第一單元感冒
一、概述
1．感冒的定義感冒是感受觸冒風(fēng)邪所導致的常見(jiàn)外感疾病，臨床表現以鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽、頭痛、惡寒、發(fā)熱、全身不適等為其特征。本病四季均可發(fā)生，尤以春、冬為多見(jiàn)。病情有輕重的不同，輕者多為感受當令之氣，一般通稱(chēng)傷風(fēng)或冒風(fēng)、冒寒；重者多為感受非時(shí)之邪，稱(chēng)為重傷風(fēng)。
2．感冒的源流早在《內經(jīng)》即已有外感風(fēng)邪引起感冒的論述。感冒病名出自北宋《仁齋直指方·諸風(fēng)》篇，至於時(shí)行感冒，隋·巢元方《諸病源候論·時(shí)氣病諸候》中即已提示其屬“時(shí)行病”之類(lèi)，具有較強的傳染性，林佩琴在《類(lèi)證治裁·傷風(fēng)》中明確提出了“時(shí)行感冒”之名。
3．時(shí)行感冒的定義時(shí)行感冒是感冒的一個(gè)特殊類(lèi)型，主要感受時(shí)行疫毒，病情重而多變，在一個(gè)時(shí)期、一定區域內廣泛流行，證候多相類(lèi)似者，且不限於季節，具有一定的傳染性。
二、病因病機
1．感冒的常見(jiàn)病因感冒是由於六淫、時(shí)行病毒侵襲人體而致病。以風(fēng)邪為主因，如冬季多屬風(fēng)寒，春季多屬風(fēng)熱，夏季多夾暑濕，秋季多兼燥氣，梅雨季節多夾濕邪。一般以風(fēng)寒、風(fēng)熱兩者為多見(jiàn)。夏令暑濕之邪亦能雜感為病。，非時(shí)之氣夾時(shí)行病毒傷人，則更易引起發(fā)病，且不限於季節性，病情多重，往往傳染流行。
2，感冒的基本病機風(fēng)性輕揚，多犯上焦，故《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論篇》說(shuō)：“傷於風(fēng)者，上先受之?！狈翁幮刂?，位於上焦，主呼吸，氣道為出人升降的通路，喉為其系，開(kāi)竅於鼻，外合皮毛玄府，職司衛外。故外邪從口鼻、皮毛入侵，肺衛首當其衝，感邪之後，很快出現衛表及上焦肺系癥狀，以致衛表不和而見(jiàn)惡寒、發(fā)熱、頭痛、身痛，肺失宣肅而見(jiàn)鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛。因病邪從表自上而人，內合於肺，故尤以衛表不和為其主要特征。由於四時(shí)六氣不同，以及人體素質(zhì)的差異，故臨床表現的證候有風(fēng)寒、風(fēng)熱和暑濕兼夾等證。在病程中且可見(jiàn)寒與熱的轉化或錯雜。若感受風(fēng)寒濕邪，則皮毛閉塞，邪郁於肺，肺氣失宣；感受風(fēng)熱暑燥，則皮毛疏泄不暢，邪熱犯肺，肺失清肅。如感受時(shí)行疫毒則病情多重，甚或有變生他病者。
3．感冒的發(fā)病關(guān)鍵至於外邪侵犯人體，是否引起發(fā)病，關(guān)鍵還在於正氣的強弱，同時(shí)與感邪的輕重也有一定關(guān)系。當衛外功能減弱，肺衛調節疏懈，而外邪乘襲時(shí)，則易感受發(fā)病。如氣候突變，寒溫失常，六淫及時(shí)行之邪肆虐，侵襲人體，衛外之氣不能調節應變，則每見(jiàn)本的發(fā)生率升高；或因生活起居不當，寒溫失調，以及過(guò)度勞累，而致肌腠不密，外邪侵襲為??；若體質(zhì)偏弱，衛表不固，稍不謹慎，吹風(fēng)受涼之後，則可見(jiàn)虛體感邪。它如肺經(jīng)有痰熱、伏火，或痰濕內蘊，肺衛失於調節，則亦每易感受外邪。如素體陽(yáng)虛者易受風(fēng)寒，陰虛者易受風(fēng)熱、燥熱，痰濕偏盛者易受外濕。這說(shuō)明，在稟賦素質(zhì)有所偏差失調的情況下，最易內外因相引而發(fā)病。
三、診斷和類(lèi)證鑒別
1．感冒的診斷要點(diǎn)(1)臨證以衛表及鼻咽癥狀為主，可見(jiàn)鼻塞、流涕、多涕、咽癢、咽痛、周身酸楚不適、惡風(fēng)或惡寒，或有發(fā)熱等。由於風(fēng)邪有夾暑、夾濕、夾燥的不同，還可見(jiàn)有相關(guān)的癥狀。(2)時(shí)行感冒多呈流行性，在同一時(shí)期發(fā)病人數劇增，且病證相似，多突然起病，惡寒、發(fā)熱(多為高熱)、周身酸痛、疲乏無(wú)力，病情一般較普通感冒為重。(3)病程一般3-7日，普通感冒一般不傳變，時(shí)行感冒少數可傳變人裏，變生它病。(4)四季皆可發(fā)病，而以冬春兩季為多。
2．感冒與溫病早期的鑒別本病當註意與某些溫病早期相鑒別，因溫病早期，尤其是太陰溫病，每常表現類(lèi)似於感冒的癥狀，如風(fēng)溫初起即極似風(fēng)熱感冒之證。因此在各種溫熱病的流行季節，應特別提高警惕，密切觀(guān)察動(dòng)態(tài)變化。一般而言，感冒發(fā)熱多不高或不發(fā)熱，溫病必有發(fā)熱甚至高熱，感冒服解表藥後，多能汗出、身涼、脈靜，溫熱病汗出後熱雖暫降，但脈數不靜，身熱旋即復起，咳嗽胸痛，頭痛較劇，甚至出現神誌昏迷、驚厥、譫妄等傳變人裏的證候。
3．風(fēng)寒感冒與風(fēng)熱感冒的鑒別風(fēng)寒感冒，惡寒重，發(fā)熱輕，無(wú)汗，鼻流清涕，口不渴，舌苔薄白而潤，脈浮或浮緊；風(fēng)熱感冒，發(fā)熱重，惡寒輕，有汗，鼻流濁涕，口渴，舌苔薄黃而幹，脈浮數。
4．普通感冒與時(shí)行感冒的鑒別普通感冒病情較輕，全身癥狀不重，少有傳變。在氣候變化時(shí)，發(fā)病率可以升高，但無(wú)明顯流行特點(diǎn)。若感冒1周以上不愈，發(fā)熱不退或反見(jiàn)加重，應考慮感冒繼發(fā)它病，傳變人裏。時(shí)行感冒病情較重，發(fā)病急，全身癥狀明顯，可以發(fā)生傳變，化熱人裏，繼發(fā)或合並它病，具有廣泛的傳染性、流行性。
四、辨證論治
1．感冒的辨證要點(diǎn)本病邪在肺衛，故辨證多屬於表實(shí)證，但必須根據證情，求其病邪的性質(zhì)，區別風(fēng)寒、風(fēng)熱和暑濕兼夾之證，還需註意虛體感冒的特殊性。
2．感冒的治療原則感冒的病位在衛表肺系，治療應因勢利導，從表面解，遵“其在皮著(zhù)，汗而發(fā)之”(《素問(wèn)·陰陽(yáng)應象大論>)之義，采取解表達邪的原則，風(fēng)寒治以辛溫發(fā)汗；風(fēng)熱治以辛涼清解，暑濕雜感者又當清暑祛濕解表。虛體感邪則應扶正與解表並施，不可專(zhuān)行發(fā)散祛邪，重傷肺氣。
3．感冒的分證論治(包括虛體感冒)
(1)風(fēng)寒束表[癥]惡寒重，發(fā)熱輕，無(wú)汗，頭痛，肢節酸疼，鼻塞聲重，時(shí)流清涕，喉癢，咳嗽，吐痰稀薄色白，口不渴或渴喜熱飲，舌苔薄白而潤，脈浮或浮緊。[法]辛溫解表。[方]荊防達表湯或荊防敗毒散加減。常用藥：荊芥、防風(fēng)、生姜、柴胡、薄荷、川芎、前胡、桔梗、枳殼、茯苓、羌活、獨活等。
(2)風(fēng)熱犯表[癥]身熱較著(zhù)，微惡風(fēng)，汗泄不暢，頭脹痛，咳嗽，痰黏或黃，咽燥，或咽喉、乳蛾紅腫疼痛，鼻塞，流黃濁涕，口渴欲飲，舌苔薄白微黃，邊尖紅，脈象浮數。[法]辛涼解表。[方]銀翹散、蔥豉桔梗湯加減。常用藥：金銀花、連翹、薄荷、荊芥、豆豉、桔梗、牛蒡子、甘草、竹葉、蘆根等。
(3)暑濕傷表[癥]身熱，微惡風(fēng)，汗少，肢體酸重或疼痛，頭昏重脹痛，咳嗽痰黏，鼻流濁涕，心煩，口渴，或口中黏膩，渴不多飲，胸悶，泛惡，小便短赤，舌苔薄黃而膩，脈濡數。[法]清暑祛濕解表。[方]新加香薷飲加減。常用藥：香薷、厚樸、扁豆、黃連、黃芩、青蒿、荷葉等。
(4)虛體感冒至於虛體感冒之證，乃屬體弱衛外不固，以致反復感邪，經(jīng)常纏綿難愈，此為一般常規之外的特殊變證，不可過(guò)於辛散，單純祛邪，強發(fā)其汗，重傷正氣，治當扶正氣，在疏散藥中酌加補正之品。
①氣虛感冒[癥]惡寒較甚，發(fā)熱，無(wú)汗，身楚倦怠，咳嗽，咯痰無(wú)力，舌苔淡白，脈浮無(wú)力。[法]益氣解表；[方]參蘇飲加減。常用藥：黨參、茯苓、甘草、蘇葉、葛根、前胡、桔梗、枳殼、半夏等。
②陰虛感冒[癥]身熱，微惡風(fēng)寒，少汗，頭昏，心煩，口幹，幹咳痰少，舌紅少苔，脈細數。[法]滋陰解表。[方]加減藏蕤湯化裁。常用藥：玉竹、蔥白、豆豉、桔梗、薄荷、白薇、大棗、甘草等。
五、調護1．感冒的調護方法：本病在流行季節應積極預防，生活上應慎起居，避風(fēng)寒，在冬春之際尤應註意防寒保暖，盛夏亦不可貪涼露宿。註意鍛煉，增強體質(zhì)，以禦外邪。在流行季節，應盡量少去人口密集的公共場(chǎng)所，防止交叉感染，觸而流行。2．感冒的煎藥方法湯劑煮沸後5-10分鐘即可，過(guò)煮則藥效降低。3．感冒的服藥方法湯劑應趁溫熱服，服後避風(fēng)覆被取汗，或進(jìn)熱粥、米湯以助藥力。
第二單元咳嗽
一、概述
1．咳嗽的定義咳嗽是指肺失宜降，肺氣上逆作聲，咯吐痰液而言，為肺系疾病的主要證候之一。分別言之，有聲無(wú)痰為咳，有痰無(wú)聲為嗽。一般多為痰聲並見(jiàn)，難以截然分開(kāi)，故以咳嗽並稱(chēng)。
2．咳嗽的源流咳嗽病名最早見(jiàn)於《內經(jīng)》，該書(shū)對咳嗽的成因、癥狀、證候分類(lèi)、病理轉歸及治療等問(wèn)題作了較系統的論述。對咳嗽病因的認識，《素問(wèn)，咳論》篇指出，咳嗽系由“皮毛先受；邪氣以從其合也”，“五臟六腑，皆令人咳，非獨肺也。並依據咳嗽的不同表現，將其分為肺、肝、心、脾、腎、胃、大腸、小腸、膽、膀胱、三焦諸咳，認為五臟之咳，日久不愈，則以臟腑表裏關(guān)系相傳於六腑，從而確立了臟腑分類(lèi)的方法，為後世醫家對咳嗽病證的研究奠定了理論基礎。明·張介賓執簡(jiǎn)馭繁，將咳嗽分為外感、內傷兩大類(lèi)。
3．主要相關(guān)西醫疾病的診斷急性支氣管炎：根據病史、咳嗽、咳痰等癥狀，兩肺聞及散在幹、濕性噦音，結合外血象和胸部x線(xiàn)檢查結果，可對本病作出臨床診斷。痰液塗片和培養等檢查有助於病因診斷。慢性支氣管炎：咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續三個(gè)月，並連續兩年以上，排除其他心、肺疾患之後即可作出本病診斷。
二、病因病機
1．咳嗽的常見(jiàn)病因(1)外感六淫多因肺的衛外功能減退或失調，以致在天氣冷熱失常、氣候突變的情況下，六淫外邪或從口鼻面人，或從皮毛而受。由於四時(shí)主氣的不同，因而人體所感受的致病外邪亦有S別。風(fēng)為六淫之首，其他外邪多隨風(fēng)邪侵襲人體，所以外感咳嗽常以，風(fēng)為先導，夾有寒、熱、燥等邪，張景嶽曾倡“六氣皆令人咳，風(fēng)寒為主’’之說(shuō)，認為以風(fēng)邪夾寒者居多。(2)內邪幹肺可分其他臟腑病變涉及於肺和肺臟自病兩端。它臟及肺的咳嗽，可因情誌刺激，肝失條達，氣郁化火，氣火循經(jīng)上逆犯肺所致；或由飲食不當，嗜煙好酒，熏灼肺胃；過(guò)食肥厚辛辣，或脾失健運，痰濁內生，上幹於肺致咳。肺臟自病者常由肺系多種疾病遷延不愈，肺臟虛弱，陰傷氣耗，肺的主氣功能失常，肅降無(wú)權，而致氣逆為咳。
2．咳嗽的基本病機咳嗽的病變主要在肺，與肝、脾有關(guān)，久則及腎。主要病機為邪犯於肺，肺氣上逆。因肺主氣，司呼吸，上連氣道、喉嚨，開(kāi)竅於鼻，外合皮毛，內為五臟華蓋，其氣貫百脈而通它臟，不耐寒熱，稱(chēng)為“嬌臟”，易受內外之邪侵襲而為病，病則宣肅失常，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。
外感咳嗽屬於邪實(shí)，為外邪犯肺，肺氣壅遏不暢所致，若不能及時(shí)使邪外達，可進(jìn)一步發(fā)生演變轉化，表現風(fēng)寒化熱、風(fēng)熱化燥，或肺熱蒸液成痰(痰熱)等情況。內傷咳嗽多屬邪實(shí)與正虛並見(jiàn)。病理因素主要為“痰”與“火”?！さ涤泻疅嶂畡e，火有虛實(shí)之分；痰可郁而化火(熱)，火能煉液灼津為痰。它臟及肺者，多因邪實(shí)導致正虛，如肝火犯肺每見(jiàn)氣火耗傷肺津，煉液為痰。痰濕犯肺者，多因脾失健運，水谷不能化為精微上輸以養肺，反而聚為痰濁，上貯於肺，肺氣壅塞，上逆為咳。若久延脾肺兩虛，氣不化津，則痰濁更易滋生，此即“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”的道理。甚則病延及腎，由咳至喘。如痰濕蘊肺，遇感引觸，轉從熱化，則可表現為痰熱咳嗽。至於肺臟自病的咳嗽則多為因虛致實(shí)。如肺陰不足每致陰虛火炎，灼津為痰，肺失濡潤，氣逆作咳，或肺氣虧虛，肅降無(wú)權，氣不化津，津聚成痰，氣逆於上，引起咳嗽。 外感咳嗽與內傷咳嗽還可相互影響為病，久延則邪實(shí)轉為正虛。外感咳嗽如遷延失治，邪傷肺氣，更易反復感邪，而致咳嗽屢作，肺氣益傷，逐漸轉為內傷咳嗽；肺臟有病，衛外不強，易受外邪引發(fā)或加重，特別在氣候轉寒時(shí)尤為明顯。久則從實(shí)轉虛，肺臟虛弱，陰傷氣耗。於此可知，咳嗽雖有外感、內傷之分，但有時(shí)兩者又可互為因果。
