（接上文）
第四個(gè)就是桂枝茯苓丸，桂枝茯苓丸的話(huà)，它也是苓桂的組合。我們都知道桂枝茯苓丸是一個(gè)祛瘀血劑，但是這個(gè)方有沒(méi)有水飲？其實(shí)按這個(gè)組方原則來(lái)看的話(huà)，應該還是有水飲的證據的。那么方里面的桂枝當然是溫通經(jīng)脈，經(jīng)脈溫通、血氣流行通暢了，配上茯苓在這里利水飲，配合桂枝也可以起到一個(gè)降沖逆的作用，桃仁、丹皮、芍藥是活血化瘀，消癥散結的配伍。芍藥還可以緩解腹痛拘攣拘急，所以這個(gè)方治療婦人素有癥結，當然原方是妊娠未及三月漏下不止，但是我們可以把它擴大，治療各種一些慢性的相對不是很?chē)乐氐倪@種瘀血見(jiàn)證，就是一種不是很急迫的瘀血見(jiàn)證來(lái)治療。瘀的原因很多，那么桂枝茯苓丸它治療是一種什么瘀，它的瘀應該還主要是以寒瘀為主，他不是因為熱瘀，整個(gè)這個(gè)方相對來(lái)說(shuō)治療寒瘀，所以它用桂枝在這里是溫陽(yáng)化氣、散體寒，其次挾有水飲，所以這里用桂枝茯苓來(lái)祛水飲。在患者的表現，我們可以尋找一些瘀的證據和水飲的證據。桂枝茯苓丸的適應癥，比如說(shuō)皮膚呈這種瘀血性的瘀斑，瘀塊與瘀暗色的這種皮疹，或者是腹內有腫塊，或者少腹有疼痛，疼痛拒按；或者婦女月經(jīng)夾血塊顏色暗，痛經(jīng)的，或者是子宮肌瘤、卵巢囊腫等等一些有形的一些瘀阻；或者舌象表現為舌暗、有瘀點(diǎn)、瘀斑這樣的一些瘀血見(jiàn)證，都可以考慮要用祛瘀血劑。但是不是說(shuō)有這些瘀血的見(jiàn)證，我們就一定選用桂枝茯苓丸。因為祛瘀血劑還有很多，還有桃仁桂枝湯，還有抵當湯，當歸芍藥散等等。我們?yōu)槭裁催x用桂枝茯苓丸，這里還要從患者的整體體質(zhì)來(lái)考慮?；颊叩恼w體質(zhì)從茯苓丸來(lái)說(shuō)的話(huà)，應該是偏強壯的，形體不虛的，這點(diǎn)一定要注意。按日本漢方的鑒別來(lái)說(shuō)的話(huà)，日本漢方經(jīng)常把這個(gè)方和當歸芍藥散做了一個(gè)鮮明的對比，他認為桂枝茯苓丸是治療婦人為肥胖而顏色帶紅，多數女丈夫形，所以通過(guò)這種特征，大家去仔細想想，看看它應該是一種什么樣的狀態(tài)的瘀血見(jiàn)證。
而當歸芍藥散，它是適合一種什么？瘦形而色白，細腰的美人形，大家去考慮一下，對吧？
一個(gè)是女中丈夫形，一種是美人形的。這是兩個(gè)不同的類(lèi)型，當然也有兩個(gè)之間的，我們有的時(shí)候把桂枝茯苓丸和當歸芍藥散同時(shí)使用，也有這個(gè)機會(huì )。桂枝茯苓丸也有因為瘀血和水飲居于下焦，出現上沖的一些癥狀，包括眩暈、頭痛、肩胛酸痛或者心動(dòng)悸、耳鳴這些癥狀，既可以考慮是瘀血上沖，也可以考慮是瘀血和水飲上沖的一些表現，這個(gè)時(shí)候我們也可以用桂枝茯苓丸來(lái)治療。那么在皮膚科里面其實(shí)這個(gè)方應用的機會(huì )非常多，很多皮膚病，包括蕁麻疹、濕疹、瘙癢癥、銀屑病、扁平苔蘚，皮膚的血管炎，還有硬皮病，紅斑狼瘡等等，有瘀血見(jiàn)證的都有機會(huì )使用這個(gè)方。那么皮膚病里面除了我們剛才講的整體的瘀血見(jiàn)證，還有哪一些單一癥狀可以體現出淤血呢？像皮疹色暗紅、浸潤的、暗紅的斑或者斑塊或者瘀暗色的斑，或者是長(cháng)期瘀久了以后出現肥厚、肌膚甲錯，甚至枯燥這種狀態(tài)，我們都可以判斷它是瘀，這個(gè)時(shí)候可以用桂枝茯苓丸。