血、男性乳房發(fā)育、下肢水腫等征象。
肝癌發(fā)生轉移的部位可以出現相應體征，如肺部呼吸音異常、胸腔積液等。
上述癥狀和體征不是每例原發(fā)性肝癌患者都具有，相反有些病例常以某幾個(gè)征象為其主要表現，因而于入院時(shí)往往被誤診為其他疾病。了解肝癌可以有不同類(lèi)型的表現，當可減少診斷上的錯誤。
3.伴癌綜合征 伴癌綜合征是指原發(fā)性肝癌患者由于癌腫本身代謝異?；虬┙M織對機體產(chǎn)生的各種影響而引起的一組癥候群。臨床表現多種多樣，比較常見(jiàn)的有紅細胞增多癥、低血糖癥、高血鈣癥、高纖維蛋白原血癥、血小板增多癥、高膽固醇血癥等。伴癌綜合征僅見(jiàn)于少部分肝癌患者，這些癥狀有時(shí)先于肝癌局部癥狀出現，甚至成為首發(fā)癥狀，如能及早認識，可提供診斷線(xiàn)索，使肝癌獲得早期治療的機會(huì )。同時(shí)，對某些癥狀的及時(shí)處理，有助于減輕患者痛苦，延長(cháng)患者生命，因此，應引起臨床醫師的重視。
(1)紅細胞增多癥：肝癌伴細胞增多癥的發(fā)生率約2%～10%，外周血白細胞、血小板往往正常，骨髓象顯示紅系增生活躍，體內紅細胞生成素(EPO)水平往往增高。有實(shí)驗表明：在肝癌細胞漿內存在EPO，而癌旁肝細胞和非實(shí)質(zhì)性細胞中則無(wú);免疫電鏡發(fā)現肝癌細胞內質(zhì)網(wǎng)腔內可見(jiàn)EPO反應產(chǎn)物，提示可能是由肝癌細胞生成的。有人認為：肝硬化患者出現紅細胞增多癥是肝細胞趨于惡性轉化或已經(jīng)發(fā)生肝癌的一項可靠指標。
(2)低血糖癥：10～30%患者可出現，系因肝細胞能異位分泌胰島素或胰島素樣物質(zhì);或腫瘤抑制胰島素酶或分泌一種胰島β細胞刺激因子或糖原儲存過(guò)多;亦可因肝癌組織過(guò)多消耗葡萄糖所致。此癥嚴重者可致昏迷、休克導致死亡，正確判斷和及時(shí)對癥處理可挽救病人避免死亡。低血糖癥是肝癌常見(jiàn)的伴癌綜合征之一，國外報道其發(fā)生率達300%，往往在巨塊型肝癌患者中多見(jiàn)。發(fā)生機制為：
?、俑伟┏０橛懈斡不?，肝功能低下，調節糖代謝能力下降，可以出現低血糖癥。
?、诟喂δ軠p退使胰島素滅活減緩。
?、鄹伟┘鞍┡愿渭毎梢宰苑置谝葝u素樣生長(cháng)因子(IGFs)，促進(jìn)血糖的降低。
(3)高血鈣癥：高血鈣癥的發(fā)生是由于肝癌組織分泌異位甲狀旁腺激素所致。臨床特征為高血鈣、低血磷表現，此特點(diǎn)可與腫瘤骨轉移加以鑒別。肝癌伴高血鈣癥需注意與原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)鑒別。當出現高血鈣危象如嗜睡、精神異常、昏迷時(shí)，易被誤診為肝癌腦轉移或肝性腦病，應予高度重視。
(4)高膽固醇血癥：國外報道肝癌伴高膽固醇血癥的發(fā)生率高達38%，發(fā)病機制目前尚不清楚。根據現有的研究資料分析，具有以下特點(diǎn)：①塊狀型肝癌多見(jiàn);②患者血清AFP與膽固醇的改變相平行。經(jīng)手術(shù)切除后血清中AFP和膽固醇水平呈一致性下降，復發(fā)時(shí)可再次重新一致性升高。因此，血清膽固醇水平可作為肝癌伴高膽固醇血癥患者手術(shù)切除或肝動(dòng)脈栓塞后腫瘤復發(fā)的參考指標。
(5)血小板增多癥：惡性腫瘤可以引起繼發(fā)性血小板增加，肝癌伴血小板增多的原因可能與血小板生成素的增加有關(guān)。經(jīng)手術(shù)、肝動(dòng)脈栓塞等有效治療后，血小板數目可降低。肝癌合并血小板增多癥的特點(diǎn)有：
?、偻庵苎“鍞的吭龆?，多數波動(dòng)在400×109/L～1000×109/L之間。
?、谏僖?jiàn)血栓形成及出血。
?、酃撬柘罂梢?jiàn)巨核細胞和血小板增多。
(6)高纖維蛋白原血癥：肝癌合并高纖維蛋白原血癥僅見(jiàn)個(gè)案報道，可能與肝癌異常蛋白合成有關(guān)。經(jīng)手術(shù)切除癌腫后纖維蛋白原水平可降至正常，而未能切除癌腫的患者其水平則高居不下，因此血中纖維蛋白原水平可以作為肝癌術(shù)后療效判斷的標志之一。研究發(fā)現，28P陰性的肝癌患者可以出現高纖維蛋白原血癥。因此，對原因不明的纖維蛋白原增高的患者，即使AFP陰性，亦應加強檢查和隨訪(fǎng)，以排除HCC存在的可能。
肝癌伴癌綜合征尚有降鈣素增高、類(lèi)癌綜合征、肥大性關(guān)節炎及性征變化等表現，但較罕見(jiàn)。
(7)其他全身癥狀：其他罕見(jiàn)的尚有高脂血癥：高鈣血癥、類(lèi)癌綜合征、性早期和促性腺激素分泌綜合征、皮膚卟啉癥和異常纖維蛋白原血癥等，可能與肝癌組織的異常蛋白合成、異位內分泌及卟啉代謝紊亂有關(guān)。
4.分型 根據患者的年齡不同、病變之類(lèi)型各異，是否并有肝硬化等其他病變亦不一定，故總的臨床表現亦可以有甚大差別。一般患者可以分為4個(gè)類(lèi)型：