3．“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”的含義對咳嗽病因的認識，《素問(wèn)·咳論)篇指出“五臟六腑，皆令人咳，非獨肺也?！蔽迮K六腑之咳“皆聚於胃，關(guān)於肺”，說(shuō)明外邪犯肺可以致咳，其他臟腑受邪，功能失調而影響於肺者亦可致咳，咳嗽不只限於肺，也不離乎肺。
4．“脾為生痰之源，肺為貯痰之器的含義痰濕犯肺者，多因濕困中焦，水谷不能化為精微上輸以養肺，反而聚生痰濁，上幹於肺，久延則肺脾氣虛，氣不化津，痰濁更易滋生，此即“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”的道理。
三、診斷和類(lèi)證鑒別
1，咳嗽的診斷要點(diǎn)。臨床以咳嗽、咯痰為主要表現。應詢(xún)查病史的新久，起病的緩急，是否兼有表證，判斷外感和內傷。外感咳嗽，起病急，病程短，常伴有肺衛表證。內傷咳嗽，常反復發(fā)作，病程長(cháng)，多伴有其他兼證。
2．咳痰特點(diǎn)的鑒別包括時(shí)間、節律、性質(zhì)、聲音以及加重的有關(guān)因素。
3．咳嗽特點(diǎn)的鑒別：包括痰的色、質(zhì)、量、味等。
4．咳嗽與咳喘的鑒別咳嗽?xún)H以咳嗽、咯痰為主要表現，不伴喘證；咳喘則咳而伴喘，常因咳嗽反復發(fā)作，由咳致喘，臨床以咳喘並作為特點(diǎn)。
四、辨證論治
1．咳嗽的辨證要點(diǎn)
(1)辨外感內傷外感咳嗽多是新病，起病急，病程短，常伴惡寒、發(fā)熱、頭痛、身痛等肺衛表證；內傷咳嗽多為久病，常反復發(fā)作，病程長(cháng)，可伴見(jiàn)它臟見(jiàn)證。
(2)辨證候虛實(shí)外感咳嗽以風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥為主，一般多屬於邪實(shí)。而內傷咳嗽多為虛實(shí)夾雜，本虛標實(shí)，其中痰濕、痰熱、肝火多為邪實(shí)正虛；肺陰虧耗則以正虛為主，或虛中夾實(shí)。應分清標本主次緩急。．
2．咳嗽的治療原則咳嗽治療應分清邪正虛實(shí)。外感咳嗽多屬於邪實(shí)，治以祛邪利肺。內傷咳嗽多屬邪實(shí)正虛，治當祛邪止咳，扶正補虛，標本兼顧。．
總之，咳嗽是人體祛邪外達的一種病理表現，治療絕不能單純地見(jiàn)咳止咳，必須按照不同的病因分別處理。此外，還應從整體出發(fā)，註意治肝、治脾、治腎等。一般說(shuō)來(lái)，咳嗽輕重可以反映病邪的微甚，但在某些情況下，因正虛不能祛邪外達，咳雖輕微，但病情卻重，應加以警惕。
3．咳嗽的分證論治
(1)外感咳嗽
①風(fēng)寒襲肺[癥]咳嗽聲重，氣急，咽癢，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸楚，惡寒，發(fā)熱，無(wú)汗等表證，舌苔薄白，脈浮或浮緊。[法]疏風(fēng)散寒，宜肺止咳。[方]三拗湯、止嗽散加減。常用藥：麻黃、杏仁、甘草、荊芥、桔梗、白前、紫菀、百部、陳皮等。
②風(fēng)熱犯肺[癥]咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嗄啞，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或稠黃，咳時(shí)汗出，常伴鼻流黃涕，口渴，頭痛，肢楚，惡風(fēng)，身熱等表證，舌苔薄黃，脈浮數或浮滑。[法]疏風(fēng)清熱，宜肺化痰。[方]桑菊飲加減。常用藥：桑葉、菊花、薄荷、杏仁、桔梗、甘草、連翹等。
③風(fēng)燥傷肺[癥]幹咳，連聲作嗆、喉癢，咽喉幹痛，唇鼻幹燥，無(wú)痰或痰少而粘連成絲，不易咯出，或痰中帶有血絲，口幹，初起虞伴彜塞、頭痛、微寒、身熱等表證，舌苔薄白或薄黃，舌質(zhì)紅幹而少津，脈浮數或小數。[法]疏風(fēng)清肺，潤燥止咳。[方]桑杏湯加減。常用藥：桑葉、杏仁、川貝、梔子等。
另有涼燥證，乃燥證與風(fēng)寒並見(jiàn)，表現幹咳，少痰或無(wú)痰，咽幹鼻燥，兼有惡寒發(fā)熱、頭痛無(wú)汗、舌苔薄白而幹等癥，用藥當以溫而不燥，潤而不涼為原則，方取杏蘇散酌加紫菀、款冬花、百部等。
(2)內傷咳嗽
①痰濕蘊肺[癥]咳嗽反復發(fā)作，咳聲重濁，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，每於早晨或食後咳甚痰多，進(jìn)甘甜油膩食物加重，胸悶，脘痞，嘔惡，食少，體倦，大便時(shí)溏，舌苔白膩，脈象濡滑。[法]健脾燥濕，化痰止咳。[方]二陳平胃散合三子養親湯加減。常用藥：半夏、茯苓、甘草、陳皮、蘇子、萊菔子、白芥子、蒼術(shù)、厚樸等。
②痰熱郁肺[癥]咳嗽氣息粗促，或喉中有痰聲，痰多，質(zhì)黏厚或稠黃，咯吐不爽，或有熱腥味，或吐血痰，胸脅脹滿(mǎn)，咳時(shí)引痛，面赤，或有身熱，口幹欲飲，舌苔薄黃膩，質(zhì)紅，脈滑數。[法]清熱化痰肅肺。．[方]清金化痰湯加減。常用藥：桑白皮、黃芩、知母、梔子、貝母、瓜蔞等。
③肝火犯肺[癥]上氣咳逆陣作，咳時(shí)面赤，咽幹，常感痰滯咽喉，咯之難出，量少質(zhì)黏，或痰如絮條，胸脅脹痛，咳時(shí)引痛，口幹苦。癥狀可隨情緒波動(dòng)增減。舌苔薄黃少津，脈象弦數。[法]清肺平肝，順氣降火。[方]加減瀉白散合黛蛤散加減。常用藥：黃芩、地骨皮、桑白皮、青黛等。
④肺陰虧耗[癥]幹咳，咳聲短促，痰少黏白，或痰中帶血，或聲音逐漸嘶啞，口幹咽燥，或午後潮熱，顴紅，手足心熱，夜寐盜汗，起病緩慢，日漸消瘦，神疲，舌質(zhì)紅，少苔，脈細數。[法]滋陰潤肺，止咳化痰。[方]沙參麥冬湯加減。，常用藥：沙參、麥冬、天花粉、玉竹、桑葉等。
4．外感咳嗽治療的忌宜外感咳嗽多為實(shí)證，應祛邪利肺，在藥物上宜用清宣之品，當因勢利導，肺氣宣暢則咳嗽自止。初期忌用苦寒，滋膩收斂，鎮咳之品，以免礙邪。
5．內傷咳嗽治療的忌宜內傷咳嗽，多屬邪實(shí)正虛。標實(shí)為主者，治以祛邪止咳；本虛為主者，治以扶正補虛，為防宣散傷正；須從調護正氣著(zhù)眼。同時(shí)除直接治肺外，還應從整體出發(fā)，註意治肝、治脾、治腎等。內傷咳嗽在緩解期間，應守緩則治其本的原則，補虛固本以圖根治。
五、調護對於咳嗽的預防，首應註意氣候變化，做好防寒保暖，避免受涼，飲食不宜甘肥、辛辣及過(guò)鹹，戒煙酒，適當參加體育鍛煉，以增強體質(zhì)，提高抗病能力。肺衛不固者，可酌選玉屏風(fēng)散口服。
第三單元哮病
一、概述
1．哮病定義哮病是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾患。發(fā)時(shí)喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚則喘息不能平臥。
2．哮病的源流《內經(jīng)》雖無(wú)哮病之名，但在許多篇章裏，都有關(guān)於哮病癥狀、病因病機的記載。元·朱丹溪首創(chuàng )“哮喘”病名，《丹溪心法)中有專(zhuān)篇論述，並認為“哮喘必用薄滋味，專(zhuān)主於痰”，提出“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”的治療原則。明·虞摶《醫學(xué)正傳》則進(jìn)一步對哮與喘作了明確的區別，指出：“哮以聲響言，喘以氣息言”。後世醫家鑒於“哮必兼喘”，故一般統稱(chēng)“哮喘”，而簡(jiǎn)名“哮證”、“哮病”。
3．主要相關(guān)西醫疾病的診斷支氣管哮喘；典型的支氣管哮喘病例根據“三性”，即喘息癥狀的反復發(fā)作性，發(fā)病時(shí)肺部哮鳴音的彌漫性和氣道阻塞的可逆性，不難作出診斷。 喘息性支氣管炎：喘息型慢性支氣管炎診斷符合慢性支氣管炎診斷標準，除具有咳嗽、咳痰外尚有喘息癥狀，並經(jīng)?；蚨啻纬霈F哮鳴音。
二、病因病機
1．哮病的病因哮病的發(fā)生，為宿痰內伏於肺，，復加外感、飲食、情誌、勞倦等因素，以致痰阻氣道，肺氣上逆所致；(1)外邪侵襲：外感風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪，未能及時(shí)表散，邪蘊於肺，壅阻肺氣，氣不布津，聚液生痰。它如氣候突變、吸人花粉、煙塵，影響肺氣的宣降，津液凝聚，痰濁內蘊，亦可導致哮證。(2)飲食不當：貪食生冷，寒飲內停，或嗜食酸鹹甘肥，積痰蒸熱，或因進(jìn)食海腥發(fā)物，而致脾失健運，飲食不歸正化，痰濁內生，上幹於肺，壅阻肺氣，亦可致成哮證。故古有“食哮”、“魚(yú)腥哮”、“鹵哮”、“糖哮”、“醋哮”等名。(3)體虛病後：素質(zhì)不強，或病後體弱，如幼年患麻疹、頓咳，或反復感冒，咳嗽日久等，以致肺氣耗損，氣不化津，痰飲內生；或陰虛火盛，熱蒸液聚，痰熱膠固。素質(zhì)不強者多以腎為主，而病後導致者多以肺為主。
2．哮病的主要病機哮病的病理因素以痰為主，痰的產(chǎn)生責之於肺不能布散津液，脾不能運輸精微，腎不能蒸化水液，以致津液凝聚成痰，伏藏於肺，成為發(fā)病的“夙根”。此後如遇氣候突變、飲食不當、情誌失調、勞累等多種誘因，均可引起發(fā)作。這些誘因每多互相關(guān)聯(lián)，其中尤以氣候為主。發(fā)作期的基本病理變化為“伏痰”遇感引觸，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結，壅塞氣道，肺管狹窄，通暢不利，肺氣宣降失常，引動(dòng)停積之痰，而致痰鳴如吼，氣息喘促?！蹲C治匯補·哮病》說(shuō)：“哮即痰喘之久而常發(fā)者，因內有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病?！薄夺t學(xué)實(shí)在易·哮證)．亦說(shuō)：“一發(fā)則肺俞之寒氣，與肺膜之濁痰，狼狽相依，窒塞關(guān)隘，不容呼吸，而呼吸正氣，轉觸其痰，鼾然有聲?！本笠刂赋鱿C的病位主要在於肺系。發(fā)作時(shí)的病理環(huán)節為痰阻氣閉，以邪實(shí)為主，故呼氣困難，自覺(jué)呼出為快。若病因於寒，素體陽(yáng)虛，痰從寒化，屬寒痰為患，則發(fā)為冷哮；病因於熱，素體陽(yáng)盛，痰從熱化，屬痰熱為患，則表現為熱哮?；蛴伞疤禑醿扔?，風(fēng)寒外束”(《類(lèi)證治裁·哮證))，而見(jiàn)寒包熱證。 若長(cháng)期反復發(fā)作，寒痰傷及脾腎之陽(yáng)，痰熱耗灼肺腎之陰，則可從實(shí)轉虛，在平時(shí)表現肺、脾、腎等臟氣虛弱之候。由於三臟之間的交互影響，可致合並同病，表現肺、脾、腎的氣虛及陽(yáng)虛，或肺腎的陰虛。在間歇期感覺(jué)短氣，疲乏，常有輕度哮證，難以全部消失。一旦大發(fā)作時(shí)，每易持續不解，邪實(shí)與正虛錯綜並見(jiàn)，肺腎兩虛而痰濁又復壅盛，嚴重者因肺不能治理調節心血的運行，命門(mén)之火不能上濟於心，則心陽(yáng)亦同時(shí)受累，甚至發(fā)生“喘脫”危候。
3．夙根的實(shí)質(zhì)臟腑陰陽(yáng)失調，素體偏盛偏虛，對津液的運化失常，肺不能布散津液，脾不能輸化水精，腎不能蒸化津液，而致凝聚成痰，若痰伏於肺則稱(chēng)為潛在的病理因素。
4．哮病發(fā)作期的病理變化哮病發(fā)作時(shí)的基本病理變化為“伏痰”遇感引觸，痰隨氣升，氣因痰阻，相互搏結，壅塞氣道，肺管狹窄，通暢不利，肺氣宣降失常，引動(dòng)停積之痰，而致痰鳴如吼，氣息喘促。
三、診斷和類(lèi)證鑒別
1．哮病的診斷要點(diǎn)(1)多與先天稟賦有關(guān)，家族中可有哮病史。常由氣候突變，飲食不當，情誌失調，勞累等誘發(fā)。(2)呈反復發(fā)作性。(3)發(fā)作常多突然，，可見(jiàn)鼻癢、噴嚏、咳嗽、胸悶等先兆。喉中有明顯哮鳴聲，呼吸困難，不能平臥，甚至面色蒼白，唇甲青紫，約數分鐘、數小時(shí)後緩解。(4)平時(shí)可一如常人，或稍感疲勞、納差。但病程日久，反復發(fā)作，導致正氣虧虛，可常有輕度哮鳴，甚至在大發(fā)作時(shí)持續難平，出現喘脫。
2。哮病與喘證的鑒別金元以前，哮證與喘證統屬於喘促門(mén)?！夺t學(xué)正傳+哮喘》將哮與喘分為二證，指出：“哮以聲響名，喘以氣息言，夫喘促喉間如水雞聲者謂之哮，氣促而連續不能以息者謂之喘?！薄杜R證指南醫案·哮)認為喘證之因，若由外邪壅遏而致者，“邪散則喘亦止，後不復發(fā)……若因根本有虧，腎虛氣逆，濁陰上衝而喘者，此不過(guò)一二日之間，勢必危篤…若夫哮證……邪伏於裏，留於肺俞，故頻發(fā)頻止，淹纏歲月?！狈謩e從癥狀特點(diǎn)及有無(wú)復發(fā)說(shuō)明兩者的不同。概言之，哮指聲響言，為喉中有哮鳴音，是一種反復發(fā)作的疾??；喘指氣息言，為呼吸氣促困難，是多種急、慢性疾病的一個(gè)癥狀。另一方面，鑒於哮必兼喘，喘未必兼哮，哮病久延可發(fā)展成為經(jīng)常性的痰喘。
3．哮病與伏飲的鑒別伏飲亦可表現痰鳴氣喘的癥狀，大多由於慢性咳嗽經(jīng)久不愈，逐漸加重而成咳喘，病情時(shí)輕時(shí)重，發(fā)作與間歇的界限不清，以咳嗽和氣喘為主，與哮病之間歇發(fā)作，突然起病，迅速緩解，喉中哮鳴有聲，輕度咳嗽或不咳有明顯的差別。