還有一種瘀大家可能比較容易忽視，有一些慢性的濕疹皮炎患者，比如發(fā)生在足部、小腿部或者足背部，他的瘀出現這種暗紅的斑日久不愈，但是他們往往由于出現一些急性的發(fā)作，瘙癢非常劇烈，顏色變得很鮮紅，局部的皮溫又很高，癢的非常劇烈，這個(gè)時(shí)候是不是也是瘀，只要我們在其他方面也找到瘀血的證據，這個(gè)時(shí)候用桂枝茯苓丸治療效果非常好。第三個(gè)包括面部的也有這種情況，在瘀血證據的基礎上，發(fā)現面部這種灼熱鮮紅，干燥，瘙癢劇烈的皮損，我們要記得用桂枝茯苓丸。當然其他的我們講的舌的瘀血證據，還有婦女月經(jīng)的瘀血見(jiàn)證，這些都是判斷瘀血的證據。這個(gè)時(shí)候你不管是什么其他皮膚病，我們都可以考慮用這個(gè)方。用這個(gè)方的時(shí)候合方的機會(huì )是比較多的。很多一些頑固性的皮膚瘙癢，比如說(shuō)外陰瘙癢，干燥瘙癢，神經(jīng)皮炎慢性濕疹，皮疹變得肥厚、干燥。苔蘚化，這個(gè)時(shí)候單純用養血潤膚是很難見(jiàn)功的。這個(gè)時(shí)候我們往往活血化瘀效果較好，合方用藥時(shí)，往往合用大柴胡湯比較多，體質(zhì)比較壯實(shí)的；還有一些明顯焦慮緊張的，我們合用柴胡加龍骨牡蠣湯。如果是有柴胡劑的證據，但是食欲不太好，精神狀態(tài)差一點(diǎn)，我們會(huì )用小柴胡湯，這個(gè)也比較多。柴胡加龍骨牡蠣湯組成有桂枝、茯苓、龍骨、牡蠣、大黃、丹鉛。小柴胡湯治療她的胸脅苦滿(mǎn)，加上桂枝能夠降沖逆，配上茯苓能夠利其小便，加大黃是瀉熱，瀉胃熱以止譫語(yǔ)，加龍牡、丹鉛主要是重癥安神，治療患者的煩和驚。所以基本上柴胡加龍骨牡蠣湯是治療這么一個(gè)狀態(tài)的。
那么這個(gè)方它重點(diǎn)是治療以少陽(yáng)和陽(yáng)明合病的狀態(tài)。它雖然是在小柴胡湯的基礎之上加減組成的，里面還有人參，那是不是這樣的病人體質(zhì)特別的虛呢？從我臨床來(lái)看的話(huà)，其實(shí)柴胡加龍牡湯體質(zhì)并不會(huì )特別的虛，沒(méi)有虛到這種小柴胡湯那種血弱氣盡腠理開(kāi)的狀態(tài)。其實(shí)很多時(shí)候我們可以看到，病人往往出現這種肥滿(mǎn)的體質(zhì)，有些甚至像接近大柴胡湯的這種體質(zhì)，就是實(shí)滿(mǎn)體型。那么辨證屬于柴胡加龍牡湯的話(huà)，這個(gè)最關(guān)鍵的一點(diǎn)在哪里？就是精神、神志方面的一些狀態(tài)，往往會(huì )出現這種行為、情感、言語(yǔ)、思維、感覺(jué)、意識、記憶、注意力、睡眠等方面的一些障礙，或者出現癲癇、震顫、頭痛、耳鳴、肌緊張等等神經(jīng)系統的一些病變。所以這樣的患者往往出現什么？來(lái)的時(shí)候說(shuō)話(huà)語(yǔ)速會(huì )非?？?，但是又相對比較雜亂，人比較緊張、焦慮，容易驚恐、煩躁，容易胡思亂想，自己感覺(jué)思維不清晰，記憶力減退，頭痛耳鳴，失眠多夢(mèng)，甚至嚴重的還出現狂躁。這些都是辨證柴胡加龍骨牡蠣湯的一個(gè)表現。
