無(wú)論是維護舊論派，還是辨證論治派，均或多或少對此條文的真實(shí)性有著(zhù)一定的懷疑，只不過(guò)處理方法有所不同，有人隨文敷衍，將注釋寫(xiě)得天花亂墜，什么“陰中涵陽(yáng)”，“陰陽(yáng)氣不相須接”，不知他們在寫(xiě)書(shū)時(shí)有沒(méi)有考慮到臨床需要，真是“發(fā)仲景所未發(fā)”。有的醫家雖然心里知道此條很有可能是錯簡(jiǎn)，但是考慮到《傷寒論》的崇高地位，也只能委婉地提出自己的看法，能像舒詔那樣大膽地表示出懷疑的人，實(shí)屬鳳毛麟角。舒詔曾云“此條所見(jiàn)諸證，毫無(wú)協(xié)熱征驗?！^(guān)其腹痛作泄，四肢逆冷，少陰虛寒證也。虛寒協(xié)飲，上逆為咳，凌心而悸。中氣下陷則泄利下重，此又太陰證也。小便不利者，里陽(yáng)虛，不足以化其氣也。法當重用芪、術(shù)、苓、夏、干姜、附子、桂以補中逐飲，驅陰止泄，而病自愈，何用四逆散?不通之至也?！蹦敲词聦?shí)的真相是什么呢?直到桂林古本《傷寒論》的問(wèn)世后才云開(kāi)霧散。
本書(shū)是近世才發(fā)現的仲景《傷寒論》的另一版本。通觀(guān)全書(shū)，內容不僅比宋本豐富了許多，而且文理嚴密，遣方用藥頗合仲景法度。
在此書(shū)的少陽(yáng)病篇，有這樣一段文字:“少陽(yáng)病，氣上逆，令脅下痛，甚則嘔逆，此為膽氣不降也，柴胡芍藥枳實(shí)甘草湯主之。柴胡八兩，芍藥三兩，枳實(shí)四枚(炙)，甘草三兩(炙)。”此方組成和四逆散完全一致，只是在藥物劑量上有所差別。它使以前圍繞四逆散方證的種種疑問(wèn)都豁然而解了。首先，此方名為柴胡芍藥枳實(shí)甘草湯，而非四逆散。治療的乃是少陽(yáng)病膽氣不降之證，足少陽(yáng)經(jīng)脈下胸中貫膈，絡(luò )肝屬膽，循胸脅，少陽(yáng)受病，經(jīng)氣不利，甚則上逆，橫犯于胃，胃失和降，故嘔逆；經(jīng)絡(luò )循行部位經(jīng)氣不通，不通則痛，故脅下痛，所以仲景用柴胡疏達少陽(yáng)經(jīng)氣，枳實(shí)宣達胃土，芍藥疏通經(jīng)脈、和絡(luò )止痛，炙甘草和中以宣暢氣機、疏肝和胃。這樣不論是尤怡的“其制方大意，亦與小柴胡相似”，還是張志聰的“土氣郁結，胃氣不舒”、黃元御的“土郁而木賊”，都可以得到很好的解釋和統一。其次，本方中藥物的劑量配伍也回答了柯琴的“且以散只服方寸匕，恐不濟此癥”的疑問(wèn)，況且“分”這個(gè)計量單位也是晉朝才出現的，非仲景原文，在臨床上也很少以四味藥各等量來(lái)使用本方。而真正的四逆散只是四逆湯的散劑，因其病勢較緩，故改湯為散，以溫里祛寒，立法上較之理中湯則更進(jìn)一步，乃太少同治之法，亦與舒詔之意相合。
Ref：劉果.再論四逆散方證[J].北京中醫,2007(06):339-341.