四、辨證論治
1．哮病的辨證要點(diǎn)哮病總屬邪實(shí)正虛之證。發(fā)時(shí)以邪實(shí)為主，當分寒、熱、寒包熱、風(fēng)痰、虛哮五類(lèi)，註意是否兼有表證。而未發(fā)時(shí)以正虛為主，應辨陰陽(yáng)之偏虛，肺、脾、腎三臟之所屬。若久發(fā)正虛，虛實(shí)錯雜者，當按病程新久及全身癥狀，辨別其主次。
2．哮病的治療原則治療當根據“發(fā)時(shí)治標，平時(shí)治本”的原則。發(fā)時(shí)攻邪治標，祛痰利氣，寒痰宜溫化宣肺，熱痰當清化肅肺。反復日久，發(fā)時(shí)正虛邪實(shí)者，又當兼顧，不可單純拘泥於攻邪。平時(shí)應扶正治本，陽(yáng)氣虛者應予溫補，陰虛者則予滋養，分別采取補肺、健脾、益腎等法，以冀減輕、控制其發(fā)作。如寒熱虛實(shí)錯雜者，當兼以治之。
3．哮病的分證論治
發(fā)作期
(1)冷哮[癥]呼吸急促，喉中哮鳴有聲，胸膈滿(mǎn)悶如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，面色晦滯帶青，口不滑，或渴喜熱飲，天冷或受寒易發(fā)，形寒怕冷，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。[法]溫肺散寒，化痰平喘。[方]射幹麻黃湯或小青龍湯加減。常用藥：射幹：、麻黃、幹姜、細辛、紫菀、款冬花、半夏、五味子等。
(2)熱哮[癥]氣粗息湧，喉中痰鳴如吼，胸高脅脹，咳嗆陣作，咳痰色黃或白，黏濁稠厚，排吐不利，煩悶不安，汗出；面赤，口苦，口渴喜飲，不惡寒，舌苔黃膩，質(zhì)紅，脈滑數或弦滑。[法]清熱宣肺，化痰定喘[方]定喘湯或越婢加半夏湯加減。常用藥：麻黃、黃芩、桑白安、杏仁、半夏、款冬花、白果等。
(3)寒包熱哮[癥]喉中哮鳴有聲，胸膈煩悶，呼吸急促，喘咳氣逆，咯痰不爽，痰黏色黃，或黃白相伺，煩躁，發(fā)熱，惡寒，無(wú)汗，身痛，口幹欲飲，大便偏於，舌苔白膩罩黃，舌尖邊紅，脈弦緊。[法]解表散寒，清化痰熱。[方]小青龍加石膏湯或厚樸麻黃湯加減。常用藥：石膏、細辛、半夏、甘草、五味子、幹姜、桂枝、麻黃、厚樸等。
(4)風(fēng)痰哮[癥]喉中痰涎壅盛，聲如拽鋸；或鳴聲如吹哨笛，喘急胸滿(mǎn)，但坐不得臥，咯痰黏膩難出，或為白色泡沫痰液，無(wú)明顯寒熱傾向，面色青黯，起病多急，常倏忽來(lái)去，發(fā)前自覺(jué)鼻、咽、眼、耳發(fā)癢，噴嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，隨之迅即發(fā)作，舌苔厚濁，脈滑實(shí)。[法]祛風(fēng)滌痰，降氣平喘。[方]三子養親湯加味。常用藥：蘇子、萊菔子、白芥子、半夏、陳皮、茯苓、葶藶子等。
(5)虛哮[主證]喉中哮鳴如鼾，聲低，氣短息促，動(dòng)則喘甚，發(fā)作頻繁，甚則持續喘哮，口唇、爪甲青紫，咯痰無(wú)力，痰涎清稀或質(zhì)黏起沫，面色蒼白或顴紅唇紫，口不渴或咽幹口渴，形寒肢冷或煩熱，舌質(zhì)淡或偏紅，或紫黯，脈沈細或細數。[法]補肺納腎，降氣化痰。[方]平喘固本湯加減。常用藥，：麥冬、當歸、龜膠、補骨脂、仙靈脾等。
緩解期
(1)肺脾氣虛[癥]平素食少脘痞，大便不實(shí)，或食油膩易於腹瀉，往往因飲食失當而誘發(fā)，倦怠，氣短不足以息，語(yǔ)言無(wú)力，舌苔薄膩或白滑，質(zhì)淡，脈細軟。
[法]健脾化痰。[方]六君子湯加減。常用藥：黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、半夏等。
(2)肺腎兩虛[癥]平素短氣息促，動(dòng)則為甚，吸氣不利，心慌，腦轉耳鳴，腰酸腿軟，勞累後哮喘易發(fā)?；蛭泛?，肢冷，啟汗，面色蒼白，舌苔淡白，質(zhì)胖嫩，脈沈細；或顴紅，煩熱，澤出黏手，舌質(zhì)紅少苔，脈細數。[法]補肺益腎。[方]生脈地黃湯合金水六君煎加減。常用藥：人參、麥冬、五味子，、當歸、白術(shù)、茯苓、桂枝、幹姜等。
4．喘脫危證的證候特點(diǎn)哮病反復久發(fā)；喘息自煽，張口擡肩；氣短息促，煩躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，脈細數不清或浮大無(wú)根，舌質(zhì)青黯，苔膩或滑。
5．喘脫危證的治療急宜扶陽(yáng)固脫，鎮攝腎氣，可用回陽(yáng)急救湯合生脈飲加減送服黑鍀丹、蛤蚧粉。若伴有煩躁內熱，口幹顴紅，汗出黏手，為氣陰俱竭，可去附子，加麥冬、西洋參、五味子等益氣養陰，汗多氣逆加龍骨、牡蠣斂汗固脫。
五、調護對本病應重視預防。註意氣候影響，做好防寒保暖，防止外邪誘發(fā)。忌吸煙，避免接觸刺激性氣體、灰塵。飲食忌生冷、肥膩、辛辣、海腥等物，薄滋味，以杜生痰之源。防止過(guò)度疲勞和情誌刺激。避免易於誘發(fā)的各種因素，以冀減少發(fā)作的機會(huì )。平時(shí)可辨證選服玉屏風(fēng)散、腎氣丸等藥，強壯正氣。
第四單元喘證
一、概述
1．喘證的定義．喘證是以呼吸困難，甚至張口擡肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥為特征。嚴重者每致喘脫?？梢?jiàn)於多種急慢性疾病的過(guò)程中。
2．喘證的源流喘證的名稱(chēng)、癥狀表現和病因病機最早見(jiàn)於《黃帝內經(jīng))。張仲景{金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治)中所言“上氣”即是指氣喘、肩息、不能平臥的證候。辨證分虛實(shí)兩大類(lèi)，並列方治療。金元時(shí)期的醫家對喘證的論述各有補充。如劉河間論喘因於火熱，朱丹溪認識到七情、飽食、體虛等皆可成為內傷致喘之因，張景嶽把喘證歸納成虛實(shí)兩大證，提出了喘證的辨證綱領(lǐng)。
3．主要相關(guān)西醫疾病的診斷喘息型慢性支氣管炎
二、病因病機
1．喘證的病因(1)外邪侵襲因重感風(fēng)寒，邪襲於肺，內則壅遏肺氣，外則郁閉皮毛，肺衛為邪所傷，肺氣不得宜暢，或因風(fēng)熱犯肺，肺氣壅實(shí)，甚則熱蒸液聚成痰，清肅失司，以致肺氣上逆作喘。若表寒未解，內已化熱，或肺熱素盛，寒邪外束，熱不得泄，則熱為寒郁，肺失宣降，氣逆而喘。(2)飲食不當恣食肥甘、生冷，或嗜酒傷中，脾失健運，痰濁內生，上幹於肺，壅阻肺氣，升降不利，發(fā)為喘促。若濕痰久郁化熱，或肺火素盛，痰受熱蒸，則痰火交阻，清肅之令不行，肺氣為之上逆。(3)情誌不調情懷不遂，憂(yōu)思氣結，肺氣痹阻，氣機不利，或郁怒傷肝，肝氣上逆於肺，肺氣不得肅降，升多降少，氣逆而喘。(4)勞欲久病久病肺弱，咳傷肺氣，肺之氣陰不足，以致氣失所主而短氣喘促。若腎陽(yáng)衰弱，水無(wú)所主，淩心射肺，肺氣上逆，心陽(yáng)不振而致喘者，則屬虛中夾實(shí)之候。此外，中氣虛弱，肺氣失於充養，亦可導致氣虛而為喘。
2．喘證的主要病機及轉化喘證的發(fā)病機理主要在肺和腎，因肺為氣之主，司呼吸，外合皮毛，內為五臟華蓋，若外邪侵襲，或它臟病氣上犯，皆可使肺失宜降，肺氣脹滿(mǎn)，呼吸不利而致喘促。如肺虛氣失所主，亦可少氣不足以息而為喘。腎為氣之根，與肺同司氣體之出納，故腎元不固，攝納失常則氣不歸原，陰陽(yáng)不相接續，亦可氣逆於肺而為喘。它如脾經(jīng)痰濁(飲)上幹以及中氣虛弱，或肝氣逆乘亦無(wú)不影響及肺。
3．喘證“在肺為實(shí)，在腎為虛·的病機特點(diǎn)喘證的病理性質(zhì)有虛實(shí)兩類(lèi)。實(shí)喘在肺，為外邪、痰濁、肝郁氣逆，邪壅肺氣，宜降不利；虛喘當責之肺、腎兩臟，因精氣不足，氣陰虧耗而致肺腎出納失常，且尤以氣虛為主。病情錯雜者每可下虛上實(shí)並見(jiàn)。故葉天士有“在肺為實(shí)，在腎為虛”((臨證指南醫案·喘))之說(shuō)，扼要地說(shuō)明肺腎兩臟病機的重點(diǎn)。概言之，皆為氣機升降出納失其常度所致。
4．喘脫的病機本證的嚴重階段，不但肺腎俱虛，在孤陽(yáng)欲脫之時(shí)，每多影響到心。因心脈上通於肺，肺氣治理調節心血的運行，宗氣貫心肺而行呼吸，腎脈上絡(luò )於心，心腎既濟，心陽(yáng)根於命門(mén)之火，心臟陽(yáng)氣的盛衰，與先天腎氣及後天呼吸之氣皆有密切關(guān)系。故肺腎俱虛，亦可導致心氣、心陽(yáng)衰憊，鼓動(dòng)血脈無(wú)力，血行瘀滯，面色、唇舌、指甲青紫，甚則出現喘汗致脫，亡陰、亡陽(yáng)的危局。
5．喘脫的臨床特征喘逆劇甚，張口擡肩，鼻煽氣促，端坐不能平臥，或有痰鳴，心慌動(dòng)悸，煩躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脈浮大無(wú)根或見(jiàn)歇止，或模糊不清者，為肺氣欲竭，心腎陽(yáng)衰的喘脫危象。
三、診斷和類(lèi)證鑒別
1．喘證的診斷要點(diǎn)(1)以喘促氣短，呼吸困難，甚至張口擡肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥，口唇發(fā)紺為特征。
(2)多有哮病、咳嗽、肺癆、心悸等病史，每遇外感及勞累而誘發(fā)。
3。喘證與氣短的鑒別兩者同為呼吸異常，嗜證呼吸困難，張口擡肩，搖身攘肚，實(shí)證氣粗聲高，虛證氣弱聲低；短氣亦即少氣，主要表現呼吸淺促，或短氣不足以息，似喘而無(wú)聲，亦不擡肩擷肚。氣短不若喘證呼吸困難，但氣短進(jìn)一步加重，亦可呈虛喘表現。
四、辨證論治
1．喘證的辨證要點(diǎn)喘證的辨證當分清虛實(shí)，實(shí)喘者呼吸深長(cháng)有余，呼出為快，氣粗聲高，伴有痰鳴咳嗽，脈數有力，病情多急。實(shí)喘又當辨外感內傷，外感起病急，病程短，多有表證；內傷病程久，反復發(fā)作，無(wú)表證。虛喘者呼吸短促難續，深吸為快，氣怯聲低，少有痰鳴咳嗽，脈象微弱或浮大中空，病勢徐緩，時(shí)輕時(shí)重，遇勞則甚。虛喘應辨病變臟器，肺虛者勞作後氣短不足以息，喘息較輕，常伴有面色咣白，自汗，易感冒；腎虛者靜息時(shí)易有氣喘，動(dòng)則更甚，伴有面色蒼白，顴紅，怕冷，腰膝軟竣；心氣、心陽(yáng)衰弱時(shí)，喘息持續不已，伴有紫紺，心悸，浮腫，脈結代。
2．喘證的治療原則
實(shí)喘其治主要在肺，治予祛邪利氣，區別寒、熱、痰的不同，采用溫宜、清肅、化痰等法，虛喘治在肺、腎，而尤以腎為主，治予培補攝納，針對臟腑病機，采用補肺、納腎、益氣、養陰等法。虛實(shí)夾雜，下虛上實(shí)者，當分清主次，權衡標本，適當處理。
3．喘證的分證論治
實(shí)喘
(1)風(fēng)寒壅肺[癥]喘咳氣急，胸部脹悶，痰多稀薄色白，兼有頭痛，惡寒，或伴發(fā)熱，口不渴，無(wú)汗，苔薄白而滑，脈浮緊。[法]宣肺散寒。[方]麻黃湯合華蓋散加減。常用藥：麻黃、紫蘇、半夏、橘紅、杏仁、蘇子、紫菀等。
(2)表寒肺熱[癥]喘逆上氣，胸脹或痛，息粗，鼻煽，咳而不爽，痰吐稠黏，伴有形寒，身熱，煩悶，身痛，有汗或無(wú)汗，口渴，苔薄白或黃，質(zhì)紅，脈浮數(滑)。[法]宣肺泄熱。[方]麻杏石甘湯加味。常用藥：麻黃、黃芩、桑白皮、石膏、蘇子、杏仁、半夏、款冬花等。
(3)痰熱郁肺[癥]喘咳氣湧，胸部脹痛，痰多黏稠色黃，或夾血色，伴有胸中煩熱，身熱，有汗，渴喜冷飲，面紅，咽幹，尿赤，大便或秘，苔黃或膩，脈滑數。[法]清泄痰熱。[方]桑白皮湯加減。常用藥：桑白皮、黃芩、知母、貝母、射幹、瓜蔞皮、前胡、地龍等。
(4)痰濁阻肺[癥]喘而胸滿(mǎn)悶窒，甚則胸盈仰息，咳嗽，痰多黏膩色白；咯吐不利，兼有嘔惡，納呆，口黏不渴，苔厚膩，色白，脈滑。[法]化痰降氣。[方]二陳湯合三子養親湯加減。常用藥：法半夏、陳皮、茯苓、蘇子、白芥子、萊菔子、杏仁、紫菀、旋覆花等。
(5)肺氣郁痹[癥]每遇情誌刺激而誘發(fā)，發(fā)時(shí)突然呼吸短促，但喉中痰聲不著(zhù)，氣憋，胸悶胸痛，咽中如窒，或失眠，心悸，苔薄，脈弦。[法]開(kāi)郁降氣平喘。[方]五磨飲子加減。常用藥：木香、沈香、川樸花、枳殼、蘇子、金沸草、代赭石、杏仁等。
虛喘
(1)肺虛[癥]喘促短氣，氣怯聲低，喉有鼾聲，咳聲低弱，痰吐稀薄，自汗畏風(fēng)，或咳嗆，痰少質(zhì)黏，煩熱口幹，咽喉不利，面潮紅，舌質(zhì)淡紅或舌紅苔剝，脈軟弱或細數。[法]補肺益氣養陰。[方]生脈散合補肺湯加減。常用藥：黨參、黃芪、冬蟲(chóng)夏草、五味子、炙甘草等。
(2)腎虛[癥]喘促日久，動(dòng)則喘甚，呼多吸少，氣不得續，形瘦神憊，跗腫，汗出肢冷，面青唇紫，舌苔淡白或黑潤，脈微細或沈弱?；虼?，面紅煩躁，口咽幹燥，足冷，汗出如油，舌紅少津，脈細數。[法]補腎納氣。[方]金匱腎氣丸、參蛤散加減。常用藥：附子、肉桂、山萸肉、冬蟲(chóng)夏草、胡桃肉、紫河車(chē)、熟地、當歸等。