柴胡加龍骨牡蠣湯要跟柴胡桂枝湯加龍牡或者是桂枝加龍牡湯這些方劑進(jìn)行鑒別，他們之間還是有比較大的差別的。柴胡桂枝加龍牡那就是有柴胡桂枝上的這種虛弱體質(zhì)。桂枝加龍牡它也是體質(zhì)相對偏虛，它有桂枝湯的這種自汗惡風(fēng)、膚白體瘦這樣的一些體質(zhì)狀態(tài)，就是比較虛弱的一種狀態(tài)。而柴胡加龍牡湯體質(zhì)相對來(lái)說(shuō)偏實(shí)滿(mǎn)。關(guān)鍵就是不要忽視它這個(gè)水飲的病機，恰恰是因為里面有水飲的證據，所以才會(huì )出現像身重，小便不利難以轉側這樣的一個(gè)臨床表現。不然沒(méi)有水飲的話(huà)，那么小便不利，身重難以轉側是沒(méi)法解釋的。也是因為里面的熱邪耗傷津液了才引起的小便不利。像柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯里面的小便不利，你可以說(shuō)是傷津引起的小便不利。但柴胡加龍骨牡蠣湯的話(huà)，你能說(shuō)他是因為津液不足嘛，這個(gè)證據不夠吧？所以我覺(jué)得還是有水飲，而且身重也是水飲的表現。所以往往患者表現舌體偏胖大，舌苔白厚潤這樣的一個(gè)狀態(tài)，這時(shí)就可以用柴胡加龍牡湯，而不是用大柴胡湯。因為大柴胡湯里面的濕熱比較重，雖然也是治療實(shí)滿(mǎn)的體質(zhì)，但往往是舌紅苔黃厚、黃厚膩這種胖大舌，這也是跟大柴胡湯的一個(gè)鑒別要點(diǎn)。
那么在皮膚科其實(shí)很多病用柴胡加龍牡湯效果非常好，慢性濕疹皮炎、蕁麻疹、皮膚瘙癢癥、斑禿、黃褐斑、黑變病、扁平苔蘚、銀屑病效果確實(shí)非常好。還有一些跟精神障礙相關(guān)的皮膚病，包括神經(jīng)性皮炎、結節性癢疹、人工皮炎、疾病恐怖癥、皮痛效果非常好。特別結節性癢疹，我治療很多結節性癢疹，相當一部分病人我用的就是柴胡加龍牡湯加減治療，沒(méi)有加很多這些所謂的止癢藥或者軟堅散結藥，因為結節性癢疹這些結節非常的堅硬。通過(guò)用柴胡加龍骨牡蠣湯，既能達到止癢的作用，同時(shí)也能夠消除那些堅硬的結節，效果非常好。曾經(jīng)有一個(gè)婦科的朋友，他讀了我的書(shū)以后，用柴胡加龍骨牡蠣湯來(lái)治療雞眼，居然發(fā)現能緩解雞眼疼痛。所以從這里也可以看出，很多病都是心身相關(guān)的疾病，心身相關(guān)的疾病，你單去以他的身體考慮用藥，很多時(shí)候是沒(méi)辦法下藥。如果結合病人的心理狀態(tài)，好多皮膚病的患者心理障礙是非常嚴重的，這個(gè)時(shí)候以心理方面的問(wèn)題來(lái)下藥處方，往往達到不止癢而癢自止，不消皮損而皮損自消的這么一個(gè)效果。
第五個(gè)我們講一下茵陳五苓散，茵陳五苓散是五苓散加茵陳組合而成的。五苓散我們剛才講了，主要是治水飲加上了茵陳。茵陳是一個(gè)苦寒清熱利濕藥。我這里稍微提一下，很多濕疹皮炎、痤瘡、脂溢性皮炎用這個(gè)方的機會(huì )比較多，這個(gè)我就不多講了，其實(shí)在五苓散里面的加減法里就可以看到。