...四逆散...條文前冠以少陰病，并非專(zhuān)指少陰病…條文中四逆乃病家自身感覺(jué)不溫，觸之可不溫，而絕無(wú)寒冷之象，即屬癥狀而非體征。其四逆非陽(yáng)虛而致，乃由于陽(yáng)氣郁遏導致體內有效陽(yáng)氣量不夠，但體內陽(yáng)氣總量并未減少(如非出血休克患者在起初表現的有效血容量不足但總血容量并未減少一樣)，所以陽(yáng)氣郁遏為病機關(guān)鍵?！端貑?wèn)·六微大論》曰：“非出入，則無(wú)以生長(cháng)壯老已，非升降，則無(wú)以升長(cháng)化收藏?！备螝獠簧齽t先天之氣化不能由肝氣上達，肝脾同居中焦，乃氣升降出入之樞紐。肝的疏泄和脾的運化在氣的運動(dòng)過(guò)程中起關(guān)鍵的作用，肝主疏泄，脾主運化、主四肢，若肝脾氣滯，疏泄、運化失常，氣血運行受阻，陽(yáng)氣不能受氣血的敷布而不達四末，故病人可覺(jué)手足不溫，若致氣血津液升降失常，脈絡(luò )拘急，血行不暢，則見(jiàn)心悸，肺系攣急，肺氣不利，可致咳嗽，影響腎之封藏則可見(jiàn)小便不利，脾失運化，清氣不升，濁氣不降，加之多有肝木克脾之象，則可見(jiàn)腹痛，泄利下重。
原方...服方寸匕，日三服，寸匕按現代劑量約6g，故每味藥劑量約1.5g，其量少，又為散劑，可見(jiàn)其作用較弱，故可知四逆散主治其病情較緩，絕非少陰之病急?！侗窘?jīng)》稱(chēng)：“柴胡主心腹腸，胃中結氣，飲食停驟，寒熱邪氣，推陳致新。枳實(shí)除寒熱結，止利等。芍藥主邪氣，腹痛，除血痹，破堅積，止痛，利小便。甘草主五臟六腑寒熱邪氣。”方中柴胡一味，按現代理論認為其功效有三：和解少陽(yáng)，疏肝解郁，升陽(yáng)舉陷。在《傷寒論》論柴胡類(lèi)方中，柴胡用量多則半斤，少則四兩，柴胡加芒硝湯的用量也有二兩十六銖，而本方柴胡用量?jì)H為14寸匕，用量可為極少。欲求疏胡解郁之效，必是勢單力薄不可達，主要取其升陽(yáng)之用，此法與補中益氣湯中柴胡相似。再言甘草，仲景更是常將本藥益氣、和中、復脈常用藥，在四逆散中與柴胡等量...并非作一般調和緩急之用，而是起養肝健脾之用，有利于柴胡升散和脾之運化。枳實(shí)主降氣、行氣，與柴胡配伍一升一降，共調肝脾之氣機。芍藥則可入血分，枳芍配伍可助血行，血行可載陽(yáng)氣達四末。秦伯末《謙齋醫學(xué)講稿》云：柴胡與枳實(shí)同用能升溫降泄，芍藥與枳實(shí)同用能疏解氣滯。從四藥寒溫之性看，炙草、枳實(shí)偏溫，柴胡、芍藥偏涼，而四藥等分，故從整體看，四逆散原方當偏于平性，對于和法更為適宜。
張絡(luò )玉認為：“是少陽(yáng)邪熱漸傳于里所致，如真是邪熱已深，那么四逆散方后加減法如何加桂枝、附子、薤白、五味子等，此種隨癥加減豈不是犯了以熱致熱之大忌?！彼哪嫔⒎阶C不可能只出現四逆一個(gè)癥狀，其后或然癥必有一個(gè)或多個(gè)出現，所以方后加減藥物自然也成為四逆散的一個(gè)主要組成部分，況且從臨床看，單用柴、枳、芍、草四味藥物者歷代醫家中也極為少見(jiàn)。方后加減藥物：干姜、桂枝、五味子、附子、薤白之溫性藥，用量更是較四逆散中單味藥少，并非取其溫補之功，而為溫散之意，久郁之證必當發(fā)之，陽(yáng)郁散之，且整個(gè)方藥入散劑，散者散也。綜上所述，四逆散為少陽(yáng)病和解劑，其主要病機為肝脾氣滯、陽(yáng)氣內遏不能外達四末，其主要功效為行氣解郁、調和肝脾。
Ref：羅瑞欽,劉新亞.從四逆散方證論四逆散病機[J].光明中醫,2009,24(04):761-762.
責編丨王德福
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