(3)正虛喘脫[癥]喘逆劇甚，張口擡肩，鼻煽氣促，端坐不能平臥，稍動(dòng)則咳喘欲絕，或有痰鳴，心慌動(dòng)悸，煩躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脈浮大無(wú)根，或見(jiàn)歇止，或模糊不清。[法]扶陽(yáng)固脫，鎮攝腎氣。[方]參附湯送服黑錫丹，配合蛤蚧粉。常用藥：人參、黃芪、炙甘草、山萸肉、冬蟲(chóng)夏草、五味子、蛤蚧、龍骨、牡蠣等。
4．“上實(shí)下虛”喘證的證候特點(diǎn)痰濁壅肺於上，見(jiàn)咳嗽痰多，氣急，胸悶，苔膩；腎虛於下，見(jiàn)腰疫，下肢欠溫，脈沈細或兼滑。
5．“上實(shí)下虛”喘證的治療“上實(shí)下虛”之候，治宜化痰降逆，溫腎納氣，用蘇氣降氣湯。如陽(yáng)虛飲停，上淩心肺，而喘咳心悸，或水邪泛濫致肢體浮腫，尿少，舌質(zhì)淡胖，脈沈細者，可用真武湯加桂枝、黃芪、防己、葶藶子、萬(wàn)年青根溫腎益氣行水。痰飲淩心，心陽(yáng)不振，血脈瘀阻，面、唇、爪甲、舌質(zhì)青紫者，酌加丹參；紅花；桃仁、川芎活血化瘀。
五、調護凡有喘證病史者，平時(shí)應慎風(fēng)寒，節飲食，戒煙酒，因情誌致喘者，尤需怡情悅誌，避免不良刺激，加強體療、氣功鍛煉，以固根本。
第五單元肺癰
一、概述
1．肺癰的定義肺癰是肺葉生瘡，形成膿瘍的一種病證。屬於內癰之一。(金匱要略心典·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治)解釋說(shuō)：“癰者壅也，如土之壅而不通，為熱聚於肺也?！迸R床以咳嗽，胸痛，發(fā)熱，咯吐腥臭濁痰，甚則膿血相兼為主要特征。
2．肺癰的源流肺癰病名首見(jiàn)於漢·張仲景(金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治)，認為未成膿時(shí)，治以瀉肺去壅，用葶藶大棗瀉肺湯，已成膿者，治以排膿解毒，用桔梗湯，並提出“始萌可救，膿成則死”的預後判斷和強調早期治療的重要性。巢元方(諸病源候論》強調正虛是發(fā)病的重要內因；唐·孫思邈《備急千金要方)創(chuàng )用葦莖湯以清熱排膿、活血消癰，成為後世治療本病之要方；明·陳實(shí)功〈外科正宗)根據病機演變及證候表現，提出初起在表者宜疏風(fēng)清肺，已有裏熱者宜降火抑陰，成膿者宜平肺排膿，膿潰正虛者宜補肺健脾等治療原則，對後世分期論治影響較大。
3．主要相關(guān)西醫疾病的診斷肺膿腫：依據口腔手術(shù)、昏迷嘔吐、異物吸人等病史，急性發(fā)作的畏寒、高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰等臨床表現，結合白細胞總數和中性粒細胞增高，肺野大片濃密炎性陰影，陰影中有膿腔及液平面的X線(xiàn)征象可做出診斷。
二、病因病機
1．肺癰的病因(1)感受風(fēng)熱多為風(fēng)熱上受，自口鼻或皮毛侵犯於肺，或因風(fēng)寒襲肺，未得及時(shí)表散，內蘊不解，郁而化熱。肺臟受邪熱熏灼，肺氣失於清肅，血熱壅聚所致。(2)痰熱素盛平素嗜酒太過(guò)，恣食辛辣煎炸炙博厚味，蘊濕蒸痰化熱，或原有其他宿疾，肺經(jīng)及它臟痰濁瘀熱蘊結日久，熏蒸於肺而成。如宿有痰熱蘊肺，復加外感風(fēng)熱，內外合邪，則更易引發(fā)本病。尤其是勞累過(guò)度，正氣虛弱，則衛外不固，外邪容易乘襲，原有內伏之痰熱郁蒸，是致病的重要內因，
2．肺癰的基本病機及轉化肺癰病變部位在肺，病理性質(zhì)主要為邪盛的實(shí)熱證候。因邪熱郁肺，蒸液成痰，邪阻肺絡(luò )，血滯為瘀，而致痰熱與瘀血互結，釀而成癰，血敗肉腐化膿，肺絡(luò )損傷，膿瘍潰破外泄。其成癰化膿的病理基礎，主要在於熱壅血瘀。
其病理演變過(guò)程，可以隨著(zhù)病情的發(fā)展，邪正的消長(cháng)，表現為初(表證)期、成癰期、潰膿期、恢復期等不同階段。初期，因風(fēng)熱之邪侵犯衛表，內郁於肺，肺衛同病，蓄熱內蒸，熱傷肺氣，肺失清肅，出現惡寒、發(fā)熱、咳嗽等肺衛表證；成癰期為邪熱壅肺，蒸液成痰，氣分之熱毒浸淫及血，熱傷血脈，血為之凝滯，熱壅血瘀，蘊釀成癰，表現高熱、振寒、咳嗽、氣急、胸痛等痰瘀熱毒蘊肺之候；潰膿期，為痰熱與瘀血壅阻肺絡(luò )，肉腐血敗化膿，肺損絡(luò )傷，膿瘍潰破，排出大量腥臭膿痰或膿血痰；恢復期，為膿瘍內潰外泄之後，邪毒漸盡，病情趨向好轉，但因肺體損傷，故可見(jiàn)邪去正虛，陰傷氣耗的病理過(guò)程，繼則正氣逐漸恢復，癰瘍漸告愈合。如潰後膿毒不盡，邪戀正虛，每致遷延反復，日久不愈，病勢時(shí)輕時(shí)重而轉為慢性。
3．肺癰成癰化膿的病理基礎為邪熱壅肺，蒸液成痰，氣分之熱毒浸淫及血，熱傷血脈，血為之凝滯，熱壅血瘀，蘊釀成癰。
三、診斷和類(lèi)證鑒別
1．肺癰的診斷要點(diǎn)
(1)臨床表現發(fā)病多急，常突然寒戰高熱，咳嗽胸痛，咯吐黏濁痰，經(jīng)旬日左右，咯吐大量腥臭膿痰，或膿血相兼，身熱遂降，證情好轉，經(jīng)數周逐漸恢復。如膿毒不凈，持續咳嗽，咯吐膿血臭痰，低燒，消瘦，則為轉成慢性。
(2)驗痰法肺癰病人咳吐的膿血濁痰，吐在水中，沈者是癰膿，浮者是痰。
(3)驗口味肺癰病人吃生黃豆或生豆汁不覺(jué)其腥。
(4)體征可見(jiàn)舌下生細粒。遷延之慢性患者，可見(jiàn)指甲紫而帶彎，指端形如鼓槌。
2．肺癰與風(fēng)溫的鑒別由於肺癰初期與風(fēng)溫極為類(lèi)似，故應註意兩者之間的區別。風(fēng)溫起病多急，以發(fā)熱、咳嗽、煩渴或伴氣急胸痛為特征，與肺癰初期頗難鑒別，但肺癰之振寒，咯吐濁痰明顯，喉中有腥味，特別是風(fēng)溫經(jīng)正確及時(shí)治療後，多在氣分而解，如經(jīng)一周身熱不退，或退而復升，應進(jìn)一步考慮肺癰之可能。．
3．肺癰與肺癭的鑒別肺痿、肺癰雖然同為肺中有熱，但肺癰為風(fēng)熱犯肺，熱壅血瘀，肺葉生瘡，病程短而發(fā)病急，形體多實(shí)，消瘦不甚，咳吐膿血腥臭，脈數實(shí)；肺痿為氣陰虧損，虛熱內灼，或肺氣虐冷，以致肺葉痿弱不用，病程長(cháng)而發(fā)病緩，形體多虛，肌肉消瘦，咳唾涎沫，脈數虛。兩者一實(shí)一虛，顯然有別。
四、辨證論治
1．肺癰的辨證要點(diǎn)根據其臨床表現，辨證總屬實(shí)熱之證。初起及成癰階段，為熱毒瘀結在肺之體，邪盛證實(shí)。潰膿期，大量腥臭膿痰排出後，因痰熱久蘊，肺之氣陰耗傷，表現虛實(shí)夾雜之候?；謴推?，則以陰傷氣耗為主，兼有余毒不凈。
2．肺癰的治療原則肺癰治療當以祛邪為原則，采用清熱解毒，化瘀排膿的法，膿未成者應著(zhù)重清肺消癰，膿已成者需排膿解毒。具體處理可根據病機演變過(guò)程的各個(gè)病期，分別施治。初期治以清肺散邪；成癰期，清熱解毒，化瘀消癰；潰膿期，應排膿解毒；恢復期，陰傷氣耗者養陰益氣，如久病邪戀正虛者，當扶正祛邪。
3．肺癰的分證論治
(1)初期[癥]惡寒發(fā)熱，咳嗽，咯白色黏沫痰，痰量由少漸多，胸痛，咳時(shí)尤甚，呼吸不利，口幹鼻燥，苔薄黃或薄白，脈浮數而滑。[法]清肺解表。[方]銀翹散加減。常用藥：銀花、連翹、竹葉、蘆根、桔梗、貝母、牛蒡子、前胡、甘草等。
(2)成癰期[癥]身熱轉甚，時(shí)時(shí)振寒，繼則壯熱，汗出煩躁，咳嗽氣急，胸滿(mǎn)作痛，轉側不利，咳吐濁痰，呈黃綠色，自覺(jué)喉間有腥味，口幹咽燥，苔黃膩，脈滑數。[法]清肺化瘀消癰。[方]《千金)葦莖湯合如金解毒散加減。常用藥：苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗、黃芪、銀花、魚(yú)腥草、紅藤、蒲公英、紫花地丁、甘草、蘆根等。
(3)潰膿期[癥]咳吐大量膿血痰，或如米粥，腥臭異常，有時(shí)咯血，胸中煩滿(mǎn)而痛，甚則氣喘不能臥，身熱，面赤，煩渴喜飲，苔黃膩，質(zhì)紅，脈滑數或數實(shí)。[法]排膿解毒。[方]加味桔梗湯加減。常用藥：苡仁、冬瓜仁、桔梗、魚(yú)腥草、金蕎麥根、敗醬草、銀花、黃芩、蘆根。
(4)恢復期[癥]身熱漸退，咳嗽減輕，咯吐膿血漸少，臭味亦減，痰液轉為清稀，精神漸振，食納好轉，或見(jiàn)胸脅隱痛，難以久臥，氣短，自汗，盜汗，低燒，午後潮熱，心煩，口燥咽幹，面色不華，形體消瘦，精神萎靡，舌質(zhì)紅或淡紅，苔薄，脈細或細數無(wú)力?；蛞?jiàn)咳嗽，咯吐膿血痰日久不凈，或痰液一度清稀而復轉臭濁，病情時(shí)輕時(shí)重，遷延不愈。[法]養陰補肺。[方]沙參清肺湯或桔梗杏仁煎加減。常用藥：沙參、麥冬、百合、玉竹、黨參、太子參、黃芪、當歸、貝母、冬瓜仁等。
4．常見(jiàn)證候治療的加減變化(1)初期：表證重者加薄荷、豆豉；熱勢較甚者加魚(yú)腥草、黃芩。(2)成癰期：肺熱壅盛加石膏、知母、黃連；熱壅絡(luò )瘀加乳香、沒(méi)藥；痰熱郁肺配桑白皮、瓜蔞。(3)潰膿期：絡(luò )傷血溢，咯血，加丹皮、山梔；痰熱內盛加石膏、知母、天花粉。(4)恢復期：陰虛發(fā)熱，加功勞葉、青蒿、地骨皮；脾虛，胃納不佳，加白術(shù)、山藥、茯苓；邪戀正虛加魚(yú)腥草、金蕎麥根、敗醬草。
五、調護註意寒溫適度，起居有節，禁煙酒及辛辣食物。一旦發(fā)病，則當及早治療，力求在未成膿前得到消散，或減輕病情。對於肺癰患者的護理，應做到安靜臥床休息，每天觀(guān)察記錄體溫、脈象的變化和咳嗽情況，以及咯痰的色、質(zhì)、量、味。飲食宜清淡，多食蔬菜，忌油膩厚味，高熱者可予半流質(zhì)飲食，多吃水果，如橘子、梨、枇杷、蘿蔔等，均有潤肺生津化痰的作用。禁食一切其他刺激及海腥發(fā)物，如辣椒、蔥、韭菜、黃魚(yú)、鴨蛋、蝦子、螃蟹等。
戒除煙酒。
第六單元肺癆
一、概述
1．肺癆的定義肺癆是具有傳染性的慢性虛弱疾患，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦為主要臨床特征。
2．肺癆的源流早在《內經(jīng)》，對本病的臨床特點(diǎn)即有較具體的記載，認為本病屬於“虛勞”範圍的慢性虛損性疾病，如《素問(wèn)·玉機真臟論)說(shuō)：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿(mǎn)，喘息不便，內痛引肩項，身熱，脫肉破胭……肩髓內消?！薄鹅`樞·玉版)篇雲：“咳，脫形，身熱，脈小以疾”，均生動(dòng)地描述了肺癆的癥及其慢性消耗表現。漢代張仲景(金匱要略·虛勞病脈證並治》篇敘述了本病及其合並癥，指出“若腸鳴、馬刀、挾癭者，皆為勞得之?！比A佗《中藏經(jīng)·傳屍》已認識到本病具有傳染的特點(diǎn)，認為“人之血氣衰弱，臟腑虛羸……或因酒食而遇，或問(wèn)病吊喪而得……中此病死之氣，染而為疾?！碧啤ね鯛c〈外臺秘要·傳屍》則進(jìn)一步說(shuō)明了本病的危害：“傳屍之候……莫問(wèn)老少男女，皆有斯疾……不解療者，乃至滅門(mén)?！钡教扑瓮砬鍟r(shí)期，明確了本病的病位、病機和治則。唐·孫思邈《千金要方}把“屍註”列入肺臟病篇，明確病位主要在肺。宋·許叔微《普濟本事方·諸蟲(chóng)屍鬼註》提出本病是由“肺蟲(chóng)”引起，說(shuō)：“肺蟲(chóng)居肺葉之內，蝕人肺系，故成瘵疾，咯血聲嘶?！痹ぶ斓は鞍A瘵主乎陰虛”之說(shuō)，確立了滋陰降火的治療大法。葛可久《十藥神書(shū)}收載十方，為治療肺癆我國現存的第一都專(zhuān)著(zhù)。明·虞摶(醫學(xué)正傳·勞極)則提出“殺蟲(chóng)”和“補虛”的兩大治療原則。
3．主要相關(guān)酉醫疾瘸的診斷肺結核：①長(cháng)期低熱；②咳血或痰中帶血；③起病隱匿、病程遷延，或呼吸道感染，抗炎治療無(wú)效，或效果不顯著(zhù)；④肺部體檢鎖骨上下及肩胛區聞及濕噦音或局限性哮鳴音；⑤有與排菌肺結核患者密切接觸史；⑥存在結核病好發(fā)危險因素，如糖尿病、矽沈著(zhù)病、腎功能不全等；⑦出現結節性紅斑、皰疹性結膜炎等過(guò)敏性反應；⑧既往有淋巴結結核等肺外核病病史；⑨痰結核菌檢查及X線(xiàn)檢查可協(xié)助診斷。
二、病因病機
1．肺癆的常見(jiàn)病因(1)感染“癆蟲(chóng)”
與病人直接接觸，致癆蟲(chóng)侵入人體為害。舉凡酒食、問(wèn)病、看護，或與患者朝夕相處，都是導致感染的條件。
(2)正氣虛弱①稟賦不足由於先天素質(zhì)不強，小兒發(fā)育未充，·“癆蟲(chóng)”入侵致病。如唐〈外臺秘要·灸骨蒸法圖》指出：“嬰孺之流，傳註更苦?！泵鳌ね蹙]《明醫雜著(zhù)》說(shuō)：“小兒之勞，得之母胎?！?/span>②酒色勞倦酒色過(guò)度，耗損精血，正虛受感。正如《明醫雜著(zhù)》所雲：“男子二十前後，色欲過(guò)度，勞損精血，必生陰虛動(dòng)火之病?！敝赋銮鄩阎?，攝生不當者，最易感染發(fā)病?；騽诰胩^(guò)，憂(yōu)思傷脾，脾虛肺弱，癆蟲(chóng)入侵。如清·沈芊綠《雜病源流犀燭·虛損癆瘵》說(shuō)：“思慮過(guò)度，郁熱熏蒸胸中，因而生熱，而成癆瘵?！?/span>③病後失調大病或久病後失於調治(如麻疹、哮喘等病)；外感咳嗽，經(jīng)久不愈；胎產(chǎn)之後失於調養(如產(chǎn)後勞)等，正虛受感。④營(yíng)養不良生活貧困，營(yíng)養不充，體虛不能抗邪而致感受癆蟲(chóng)。正如明·綺石《理虛元鑒·虛證有六因》說(shuō)：“或貧賤而窘迫難堪，皆能亂人情誌，傷人氣血?！?/span>