(1)肝硬化型：患者原有肝硬化癥狀，但近期出現肝區疼痛、肝臟腫大、肝功能衰退等現象;或者患者新近發(fā)生類(lèi)似肝硬化的癥狀如食欲減退、貧血清瘦、腹水、黃疸等，而肝臟的腫大則不明顯。
(2)肝膿腫型：患者有明顯的肝臟腫大，且有顯著(zhù)的肝區疼痛，發(fā)展迅速和伴有發(fā)熱及繼發(fā)性貧血現象，極似肝臟的單發(fā)性膿腫。
(3)肝腫瘤型：此型較典型，患者本屬健康而突然出現肝大及其他癥狀，無(wú)疑為一種惡性腫瘤。
(4)癌轉移型：臨床上僅有癌腫遠處轉移之表現，而原發(fā)病灶不顯著(zhù)，不能區別是肝癌或其他癌腫;即使肝臟腫大者亦往往不能鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)性的肝癌。
上述幾種類(lèi)型以肝腫瘤型最為多見(jiàn)，約半數患者是以上腹部腫塊為主訴，其次則為肝膿腫型，約1/3以上的病例有上腹部疼痛和肝臟腫大。肝癌的發(fā)生雖與肝硬化有密切關(guān)系，但臨床上肝癌患者有明顯肝硬化癥狀者卻不如想象中之多見(jiàn)。除上述幾種主要類(lèi)型外，鐘學(xué)禮等(1956)曾描述肝癌尚有突出地表現為阻塞性黃疸、腹腔內出血、血糖過(guò)低、膽囊炎和膽石癥、慢性肝炎及腹內囊腫等現象者，共計將肝癌分成10種類(lèi)型。此外，林兆耆等(1962)尚觀(guān)察到肝癌患者有時(shí)周?chē)邪准毎麛岛椭行粤＜毎陌俜直蕊@著(zhù)增加，骨髓檢查則顯示粒細胞顯著(zhù)增生，類(lèi)似白血病;亦有因原發(fā)性肝癌細胞轉移至腰椎引起損壞，表現為脊髓截癱者，其實(shí)即是癌腫轉移的一種表現而已。
從20世紀60年代采用AFP檢測和80年代B超、CT、MR及肝血管造影等新的影像診斷技術(shù)問(wèn)世以來(lái)，肝癌的診斷水平有了迅速提高，我國臨床診斷的準確率已達90%以上，可以發(fā)現很多無(wú)臨床癥狀的小肝癌。但由于肝癌早期癥狀不明顯，中、晚期癥狀又多樣化，AFP雖對原發(fā)性肝細胞癌有特異性，但在臨床上尚有20%～30%的肝癌患者AFP為陰性，因此，在肝癌的診斷過(guò)程中必須根據詳細的病史、體格檢查和各項檢驗數據以及某些特殊檢查結果(如影像學(xué)檢查)加以認真地分析，從而作出正確診斷。目前對原發(fā)性肝癌的診斷可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行分析。
原發(fā)性肝癌的診斷標準為：
1.病理診斷 單憑發(fā)病史、癥狀和體征及各種化驗資料分析，最多僅能獲得本病的擬診，而確切的診斷則有賴(lài)于病理檢查和癌細胞的發(fā)現，臨床上大多通過(guò)①肝臟穿刺，②腹水或胸腔積液中找癌細胞，③鎖骨上或其他淋巴結或轉移性結節之活組織檢查，④腹腔鏡檢查，⑤剖腹探查等不同的方法來(lái)達到確定診斷的目的。
2.臨床診斷 2001年9月在廣州召開(kāi)的第8屆全國肝癌學(xué)術(shù)會(huì )議上正式通過(guò)了“原發(fā)性肝癌的臨床診斷標準”，介紹如下：
診斷標準：①AFP≥400µg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及轉移性肝癌，并能觸及腫大、堅硬及有大結節狀腫塊的肝臟或影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變者。②A(yíng)FP<400µg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及轉移性肝癌，并有兩種影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變或有兩種肝癌標志物(DCP、GGTⅡ、AFU及CA19-9等)陽(yáng)性及一種影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變者。③有肝癌的臨床表現并有肯定的肝外轉移病灶(包括肉眼可見(jiàn)的血性腹水或在其中發(fā)現癌細胞)并能排除轉移性肝癌者。
3.常見(jiàn)臨床類(lèi)型 1977年全國肝癌協(xié)會(huì )根據臨床表現將肝癌分為三個(gè)型：
(1)單純型：臨床和化驗無(wú)明顯肝硬化表現者。
(2)硬化型：臨床有明顯肝硬化表現和/或化驗檢查符合肝硬化。
(3)炎癥型：病情進(jìn)展迅速，伴有持續性癌性發(fā)熱或谷丙轉氨酶明顯升高者。
4.臨床分期
(1)Ⅰ期 無(wú)明顯肝癌體征，癌結節小于5cm。
(2)Ⅱ期 癥狀較輕，一般情況尚好，癌腫局限一葉或半肝。
(3)Ⅲ期 有惡病質(zhì)，黃疸、腹水、肝外轉移、多為結節型或彌漫型，癌腫超過(guò)半肝，預后差。