最后要講腎氣丸，腎氣丸里面的苓桂組合應該也是治療水氣的。那么腎氣丸這個(gè)方，大家應該是比較熟的。在傷寒六經(jīng)里面來(lái)說(shuō)的話(huà)，是以治少陰病為主。里面重用地黃，地黃能夠除血閉、填骨髓、長(cháng)肌肉，它是一個(gè)滋補性的藥，具有很好的滋陰補血，祛淤血的作用。配上補脾的山藥，補精血的山茱萸，再配少量的附子，能夠溫陽(yáng)散寒，振奮頹衰，桂枝既能補中益氣，又能溫通血脈，降沖逆。再配合茯苓能夠利小便啊，使水氣能夠順利的去除，配合澤瀉加強茯苓利小便的作用，配合丹皮行血滯，清虛熱。腎氣丸是少陰、腎精不足的一個(gè)狀態(tài)。我們辨證的話(huà)，以身體頹衰，有疲倦感，有浮腫，包括足腫、面浮腫等等，又手足冷，腰膝酸軟、腰身乏力，小便不利，或者小便頻數，或夜尿多，這些都顯示一個(gè)腎氣不足，或者腎陽(yáng)不足、氣化不利的狀態(tài)。那么腎陽(yáng)不足、氣化不利，寒飲就內停，寒飲內停的話(huà)，我們單去補腎氣是遠遠不夠的。所以腎氣丸它可能有三個(gè)方面的功用，一是溫補腎陽(yáng)，溫補腎陽(yáng)主要是附子配桂枝，再配地黃、山藥和山茱萸填補腎精，使腎氣充足，這是一方面的用。第二個(gè)就是瀉掉因為腎氣不足或者腎陽(yáng)不足導致的水液代謝問(wèn)題，實(shí)際是津液不能氣化，而出現水飲內停的狀態(tài)，這個(gè)時(shí)候用到茯苓澤瀉，配上桂枝就有更好的去除水飲的作用。第三個(gè)組合就是丹皮，丹皮和地黃，都是偏寒性的藥，達到一個(gè)清虛熱的作用。因為腎陽(yáng)長(cháng)期不足以后，也會(huì )導致腎陰不足，所以出現腎陰虛火旺的表現。比如口干，特別是晚上口干，或是煩熱，這些都是虛火的表現。
在臨床中我們用腎氣丸治療皮膚病，其實(shí)機會(huì )也是比較多的。特別是一些老年性皮膚病，一些慢性濕疹，慢性特應性皮炎，皮膚瘙癢癥，肛周瘙癢，外陰瘙癢，糖尿病性瘙癢，還有一些銀屑病，一些慢性丹毒，這些皮膚病其實(shí)都有用腎氣丸的機會(huì )。那么如何去抓住這個(gè)方證呢？除了我剛才講的這些整體的表現，這個(gè)精神沉衰、疲倦、下半身冷感、腰膝酸軟、夜尿頻數、夜間口干等這些整體狀態(tài)。
皮膚往往表現一種什么狀態(tài)呢？由于腎精不足，腎陽(yáng)不足，皮膚往往出現浮腫，或是皮膚干燥，枯燥脫屑，或者顏色偏紅，偏晦暗發(fā)黑等等。而且急性炎性表現并不明顯，這時(shí)我們可以再考慮來(lái)用腎氣丸。有一些皮疹雖然看上去好像顏色鮮紅，比如說(shuō)像蕁麻疹，或者是其他的一些皮炎，出現一些看上去鮮紅的皮疹，不是那種枯燥狀態(tài)，但是如果整體表現都是這種腎精不足，腎氣不足的狀態(tài)，我們也可以在腎氣丸的基礎之上進(jìn)行加減變化，也可以達到一個(gè)治療的目的。
我們剛才講的，在《傷寒》《金匱》里面有桂枝茯苓這種組合的方案，一共有13個(gè)，那么還有兩個(gè)方像候氏黑散，我用的機會(huì )不多，拿來(lái)治療皮膚病沒(méi)有相應的經(jīng)驗。丸藥相對來(lái)說(shuō)要把它配成湯劑，有些藥也不好找。像大豆黃卷這個(gè)我們醫院也沒(méi)有，但是從它來(lái)看的話(huà)，治療虛勞不足應該來(lái)說(shuō)在皮膚科里面用的機會(huì )還是比較多，里面也含有桂枝茯苓，對于諸虛不足引起的皮膚病，應該有用的機會(huì )。
今天大概花了一個(gè)小時(shí)跟大家聊一下苓桂劑治療皮膚病的一些感受，講得不好，主要是講大體的一些要點(diǎn)，希望給大家能夠提供一個(gè)參考，也希望大家指出諸多的不足，大家一起來(lái)交流學(xué)習，謝謝大家。（全文完）
整理 北京中醫醫院皮膚科聚友會(huì )微信群志愿者
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