2．肺癆的主要病機及轉化從“瘵蟲(chóng)”侵犯的病變部位而言，則主要在肺。由於肺主呼吸，受氣於天，吸清呼濁，若肺臟本體虛弱，衛外功能不強，或因其他臟器病變耗傷肺氣，導致肺虛，則“瘵蟲(chóng)”極易犯肺，侵蝕肺體，而致發(fā)病。(證治匯補·傳屍癆》曾說(shuō)：“雖分五臟見(jiàn)癥，然皆統歸於肺”均明確突出病位主要在肺，因而在臨床表現上，多見(jiàn)幹咳、咽燥、痰中帶血，以及喉瘡聲嘶等肺系癥狀。故瘵疾中以肺癆為最常見(jiàn)。
由於臟腑之間有互相資生、制約的關(guān)系，因此在病理情況下，肺臟局部病變，也必然會(huì )影響到其他臟器和整體，故有“其邪輾轉，乘於五臟”之說(shuō)，其中與脾腎兩臟的關(guān)系最為密切，同時(shí)也可涉及心肝。 肺腎相生，腎為肺之子，肺虛腎失滋生之源，或腎虛相火灼金，上耗母氣，可致肺腎兩虛。在肺陰虧損的基礎上，伴見(jiàn)骨蒸、潮熱、男子遣精、女子月經(jīng)不調等腎虛癥狀。若肺虛不能制肝，腎虛不能養肝，肝火偏旺，上逆侮肺，可見(jiàn)性急善怒，胸脅掣痛等癥。如肺虛心火乘之，腎虛水不濟火，還可伴見(jiàn)虛煩不寐、盜汗等癥。 脾為肺之母。(素問(wèn)·經(jīng)脈別論)雲：“脾氣散精，上歸於肺?！狈翁撟颖I母氣則脾亦虛，脾虛不能化水谷精微，上輸以養肺，則肺亦虛，終致肺脾同病，土不生金，肺陰虛與脾氣虛兩候同時(shí)出現，伴見(jiàn)疲乏、食少、便溏等脾虛癥狀。 肺癆久延而病重者，因精血虧損可以發(fā)展到肺、脾、腎三臟交虧?；蛞蚍尾〖澳I，腎虛不能助肺納氣；或因脾病及腎，脾不能化精以資腎，由後天而損及先天；甚則肺虛不能佐心治節血脈之運行，而致氣虛血瘀，出現氣短、喘息、心慌、唇紫、浮腫、肢冷等重癥。 病理性質(zhì)主要在陰虛，並可導致氣陰兩虛，甚則陰損及陽(yáng)。肺喜潤而惡燥，癆蟲(chóng)犯肺，侵蝕肺葉，肺體受病，陰分先傷，故見(jiàn)陰虛肺燥之候。一般而言，初起肺體受損，肺陰耗傷，肺失滋潤，故見(jiàn)肺陰虧損之候；繼則陰虛生內熱，而致陰虛火旺；或因陰傷氣耗，陰虛不能化氣，導致氣陰兩虛，甚則陰損及陽(yáng)，而見(jiàn)陰陽(yáng)兩虛之候。
三、診斷和類(lèi)證鑒別
1．肺癆的診斷要點(diǎn)(1)有與肺癆病人的長(cháng)期密切接觸史。(2)以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及形體明顯消瘦為主要臨床表現。(3)初期病人僅感疲勞乏力、幹咳、食欲不振，形體逐漸消瘦。
2．肺癆與虛勞的鑒別肺癆(癆瘵)具有傳染特點(diǎn)，是一個(gè)獨立的慢性傳染性疾患，有其發(fā)生發(fā)展及傳變規律。虛勞病緣內傷虧損，是多種慢性疾病虛損證候的總稱(chēng)。肺癆病位主要在肺，不同於虛勞的五臟並重，以腎為主。肺癆(癆瘵)的病理主在陰虛，不同於虛勞的陰陽(yáng)並重。
3．肺癆與肺癌的鑒別肺癆與肺痿有一定的聯(lián)系和區別。兩者病位均在肺，但肺痿是肺部多種慢性疾患後期轉歸而成，如肺癰、肺癆、久嗽等導致肺葉痿弱不用，俱可成痿。正如《筆花醫鏡·虛勞》所說(shuō)：“肺金痿者，其受病不同，及其成勞則一也?！薄赐馀_秘要·傳屍方)即曾指出：“傳屍之疾……氣急咳者名曰肺痿疾?！碧崾痉伟A後期可以轉成肺痿，但必須明確肺癆並不等於就是肺痿，兩者有因果輕重的不同。若肺癆的晚期，出現幹咳、咳吐涎沫等癥者，即已轉屬肺痿之候。在臨床上肺痿是以咳吐濁唾涎沫為癥，而肺癆是以咳嗽、咳血、潮熱、盜汗及形體明顯消瘦為特征。
四、辨證論治
1．肺癆的辨證要點(diǎn)對於本病的辨證，當辨病變臟器及病理性質(zhì)。其病變臟器主要在肺，以肺陰虛為主。久則損及脾腎兩臟，肺損及脾，以氣陰兩傷為主；肺腎兩傷，元陰受損，則表現陰虛火旺之象；甚則由氣虛而致陽(yáng)虛，表現陰陽(yáng)兩虛之候。同時(shí)註意四大癥的主次輕重及其病理特點(diǎn)，結合其他兼癥，辨其證候所屬。
2．肺癆的治療原則治療當以補虛培元和抗撈殺蟲(chóng)為原則，根據體質(zhì)強弱分別主次，但尤需重視補虛培元，增強正氣，以提高抗病能力。
3．肺癆的分證論治
(1)肺陰虧損[癥]幹咳，咳聲短促，或咯少量黏痰，或痰中帶有血絲，色鮮紅，胸部隱隱悶痛，午後自覺(jué)手足心熱，或見(jiàn)少量盜汗，皮膚幹灼，口幹咽燥，疲倦乏力，納食不香，苔薄白，邊尖紅，脈細數。[法]滋陰潤肺。[方]月華丸加減。常用藥：北沙參、麥冬、天冬、玉竹、百合、白及、百部等。
(2)虛火灼肺[癥]嗆咳氣急，痰少質(zhì)黏，或吐痰黃稠量多，時(shí)時(shí)咯血，血色鮮紅，混有泡沫痰涎，午後潮熱，五心煩熱，顴紅，盜汗量多，口渴心煩，失眠，性情急躁易怒，或胸脅掣痛，男子可見(jiàn)遺精，女子月經(jīng)不調，形體日益消瘦，舌幹而紅，苔薄黃而剝，脈細數。[法]滋陰降火。[方]百合固金湯合秦艽鱉甲散加減。常用藥：南沙參、北沙參、麥冬、玉竹、百合、百部，白及、生地、五味子、玄參、阿膠、龜板等。
(3)氣陰耗傷·[癥]咳嗽無(wú)力，氣短聲低，咳痰清稀色白，量較多，偶或夾血，或咯血，血色淡紅，午後潮熱，伴有畏風(fēng)，怕冷，自汗與盜汗可並見(jiàn)，納少神疲，便溏，面色咣白，顴紅，舌質(zhì)光淡，邊有齒痕，苔薄，脈細弱而數。[法]益氣養陰。[方]保真湯或參苓白術(shù)散加減。常用藥：黨參、黃芪、白術(shù)、甘草、山藥、北沙參、麥冬、地黃、五味子、百合等。
(4)陰陽(yáng)虛損[癥]咳逆喘息，少氣，咯痰色白有沫，或夾血絲，血色暗淡，潮熱，自汗，盜汗，聲嘶或失音，面浮肢腫，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或見(jiàn)五更泄瀉，口舌生糜，大肉盡脫，男子遺精、陽(yáng)痿，女子經(jīng)閉，苔黃而剝，舌質(zhì)光淡隱紫，少津，脈微細而數，或虛大無(wú)力。[法]滋陰補陽(yáng)。[方]補天大造丸加減。常用藥：山萸肉、黃芪、白術(shù)、甘草、山藥、人參、麥冬、地黃、五味子、龜板、鹿角膠、紫河車(chē)等。
4．常見(jiàn)證候治療的加減變化(1)肺陰虧損：若咳嗽頻而痰少質(zhì)黏者，可合川貝母、甜杏仁以潤肺化痰止咳，並可配合瓊玉膏以滋陰潤肺；痰中帶血絲較多者，加蛤粉炒阿膠、仙鶴草、白茅根(花)等以潤肺和絡(luò )止血；若低熱不退者，可配銀柴胡、青蒿、胡黃連、地骨皮、功勞葉、（艸律）草等以清熱除蒸；若咳久不已，聲音嘶啞者，於前方中加訶子皮、木蝴蝶、鳳凰衣等以養肺利咽，開(kāi)音止咳。(2)虛火灼肺：若火旺較甚，熱象明顯者，當增人胡黃連、黃芩苦寒瀉火、堅陰清熱；骨蒸勞熱再加秦艽、白薇、別甲等清熱除蒸；痰熱蘊肺，咳嗽痰黏色黃，酌加桑皮、花粉、知母、海蛤粉、馬兜鈴等以清熱化痰；咯血較著(zhù)者，加丹皮、黑山梔、紫珠草、醋制大黃等，或配合十灰丸以涼血止血；血色紫黯成塊，伴有胸脅刺痛者，加參三七、血余炭、花蕊石、廣郁金等以化瘀和絡(luò )止血；盜汗較著(zhù)，加烏梅、癟桃幹、浮小麥、煆龍骨、煆牡蠣等養陰止汗；咳嗆而聲音嘶啞者，合訶子肉、血余炭、白蜜等潤肺腎而通聲音。(3)氣陰耗傷：若夾有濕痰者，可加姜半夏、橘紅、茯苓等燥濕化痰；咯血量多者，可加山萸肉、仙鶴草、煆龍牡、參三七等，配合補氣藥，共奏補氣攝血之功；若見(jiàn)勞熱、自汗、惡風(fēng)者，可宗甘溫除熱之意，取桂枝、白芍、紅棗，配合黨參、黃芪、炙甘草等和營(yíng)氣而固衛表；兼有骨蒸盜汗等陰傷癥狀者，酌加鱉甲、牡蠣、烏梅、地骨皮、銀柴胡等以益陰配陽(yáng)，清熱除蒸；如納少腹脹，大便溏薄者，加扁豆、苡仁、蓮肉、橘白等健脾之品，忌用地黃、麥冬、阿膠等過(guò)於滋膩的藥物。
五、調護對於本病應註意防重於治，要求在接觸患者時(shí)，身佩安息香，或用雄黃擦鼻，同時(shí)要飲食適宜，不可饑餓，若體虛者，可服補藥。既病之後，不但要耐心治療，還應重視攝生，禁煙酒，慎房事，怡情誌，適當進(jìn)行體育鍛煉，加強食養，忌食一切辛辣刺激火燥之物。
第七單元肺脹
一、概述
1．肺脹的定義肺脹是多種慢性肺系疾患反復發(fā)作，遷延不愈，導致肺氣脹滿(mǎn)，不能斂降的一種病證。臨床表現為胸部膨滿(mǎn)，脹悶如塞，喘咳上氣，痰多，煩躁，心慌等。其病程纏綿，時(shí)輕時(shí)重，日久則見(jiàn)面色晦暗，唇甲紫紺，脘腹脹滿(mǎn)，肢體浮腫，甚或喘脫等危重證候。
2．肺脹的源流早在《內經(jīng)》就有關(guān)於肺脹病名的記載，並指出病因病機及證候表現。張仲景《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》篇指出本病的癥為“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀”，書(shū)中所載治療肺脹之越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯等方至今仍被臨床所沿用。後世醫籍多將本病附載於肺痿、肺癰之後，有時(shí)亦散見(jiàn)於痰飲、喘促、·咳嗽等門(mén)，在認識上不斷有所充實(shí)發(fā)展。清·李用粹《證治匯補·咳嗽》認為，肺脹的辨證施治分虛實(shí)兩端。
3．主要相關(guān)西醫疾病的診斷慢性肺源性心臟?。涸诼苑涡约膊〉幕A上，一旦發(fā)現有肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大的體征，或右心功能不全的征象，同時(shí)排除了足以引起右心病變的其他心臟病可能性，即可診斷本病。
二、病因病機
1．肺脹的常見(jiàn)病因(1)久病肺虛如內傷久咳、支飲；喘哮、肺癆等肺系慢性疾患，遷延失治，痰濁瀦留，氣還肺間，日久導致肺虛，成為發(fā)病的基礎。(2)感受外邪肺虛衛外不固，外邪六淫每易反復乘襲，誘使本病發(fā)作，病情日益加重。
2．肺脹的主要病機特點(diǎn)病變首先在肺，繼則影響脾、腎，後期病及於心。因肺主氣，開(kāi)竅於鼻，外合皮毛，主表，衛外，故外邪從口鼻、皮毛入侵，每多首先犯肺，導致肺氣宜降不利，上逆而為咳，升降失常則為喘。久則肺虛而致主氣功能失常。若肺病及脾，子耗母氣，脾失健運，則可導致肺脾兩虛。肺虛及腎，肺不主氣，腎不納氣，可致氣喘日益加重，吸人困難，呼吸短促難續，動(dòng)則更甚。肺與心脈相通，久則病及於心。心陽(yáng)根於命門(mén)真火，如腎陽(yáng)不振，進(jìn)一步導致心腎陽(yáng)衰，可以出現喘脫等危候。 痰、飲、水、濕同出一源，俱屬津液停積而成，又每可相互轉化。如陽(yáng)虛陰盛，氣不化津，痰從陰化為飲為水，飲留上焦，迫肺則咳逆上氣，淩心則心悸、氣短；痰濕困於中焦，則納減嘔惡，脘腹脹滿(mǎn)，便溏；飲溢肌膚則為水腫尿少；飲停胸脅、腹部而為懸飲、水臌之類(lèi)。痰濁蘊肺，病久勢深，肺氣郁滯，不能治理調節心血的循行，“心主”營(yíng)運過(guò)勞，心氣、心陽(yáng)虛衰，無(wú)力推動(dòng)血脈，可見(jiàn)心悸，脈結代，唇、舌、甲床紫紺，頸脈動(dòng)甚。肺脾氣虛，氣不攝血，可致咯血、吐血、便血等。心主血而肝藏血，肝主疏泄，為調血之臟，心脈不利，肝臟疏調失職，血瘀於肝，瘀結脅下，則致瘕積。 病理因素主要為痰濁水飲與血瘀互為影響，兼見(jiàn)同病。痰的產(chǎn)生，初由肺氣郁滯，脾失健運，津液不歸正化而成，漸因肺虛不能化津，脾虛不能轉輸，腎虛不能蒸化，痰濁愈益瀦留，喘咳持續難已。久延痰從寒化成飲，若病程中復感風(fēng)寒，則可成為外寒內飲之證。感受風(fēng)熱或痰郁化熱，可表現為痰熱證。痰濁壅盛，阻塞氣道，或肺虛不能吸清呼濁，清氣不足而濁氣有余，濁邪害清，痰蒙神竅，則可發(fā)生煩躁、嗜睡、昏迷等變證。若痰熱內郁，熱動(dòng)肝風(fēng)，可見(jiàn)肉潤、震顫，甚則抽搐；或因動(dòng)血而致出血。
3．肺脹本虛與標實(shí)的內涵及轉化病理性質(zhì)多屬標實(shí)本虛，但有偏實(shí)、偏虛的不同，且多以標實(shí)為急。感邪則偏於邪實(shí)，平時(shí)偏於本虛。早期多屬氣虛、氣陰兩虛，由肺而及脾、腎；晚期氣虛及陽(yáng)，以肺、腎、心為主，或陰陽(yáng)兩虛，但純屬陰虛者罕見(jiàn)。正虛與邪實(shí)每多互為因果，如陽(yáng)氣不足，衛外不固，易感外邪，痰飲難蠲；證屬陰虛者則外邪、痰濁易從熱化，故虛實(shí)諸候常夾雜出現，每致愈發(fā)愈頻，甚則持續不已。
病理因素之間互有影響和轉化，如痰從寒化則成飲；飲溢肌表則為水；痰濁久留，肺氣郁滯，心脈失暢則血郁為瘀；瘀阻血脈，血不利則為水。但一般早期以痰濁為主，’漸而痰瘀並見(jiàn)，終致痰濁、血瘀、水飲錯雜為患。
4．肺脹的發(fā)生與咳嗽的關(guān)系久咳，耗傷肺氣，肺氣虛，衛外不固，又易招致外邪的反復侵襲，伏留不去，肺傷日甚，脾又受累，津掖化為痰濁，上幹於肺，日久而成肺脹。
5．肺脹的發(fā)生與喘證的關(guān)系喘證，遷延失治，痰濁瀦留，壅阻肺氣，而致肺不斂降，氣之出納失常，還於肺間，日久導致肺脹。
三、診斷和類(lèi)證鑒別
1．肺脹的診斷要點(diǎn)(1)有慢性肺系疾患病史多年，反復發(fā)作，經(jīng)久難愈。多見(jiàn)於老年人。(2)常因外感而誘發(fā)。其他如勞倦過(guò)度、情誌刺激等也可誘發(fā)。(3)臨床表現為咳逆上氣，痰多，胸部膨滿(mǎn)，脹悶如塞，喘息，動(dòng)則加劇，甚則鼻煽氣促，張口擡肩，煩躁，心慌等。胸部隆起呈桶狀，叩之呈過(guò)清音。聽(tīng)診有痰鳴音及濕噦音，心音遙遠。其病程纏綿，時(shí)輕時(shí)重，日久則見(jiàn)面色晦暗，唇甲紫紺，脘腹脹滿(mǎn)，肢體浮腫，甚或喘脫等危重證候。(4)日久可見(jiàn)心慌動(dòng)悸，面唇紫紺，脘腹脹滿(mǎn)，肢體浮腫，嚴重者可出現喘脫，或並發(fā)懸飲、鼓脹、痙厥、出血等。
2．肺脹與喘證、哮病的相互關(guān)系從三者的相互關(guān)系來(lái)看，肺脹可以隸屬於喘證的範疇，哮與喘病久不愈又可發(fā)展成為肺脹。
3．肺脹與喘證、哮病的鑒別·肺脹與哮證、喘證均以咳而上氣、喘滿(mǎn)為癥，有其類(lèi)似之處。區別言之，肺脹是多種慢性肺系疾病日久積漸而成；哮是反復發(fā)作性的一個(gè)獨立病種；喘是多種急慢性疾病的一個(gè)癥狀。
四、辨證論治
1．肺脹的辨證要點(diǎn)辨證總屬標實(shí)本虛，但有偏實(shí)、偏虛的不同。一般感邪時(shí)偏於邪實(shí)，平時(shí)偏於本虛。偏實(shí)者須分清風(fēng)寒、風(fēng)熱、痰濁(水飲)、痰熱；偏虛者當區別氣(陽(yáng))虛、陰虛的性質(zhì)，肺、心、腎、脾病變的主次。
2．肺脹的治療原則治療應抓住治標、治本兩個(gè)方面。標實(shí)者根據病邪的性質(zhì)，分別采取祛邪宜肺(辛溫或辛涼)，降氣化痰(溫化、清化)，溫陽(yáng)利水(通陽(yáng)、淡滲)，甚或開(kāi)竅、熄風(fēng)、止血等法。本虛者，當以補養心肺、益腎健脾為主，或氣陰兼調，或陰陽(yáng)兩顧。正氣欲脫時(shí)則應扶正固脫，救陰回陽(yáng)。
3．肺脹的分證論治
(1)痰濁壅肺-[癥]咳嗽痰多，色白黏膩或呈泡沫，短氣喘息，稍勞即著(zhù)，怕風(fēng)易汗，脘痞納少，倦怠乏力，舌質(zhì)偏淡，苔薄膩或濁膩，脈小滑。[法]化痰降氣，健脾益肺[方]蘇子降氣湯、三子養親湯加減。常用藥：蘇子、前胡、白芥子、半夏、厚樸、陳皮、白術(shù)、茯苓、甘草等。
(2)痰熱郁肺[癥]咳逆喘息氣粗，煩躁，胸滿(mǎn)，痰黃或白，黏稠難咯，或身熱微惡寒，有汗不多，溲黃，便幹，口渴舌紅，舌苔黃或黃膩，邊尖紅，脈數或滑數。[法]清肺化痰，降逆平喘。[方]越婢加半夏湯、桑白皮湯加減。常用藥：麻黃、黃芩、石膏、桑白皮、杏仁、半夏、蘇子等。
(3)痰蒙神竅[癥]神誌恍惚，譫妄，躁煩不安，撮空理線(xiàn)，表情淡漠，嗜睡，昏迷，或肢體潤動(dòng)，抽搐，咳逆喘促，咯痰不爽，苔白膩或淡黃膩，舌質(zhì)暗紅或淡紫，脈細滑數。[法]滌痰、開(kāi)竅、熄風(fēng)。[方]滌痰湯加減，另服安宮牛黃丸或至寶丹。常用藥：半夏、茯苓、橘紅、膽星、竹茹、枳實(shí)、菖蒲、遠誌、郁金等。
(4)陽(yáng)虛水泛[癥]面浮，下肢腫，甚則一身悉腫，腹部脹滿(mǎn)有水，心悸，喘咳，咯痰清稀，脘痞，納差，尿少，怕冷，面唇青紫，苔白滑，舌胖質(zhì)暗，脈沈細。[法]溫腎健脾，化飲利水。[方]真武湯合五苓散加減。常用藥：附子、桂枝、茯苓、白術(shù)、豬苓、澤瀉、生姜、赤芍等。
(5)肺腎氣虛[癥]呼吸淺短難續，聲低氣怯，甚則張口擡肩，倚息不能平臥，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸悶，心慌，形寒汗出，舌淡或暗紫，脈沈細數無(wú)力，或有結代。[法]補肺納腎，降氣平喘。[方]平喘固本湯、補肺湯加減。常用藥：黨參、黃芪、炙甘草、冬蟲(chóng)夏草、熟地、胡桃肉、臍帶、五味子、靈磁石、沈香、紫菀、款冬、蘇子、法半夏、橘紅等。
4．常見(jiàn)證候治療的加減變化(1)痰濁壅肺：若屬外感風(fēng)寒誘發(fā)宗小青龍湯意加麻黃、桂枝、細辛、幹姜；飲郁化熱，用小青龍加石膏湯。(2)痰熱郁肺：痰鳴喘息加射幹、葶藶子；陰傷痰量少加沙參、麥冬。(3)痰蒙神竅：痰熱內盛加葶藶子、天竺黃、竹瀝；皮膚黏膜出血，咯血者加水牛角、生地、丹皮。
五、調護在預防方面，應重視原發(fā)病的治療。防止經(jīng)常感冒、內傷咳嗽遷延發(fā)展成為慢性咳喘，是預防本病的關(guān)鍵。既病之後，更應註意保暖，秋冬季節，氣候變化之際，尤需避免感受外邪。一經(jīng)發(fā)病，立即治療，以免加重。平時(shí)常服扶正固本方增強正氣，提高抗病能力，禁忌煙酒及恣食辛辣、生冷、鹹、甜之品。有水腫者應進(jìn)低鹽飲食。
第八單元心悸
一、概述
1．心悸的定義心悸包括驚悸和怔忡，是指病人自覺(jué)心中悸動(dòng)、驚惕不安，甚則不能自主的一種病證，臨床一般多呈陣發(fā)性，每因情誌波動(dòng)或勞累過(guò)度而發(fā)作。且常與失眠、健忘、眩暈、耳鳴等同時(shí)並見(jiàn)。
2．心悸的源流《內經(jīng)》雖無(wú)心悸或驚悸、怔忡之病名，但已認識到心悸的病因有宗氣外泄，心脈不通，突受驚恐，復感外邪等。心悸的病名，首見(jiàn)於漢代張仲景的《金匱要略》和(傷寒論》，稱(chēng)之為“心動(dòng)悸”、“心下悸”、“心中悸”及“驚悸”等，並認為其主要病因有驚擾、水飲、虛勞及汗後受邪等，並記載了心悸時(shí)表現的結、代、促脈及其區別，提出了基本治則，並以炙甘草湯等為治療心悸的常用方劑。成無(wú)己《傷寒明理論·悸》提出心悸病因不外氣虛、痰飲兩端?！兜は姆ā氛J為心悸的發(fā)病應責之虛與痰?！夺t學(xué)正傳·驚悸怔忡健忘證)對驚悸、怔仲的區別與聯(lián)系有詳盡的描述，曰：“怔忡者，心中惕惕然動(dòng)搖而不得安靜，無(wú)時(shí)而作者是也；驚悸者，驀然而跳躍驚動(dòng)，而有欲厥之狀，有時(shí)而作者是也?！薄毒皫[全書(shū)·怔忡驚恐》認為怔忡由陰虛勞損所致，且“虛微動(dòng)亦微，虛甚動(dòng)亦甚”?！夺t林改錯》重視瘀血內阻導致心悸怔忡，記載了用血府逐瘀湯每多獲效。
3．主要相關(guān)西醫疾病的診斷 過(guò)早搏動(dòng)：可無(wú)明顯癥狀，部分患者可有心悸、胸悶、惡心等不適。心臟聽(tīng)診時(shí)早搏第一心音增強，第二心音減弱，其後有一較長(cháng)間歇。心動(dòng)過(guò)速：主要表現為心室率增快(P>100次／分)，心臟聽(tīng)診時(shí)由於房室分離可聞及第一心音強弱不等，偶可聞大炮音。心動(dòng)過(guò)緩：常見(jiàn)於某些生理狀況，也可見(jiàn)於某些心內外疾患(P<60次／分)。房室傳導阻滯：常有心悸、心功能不全、心絞痛、眩暈等，體檢時(shí)一度房室傳導阻滯常有第一心音減弱，二度房室傳導阻滯常有心搏脫漏，三度房室傳導阻滯可聞及第一心音強弱不等。
二、病因病機
1．心悸的常見(jiàn)病因
(1)體虛勞倦稟賦不足，素質(zhì)虛弱，或久病傷正，耗損心之氣陰，或勞倦太過(guò)傷脾，生化之源不足，氣血陰陽(yáng)虧乏，臟腑功能失調，致心神失養，發(fā)為心悸。2）七情所傷平素心虛膽怯，突遇驚恐，忤犯心神動(dòng)搖；不能自主而心悸。(3)感受外邪風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹。痹證日久，復感外邪，內舍於心，痹阻心脈，心血運行受阻，發(fā)為心悸?；蝻L(fēng)寒濕熱之邪，由血脈內侵於心，耗傷心氣心陰，亦可引起心悸。(4)藥食不當嗜食醇酒厚味、煎炸炙博，蘊熱化火生痰，痰火上擾心神則為悸。
2．心悸的主要病機及虛實(shí)轉化病機方面不外於氣血陰陽(yáng)虧虛，心失所養，或邪擾心神，心神不寧。其病位在心，而與肝、脾、肺、腎四臟密切相關(guān)。如心之氣血不足，心失所養，搏動(dòng)紊亂；或心陽(yáng)虛衰，血脈瘀滯，心神失養；或腎陰不足，不能上制心火，水火失濟，心腎不交，或腎陽(yáng)虧虛，心陽(yáng)失於溫煦，陰寒凝滯心脈；或肝失疏泄，氣滯血瘀，心氣失暢；或脾胃虛弱，氣血乏源，中氣不行，血脈滯留；或脾失健運，痰濕內生，擾動(dòng)心神；或熱毒犯肺，肺失宜肅，內舍於心，血運失常；或肺氣虧虛，不能助心以治節，心脈運行不暢，均可引發(fā)心悸。
心悸的病理性質(zhì)主要有虛實(shí)兩方面。虛者為氣、血、陰、陽(yáng)虧虛，使心失滋養，而致心悸；實(shí)證多由痰火擾心，水飲上淩或心血瘀阻，氣血運行不暢所致。實(shí)證日久，病邪傷正，可分別兼見(jiàn)氣、血、陰、陽(yáng)之虧損，而虛證也可因虛致實(shí)，兼見(jiàn)實(shí)證表現。
3．虛、痰、水、瘀與心悸的關(guān)系心之氣血不足，心失滋養，搏動(dòng)紊亂；或心陽(yáng)虛衰，血脈瘀滯，·心神失養；或腎陰不足，不能上制心火，水火失濟，心腎不交；或腎陽(yáng)虧虛，心陽(yáng)失於溫煦，陰寒凝滯心脈；或肝失疏泄，氣滯血瘀，心氣失暢；或脾胃虛弱，氣血乏源，宗氣不行，血脈滯留；或脾失健運，痰濕內生，擾動(dòng)心神；或熱毒犯肺，肺失宣肅，內舍於心，血運失常；或肺氣虧虛，不能助心以治節，心脈運行不暢，均可引發(fā)心悸。
三、診斷和類(lèi)證鑒別
1．心悸的診斷要點(diǎn)(1)自覺(jué)心搏異常，或快速，或緩慢，或跳動(dòng)過(guò)重，或忽跳忽止呈陣發(fā)性或持續不解。(2)伴有胸悶不舒，易激動(dòng)，心煩寐差，顫抖乏力，頭暈?！?/font>(3)可見(jiàn)數、促、結、代、緩、·沈、遲等脈象。(4)常由情誌刺激、勞倦、飲酒及飽食等誘發(fā)。
2．驚悸與怔忡的鑒別驚悸與怔忡的異同：驚悸與怔忡的病因不同，病情程度上又有輕重之別。怔忡每由內因引起，並無(wú)外驚，自覺(jué)心中惕惕，稍勞即發(fā)，病來(lái)雖漸，但全身情況較差，病情較為深重；驚悸則相反，常由外因而成，偶受外來(lái)刺激，或因驚恐，或因惱怒，均可發(fā)病，發(fā)則心悸，時(shí)作時(shí)止，病來(lái)雖速，但全身情況較好，病勢淺而短暫。故《紅爐點(diǎn)雪·驚悸怔忡健忘》指出：“驚者，心猝動(dòng)而不寧也；悸者，心跳動(dòng)而怕驚也；怔忡者，心中躁動(dòng)不安，惕惕然如人將捕之也?！钡嵌咭嘤忻芮械穆?lián)系。一方面，驚悸日久可以發(fā)展為怔仲，另一方面，怔忡患者，又易受外驚所擾，而使動(dòng)悸加重。
3．心悸與奔豚的鑒別心悸為心中劇烈跳動(dòng)，發(fā)自於心；奔豚乃上下衝逆，發(fā)自少馥。
4．心悸與卑蝶的鑒別卑蝶病因·在於心血不足，胸中不適源於痞塞。卑蝶是一種以神誌異常為主的疾病，一般無(wú)促、結、代、疾、遲等脈象出現。心悸則無(wú)情誌異常。
四、辨證論治
1．心悸的辨證要點(diǎn)心悸的辨證應分虛實(shí)，虛者系指臟腑氣血陰陽(yáng)虧虛，實(shí)者多指痰飲、瘀血、火邪上擾。心臟的病位在心，心臟病變可導致其他臟腑功能失調或虧損，“心動(dòng)則五臟六腑皆播”(《靈樞·口問(wèn)))；同樣，其他臟腑病變亦可直接或間接影響於心。故臨床應分清心臟與它臟的病變情況，有利於決定治療的先後緩急。
2．心悸的治療原則虛證當以補氣、養血、滋陰、溫陽(yáng)。實(shí)證當以活血化瘀，祛痰清火。若是久病，虛中有實(shí)，病情較為復雜者，則宜標本兼顧，攻補兼施。
3．心悸的分證論治
(1)心虛膽怯[癥]心悸，善驚易恐，坐臥不安，少寐多夢(mèng)，舌苔薄白或如常，脈象動(dòng)數或虛弦。[法]鎮驚定誌，養心安神?！?/span>[方]安神定誌丸加琥珀、磁石、朱砂治之。常用藥：龍齒、琥珀、酸棗仁、遠誌、茯神、人參、茯苓、山藥、天冬、生地、熟地、肉桂、五味子等。
(2)心血不足[癥]心悸頭暈，面色不華，倦怠無(wú)力，舌質(zhì)淡紅，脈象細弱。[法]補血養心，益氣安神。[方]以歸脾湯加減。常用藥：黃芪、白術(shù)、炙甘草、當歸、酸棗仁、遠誌、茯神、人參、茯苓、熟地等。
(3)陰虛火旺[癥]心悸不寧，心煩不寐，頭暈目眩，手足心熱，耳鳴腰疫，舌質(zhì)紅，少苔或無(wú)苔，脈象細數。[法]滋陰清火，養心安神。[方]用天王補心丹合朱砂安神丸加減。常用藥：生地、玄參、麥冬、天冬、當歸、丹參、人參、炙甘草、黃連、朱砂、茯苓、遠誌、棗仁、柏子仁、五味子、桔梗等。
(4)心陽(yáng)不振[癥1心悸不安，胸悶氣短，面色蒼白，形寒肢冷，舌質(zhì)淡白，脈象虛弱或沈細而數。[法]溫補心陽(yáng)，安神定悸。[方]用桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯加減。常用藥：桂枝、附片、人參、黃芪、麥冬、枸杞、炙甘草、龍骨、牡蠣等。
(5)水飲淩心[癥]心悸眩暈，胸脘痞滿(mǎn)，形寒肢冷，小便短少，或下肢浮腫，渴不欲飲，惡心吐涎，舌苔白滑，脈象弦滑。[法]振奮心陽(yáng)，化氣行水。[方]苓桂術(shù)甘湯加減。常用藥：澤瀉、豬苓、車(chē)前子、桂枝、甘草、人參、白術(shù)、遠誌、茯神等。
(6)心血瘀阻[癥]心悸不安，胸悶不舒，心痛時(shí)作，或見(jiàn)唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀或結代。[法]活血化瘀，理氣通絡(luò )。．[方]桃仁紅花煎合桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減。常用藥：桃仁、丹參、川芎、延胡索、香附、當歸、桂枝、龍骨等。
(7)痰火擾心證[癥]心悸時(shí)發(fā)時(shí)止，受驚易作，胸悶煩躁，失眠多夢(mèng)，口幹苦，大便秘結，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈弦滑。[法]清熱化痰，寧心安神。[方]黃連溫膽湯加減。常用藥：黃連、山梔、半夏、陳皮、膽星、枳實(shí)、遠誌、菖蒲等。
4．常見(jiàn)證候治療的加減變化(1)心虛膽怯：心氣虛損加黃芪，重用人參；心陽(yáng)不振，用肉桂易桂枝，加附子；心血不足加阿膠、首烏、龍眼肉。(2)陰虛火旺：腎陰虧虛加知柏地黃丸；陰虛火旺不明顯，單用天王補心丹。(3)水飲淩心：兼見(jiàn)惡心、嘔吐，加半夏、陳皮、生姜；兼見(jiàn)心功能不全可合用真武湯。
五、調護
1．心悸的預防調情誌，經(jīng)常保持心情愉快，精神樂(lè )觀(guān)，情緒穩定，避免情誌為害‘；節飲食，進(jìn)食營(yíng)養豐富而易消化吸收的食物，忌過(guò)飽過(guò)饑，忌煙酒濃茶，宜低鹽低脂飲食；生活規律，避免外邪侵襲，註意勞逸結合，輕證患者的體力勞動(dòng)以不覺(jué)疲勞，不加重癥狀為度，重證患者應臥床休息，癥狀消失後也應循序漸進(jìn)的增加活動(dòng)量；心悸病勢纏綿，應堅持長(cháng)期治療。
2．重癥心悸的預後如臟腑虧虛較重，兼見(jiàn)痰飲、瘀血等標實(shí)之象，虛實(shí)夾雜，治療較難。若心陽(yáng)暴脫或水氣淩心，脈微欲絕，則病勢險惡難愈。
第九單元：胸痹
一、概述
1．胸痹的定義胸痹是指胸部悶痛，甚則胸痛徹背，短氣、喘息不得臥為癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴重者心痛徹背，背痛徹心。
2．胸痹的源流胸痹的臨床表現最早見(jiàn)於(內經(jīng))。張仲景(金匱要略)正式提出“胸痹”的名稱(chēng)，並進(jìn)行了專(zhuān)門(mén)的論述，制定了栝蔞薤白白酒湯等方劑，體現了辨證論治的特點(diǎn)?！短铰}惠方》將心痛、胸痹並列，收集治療本病的方劑甚豐，觀(guān)其制方，芳香、溫通、辛散之品，每與益氣、養血、滋陰、溫陽(yáng)之品互為用，標本兼顧，豐富了胸痹的治療內容。(玉機微義》對心痛與胃脘痛進(jìn)行了明確的鑒別?！蹲C治準繩·諸痛門(mén)》提出用大劑桃仁、紅花、降香、失笑散等治療死血心痛，《醫林改錯)以血府逐瘀湯治胸痹心痛等，至今沿用不衰，為治療胸痹開(kāi)辟了廣闊的途徑。
3．{金匱要略)對胸痹證治的認識張仲景《金匱要略》正式提出“胸痹”的名稱(chēng)，如該書(shū)(胸痹心痛短氣病脈證治》篇說(shuō)：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沈而遲，關(guān)上小緊數”；“胸痹不得臥，心痛徹背”。且把病因病機歸納為“陽(yáng)微陰弦”，即上焦陽(yáng)氣不足，下焦陰寒氣盛，認為乃本虛標實(shí)之證。治療上制定了栝蔞薤白白酒湯等9張方劑，以取溫通散寒，宣化濕之效。體現了辨證論治的特點(diǎn)。
4．主要相關(guān)西醫疾病的診斷冠心病心絞痛：以發(fā)作性胸痛為主要表現，部位主要在胸骨體上段或中段之後，性質(zhì)常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感。誘因常為體力勞動(dòng)，或情緒激動(dòng)所激發(fā)，持續時(shí)間在3-5分鐘內逐漸消失。
冠心病心肌梗死：疼痛發(fā)生的部位和性質(zhì)常與心絞痛相似，但無(wú)明顯誘因，程度較重，持續時(shí)間較長(cháng)，經(jīng)休息和含服硝酸甘油片多不能緩解，常伴有全身癥狀、胃腸道癥狀或並發(fā)心律失常、低血壓和休克。
二、病因病機
1．胸痹的常見(jiàn)病因(1)寒邪內侵素體陽(yáng)衰，胸陽(yáng)不足，陰寒之邪乘虛侵襲，寒凝氣滯，痹阻胸陽(yáng)，而成胸痹。(2)飲食不當飲食不節，如過(guò)食肥甘生冷，或嗜酒成癖，以致脾胃損傷，運化失健，聚濕成痰，痰阻脈絡(luò )，則氣滯血瘀，胸陽(yáng)失展，而成胸痹。(3)情誌夾節憂(yōu)思傷脾，脾虛氣結，氣結則津液不得輸布，遂聚而為痰；郁怒傷肝，肝失疏泄，肝郁氣滯，甚則氣郁化火，灼津成痰。無(wú)論氣滯或痰阻，均可使血行失暢，脈絡(luò )不利，而致氣血瘀滯，或痰瘀交阻，胸陽(yáng)不運，心脈痹阻，不通則痛，而發(fā)為胸痹。(4)勞倦內傷勞倦傷脾，氣血生化乏源，無(wú)以濡養心脈，；積勞傷陽(yáng)，心腎陽(yáng)微，鼓動(dòng)無(wú)力，心陽(yáng)失展，陰寒內侵，血行澀滯，而發(fā)胸痹。(5)年邁體虛本病多見(jiàn)於中老年之人，年過(guò)半百，腎氣漸衰，如腎陽(yáng)虛衰，則不能鼓舞五臟之陽(yáng)，可致心氣不足或心陽(yáng)不振；腎陰虧虛，則不能滋養五臟之陰，可引起心陰內耗。心陰虧虛，心陽(yáng)不振，又可使氣血運行失暢。凡此均可在本虛的基礎上形成標實(shí)，導致氣滯、血瘀，而使胸陽(yáng)失運，心脈阻滯，發(fā)生胸痹。
以上病因可以二者或三者並存，或交互為患。
2．胸痹的病機本病的病機為心脈痹阻，病位在心，涉及肝、脾、腎等臟。心主血脈，肺主治節，兩者相互協(xié)調，氣血運行自暢。心病不能推動(dòng)血脈，肺氣治節失司，則血行瘀滯；肝病疏泄失職，氣郁血滯；脾失健運，聚生痰濁，氣血乏源；腎陰虧損，心血失榮，腎陽(yáng)虛衰，君火失用，均可引致心脈痹阻，胸陽(yáng)失曠而發(fā)胸痹。
3．胸痹的發(fā)展趨勢、虛實(shí)兩者的內涵及其轉化胸痹的發(fā)展趨勢，由標及本，由輕轉劇，輕者多為胸陽(yáng)不振，陰寒之邪上乘，阻滯氣機，臨床表現胸中氣塞，短氣，重者則為痰瘀交阻，壅塞胸中，氣機痹阻，臨床表現為不得臥，心痛徹背。伴心悸、水腫、肢冷、喘促、汗出、面色蒼白等癥狀，甚至危及生命。 實(shí)為寒凝、氣滯、血瘀、痰阻，痹遏胸陽(yáng)，阻滯心脈；虛為心脾肝腎虧虛，心脈失養。在本病的形成和發(fā)展過(guò)程中，大多先實(shí)而後致虛，亦有先虛後致實(shí)者。但臨床表現，多虛實(shí)夾雜，或以實(shí)證為主，或以虛證為主。
三、診斷和類(lèi)證鑒別
1．胸痹的診斷要點(diǎn)(1)心胸痛是真心痛最早出現、最為突出的癥狀，其疼痛劇烈，難以忍受，且範圍廣泛，持續時(shí)間長(cháng)久，患者常有恐懼、瀕死感。(2)嚴重者面色蒼白，唇甲青紫，心律失常，可發(fā)生猝死。(3)多見(jiàn)於中年以上，常因操勞過(guò)度、抑郁惱怒或多飲多食、感受寒冷而誘發(fā)。
2．胸痹與懸飲的鑒別懸飲的胸痛與胸痹相似，但胸痹為當胸悶痛，並可引及左側肩背或左臂內側，常於勞累、飽餐、受寒、情緒激動(dòng)後突然發(fā)作，歷時(shí)短暫，休息或用藥後得以緩解；而懸飲胸脅脹痛，持續不解，且多伴有咳唾、轉側、呼吸時(shí)疼痛加重，肋間飽滿(mǎn)，並有咳嗽、咯痰肺系證候。
3．胸痹與胃脘痛的鑒別胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，而易與胃脘痛混淆，但胃脘痛多伴有噯氣、呃逆、泛吐酸水或清涎等脾胃證候，可予以鑒別。
4．胸痹與真心痛的鑒別真心痛乃胸痹的進(jìn)一步發(fā)展，·證見(jiàn)心痛尉烈，甚則持續不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至節，脈微或結、代等危重急癥。
四、辨證論治
1．胸痹的辨證要點(diǎn)一般說(shuō)來(lái)，胸痹總屬本虛標實(shí)之證，辨證首先當掌握虛實(shí)，分清標本，標實(shí)應區別陰寒、痰濁、血瘀的不同，本虛又應區別陰陽(yáng)氣血虧虛的不同。
2．胸痹的治療原則及具體治療方法本病的治療原則應先治其標，後顧其本；先從祛邪人手，然後再予扶正；必要時(shí)可根據虛實(shí)標本的主次，兼顧同治。祛邪治標常以活血化瘀、辛溫通陽(yáng)、泄濁豁痰為主，扶正固本常用溫陽(yáng)補氣、益氣養陰、滋陰益腎為法，綜合治療。
3．胸痹的分證論治
(1)心血瘀阻[癥]胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，時(shí)或心悸不寧，舌質(zhì)紫暗，脈象沈澀。[法]活血化瘀，通絡(luò )止痛。[方]血府逐瘀湯加減。常用藥：川芎、紅花、桃仁、赤芍、牛膝、柴胡、當歸、生地、郁金等。
(2)氣滯心胸[癥]心胸滿(mǎn)悶，隱痛陣發(fā)，痛有定處，時(shí)欲太息，遇情誌不遂時(shí)容易誘發(fā)或加重，或兼有脘宇脹悶，得噯氣或矢氣則舒，苔薄或薄膩，脈細弦。[法]疏肝理氣，活血化瘀。[方]柴胡疏肝散加減。常用藥：枳殼、香附、陳皮、川芎、赤芍、柴胡、郁金等。
(3)痰濁閉阻[癥]胸悶如窒而痛，或痛引肩背，氣短喘促，肢體沈重，形體肥胖，痰多，苔濁膩，脈滑。[法]通陽(yáng)泄濁，豁痰開(kāi)結。[方]栝蔞薤白半夏湯合滌痰湯加味。常用藥：瓜蔞、薤白、半夏、人參、茯苓、甘草、石菖蒲、陳皮等。
(4)寒凝心脈[癥]胸痛徹背，感寒痛甚，胸悶氣短，心悸，重則喘息，不能平臥，面色蒼白，四肢冷，舌苔白，脈沈細。[法]辛溫通陽(yáng)，開(kāi)痹散寒。[方]栝蔞薤白桂枝湯加合當歸四逆湯加減。常用藥：瓜蔞、薤白、桂枝、細辛、當歸、枳實(shí)、厚樸等。
(5)心腎陰虛[癥]胸悶且痛，心悸盜汗，心煩不寐，腰酸膝軟，耳鳴，頭暈，舌紅或有紫斑，脈細帶數或見(jiàn)細澀。[法]滋陰益腎，養心安神。[方]天王補心丹合炙甘草湯加減。常用藥：生地、玄參、天冬；麥冬、人參、炙甘草、五味子、遠誌、當歸、阿膠等。
(6)氣陰兩虛[癥]胸悶隱痛，時(shí)作時(shí)止，心悸氣短，倦怠懶言，面色少華，頭暈目眩，遇勞則甚，舌偏紅或有齒印，脈細弱無(wú)力，或結代。[法]益氣養陰，活血通絡(luò )。[方]生脈散合人參養榮湯加減。常用藥：人參、黃芪、炙甘草、肉桂、麥冬、五味子、丹參、當歸等。
(7)心腎陽(yáng)虛[癥]胸悶氣短，甚則胸痛徹背，心悸，汗出，畏寒，肢冷，腰酸乏力，面色蒼白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脈沈細或沈微欲絕。 [法]益氣溫陽(yáng)，活血通絡(luò )。[方]參附湯合右歸飲加減。常用藥：人參、附子、肉桂、炙甘草、熟地、仙靈脾等。
4．陰寒凝滯與心腎陽(yáng)虛之胸痹的證治區別及其治療加減變化陰寒凝滯為實(shí)寒證，手足不溫，冷汗自出，面色蒼白，苔薄白，脈沈緊或沈細。陰寒凝滯者以辛溫散寒藥為主，若癥見(jiàn)心痛徹背，背痛徹心，痛劇而無(wú)休止，身寒肢冷，喘息不得臥，脈象沈緊，此為陰寒極盛，胸痹之重證，宜用烏頭赤石脂丸和蘇合香丸以芳香溫通而止疼痛。心腎陽(yáng)虛者為虛寒證，面色咣白，神倦怯寒，舌質(zhì)淡胖，’邊有齒痕，苔白或膩，脈沈遲細。心腎陽(yáng)虛者以溫腎補陽(yáng)藥為主。腎陽(yáng)虛衰合用真武湯；陽(yáng)虛欲脫合用四逆加人參湯。
5．常見(jiàn)證候治療的加減變化(1)心血瘀阻：瘀血痹阻重癥加乳香、沒(méi)藥、郁金、丹參；氣虛血瘀用人參養營(yíng)湯合桃紅四物湯加減。(2)氣滯心胸：胸悶心痛明顯，為氣滯血瘀之象，合用失笑散；氣郁熱久化熱，合用丹梔逍遙散；便秘重加當歸蘆薈丸。(3)氣陰兩虛：氣滯血瘀加川芎、郁金；兼痰濁之象加茯苓、白術(shù)、白蔻仁。
6．真心痛的分證論治
(1)氣虛血瘀[癥]心胸刺痛，胸部悶窒，動(dòng)則加劇，伴短氣乏力，汗出心悸，舌體胖大，邊有齒痕，舌質(zhì)黯淡或有瘀點(diǎn)瘀斑，舌苔薄白，脈弦細無(wú)力。[法]益氣活血，通脈止痛。[方]保元湯合血府逐瘀湯加減。常用藥：人參、黃芪、桃仁、紅花、川芎、赤芍、柴胡、枳殼、失笑散等。
(2)寒凝心脈[癥]胸痛徹背，胸悶氣短，心悸不寧，神疲乏力，形寒肢冷，舌質(zhì)淡黯，舌苔白膩，脈沈無(wú)力，遲緩或結代。[法]溫補心陽(yáng)，散寒通脈。[方]當歸四逆湯加味。常用藥：當婦、芍藥、桂枝、附子、細辛、人參、甘草、通草、三七等。
(3)正虛陽(yáng)脫[癥]心胸絞痛，胸中憋悶或有窒息感，喘促不寧，心慌，面色蒼白，大汗淋漓，煩躁不安或表情淡漠，重則神識昏迷，四肢厥冷，口開(kāi)目合，手撒尿遺，脈疾數無(wú)力或脈微欲絕。[法]回陽(yáng)救逆，益氣固脫。[方]四逆加人參湯加減。常用藥：紅參、附子、肉桂、山萸肉、龍骨、牡蠣、玉竹、灸甘草等。
五、調護1．註意調攝精神，避免情緒激動(dòng)。2．註意生活起居，寒溫適宜。3；註意飲食調節。4．註意勞逸結合，堅持適當活動(dòng)。5．加強護理及監護。
第十單元不寐
一、概述
1．不寐的定義不寐亦稱(chēng)失眠或“不得眠”、“不得臥”、“目不瞑”。是指經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一種病證。不寐的證情輕重不一，輕者有人寐困難，有寐而易醒‘有醒後不能再寐，亦有時(shí)寐時(shí)醒等，嚴重者則整夜不能人寐。
2．不寐的源流不寐在《內經(jīng))稱(chēng)為“不得臥”、“目不瞑”?！端貑?wèn)·逆調論》記載有“胃不和則臥不安”。漢代張仲景《傷寒論》及(金匱要略》中將其病因分為外感和內傷兩類(lèi)。(景嶽全書(shū)·不寐》中將不寐病機概括為有邪、無(wú)邪兩類(lèi)。明·李中梓提出：“不寐之故；大約有五：一日氣虛……；一曰陰虛·…．·；一日痰滯……；一日水?！?；一白胃不和……”清代《馮氏錦囊·卷十二》亦提出“壯年人腎陰強盛，則睡沈熟而長(cháng)，老年人陰氣衰弱，則睡輕微易知；”
3．主要相關(guān)西醫疾病的診斷失眠：多見(jiàn)於中青年女性或年老體弱，或長(cháng)期從事腦力勞動(dòng)者，以夜間難以入睡，或多夢(mèng)，容易驚醒，醒後不能再睡，或徹夜不寐為主要表現。
二、病因病機
1．不寐的常見(jiàn)病因(1)飲食不節飲食不節，腸胃受傷，宿食停滯，釀為痰熱，壅遏於中，痰熱上擾，胃氣不和，以致不得安寐。(2)情誌失常喜怒哀樂(lè )等情誌過(guò)極均可導致臟腑功能的失調，而發(fā)生不寐病證。(3)勞逸失調思慮勞倦太過(guò)，傷及心脾，心傷則陰血暗耗，神不守舍；脾傷則食少納呆，生化之源不足，營(yíng)血虧虛，不能上奉於心，以致心神不安。心脾不足的血虛，會(huì )導致不寐。(4)病後體虛久病血虛，年邁血少，引起心血不足，心失所養，心神不安而不寐。
2．不寐的基本病機總屬陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失交，其病位主要在心，與肝、脾、腎關(guān)系密切。
3．不寐的病理變化一為陰虛不能納陽(yáng)，一為陽(yáng)盛不得入於陰，因為陰陽(yáng)氣血之來(lái)源，由水谷之精微所化，上奉於心，則心得所養；受藏於肝，則肝體柔和；統攝於脾，則生化不息；調節有度，化而為精，內藏於腎，腎精上承於心，心氣下交於腎，則神誌安寧。若暴怒、思慮、憂(yōu)郁、勞倦等傷及諸臟，精血內耗，彼此影響，每多形成頑固性不寐。久病可表現虛實(shí)夾雜，或為瘀血所致。
三、辨證論治
1．不寐的辨證要點(diǎn)本病辨證首分虛實(shí)。虛者多屬陰血不足，心失所養，臨床特點(diǎn)為體質(zhì)瘦弱，面色無(wú)華，心悸健忘，實(shí)證為邪熱擾心，臨床特點(diǎn)為心煩易怒，便秘溲赤。次辨病位，病位主要在心。由於心神的失養或不安，神不守舍而不寐，且與肝、膽、脾、胃、腎相關(guān)。如急躁易怒多為肝火內擾；脘悶苔膩多為胃腑宿食；心煩心悸，多為心腎不交，面色少華多為脾虛不運；觸事易驚多為心膽氣虛。
2．不寐的治療原則及方法在治療上當以補虛瀉實(shí)，調整臟腑陰陽(yáng)為原則。虛者宜補其不足，益氣養血，滋補肝腎；實(shí)者宜瀉其有余，消導和中，清火化痰。方法有心理調治，針刺，運動(dòng)，外治內服等。
3，不寐的分證論治
(1)肝火擾心[癥]不寐，性情急躁易怒，不思飲食，口渴喜飲，目赤口苦，小便黃赤，大便秘結，舌紅苔黃，脈弦而數。[法]疏肝瀉熱，佐以安神。[方]龍膽瀉肝湯加味。常用藥：龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、車(chē)前子、當歸、生地、柴胡、生龍骨、生牡蠣等。
(2)痰熱擾心[癥]不寐頭重，痰多胸悶，惡食暖氣，吞酸惡心，心煩口苦，目眩，苔膩而黃，脈滑數。[法]化痰清熱，和中安神。[方]黃連溫膽湯加減。常用藥：半夏、陳皮、茯苓、枳實(shí)、黃連、龍齒、珍珠母等。痰熱重而大便不通者，可用礞石滾痰丸降火瀉熱，逐痰安神。
(3)心脾兩虛[癥]多夢(mèng)易醒，心悸健忘，頭暈目眩，肢倦神疲，飲食無(wú)味，面色少華，舌淡，苔薄，脈細弱。[法]，補養心脾，以生氣血。[方]歸脾湯主之。常用藥：人參、白術(shù)、甘草、當歸、黃芩、遠誌、茯神、木香等。 心血不足加熟地、芍藥、阿膠；不寐較重加五味子、夜交藤、合歡皮、柏子仁；兼見(jiàn)脘悶、納呆、苔膩，重用白術(shù)，加蒼術(shù)、半夏、陳皮、茯苓。
(4)心腎不交[癥]心煩不寐，心悸不安，頭暈，耳鳴，健忘，腰酸夢(mèng)遺，五心煩熱，口幹津少，舌紅，脈細數。[法]滋陰降火，交通心腎。[方]六味地黃丸合交泰丸加減。常用藥：熟地、山萸肉、山藥、澤瀉、茯苓、黃連、肉桂等。
(5)心膽氣虛[癥]不寐多夢(mèng)，易於驚醒，膽怯心悸，遇事善驚，氣短倦怠，小便清長(cháng)，舌淡，脈弦細。[法]益氣鎮驚，安神定誌。[方]安神定誌丸合酸棗仁湯加減。常用藥：人參、茯苓、甘草、遠誌、石菖蒲、川芎、知母等。
4．心膽氣虛證治療的加減變化若兼心肝血虛，驚悸汗出者重用人參，加白芍、當歸、黃芪；肝不疏土，胸悶善太息，納呆腹脹者加柴胡、陳皮；心悸甚加生龍骨、生牡蠣、朱砂。
四、調護不寐應重視精神調攝和講究睡眠衛生，積極進(jìn)行心理情誌調整，克服過(guò)度的緊張、興奮、焦慮、抑郁、驚恐、憤怒等不良情緒，做到喜怒有節，盡量以放松的、順其自然的心態(tài)對待睡眠，反而能較好地入睡。
第十一單元癲狂
1．癲狂的定義癲與狂都是精神失常的疾患，癲證以沈默癡呆，語(yǔ)無(wú)倫次，靜而多喜為特征；狂證以喧擾不寧，躁妄打罵，動(dòng)而多怒為特征。因二者在癥狀上不能截然分開(kāi)，又能相互轉化，故癲狂並稱(chēng)。本證多見(jiàn)於青壯年。
2．癲狂的源流癲狂病名出自《內經(jīng)》，並對其病因病機及治療均有較系統的論述?！峨y經(jīng)·二十難)提出了“重陰者癲”、“重陽(yáng)者狂”，使癲病與狂病相鑒別?！兜は姆āぐd狂)提出了癲狂與“痰”的密切關(guān)系。清·王清任(醫林改錯·癲狂夢(mèng)醒湯》指出“癲狂……乃氣血凝滯腦氣”，開(kāi)創(chuàng )從瘀治療癲狂之先河。
3．主要相關(guān)西醫疾病的診斷精神分裂癥：本病起病緩慢，最初僅寡言少語(yǔ)，對人冷淡，或敏感多疑，經(jīng)常喃喃自語(yǔ)，也有部分病人表現為失眠、頭痛，情緒不穩，癥狀持續數周，再逐漸出現明顯的精神癥狀，如興奮、躁動(dòng)、傷人毀物。
二、病因病機
1、癲狂的常見(jiàn)病因
(1)七情內傷
多因惱怒郁憤不解，肝失疏泄，膽氣不平，心膽失調，心神擾亂而發(fā)??；或肝郁不解，氣郁痰結，阻塞心竅而發(fā)??；或暴(恚)怒不止，引動(dòng)肝膽木火，郁火上升，衝心犯腦，神明無(wú)主而發(fā)??；或肝氣郁悖，氣失暢達，血行凝滯，致氣滯血瘀，或痰瘀互結，氣血不能上榮，神機失用而發(fā)病。
(2)飲食失節嗜食肥甘高粱，脾胃運化失司，聚濕生痰，痰濁內盛，郁而化火，上擾心神；或痰與氣結，阻蔽神明；或與瘀血相伍，痹阻心竅，均致神誌失常而發(fā)病。
(3)先天不足稟賦異常，臟氣不平，遭遇情誌刺激，則氣機逆亂，陰陽(yáng)失調，神機失常而發(fā)病。
2．癇病的主要病機及轉化病變所屬臟腑，主要在心肺，涉及脾胃，久而傷腎。主要病理因素以痰、氣、火、瘀為主，多以氣郁為先。區別言之，癲為痰氣郁結；蒙蔽神機；狂為痰火上擾，神明失主。但癲證痰氣郁而化火，可轉化為狂證；狂證日久，郁火宣泄而痰氣留結，又可轉化癲證，故二者不能截然分開(kāi)。本病起病多屬實(shí)證，久則虛實(shí)夾雜。
三、診斷和類(lèi)證鑒別
1．癲證與狂證的特征及鑒別要點(diǎn)二者均屬性格行為異常的精神疾病。癲證屬陰，以靜而多喜為主，表現為沈靜獨處，言語(yǔ)支離，畏見(jiàn)生人，或哭或笑，聲低氣怯，抑郁性精神失常為特征；狂證屬陽(yáng)，以動(dòng)而多怒為主，表現躁動(dòng)狂亂，氣力倍常，呼號詈罵，聲音多亢，興奮性精神失常為主。
2．癲證與郁證的鑒別郁病以心情抑郁，情緒不寧，胸脅脹悶，急躁易怒，心悸失眠，喉中如有異物等自我感覺(jué)為主，或悲傷欲哭，數欠伸，像如神靈所作，神誌清楚，有自制能力，不會(huì )自傷或傷及他人。癲證亦見(jiàn)喜怒無(wú)常，多語(yǔ)或不語(yǔ)等證，，但一般已失去自控能力，神明逆亂，神誌不清。
3．癲證與癇證的鑒別癇證以意識喪失，甚則昏仆，不省人事，強直抽搐，口吐涎沫，兩目上視或口中怪叫，移時(shí)蘇醒，一如常人為特征。癲證則無(wú)意識的喪失，以沈默不語(yǔ)或語(yǔ)無(wú)倫次為特征。
4．癲證與癡呆的鑒別癡呆以智能低下為突出表現，以神誌呆滯，愚笨遲鈍為主要證候特征，其部分癥狀可自制，其基本病機是髓減腦衰，神機失調，或痰濁瘀血，阻痹腦脈。
四、辨證論治
1．癲證與狂證的辨證要點(diǎn)臨床首應區分癲證與狂證之不同。癲證以情感障礙為主，表現為精神抑郁，沈默癡呆，喃喃自語(yǔ)，若病情進(jìn)一步發(fā)展，可出現思維障礙，情緒低下，沈默寡言，甚至喪失生活和工作能力?？褡C以情緒高漲為主，表現為喧擾打罵，狂躁不寧，登高而歌，棄衣而走，呼號罵詈，不避親疏。
2．癲狂的治療原則初期當以疏肝理氣，暢達神機，降火豁痰，化瘀通竅；後期當補益心脾，養血安神，補養心脾為主，調整陰陽(yáng)。
3．癲證的分證論治
(1)痰氣郁結[癥]精神抑郁，表情淡漠，神誌癡呆，語(yǔ)無(wú)倫次，或喃喃獨語(yǔ)，喜怒無(wú)常，不思飲食，舌苔膩，脈弦滑。[法]理氣解郁，化痰開(kāi)竅。[方]逍遙散合順氣導痰湯加減。甚者可用控涎丹。常用藥：柴胡、白芍、當歸、茯苓、白術(shù)、木香、陳皮、郁金、半夏等。
(2)心脾兩虛[癥]神思恍傯，魂夢(mèng)顛倒，心悸易驚，善悲欲哭，．肢體困乏，飲食衰少，舌色淡，脈細無(wú)力。[法]健脾養心，益氣安神[方]養心湯合越鞠丸加減。常用藥：人參、黃芪、；香附、蒼術(shù)、當歸、遠誌等。
4．狂證的分證論治
(1)痰火擾神[癥]病起急驟，先有性情急躁，頭痛失眠，兩目怒視；面紅目赤，突然狂亂無(wú)知，逾垣上屋，罵詈叫號，不避親疏，或毀物傷人，氣力逾常，不食不眠，舌質(zhì)紅，苔多黃膩，脈象弦大滑數。[法]清心瀉火，滌痰醒神。[方]以生鐵落飲為主方。常用藥：龍膽草、黃連、膽星、石菖蒲、遠誌、生鐵落、朱砂、丹參等。
(2)痰熱瘀結證[癥]癲狂日久不愈，面色晦滯而穢，情緒躁擾不安，惱怒不休，甚至登高而歌，棄衣而走，妄見(jiàn)妄聞，妄思離奇，頭痛，心悸而煩，舌質(zhì)紫暗，有瘀魔，少苔或薄黃苔幹，脈弦細或細澀。[法]豁痰化瘀，調暢氣血。[方]癲狂夢(mèng)醒湯加減。常用藥：半夏、膽星、陳皮、柴胡、香附、桃仁、丹參、赤芍等。
(3)火盛傷陰[癥]狂病日久其勢漸減，且有疲憊之象，多言善驚，時(shí)而煩躁，形瘦面紅，舌質(zhì)紅，脈細數。[法]滋陰降火，安神定誌。[方]二陰煎合琥珀養心丹加減。常用藥：川黃連、黃芩、生地、麥冬、阿膠、人參、遠誌、石菖蒲、琥珀等。
5．常見(jiàn)證候治療的加減變化
癲證(1)痰氣郁結神思迷惘，表情呆鈍，言語(yǔ)錯亂，目瞪不瞬，舌苔白膩，·為痰迷心竅，治宜豁痰宜竅、理氣散結，先用蘇合香丸芳香開(kāi)竅，繼用四七湯加陳膽星、郁金、菖蒲、遠誌之類(lèi)，以化痰行氣。如見(jiàn)不寐易驚，躁煩不安，舌紅苔黃，脈滑數等癥，系痰氣郁而化熱，痰熱交蒸，上擾心神所致，宜清熱化痰，可用溫膽湯合白金丸。神昏誌亂者，用至寶丹以清心開(kāi)竅。如逐漸出現高聲吵嚷，動(dòng)手毀物，則為火盛欲狂之征，當從狂證論治。(2)心脾兩虛心氣耗傷，營(yíng)血內虧加淮小麥、大棗清心潤燥安神；氣陰兩虛加太子參、麥冬。
狂證(1)痰火擾神如痰火壅盛而舌黃膩甚者，同時(shí)用礞石滾痰丸瀉火逐痰，再用安宮牛黃丸清心開(kāi)竅。脈弦實(shí)，肝膽火盛者，可用當歸龍薈丸瀉肝清火。如屬陽(yáng)明熱盛，大便秘結，舌苔黃糙，脈實(shí)大者，可用加減承氣湯以蕩滌穢濁，清泄胃腸實(shí)火。煩渴引飲，則加石膏、知母以清熱。甚者酌用龍虎丸以劫奪痰火。但本方服後，往往吐瀉交作，只可暫用，不可多服，以免損傷腸胃。如神誌較清，痰熱未盡，心煩不眠者，可用溫膽湯合朱砂安神丸以化痰安神(2)痰熱瘀結證有蓄血內結者，加服大黃庶蟲(chóng)丸；不饑不食者，加白金丸。
五、癲狂的調護1．重視精神療法移情易性，防止環(huán)境的惡性刺激，多參加娛樂(lè )活動(dòng)對恢復和治療十分有益。2．加強護理包括情誌和諧，起居、飲食、勞逸調攝規律。3。加強婦幼保健工作避免孕婦受到驚恐等精神刺激，有陽(yáng)性家族史者勸其不要生育。
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